Foro Mesoamericano

foro mesoamericano
memoria del
transicin epidemiolgica mortalidad materna
de la
comit organizador
Rosa Mara Nez Urquiza Patricia Uribe Ziga Raffaela Schiavon Ermani Octavio Gmez Dants Rafael Lozano Ascencio Miguel ngel Gonzlez Block Enrique Ruelas Barajas Bernardo Hernndez Prado
moderadores Y relatores de mesas redondas

Francisco Barragn Gonzlez Martha Rivera Pasquel
centro nacional de equidad de gnero y salud reproductiva (cnegysr), secretara de salud (ssa), mxico
Lucero Cahuana Hurtado
investigadora. centro de investigacin en nutricin y salud (cinys), insp

Raffaela Schiavon Ermani
directora. ipas mxico

Sandra Sosa Rub
investigadora. centro de investigacin en sistemas de salud (ciss), instituto nacional de salud pblica (insp), mxico
Lisa Marie De Maria
investigadora. insp
Luis Manuel Torres Palacios
investigadora. centro de investigacin en evaluacin y encuestas, insp

Gladys Faba Beaumont
subdirector de clasificacin de la informacin en salud, direccin general de informacin en salud, ssa

Sandra Trevio Siller
coordinadora acadmica. programa de actualizacin de mdicos generales y personal de enfermera con Base cientfica, insp
Eduardo Morales Andrade
investigadora. ciss, insp

Dilys Margaret Walker Evans
investigadora. direccin de salud reproductiva, insp

Patricia Mora Gonzlez
subdirector de atencin materna. cnegysr, ssa

Mara Elena Reyes
servicios de salud de morelos cnegysr, ssa

Doris Vernica Ortega Altamirano Mara de la Luz Kageyama
investigadora. centro de investigacin en sistemas de salud. insp

Mara Beatriz Duarte Gmez
investigadora. ciss, insp

Jos Alonso Restrepo Restrepo
consultor independiente. morelos, mxico
investigadora. centro de investigacin en sistemas de salud. insp
asesores en Formacin de equipos

Rita Mara Chanona Domnguez Alonso Domingo Vzquez
comit editorial
Rosa Mara Nez Urquiza Patricia Uribe Ziga Jos Alonso Restrepo Restrepo Magda Luz Atrin Salazar Gladys Faba Beaumont
foro mesoamericano
memoria del
transicin epidemiolgica mortalidad materna
de la
Del 14 al 16 de abril de 2008, Cuernavaca, Morelos, Mxico
transicin epidemiolgica de la mortalidad materna

d.r. primera edicin 2009 instituto nacional de salud pblica av. universidad 655, colonia santa mara ahuacatitln, 62100 cuernavaca, morelos, mxico isBn 978-607-7530-55-8 impreso y hecho en mxico Printed and made in Mexico
citacin sugerida:
nez-urquiza rm, uribe-ziga p, schiavon-ermani r, gonzlez-Block ma, gmez-dants o, lozano-ascencio r. memoria del Foro mesoamericano transicin epidemiolgica de la mortalidad materna. cuernavaca, mxico: instituto nacional de salud pblica, 2009.
ndice
Sesin inaugural palabras de bienvenida

Mario Henry rodrguez Lpez
11
objetivos y dinmica del Foro

rosa Mara nez urquiza
13
Transicin epidemiolgica de la mortalidad materna contexto de la desigualdad en mxico

MigueL ngeL gonzLez BLock
17
la desigualdad social y la mortalidad materna

patricia uriBe ziga
23
propuesta del modelo para establecer prioridades de intervencin por microrregiones con base en la teora de la transicin epidemiolgica
rosa Mara nez urquiza Mara de La Luz kageyaMa escoBar ignacio Mndez raMrez
33
la utilidad de los planes microrregionales relatora de la mesa

Moderadora: raffaeLa scHiavon erMani reLator: Horacio rodrguez aLcipret
39
la pertinencia de los planes microrregionales relatora de la mesa

Moderadora: doris vernica ortega aLtaMirano reLatora: Lucero caHuana Hurtado
45
sistema de informacin geogrfica: el caso del flujo de pacientes con emergencias obsttricas en las redes de servicio
Juan eugenio Hernndez viLa
51
Herramientas de georreferenciacin de flujo de pacientes relatora de la mesa

Moderadores: Juan eugenio Hernndez viLa, Lisa Marie de Maria reLatora: sandra sosa ruB
59
maternal mortality after 20 years of safe motherhood

Marge Berer
63
para reducir muertes maternas, qu es efectivo y cmo lograrlo?

deBoraH Maine
69
intervenciones efectivas y variables proxy de impacto. indicadores de proceso

deBoraH Maine
75
Establecimiento de estrategias prioritarias retos en la planificacin familiar en grupos altamente vulnerables

eLena ziga Herrera
81
los retos de la planificacin familiar en guatemala

nadine gasMan zyLBerMan
91
dificultad para la incorporacin de intervenciones efectivas

ana Langer gLas
97
la utilidad de los planes microrregionales relatora de la mesa

Moderadora: gLadys faBa BeauMont reLator: Luis ManueL torres paLacios
105
evidencia sobre la organizacin de redes de atencin obsttrica y neonatal

deBoraH Maine
109
Redes de atencin obsttrica y neonatal retos en la operacin de redes de servicio

Jorge HerMida
115
puntos crticos en la atencin materna y neonatal

cuitLHuac ruiz Matus
123
problemas en la oferta y gerencia de redes de atencin materna y neonatal

siLvia roLdn fernndez
133
problemas y soluciones efectivas en las redes de servicios Francisco Javier posadas certificacin de redes de atencin materna en mxico
Javier doMnguez deL oLMo
139
147
problemas y retos de las redes de servicio relatora de la mesa

Moderadora y reLatora: doris vernica ortega aLtaMirano
153
retos y soluciones en las redes de servicio relatora de la mesa

Moderadora: raffaeLa scHiavon erMani reLatora: gLadys faBa BeauMont
157
el eje de la atencin materna-infantil para la planeacin estratgica de las redes de servicio

eduardo pesqueira viLLegas gaBrieL nez urquiza
161
alta direccin y muertes maternas

enrique rueLas BaraJas
169
Pasos a seguir Bsqueda intencionada de muertes maternas y de nacimientos, investigando el subregistro

Mara Beatriz duarte gMez
181
registro y subregistro de la muerte materna. problemas encontrados y cmo mejorar el registro en estados de brecha
paoLa Mara sesia arcozzi-Masino gracieLa freyerMutH enciso
189
sistemas de informacin relatora de la mesa

Moderadora: Mara de La Luz kageyaMa escoBar reLatora: Lisa Marie de Maria
193
el modelo para establecer prioridades de intervencin por microrregiones

197
recapitulacin del modelo para establecer prioridades de intervencin por microrregiones

199
Fases de transicin epidemiolgica: rezago y transicin incipiente relatora de la mesa

Moderadora: Mara Beatriz duarte gMez reLator: Jos aLonso restrepo restrepo
203
integracin de un paquete estratgico para municipios en estadio de rezago rural relatora de la mesa
Moderadora: Mara Beatriz duarte gMez reLator: eduardo MoraLes andrade
207
poblaciones que se encuentran en fase de transicin epidemiolgica incipiente en municipios rurales relatora de la mesa
Moderadora: sandra trevio siLLer reLatora: doris vernica ortega aLtaMirano
209
intervenciones en el sistema de atencin en los contextos de transicin epidemiolgica emergente en conglomerados urbanos relatora de la mesa
Moderadora: sandra sosa ruB reLatoras: Lisa Marie de Maria, Lucero caHuana Hurtado
213
paquete estratgico: patrn epidemiolgico urbano polarizado relatora de la mesa

Moderadora: Mara de La Luz kageyaMa escoBar reLatora: rosa Mara nez urquiza
219
intervenciones necesarias en contextos poblacionales en situaciones de desarrollo urbano polarizado y catico relatora de la mesa
Moderadora: diLys Margaret WaLker evans reLatora: patricia Mora gonzLez
223
perspectivas de la investigacin
Bernardo Hernndez prado
227
asesora en servicios desde el centro de investigacin en sistemas de salud, del instituto nacional de salud pblica
MigueL ngeL gonzLez BLock
229
Agradecimientos
cuitLHuac ruiz Matus
233
Referencias y bibliografa Ponentes y participantes en las mesas de discusin
234 236
palaBras de Bienvenida
mario HenrY rodrguez lpez
director del instituto nacional de salud pblica cuernavaca, morelos, mxico
Bienvenidas y bienvenidos al Foro Mesoamericano Transicin Epidemiolgica de la Mortalidad Materna.

