FACULTAD Tt MEDICINA DE xd UNIVERSIDAD RICARDO PALMA

Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins .

I. ECTOSCOPIA: Paciente varn de aproximadamente 11 meses de edad, en aparente estado de no gravedad, sin facies caracterstica. II. ANAMNESIS: INDIRECTA Filiacin Nombre: S.S.C.M. Edad: 10 meses Sexo: Masculino Raza: Mestiza Fecha de nacimiento: 29/09/2010 Lugar de nacimiento: Jess Mara/Lima (HNERM) Lugar de procedencia: Surco/Lima Establecimiento de Referencia: Policlnico Prceres Direccin: Urb. Surco Mz A Lt 16 Los Jacintos Religin: Catlica Modo de ingreso: Consultorio externo peditrico Fecha de ingreso: 02/08/2011 Persona responsable: Madre (Rosa Caldern Calla) Fecha de elaboracin de Historia Clnica: 06/10/2011 Calidad de informante: Buena Enfermedad actual. Tiempo de enfermedad: 7 meses Forma de inicio: Insidioso Curso de la enfermedad: Progresivo Signos y sntomas principales: Tumoracin en axila derecha con secrecion amarillo verdoso Relato: Madre del paciente refiere que 7 meses antes de su ingreso, observo presencia de tumoracin en la axila derecha de aproximadamente 2 cm de dimetro consistencia dura, no mvil, no dolorosa, sin rubor ni calor y sin secreciones, la cual va aumentando progresivamente de tamao. 5 meses antes de su ingreso, aumenta el tamao de la tumoracin a 6 cm de dimetro, madre lo describe como "2 bolitas juntas", con mismas caractersticas ya descritas, as mismo se aade en el medio de las tumoraciones un "fornculo" de aproximadamente 0.5 cm dimetro de color rosado, sin signos de flogosis, sin secrecin, motivo por el cual acude al Policlnico Prceres donde no llegan a un diagnostico ni recibe tratamiento. 4 meses antes de su ingreso el fornculo drena espontneamente secrecin de color amarillo verdoso, sin mal olor, "grumosa", que manchaba su polo, pero que con la digito presin no provocaba secrecin. Por ello acude a consultorio de HNERM, le solicitan exmenes para riesgo

quirrgico y le programan biopsia. La madre niega tratamiento antibitico o cualquier otro medicamento en todo momento. Ademas niega dolor, irritabilidad, cambio de comportamiento asociado a la aparicin y evolucin del "fornculo", hiporexia, diaforesis nocturna, fiebre, prdida de peso, niega otros sntomas asociados. Se interna el 02/08/2011 en el HNERM para estudio y tratamiento respectivo. Funciones Biolgicas. Apetito: Sed: Orina: Deposiciones: Sueo: Variacin de Peso: Antecedentes 1. Personales Conservado Conservado 3-4 veces/da, color amarillo claro. (Caractersticas Habituales para el nio). 2 veces/da (habito normal), de caractersticas normales. Conservado Sin variacin de peso.

a) Fisiolgicos: Pre-natales: Edad de la madre al momento de la gestacin: 30 aos Paridad : G5 P3 Gestaciones (5) Nacidos vivos (3), 1999, 2006, 2010 Aborto (1) Primera gestacin Embarazo Molar (1) 2003 Control prenatal : 5 Controles Enfermedades durante la gestacin: ITU 6 meses de gestacin, recibi tratamiento por ello. Medicamentos durante la gestacin: Recibe acido flico y vitaminas.

Natales Tipo de parto Lugar de parto Edad gestacional Llanto al nacer Peso Talla Permetro ceflico APGAR : Cesrea por distocia apelvica : HNERM : 40 semanas. : Espontneo : 3485 gr. : 52 cm. : 36cm. : 9 al 1 y 9 a los 5

 Post-Natales:

Inmunizaciones
BCG HVB APO PENTAVALENTE ROTAVIRUS NEUMOCOCO INFLUENZA 01/10/2010 01/10/2010 30/11/2010 30/11/2010 30/11/2010 23/02/2011 14/07/2011