Este evento es el resultado de un esfuerzo de colaboracin entre el Instituto Nacional de Salud Pblica (INSP), el Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva (CNEGySR) y funcionarios de la Subsecretara de Innovacin y Calidad, de la Secretara de Salud. Hemos convocado a profesionales especializados, a investigadores y a tomadores de decisiones en el problema de mortalidad materna. Los temas de este Foro se organizan alrededor de la pregunta central: qu es efectivo hacer para evitar muertes maternas? En un contexto de desigualdad social, la estrategia no puede ser la misma para condiciones diferentes y por eso la pregunta es: qu es efectivo hacer, dnde? En el Foro se presentar el Modelo para establecer prioridades de intervencin por microrregiones con base en la teora de la transicin epidemiolgica. Investigadores del Instituto Nacional de Salud Pblica (INSP) en conjunto con profesionales de IPAS Mxico y funcionarios del Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva, de la Secretara de Salud (SSA), han aplicado la teora de la transicin epidemiolgica al anlisis de la mortalidad materna y perinatal. Asesorados por expertos del Instituto de Investigaciones en Matemticas Aplicadas y en Sistemas (IIMAS), de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico (UNAM) han generado un modelo estadstico de anlisis por conglomerados (cluster analysis). En este modelo se han incluido variables demogrficas, socioeconmicas, epidemiolgicas y de acceso a servicios de salud que condicionan la morbilidad y la mortalidad materna. Mxico es un pas heterogneo, por lo que es necesario identificar las intervenciones adecuadas para cada realidad. Dentro de una entidad federativa se observan desigualdades que influyen en patrones de morbilidad y mortalidad distintos, por ello es importante analizar los componentes del modelo para identificar las intervenciones que son ms efectivas en unos contextos que en otros. El paso siguiente es examinar la organizacin de las redes de servicio y disear paquetes estratgicos adecuados para cada situacin. La Direccin de Informtica Mdica, del INSP, presentar un sistema de informacin en salud que incluye una herramienta de georreferenciacin desarrollada para la Direccin
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foromesoamericano
General de Planeacin Estratgica en Salud (DGPLADES), de la SSA, para orientar los planes maestros de infraestructura en salud. En este momento, ambos, modelos y herramientas de informacin estn en proceso de consolidacin, por lo que es oportuno este Foro para enriquecerlos con la participacin de ustedes. Agradezco su participacin y sean todos ustedes bienvenidos al Instituto Nacional de Salud Pblica. Espero los mejores resultados y el mayor xito. Bienvenidos todos!
oBJetivos Y dinmica del Foro

rosa mara nez urquiza
coordinadora general instituto nacional de salud pblica cuernavaca, morelos, mxico
El objetivo de este Foro es analizar con ustedes el Modelo de transicin epidemiolgica en la mortalidad materna, para enriquecerlo con sus aportaciones, y ponerlo al servicio del diseo de planes estatales de reduccin de la mortalidad materna (MM), que den cuenta de las diferencias microrregionales al interior de cada estado. Es una reunin donde se combinan la experiencia de profesionales que llevan a cabo programas operativos con el saber de acadmicos expertos en generar conocimiento con evidencia cientfica sobre la morbilidad y la mortalidad materna en Mxico. Dada la heterogeneidad socioeconmica en Mxico, que redunda en tipologas epidemiolgicas distintas, desde patrones de rezago en las regiones pobres, rurales y remotas, otras en transicin, y los conglomerados urbanos que presentan patrones epidemiolgicos emergentes, es necesario precisar cules intervenciones son ms efectivas en ciertos contextos que en otros. En la tipologa de rezago epidemiolgico, donde estn los municipios rurales ms remotos, la razn de mortalidad materna (RMM) es superior a 120 por 100 000 nacimientos, mientras que en ciudades medianas con buen ndice de desarrollo, proximidad a la unidad de salud, y con un porcentaje mayor de poblacin asegurada la RMM es de 45, debido a que han disminuido las muertes por sepsis y las hemorragias postparto. En estas poblaciones se han incrementado proporcionalmente la preeclampsia y las causas indirectas de mortalidad materna, y la tromboembolia del puerperio quirrgico. Esto requiere que las intervenciones se destinen con ms precisin a las poblaciones blanco, y con distinta intensidad segn tipologa epidemiolgica de las microrregiones que componen una misma jurisdiccin sanitaria dentro de un estado.
Dinmica de trabajo
Este Foro gira en torno a la pregunta: para disminuir muertes maternas: qu es efectivo hacer, dnde? En un contexto heterogneo entre los estados y al interior de los estados, no basta un plan para disminuir muertes maternas en el pas.
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En las primeras sesiones de este Foro se presenta el contexto de la desigualdad para dar paso a una propuesta de aplicacin de la teora de la transicin epidemiolgica. Una tipologa epidemiolgica diferenciada debe guiar el diseo de paquetes estratgicos distintos. Debido a que las intervenciones se despliegan desde los sistemas estatales y jurisdiccionales de salud, en este Foro se presentan dos herramientas que ayudan a analizar los sistemas jurisdiccionales de salud, para evaluar el funcionamiento de las redes de servicio, a saber:
l l
El Modelo epidemiolgico de la mortalidad materna El Sistema de informacin georreferenciado
La dinmica de trabajo consiste en la presentacin de un conjunto de temas seguido de mesas redondas.
Transicin epidemiolgica de la mortalidad materna
contexto de la desigualdad en mxico

miguel ngel gonzlez Block
director adjunto centro de investigacin en sistemas de salud instituto nacional de salud pblica cuernavaca, morelos, mxico
Esta presentacin es el resultado del anlisis realizado por un grupo de investigadores del Instituto Nacional de Salud Pblica (INSP) y del Centro de Investigacin y Docencia Econmicas (CIDE). Aborda tres temas:
l l l
Equidad en la utilizacin de los servicios Equidad en el financiamiento Conclusiones
Equidad en la utilizacin de los servicios

Mxico cuenta con un sistema de salud complejo que articula servicios de atencin a la salud pblicos y privados, de poblacin asegurada y no asegurada. Los tres grandes organismos proveedores de servicios de seguridad social son: el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), que atiende a la poblacin trabajadora de empresas privadas; el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), y el Sistema de Proteccin Social o Seguro Popular (SPS), que es una nueva iniciativa del gobierno mexicano para ampliar la seguridad social a toda la poblacin. Tambin estn los seguros de salud privados. La Secretara de Salud (SSA) es el segundo proveedor importante de servicios de salud, y atiende a la poblacin no afiliada a la seguridad social. El pas cuenta con una mezcla heterognea de servicios de proteccin social. A pesar de que el IMSS es el organismo ms fuerte de proteccin social slo atiende 60% de las necesidades de sus usuarios, para el resto, deben hacer pagos adicionales fuera de la institucin (figura 1). De acuerdo con los datos presentados por la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin (ENSANUT) 2006-2007, la mayor parte de los derechohabientes del IMSS, ISSSTE y SPS, aunque tiende a utilizar mayoritariamente estos servicios, no logra satisfacer completamente sus demandas. En los estados ms pobres (ordenados de acuerdo con su ndice de desarrollo humano) como Chiapas, Oaxaca, Hidalgo, Tlaxcala y Zacatecas los asegurados manifiestan un bajo nivel de satisfaccin de la demanda de servicios a los que tienen derecho, pero incluso en los estados ms acomodados tampoco se llega a cubrir el 70% de sta. 17
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n Figura 1 Mosaico de la presentacin de servicios y aseguramiento, Ensanut 2006.