23/02/2011 23/02/2011 23/02/2011

05/05/2011 05/05/2011

Lactancia y ablactancia: LME hasta 5 meses, a partir de entonces inicia adems alimentacin complementaria con slidos (mazamorras, papillas). A los 6 meses incorpora a la dieta leche evaporada. Hasta el momento contina administrndole leche materna. Desarrollo psicomotor: Control ceflico (3meses), mirada social (3 meses), sentado sin apoyo (6meses), gateo (8meses), para con apoyo (11 meses). Lenguaje: Entiende ordenes, menciona palabras cortas (papa, mama, teta). Denticin: Inicia con incisivos superiores (8 meses), luego inferiores (8 meses). b) Patolgicos Enfermedades anteriores : Infeccion respiratoria alta (5veces en todo el ao) Tratamiento Quirrgico : Niega Hospitalizaciones anteriores : Niega Traumatismo : Contusion leve por caida (a los 6 y 7 meses). Niega prdida de conocimiento, o somnolencia. No recibe atencin mdica. No se presentan complicaciones. Alergia medicamentosa : No presenta Medicamentos de uso frecuente : Niega Transfusiones : Niega Grupo sanguneo : A Rh+ Viajes realizados : Niega Antecedente epidemiolgico : Niega contacto con tosedores crnicos, con personas con TBC. Generales: Vivienda: Material de construccin noble, cuenta con todos los servicios bsicos (Luz, Agua, Desage). Crianza de animales : Niega

c)

2.-Antecedentes familiares Ascendentes Diabetes Mellitus Hipertensin

Abuelo (Paterno)70aos Abuela (Paterno)62 aos

Madre (32 aos) Padre (35 aos)

Rinitis Alrgica, Salmonelosis hace 3 aos Aparentemente Sano

Consanguneos: Rinitis Alrgica Rinitis alergica, Neumona complicada con derrame pericardico por salmonella Tiphy, salmonelosis recurrente (5 episodios), ITU, colitis ulcerativa, Purpura de Henoch Schnlein.

Hermana (12 aos) Hermana (5 aos)

III. EXAMEN FSICO: A. EXAMEN GENERAL: 1. Signos vitales y antropometra Temperatura : Frecuencia Cardiaca : Frecuencia de Pulso : Frecuencia Respiratoria : Presin Arterial : Peso : Talla :

36,5C. 100 latidos por minuto 100 pulsaciones por minuto 30 respiraciones por minuto 92/ 68 mmHg 10 Kg 73 cm

2. Aspecto General: Paciente en aparente buen estado general, aparente buen estado de nutricin, aparente buen estado de hidratacin. En posicin decbito dorsal activa. 3. Piel: Tibia, en buen estado de hidratacin, elasticidad conservada. Ligeramente plida, no cianosis. En region axilar derecha se observa fornculo de 0.5 cm de dimetro, color rosado, sin otros signos de flogosis, que drena secrecin seropurulenta. 4. Uas: Manos: En regular estado de higiene, de consistencia, brillo y forma normal, llenado capilar menor de dos segundos. Ortejos: En regular estado de higiene. Consistencia, brillo y forma normal, llenado capilar menor de dos segundos. 5. Sistema piloso: a. Cabello: Cabello de buena implantacin, color negro, litotrico y en regular cantidad. b. Cejas: Color negro y longitud de 3cm, que conservan cuerpo y cola. c. Pestaas: Normales, conservadas d. Vello axilar: Ausente e. Vello pubiano: Ausente

6. Tejido Celular Subcutneo: Distribucin normal. No edemas. 7. Sistema Linftico: No se palp adenopatas en las reas ganglionares: preauriculares, retroauriculares, occipitales, submaxilares, submentonianos, cervical posteriores, supraclaviculares, epitrocleares, poplteos e inguinales. En regin axilar derecha se palpa tumoracin de 6cm de dimetro de consistencia aumentada, no fluctuante. 8. Sistema Osteomioarticular: Masa muscular conservada. Columna vertebral: Conservacin de curvas fisiolgicas No presenta alteraciones, ni dolor a la movilidad activa y pasiva de extremidades. EXAMEN REGIONAL: 1. CABEZA: 1.1. CRNEO : Normocfalo, simtrico, puntiforme, sin tumoraciones ni depresiones. fontanela anterior