Demanda de servicios, segn organismo proveedor de seguridad social % 100 80 60 40 20 0 IMSS ISSSTE Seguro Popular Privado Otra No aliado
Asegurador Otra Privado Institutos nacionales IMSS Oportunidades SSA ISSSTE IMSS
Proveedor
Adems, los datos sealan que la inequidad en la utilizacin de los servicios de salud no se observa slo en regiones geogrficas sino tambin al interior de las propias instituciones de la seguridad social. La SSA logra atender a un mayor porcentaje de usuarios en los estados ms pobres y la hospitalizacin es ms alta en los estados ricos, considerando que tal demanda es homognea en las entidades federativas. Segn la misma encuesta, estados del pas con menor ndice de desarrollo humano concentran un mayor porcentaje de poblacin (entre 15% y 25%) que no atiende sus problemas de salud por razones econmicas; es el caso de Chiapas, Guerrero, Michoacn, Guanajuato, Veracruz y Oaxaca. Esta desigualdad en la atencin tambin alcanza a los usuarios del SPS, donde se observa una menor proporcin de usuarios atendidos en los estados ms pobres, comparados con los ms ricos; es decir, a pesar de que esta iniciativa se ha impulsado para resolver problemas de inequidad an no logra desprenderse de las dificultades del contexto y resolver la falta de acceso, especialmente en las entidades federativas ms pobres. Esto se traduce en el hecho de que una persona pobre en un estado pobre vive con mayor riesgo que una persona pobre en un estado rico.
Equidad en el financiamiento
El gasto pblico para la atEncin a la salud La evolucin del gasto para poblacin no asegurada -desde 1996 con una proyeccin al 2010 bajo diferentes escenarios- muestra: a) un incremento del gasto pblico, especialmente durante estos ltimos tres aos (de 33% a 40%); b) una disminucin del gasto de bolsillo (de 53% a 48%), y c) se ve un efecto interesante de la poltica de prepago impulsada por el gobierno. Aqu, al parecer, hay buenas noticias en cuanto a la proteccin social en salud. Si se revisa la distribucin del gasto entre los aos de 1996 a la fecha proveniente de diversas fuentes sobre ingreso-gasto de los organismos de seguridad social (IMSS e ISSSTE) comparados con el gasto de la
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SSA para poblacin abierta se obtiene que, en los dos primeros, el mayor gasto se concentra en los quintiles ms altos (9 y 10); en cambio, el gasto de la SSA se concentra en los quintiles 3 y 4 mostrando todava un bajo gasto en los estratos ms pobres. La distribucin del gasto en el ISSSTE, que es la institucin de seguridad social de los burcratas, muestra mayores variaciones que en el IMSS y en la SSA; sin embargo, la mayor concentracin del gasto igualmente se concentra en los quintiles 9 y 10. La distribucin al interior de cada programa del Sistema Nacional de Salud manifiesta un comportamiento particular consistente en que el gasto pblico del ISSSTE, por ejemplo, favorece a su poblacin que es de estratos ms altos, ya que se exenta a los usuarios del pago de IVA de medicamentos, supuestamente establecida para favorecer a los estratos ms pobres. En cuanto al beneficio en los servicios de hospitalizacin de los Institutos Nacionales de Salud muestra un gasto regresivo al igual que el que manifiesta PEMEX (servicios de hospitalizacin de la empresa Petrleos Mexicanos). El gasto total de servicios hospitalarios se da en los estratos en los que se pueden cubrir estos gastos, es decir en los ms altos; as sucede tambin en los servicios de atencin a la salud materna. Los programas pblicos, como son el IMSSS Oportunidades, Desayunos Escolares, y todo el gasto de la SSA son francamente progresivos. Al analizar por estratos econmicos y sociales la proporcin del gasto pblico destinado a la salud y a la nutricin se observa que en el programa IMSS Oportunidades est destinado a los ms pobres, en cambio en el ISSSTE est destinado a los ms ricos (figura 2).
Comparacin de la distribucin del gasto entre pases latinoamericanos

Entre los aos 1996 y 2002 se constata una tendencia a reducir la inequidad en la utilizacin de los servicios de salud; sin embargo, si sta se compara con la que se manifiesta en otros pases de la Regin, vemos que en Chile, Costa Rica, Colombia y Uruguay se ha logrado una reduccin mayor. En Mxico, el coeficiente de concentracin del gasto pblico en salud desciende, durante el perodo sealado, de poco ms de 0.20 a menos de 0.10; en cambio en Chile y Uruguay disminuy la concentracin del gasto a menos de -0.3 (figura 3).
n Figura 2 Proporcin del gasto pblico en salud y nutricin entre los ms pobres y los menos pobres.
% 100 80 60 40 20 0 Oportunidades IMSSSolidaridad Desayunos (DIF) IVA Gasto scal medicinas Institutos nacionales Tortilla LICONSA IMSS SSA ISSSTE Ms pobres 20% Ms ricos 50%
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n Figura 3 Coeficientes de concentracin del gasto pblico en salud: Mxico en perspectiva comparativa.
MXICO 1996 Indonesia 1987 Ghana 1994 Vietnam 1993 Bulgaria 1995 Brasil 1990 Kenya 1992 MXICO 2002 Mongolia 1995 Bolivia 1992 Costa Rica 1992 Colombia 1992 Argentina 1991 Uruguay 1989 Chile 1990 -0.30 -0.20 -0.10 0.00 0.10 0.20 0.30
Fuente: Mxico: estimacin de John Scott usando ENIGH 1996-2002
dEsigualdad En El accEso a los sErvicios dE salud En cuanto a la distribucin de usuarios en servicios de salud pblica, se observan diferencias notables entre los que otorga IMSS Oportunidades (antes IMSS Solidaridad) y los Institutos Nacionales de Salud; los primeros, como ya se ha sealado, dan mayor cobertura a los estratos ms pobres, en circunstancias que los segundos dan atencin mayoritaria a los estratos ms ricos (figura 4). La distribucin de recursos para la salud representados en la curva de GIN es desigual. Los servicios que muestran mayor inequidad son los privados; por el contrario, la SSA muestra una tendencia ms cercana a la equidad (figura 5). n Figura 4 Distribucin de usuarios de servicios de salud pblica. IMSS-Oportunidades e Institutos Nacionales de Salud.
% 35 30 25 20 15 10 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 IMSS-Oportunidades Institutos Nacionales de Salud
Fuente: estimacin de John Scott usando ENSA 2000
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n Figura 5 Desigualdad en salud y recursos para la salud, Mxico, 1999-2002.