1.2. CARA: Arcos supraciliares y lneas de expresin conservadas y movimiento de msculos faciales conservados. Regin Orbitaria: Cejas : En cantidad regular, buena implantacin. Pestaas : Sin alteraciones. Prpados : Apertura palpebral normal, sin edema ni ptosis. Conjuntivas : Hmedas, sin alteraciones. Escleras : Sin alteraciones. Crneas : Sin alteraciones. Pupilas : Pupilas de 2mm de dimetro, cntricas, isocricas, reactivas a la luz y acomodacin. Cristalino : Sin alteraciones. Glndulas y conductos lacrimales: Sin alteraciones. Movimientos Oculares : Conservados. Regin Nasal: Nariz perfilada, sin alteraciones, no hay desviacin del tabique nasal, fosas nasales permeables. Regin Auricular: Pabellones auriculares de buena implantacin, sin alteraciones, en regular estado de higiene. Regin Oral: Labios delgados, simtricos, humedad conservada, mucosa oral hmeda, en buen estado, de coloracin rosada. Lengua simtrica, de protrusin normal, conserva papilas. Piezas dentarias deciduas 7 (4 incisivos superiores y 3 incisivos inferiores)

CUELLO: Cilndrico, no se observa ingurgitacin yugular a la inspeccin, no se palpa tiroides, pulso carotideo de buena intensidad, no se auscultan soplos. 2. APARATO RESPIRATORIO: 2.1. Inspeccin:Respiracin abdominal, no tirajes, no retracciones ni abovedamiento. 2.2. Palpacin: Vibraciones vocales normales 2.3. Auscultacin: murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, no se auscultan ruidos agregados. 2.4. Percusin: Sonoridad conservada en ambos campos pulmonares 3. APARATO CARDIOVASCULAR: Inspeccin: No se observa choque de punta. Palpacin: No se palpa choque de punta a nivel de 5to espacio intercostal izquierdo y lnea media clavicular. Percusin: Submatidez cardiaca normal. Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos, de buena intensidad. No se auscultan soplos. 4. ABDOMEN: Inspeccin: Abdomen mvil a la respiracin. No se observa circulacin colateral. Auscultacin: Ruidos hidroareos presentes. Palpacin: Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpacin superficial, ni profunda. No visceromegalia Percusin: Sonido timpnico. No se palpa y ni percute de bazo. 5. APARATO GENITO-URINARIO Puntos renoureterales negativos, puo percusin lumbar negativo. 6. SISTEMA NERVIOSO: 6.1 Exploracin de la funcin mental: Paciente despierto, lcido, obedece rdenes simples 6.2 Exploracin de los nervios craneales: I PAR (OLFATORIO) Percibe olores II PAR (PTICO) Agudeza visual: conservada

III PAR (MOTOR OCULAR COMN); IVPAR (PATTICO), VI PAR (MOTOR OCULAR EXTERNO) Globos oculares de posicin central, movimientos oculares conjugados, por seguimiento horizontal y vertical. Reflejo consensual, fotomotor y de acomodacin presentes. V(TRIGMINO) Funcin motora en msculos masticatorios conservada, funcin sensitiva tctil conservada en ambas hemicaras. VIIPAR(FACIAL) Msculos de la mmica facial normales. Funcin sensitiva y sensorial conservada. VIIIPAR(ACSTICO) Componente coclear: Audicin de la voz normal conservada y de la voz susurrada conservadas Componente vestibular: No se observa nistagmo. XIPAR (GLOSOFARNGEO) Y X PAR (VAGO) Fonacin y deglucin normales. Reflejo nauseoso conservado. XI PAR (ESPINAL) Movimientos del esternocleidomastoideo y trapecio normales. XII PAR (HIPOGLOSO) No atrofia de la lengua, no fasciculaciones, lengua central, motilidad de la lengua normal. 7.3 Evaluacin de la sensibilidad: Sensibilidad superficial y profunda conservada. 7.4 Evaluacin de la funcin motora: No presenta dficit motor. Fuerza muscular conservada. 7.5 No presenta signos neuropatolgicos.