% 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 10 20 30 40 50 % 60 70 80 90 100 Baja talla (preescolares, ENN) Recursos salud pblicos SSA Recursos salud privados Recursos salud totales IMSS-Oportunidades Curvas de concentracin
EscEnarios prospEctivos: uno optimista y otro pEsimista En este proceso de expansin del SPS se pueden identificar dos tipos de escenarios, uno optimista y uno pesimista. El optimista seala lo siguiente:
l
Todos los recursos del SPS son frescos, es decir, no se restan recursos a otros programas en beneficio de ste, lo cual afecta a la ganancia neta de la equidad. La progresividad del uso de los servicios por la poblacin no asegurada no se reduce al ampliar la cobertura del SPS, lo cual est sealando un riesgo crtico porque en la medida en que se fortalece la infraestructura, gracias al SPS, y mejora la calidad de la atencin en unidades de primer y segundo nivel abiertas a la poblacin, el riesgo real es que se empiece a manifestar una mayor demanda de esos servicios por parte de la clase media y que haya un efecto de desplazamiento hacia esos servicios y, por lo tanto, una desviacin de los objetivos del programa.
Las cuotas familiares se aplican y la participacin se da tal como est programada, lo cual hasta ahora ha sido un problema; el SPS reclama un pago progresivo de los usuarios de tal suerte que los deciles ms bajos no pagan y los ms altos -de 3 a 10- pagan proporcionalmente a sus ingresos. El hecho es que hasta ahora ha habido una mayor afiliacin gratuita de los sectores ms pobres y se observan problemas para la recuperacin; si esto contina llegar a tener un efecto negativo para la equidad; la otra opcin es que sea gratuito para todos pero habr que pensar en medidas fiscales proporcionales.
Los elementos sealados dentro del escenario pesimista son:

l l
Slo se generan recursos nuevos para cubrir el costo adicional del SPS respecto al gasto pblico existente. La actual progresividad en el uso de servicios de la seguridad social se reduce hasta coincidir con la distribucin de la poblacin no asegurada. Hasta ahora el SPS ha sido cooptado por los sectores ms pobres. Lo importante en el futuro es vigilar este comportamiento y crear opciones para mantener recursos que ayuden a aliviar la desigualdad en el acceso a servicios.
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El programa IMSS-Oportunidades ha resultado ser uno de los ms equitativos.
Conclusiones
1. 2. En Mxico persiste una enorme inequidad en los servicios de salud, que va ms all de una distribucin de ingresos econmicos y alcanza a otros indicadores sociales. Los servicios de salud estn particularmente expuestos a una cooptacin por parte de quienes tienen mayores posibilidades de acceso, de tal manera que se debe empoderar a los sectores ms pobres y a los que tienen acceso reducido a los servicios. 3. La interrogante a plantearse es cul debe ser el nfasis para impulsar polticas y estrategias claras de abatimiento a la MM de la poblacin no asegurada, en las que participen organismos como el IMSS y el ISSSTE?, que bien pueden contar con recursos necesarios para coincidir en un mbito ms amplio y evitar esa segmentacin que, como hiptesis, podra estar incidiendo en la MM. 4. La integracin del sistema de salud en Mxico es fundamental para avanzar en la equidad en salud.
la desigualdad social Y la mortalidad materna

patricia uriBe ziga
directora general centro nacional de equidad de gnero y salud reproductiva secretara de salud, mxico
La desigualdad en Amrica Latina

Amrica Latina es una regin caracterizada por la desigualdad en el acceso a los servicios de salud. La informacin y los datos que se presentan servirn como insumo para las discusiones en los grupos de trabajo de este Foro. La mortalidad materna (MM) muestra grandes desigualdades entre comunidades de escasos y de mayores recursos. En su mayora, las muertes maternas estn asociadas a problemas de acceso a la atencin oportuna y adecuada. La atencin mdica con calidad durante el embarazo y el puerperio es un derecho que se debe promover y gestionar para acelerar el paso en la consecucin de las Metas de Desarrollo del Milenio. (www.un.org/millenniumgoals) Reducir la mortalidad materna (MM) en 75%, entre 1990 y 2015, es una de tales Metas y los indicadores para medir su progreso son: a) la tasa de MM; b) el porcentaje de partos con asistencia de personal profesional; c) el porcentaje de mujeres que presentan complicaciones obsttricas, atendidas en unidad mdica, y d) la prevalencia de VIH entre gestantes de entre 15 a 24 aos de edad, entre otros (cuadro I). n Cuadro I Metas del milenio. OMS/ONU, septiembre 2000
anexo 9.4 metas del milenio objetivos de desarrollo del milenio de la declaracin del milenio Objetivos y metas Objetivo 5. Mejorar la salud materna meta 6. Reducir, entre 1990 y 2015, la mortalidad materna en tres cuartas partes 75% 16. Tasa de mortalidad materna 17. Porcentaje de partos con asistencia de personal sanitario especializado 18. Prevalencia de VIH entre gestantes de 15 a 24 aos Indicadores para medir los progresos
18 metas
48 indicadores de resultado
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La razn de mortalidad materna (RMM) en Mxico slo se ha reducido 5.4% entre 1990 y 2005. A pesar de que su promedio en la Regin de Amrica Latina y el Caribe (ALC) es ms bajo que en otras regiones, algunos pases -o comunidades al interior de cada pas- tienen una RMM mayor que en frica. Los rangos en la Regin estn polarizados y as tenemos en Chile una RMM de 31 por 100 000 nacimientos y en Hait una de 680 por 100 000 nacimientos (cuadro II). En cuanto al acceso a la atencin del parto por personal calificado (enfermeras-obstetras, parteras profesionales y mdicos) hay diferencias entre los quintiles ms pobres y los ms ricos de la poblacin en todas las regiones. La mayor asimetra se observa en el sur de Asia, y ALC es la que muestra menos desigualdad, despus de Europa (figura 1). La RMM de algunos pases desarrollados contrasta con la de Mxico (considerando las cifras del ao 2000, antes de haber corregido el subregistro): en Italia es de 5.0; en Canad, de 6.0; en Suiza, de 7.0; en
n Cuadro II Desigualdades en razn de mortalidad materna

l
a pesar de que la razn de mortalidad materna (rmm) promedio en amrica latina y el caribe es ms baja que en otras regiones, algunos pases presentan rmm mayores que en frica: w chile: 31 x 100 000 rn w Hait: 680 x 100 000 namibia de 300 y botswana de 100
Fuente: World bank, 2007
n Figura 1 Acceso a personal calificado en el parto, por Regin, 1990-2005.
100 90 80 60 70 % 50 40 30 20 10 0 Sur de Asia Europa y Asia central Todos los pases (45) Subsahara Medio Oriente y Norte de frica LAC Oceana Quintil ms rico Quintil ms pobre
Fuente: Kirrin Gill et al. Women deliver for development. Lancet 2007 October;370
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Estados Unidos de Amrica, de 17, mientras que en Mxico alcanza 72.6 muertes por 100 000 nacimientos. En Mxico, la RMM disminuy 30.2% entre las dcadas de 1950 y 1960; en el siguiente decenio disminuy 27.9%; hacia finales de las dcadas de 1970 y 1980 alcanza una disminucin de 39.7%. Sin embargo, desde finales del decenio de 1980 hasta el de 1990 la tendencia se desaceler (9.1%). La experiencia demuestra que una vez que se logran controlar las causas ms fciles es ms complicado alcanzar una disminucin significativa (figura 2). En Mxico, la RMM corregida para 1990 fue de 89 por 100 000 nacimientos y la meta establecida para 2015 por las Metas del Milenio es disminuir un 75% de la RMM, lo cual significa llegar a 22.3. De 1990 a 2007 se ha logrado una reduccin total de 37.5%; la velocidad de descenso se aceler a partir del 2000, pero con esta tendencia no se alcanzar la meta (figura 3).
n Figura 2 Razn de mortalidad materna. Estados Unidos Mexicanos, 1955-2002.
250
205.5
200
143.5
150
103.4
100
62.4 56.7
50 0
-30.2% -27.9% -39.7% -9.1%
55 57 59 61 63 65 67 69 71 73 75 77 79 81 83 85 87 89 91 93 95 97 99 01 03 05 07
Razn de mortalidad materna Fuente: OMS 1955-1978; INEGI/SSA 1979; CONAPO NV 1955-2002
n Figura 3 Tendencias de la razn de mortalidad materna. Estados Unidos Mexicanos, 1990-2015.

100 90 80 70 60 % 50 40 30 20 10 0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
45.7 Meta firmada por estados Reduccin de 24%, Referencia 2006 30.3 22.3 60.1 49.1 43.3
RMM / histrica hasta 2002 Correccin en 2002 Tendencia nat Milenio Meta sexenal
Ao Fuente: OMS 1955-1978; INEGI/SSA 1979; CONAPO NV 1955-2002
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Los avances en la Regin latinoamericana

Desde1990 a 2005 en Amrica Latina se observa una disminucin importante de la RMM; pero hay grandes desigualdades al interior de la Regin y de cada pas. Amrica Latina tiene menos visibilidad que otras regiones por tener mejores indicadores, como el porcentaje de nacimientos atendidos por personal calificado; as, la presin internacional a gobiernos nacionales disminuye, porque se asume que todos los pases en desarrollo o de bajos ingresos tienen caractersticas similares y no se atienden las grandes desigualdades entre ellos. A esto se agrega que la religin y la cultura influyen en las polticas pblicas y que existe una gran presin de grupos que impiden el avance en temas vinculados con la salud sexual y reproductiva.
La desigualdad de la razn de mortalidad materna en Mxico

La gran desigualdad en el comportamiento de la RMM en nuestro pas se refleja claramente entre los estados; por ejemplo, Guerrero report en 2006 la mayor RMM (128), mientras que Yucatn registr la menor (30.4); es decir, las mujeres que son atendidas por embarazo, parto o puerperio, en Guerrero, tienen 4.2 veces ms riesgo de morir por estas causas, comparadas con las mujeres en Yucatn (figura 4). La tendencia de las causas de mortalidad en Mxico vara; sin embargo, las ms importantes continan siendo los trastornos hipertensivos del embarazo, las hemorragias obsttricas, el aborto y la infeccin puerperal. En la mayora de las causas directas se observa una disminucin, mientras que en las indirectas se observa un incremento porcentual entre el total de las causas.
n Figura 4 Acceso a personal calificado en el parto, por Regin, 1990-2005.

Gro Dgo Chis Oax Chih Tlx Mich Cam Qro Ver Jal Tam Pue Hgo Q Roo Ags Col DF Mex Son Mor Tab Zac SLP Gto BCS BC Sin Nay NL Coah Yuc
RR=4.2
Las mujeres que son atendidas por embarazo, parto o puerperio, en Guerrero, tienen 4.2 veces ms riesgo de morir por estas causas, comparadas con las mujeres en Yucatn
0.5
1.5
2.5
3.5
4.5
Se tom la RMM de Yucatn, para estimar los riesgos de las dems entidades Fuente: Defunciones de acuerdo a lugar de ocurrencia de la defuncin
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La mayor tasa de mortalidad materna se observa entre los nacimientos procedentes de mujeres de 35 a 49 aos de edad y entre los de mujeres de 15 a 19 aos de edad. De 2006 a 2007 la RMM en mujeres de entre 15 y 19 aos de edad no manifest cambios; mientras que se observ una disminucin de la mortalidad en los grupos de 30 aos de edad en adelante, y disminuy an ms en el de mayores de 40 aos. En 2006 se registraron 1 166 muertes maternas y la cifra preliminar del 2007 es de 1 107 muertes documentadas por el sistema de notificacin inmediata, de la Direccin General de Epidemiologa, de la Secretara de Salud (SSA). Entre 2006 y 2007, la mayora de las defunciones ocurri en unidades de atencin de la SSA (45.8% y 46.4%, respectivamente), seguidas del porcentaje de muertes en unidades de las instituciones de seguridad social y en las privadas. Llama la atencin una clara disminucin de muertes ocurridas en el hogar (de 13.7% a 11.4%) y que en ese mismo perodo se observe el aumento porcentual (de 14.2% a 17.1%) de muertes ocurridas en hospitales del Instituto Mexicano del Seguro Social -IMSS- (figura 5). La mortalidad materna entre nacimientos de madres menores de 20 aos de edad no tiene un patrn homogneo: es ms alta en los estados de Baja California, Distrito Federal y Chihuahua; mientras que la mortalidad de mujeres de entre 20 y 34 aos es ms elevada en los estados de Guerrero, Oaxaca e Hidalgo. Diferentes fuentes de informacin documentan altas coberturas de la atencin del parto por unidad mdica. Aunque la informacin presentada por la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2006 (ENSANUT) difiere en puntos porcentuales de la avalada por la Direccin General de Informacin en Salud (DGIS) ambas confirman el vnculo entre la pobreza y el riesgo elevado de mortalidad materna. De acuerdo con la DGIS, el porcentaje de partos atendidos en unidad mdica es 84.6% y 15.1% atendidos por parteras; mientras que la ENSANUT report 93.3% de partos atendidos por mdicos y 6.8% por parteras. En el anlisis realizado por la DGIS, de todas las mujeres que fallecieron por causa materna en el 2006, 86.3% tuvo atencin mdica, 21.1% era gran multpara (5 a 18 partos) y 11.6% era de habla indgena (cuadro III). n Figura 5 Distribucin porcentual de defunciones maternas por lugar de ocurrencia. Notificaciones 2006-2007*.
2006 N: 1 166
2007 N: 1 107
IMSS-Opor ISSSTE 3.2% 2.6% Va Pub 4.7%
Otras 2.4%
IMSS-Opor ISSSTE 1.9% 2.4% Va Pub 4.3%
Otras 5.4%
Un Med Priv 13.4%
SSA 45.8%
Un Med Priv 11.0%
SSA 46.4%
Hogar 13.7%
Hogar 11.4%
IMSS 14.2% Fuente: base de datos defunciones maternas DGIS, 2006
IMSS 17.1% Fuente: notificacin inmediata de defunciones maternas, DGE/SSA 2007* Notificaciones recibidas hasta el 10/04/08
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n Cuadro III Lo que hay detrs del indicador: Informacin adicional a la RMM y las causas. 2006*
Concepto parto atendido por mdico parto por partera, otro o nadie no tuvo control prenatal control prenatal por mdico parto en unidad pblica para no derechohabientes parto en unidad de seguridad social parto en unidad privada parto en el Hogar u otro lugar Concepto Hablante indgena primigesta 2 a 4 embarazos 5 a 18 embarazos Falleci en el embarazo Falleci en el parto Falleci en el puerperio Falleci despus del puerperio atencin mdica antes de la muerte certificante mdico necropsia dedicada al hogar Empleada u otro trabajo
* para los casos que contaron con datos obsttricos
Muertes maternas 84.9 15.1 21.2 78.8 47.9 19.9 14.5 16.2 Muertes maternas 11.6 30.2 48.7 21.1 24.1 12.3 59.2 2.7 86.3 94.5 12.7 80.9 14.2
ENSANUT (2006) 93.3 6.8 2.4 97.8 33.7 35.1 24.1 6.8
En Mxico, la principal falla asociada a la mortalidad materna es la calidad de la atencin de emergencias obsttricas. El principal problema no es la falta de recursos en las unidades de atencin sino la falta de cumplimiento de los lineamientos establecidos para el manejo de emergencias obsttricas. En el 2006, se evalu que 86% de las muertes maternas era prevenible. Esta situacin se agrava en los estados ms pobres. En stos, sin embargo, el porcentaje de inversin del erario estatal al gasto en salud suele ser pequeo, en comparacin con el presupuesto que otros estados aportan a la atencin de la salud. El Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva (CNEGySR), de la SSA, en colaboracin con el Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo, solicit al Instituto Nacional de Salud Pblica (INSP) un estudio para relacionar todos los componentes de salud reproductiva con el ndice de desarrollo humano (IDH), con el ndice de desarrollo de gnero y con el de potenciacin de gnero, y document que hay mayor riesgo de muerte materna en las reas que presentan los ndices ms bajos de desarrollo . Se elaboraron mapas que identifican cuatro grandes regiones del pas; en ellos se muestra que en zonas con menor IDH, como es la regin sur, se documenta el menor ndice de desarrollo de gnero. Tambin sealan la RMM por regiones, donde se identifica que la zona norte muestra las RMM ms bajas, en contraste con la del sureste que presenta las ms altas. Asimismo, los coeficientes de correlacin de la RMM con padecimientos tales como cncer de mama y cncer cervicouterino se expresan especialmente en poblaciones con bajo IDH.
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Gasto en salud
En la Regin latinoamericana y el Caribe se destina muy poco presupuesto a la atencin de la salud. En Mxico, gracias a la reforma financiera y al establecimiento reciente del Sistema de Proteccin Social en Salud (SPS) dicho presupuesto se increment sustancialmente entre los perodos 1994-2000 y 2000-2006, y se prev que llegar a 7.4% del producto interno bruto en el 2010. En el proceso de descentralizacin del sistema de salud se ha observado una distribucin inequitativa de los recursos pblicos destinados a cada estado. En un anlisis realizado por el CNEGySR y el INSP donde se asocia el gasto pblico en salud reproductiva, se observa que el gasto no guarda una correlacin sana entre estados con mayor problema sino al contrario: el gasto en salud reproductiva es mayor, por ejemplo, en Baja California Sur, que no tiene la RMM ms alta. El gasto pblico se asocia ms con la riqueza de cada estado que con la magnitud de la necesidad de atencin. Es as que Baja California Sur reciba ms recursos financieros que Oaxaca o Chiapas (figura 6). Con la incorporacin del SPS, esta inequidad ha ido disminuyendo y se pretende equilibrar la distribucin del gasto en salud cuando el SPS logre la cobertura universal.
Metas y objetivos del Programa Arranque Parejo en la Vida 2007-2012

El programa de accin especfico para disminuir la mortalidad materna y neonatal se llama Arranque Parejo en la Vida, y para el perodo 2007-2012 tiene entre sus objetivos reducir la brecha en las condiciones de acce-
n Figura 6 Gasto pblico y mortalidad materna. Mxico, 2004.

No se observa asociacin entre el gasto pblico en salud materna y perinatal y las necesidades de salud (mortalidad materna)
140 120 Razn de mortalidad materna 2003 100 80 Hidalgo 60 40 20 0 Sonora Sinaloa Nuevo Len 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Corr: -0.27020 p= 0.1348 18 20 Distrito Federal Guerrero Baja California Sur
Gasto pblico en salud materno perinatal por posible embarazo, 2004 (miles de pesos)
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so a la atencin a la salud de las mujeres durante el proceso reproductivo y de las nias y nios durante los primeros 28 das de edad y hasta los tres aos de edad, con especial nfasis en las entidades federativas y los municipios con el menor IDH. Una de las metas es reducir, en el 2012, en 50% la RMM en los 100 municipios con ms bajo IDH. Entre los retos que enfrentamos, se enumeran los siguientes: 1. 2. No se cuenta con un diagnstico de la situacin a escala municipal o jurisdiccional, que permita elaborar un mapeo estratgico; slo hay diagnsticos estatales o nacionales. El acceso a la atencin del parto por personal calificado y servicios culturalmente competentes es limitado. Se han propuesto abordajes generales o mtodos de intervencin homogneos, bajo un supuesto tcito de que a pesar de la inequidad entre las diversas zonas geogrficas la mortalidad materna se comporta de igual manera, lo cual no es cierto. Abordajes generales como el que el personal sea calificado, como en el caso del mdico, no garantiza que por calificado profesionalmente tenga las competencias y destrezas para un desempeo dentro de parmetros de calidad. En muchas unidades los mdicos pasantes en servicio social y los mdicos residentes presentan serios problemas de competencia en la atencin obsttrica. 3. 4. Observamos una insuficiente capacidad resolutiva en un gran nmero de unidades de primero y segundo nivel para la atencin de emergencias obsttricas. Adems, enfrentamos barreras culturales como la concepcin de una gran parte de las comunidades de que el parto es un evento natural, que no requiere atencin y menos an la atencin mdica especializada. Esto, aunado a que la familia o la comunidad interpretan que las complicaciones del parto son responsabilidad de la mujer, o peor an, un hecho merecido por algn error u omisin de ella. Es un reto relevante atender aspectos de comunicacin con mensajes interculturales y sensibilidad de gnero.
Abordajes diferenciados
Para reducir la brecha social se ha dado prioridad a los 10 estados que tienen los 100 municipios con menor IDH: Chiapas, Guerrero, Oaxaca, Puebla, Veracruz, Nayarit, Durango, Jalisco, Michoacn y Chihuahua. Adems, se han incorporado el Estado de Mxico y el Distrito Federal, los cuales ostentan el mayor nmero de defunciones maternas porque tienen el mayor volumen de poblacin. En estas entidades se concentraron 762 muertes maternas, poco ms del 60% de todas las registradas en el ao 2006. El ejercicio que se propone en este Foro es el de establecer prioridades entre municipios para identificar las diferencias en las condiciones que generan MM y para definir su patrn epidemiolgico mediante anlisis por conglomerados.
Qu debemos hacer?
l
Identificar el estadio o fase de transicin demogrfica y epidemiolgica en la que se encuentra la poblacin de una microrregin.
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Tipificar cada poblacin segn la fase de transicin epidemiolgica materna, que permita definir qu hacer en cada microrregin. Estimar el impacto potencial de cada intervencin, que es distinto segn el estadio de transicin epidemiolgica.
En sntesis, la salud materna es un tasador del sistema de salud. Si se mejora la atencin a la salud materna y perinatal se elevar la calidad de la atencin en general, ya que 70% de las demandas de atencin hospitalaria proviene de mujeres embarazadas o en puerperio. La atencin a la mujer en su ciclo reproductivo debe abordarse de manera integral, no slo la atencin a la salud sino desde la atencin a la mujer en el trabajo, en la cultura, ya que estos elementos estn articulados. Para ampliar el impacto de las polticas orientadas a la disminucin de la inequidad es necesario trascender la dimensin econmica o de asignacin de recursos, y atender con especial cuidado la inequidad de gnero.
Preguntas y comentarios de participantes

1. cmo mEdir la calidad dE la atEncin mdica? respuesta de patricia uribe
l
Los problemas de la calidad de los servicios de salud se manifiestan en la falta de personal calificado en las unidades de atencin y en los procesos mismos de atencin. Gran parte de la atencin recae en personal de alta rotacin, como los mdicos pasantes, que no siempre cuenta con el adiestramiento adecuado en atencin obsttrica; los recursos de financiamiento no se han dirigido a la contratacin de personal calificado y especializado. La mayor parte de las complicaciones obsttricas necesitan de una atencin especializada. La incorporacin de enfermeras obstetras podra ayudar a resolver el problema de falta de especialistas. Sin embargo, en Mxico no se ha impulsado de una manera planificada. Otro elemento que influye en la calidad de la atencin es la escasa supervisin. Por ejemplo, no se observa apego a la norma de uso de sulfato de magnesio para prevenir y controlar las convulsiones en la preeclampsia severa y en la eclampsia.
comentarios de participantes
l
La inequidad en cuanto a la distribucin del gasto destinado a la salud materna no es la nica que se observa en el pas. Hasta ahora, las auditoras de casos de MM recibidas no sealan la escasez de insumos (medicamentos u otros recursos). Otros problemas como la inequidad cultural y social tambin se asocian a la mortalidad materna.
A pesar de que la descentralizacin ha permitido un mayor flujo de recursos de financiamiento a las entidades federativas, se observa que la falta de planeacin de su distribucin, a lo largo del ao, en varios perodos genera escasez de financiamiento en momentos de alta demanda de los servicios. En ocasiones los recursos son liberados hasta el final de ao, cuando ya no es posible aplicarlos racionalmente.
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l
Hay aspectos relacionados con la mortalidad materna que no se estn analizando en las reas centrales. Por ejemplo, se observa que las muertes se incrementan por la ausencia de personal especializado en vacaciones y cambios de ciclo escolar de internos de pregrado y mdicos residentes. Asimismo, se incrementa la mortalidad materna con el cambio de administracin federal o estatal.
Gran parte de los problemas se relaciona con aspectos culturales y, en particular, con la inequidad de gnero.
respuestas de patricia uribe

l
Los recursos no llegan oportunamente a las unidades de salud, todas las reas deben comprar los insumos desde el ao anterior para prever el retraso de aprovisionamiento de recursos al inicio de cada ao.
En efecto, el trato inequitativo a la mujer por su condicin de embarazada se refleja en los estudios de eslabones crticos; por ejemplo, cuando una mujer ya ha tenido muchos hijos y nuevamente se embaraza, sin poder decidir ni actuar sobre la regulacin de su fecundidad.
propuesta del modelo para estaBlecer prioridades de intervencin por microrregiones con Base en la teora de la transicin epidemiolgica
rosa mara nez urquiza mara de la luz kageYama escoBar
instituto nacional de salud pblica cuernavaca, morelos, mxico
ignacio mndez ramrez

instituto de investigaciones en matemticas aplicadas y en sistemas universidad nacional autnoma de mxico mxico, dF, mxico
Qu es efectivo hacer, dnde?

Esta pregunta ha orientado los esfuerzos de investigacin de un grupo de profesionales del Instituto Nacional de Salud Pblica (INSP), y el desarrollo del modelo que se presenta en este Foro. En un contexto social de inequidad, marcado por la desigualdad en el acceso a los servicios de salud, un plan para prevenir la mortalidad materna no puede ser homogneo para todos los contextos, sino que se requieren intervenciones especficas para los distintos mbitos.
La teora de la transicin epidemiolgica

Las observaciones en campo realizadas tanto por investigadores del INSP como por supervisores del programa Arranque Parejo en la Vida dan cuenta de que hay una transicin epidemiolgica que, tal como lo ha postulado esa teora, se asocia a condiciones demogrficas y de acceso a servicios de salud. Entre las poblaciones ms pobres y con menor acceso a los servicios hospitalarios se registra una razn de mortalidad materna (RMM) elevada, con predominio de infecciones puerperales y hemorragias posparto que ocurren en el hogar. En contraste, en poblaciones con mejor nivel socioeconmico y con acceso a los servicios mdicos de la seguridad social y que gozan de proximidad a los hospitales, la RMM es menor. Esto se asocia al hecho de que la mayora de las mujeres acceden al parto en unidad mdica y en el patrn epidemiolgico se observa la disminucin de muertes por sepsis y por hemorragias posparto, mientras que, proporcionalmente, se incrementa la mortalidad por preeclampsia y por causas indirectas; las muertes derivadas de complicaciones quirrgicas, como la trombosis venosa profunda y la tromboembolia pulmonar, aumentan proporcionalmente. 33
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En la mortalidad infantil se observa que a medida que se logra la cobertura de vacunacin se incrementa el acceso a la atencin del parto, y mejoran las condiciones de sanidad ambiental, disminuyen las muertes durante el perodo posneonatal y se compacta la mortalidad infantil en el periodo neonatal. En la medida en que disminuyen las muertes entre en el perodo posneonatal, que se deben a causas infecciosas, se observa una compresin de la mortalidad en el perodo neonatal, donde las principales causas son atribuibles a complicaciones perinatales, como el sufrimiento fetal, la prematurez, la asfixia neonatal y las malformaciones congnitas.
cobertura de vacunacin, acceso a la atencin del parto, muertes en perodo posneonatal, compresin de la mortalidad neonatal
Pero esta transicin de la mortalidad infantil no es homognea en Mxico. Mientras que en el total de muertes infantiles en el pas ya un 60% en el 2006 ocurri en el perodo neonatal, todava hay regiones donde ms de 60% de las muertes infantiles acontecen en el perodo posneonatal a causa de infecciones respiratorias y diarreicas asociadas a desnutricin. Es decir, hay poblaciones con un patrn epidemiolgico de rezago o pretransicionales, mientras que hay otras cuyo perfil epidemiolgico es similar al que gozan las poblaciones de pases desarrollados. Esta heterogeneidad impone retos al diseo de estrategias. Por eso, con la colaboracin del doctor Ignacio Mndez, un grupo de investigadores del INSP ha iniciado la identificacin de tipologas a escala microrregional, usando el mtodo de conglomerados o clusters para detectar municipios cuyo patrn epidemiolgico rene elementos de rezago, mientras que otros, quiz en la misma jurisdiccin, presentan un estadio epidemiolgico propio de zonas con mayor desarrollo econmico y social. Para analizar estos patrones epidemiolgicos result til tener como marco de referencia la teora de la transicin epidemiolgica, la cual incluye tres componentes: a) los econmicos y demogrficos, b) los epidemiolgicos y c) la disponibilidad de servicios de salud.
Generacin de un modelo de anlisis estadstico para identificar conglomerados municipales segn tipologa epidemiolgica
prEsEntacin ignacio mndEz ramrEz La metodologa de anlisis por conglomerados (Cluster Analysis) se basa en los siguientes postulados:
l
Los modelos de regresin mltiple y logstica usualmente no funcionan para explicar una variable que est en funcin de otras correlacionadas; es decir, cuando hay colinealidad los modelos lineales generalizados y logsticos no son tiles para describir las asociaciones, para apoyar o sugerir hiptesis causales.
En el estudio de eventos raros, cuando hay unidades pequeas, stas no aparecen, no porque el riesgo sea nulo, sino porque el evento en estudio muerte por embarazo tiene poca probabilidad de presentarse pues en los municipios con poca poblacin hay pocas mujeres y pocos embarazos.
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En general, en estadstica el nmero esperado E de eventos es E=nP, donde n es el tamao de muestra y P es la probabilidad de ocurrencia de un evento. Si n es muy pequea se tiene un esperado menor que 1, y en la prctica no se observa el evento.
l l
Los conglomerados o tipologas se forman al usar el mtodo llamado Cluster Analysis. La metodologa se estableci con base en la conformacin y anlisis de conglomerados.
Fundamentos de la metodologa de Anlisis por conglomerados

Se sostiene que en la naturaleza existen patrones de variacin conjunta; es decir, al cambiar una variable en un elemento de estudio otras cambian en sentidos especficos, segn el tipo de elemento dentro de una poblacin. As, desde un punto de vista multivariado, podemos conceptualizar a las poblaciones como compuestas de tipologas o grupos de elementos que tienden a tener valores de las variables correlacionados entre s. Cuando se tiene un estudio observacional aun en algunos experimentales, cualquier asociacin entre la variable dependiente y las independientes puede deberse a las variables concomitantes o al efecto conjunto de la estudiada y las concomitantes.
Propuesta de la metodologa. Tipificacin o caracterizacin de los conglomerados

Nos propusimos formar conglomerados a partir de los grupos de variables que juegan un papel semejante: independientes, dependientes, confusoras o modificadoras. En las tipologas entran todas las variables de cada vertiente conceptual. La formacin de los conglomerados es totalmente emprica, por lo que una vez formados es necesario averiguar cmo quedaron integrados segn el nmero de elementos en cada uno de ellos y los valores promedio de sus variables. Hemos construido conglomerados considerando los aspectos bsicos de su contexto (marginalidad, tamao de poblacin, nmero promedio de hijos por mujer y porcentaje de derechohabientes), las condiciones de los servicios de salud y la cobertura de atencin materna e infantil. El siguiente paso fue caracterizar los conglomerados; es decir, llevar a cabo un proceso de anlisis de la distribucin de las medias de las variables en ellos, y ubicarlos en el plano de las primeras componentes cannicas. Nuestra primera interrogante fue: cul es el nmero de conglomerados requerido? Para responderla fue necesario ensayar varios nmeros y buscar interpretaciones con apoyo terico y estadstico. Tambin se debi valorar la asociacin, y su fuerza, entre cada variable y los conglomerados. Es importante considerar que las variables no asociadas, son sospechosas de representar otras dimensiones del fenmeno. Los objetivos de esta tcnica de anlisis por conglomerados son: 1. 2. 3. Disminucin de la dimensionalidad. Pasar de p variables numricas a una categrica con k categoras (k = 2, 3, 4, 5...). Simplificacin en otros anlisis. Encontrar los grupos de variables que se asocian y cmo, en cada conglomerado, lo que podramos llamar tipologas.
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4.
Generar o proponer hiptesis para explicar la forma en que se comportan las variables originales en las tipologas.
Anlisis de los conglomerados

Este proceso consiste en una serie de tcnicas que buscan encontrar una particin de los sujetos o elementos de estudio en grupos homogneos denominados conglomerados o clusters, sobre la base de diversas variables. Si cada elemento se considera como un punto en un espacio de p dimensiones, entonces lo que se busca es agrupar puntos cercanos en ese espacio. El investigador debe tener cuidado de que la muestra de n elementos sea representativa de una poblacin, para efectuar extrapolaciones; es decir, de la validez externa. Tambin es crucial que busque con base en consideraciones tericas cules p variables deben tomarse para efectuar la aglomeracin. En nuestro estudio las variables utilizadas fueron: marginalidad, tamao de poblacin, promedio de hijos por mujer, porcentaje sin derechohabiencia, acceso a hospital y distancia a un hospital (proxy vacunacin al primer mes).
Tcnicas de agrupacin de los conglomerados

La agrupacin se efecta segn dos tipos de tcnicas:
l l
Agrupamiento Jerrquico y Agrupamiento No Jerrquico
mtodos no JErrquicos o aglomErativos El mtodo no jerrquico ms comn es el de las k medias. Consiste en ubicar en un primer momento k puntos o semillas en el espacio p-variado y luego aglomerar los datos a las semillas ms cercanas; se recalculan las semillas ahora como los puntos con las medias de las variables en cada grupo, con esto se mueven las semillas, se vuelven a agrupar los puntos a las semillas ms cercanas, se recalculan stas y el proceso contina hasta que no haya cambios en la agrupacin. Se formaron ocho conglomerados con las seis variables, se tipificaron los conglomerados de acuerdo con las medias de las variables que presenta cada uno; esto se hace ver en una grfica. Tambin se realiza el anlisis de varianza multivariado, slo para ubicar los conglomerados en el llamado espacio de las variables cannicas, en el que se puede valorar la importancia de cada variable en cada conglomerado. Se cuenta con informacin de los conglomerados, a partir de datos del Instituto Nacional de Estadstica, Geografa e Informtica. Posteriormente, se calcula la RMM para cada conglomerado sumando las MM en los municipios del conglomerado y dividindolo entre la suma del nmero de nacimientos, y el cociente se multiplica por 100 000.
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Otras aportaciones del mtodo

La experiencia de este trabajo trae consigo otros hallazgos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Se ha detectado el hecho de que, efectivamente, en el pas se adolece de un subregistro de datos de MM. Para aplicar adecuadamente esta metodologa es necesario compartir y socializar la pertinencia de los datos que se deben incluir en los conglomerados. Esta metodologa tiene la ventaja de incluir datos no estticos, es decir, pueden introducirse nuevos datos en el modelo de anlisis. Es posible disear un plan estratgico a partir de los conglomerados, para ello debemos elaborar la tipologa, utilizarla y crear mecanismos giles de monitoreo. Una vez que se incorporen las variables intermedias, ser necesario establecer un sistema de monitoreo permanente y un plan de anlisis pertinente. Una vez que se cuente con los datos ser necesario analizarlos a la luz de la transicin epidemiolgica.
De estos anlisis se desprenden los paquetes estratgicos diferentes para cada condicin y ad hoc con la fase epidemiolgica.
Preguntas y comentarios
Interesante el planteamiento metodolgico y tambin el propsito subyacente. Felicito a todo el equipo, tanto por las aportaciones metodolgicas, como por lo relacionado con la planeacin en la toma de decisiones, porque muestra una manera distinta de enfocar los hechos. Una primera interrogante es el tipo de datos que han integrado en este modelo; si bien el tipo de conglomerado ayuda a resolver la efectividad de las variables, un reto importante aqu es la causalidad inversa; si los datos son transversales podra aparecer inversa. Y en relacin con lo anterior, este tipo de abordaje por conglomerados impedira considerar los fenmenos individuales o de pequeos grupos familiares. rEspuEsta dE ignacio mndEz Respecto a la posibilidad de la causalidad inversa por tratarse de un estudio transversal, tericamente es probable que exista, no se est aseverando que estas tipologas estn causando la mayor o menor incidencia de MM. Ya se conoce el orden de causalidad o influencia que tiene cada una de las variables; por ejemplo, la asociacin entre marginacin y mortalidad materna ha sido documentada por el doctor Octavio Mojarro. Por supuesto que todo estudio que tiene aglomerados (en este caso la unidad bsica de estudio son los municipios y, dentro de stos, sus localidades y, dentro de ellas, las familias), tiene efectos multinivel; es lo que hemos llamado la falacia ecolgica; justamente esto fue lo que nos hizo ir al mbito municipal, porque ya haba estudios bastante buenos que, por cierto, utilizaban modelos de regresin, abarcando a toda la entidad federativa, pero en estos casos las caractersticas obtenidas son an ms marcadas y no se detecta al
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interior la enorme variabilidad existente. Intentamos llegar al mbito de la localidad, pero no haba suficiente informacin y se agudizaba el problema de la baja frecuencia de la MM. Ya se conoce el orden de causalidad o influencia que tiene cada una de las variables; se podra utilizar un anlisis conocido como Path Analysis para ver la secuencia; tendramos que atender el nivel de agregacin de los elementos del estudio; sin embargo, a pesar de lo complejo, pienso que valdra la pena hacerlo. comEntarios dE los asistEntEs El tamao de la poblacin municipal es una variable que puede estar pesando mucho en la agrupacin de los municipios. Sera interesante ver cmo funciona el agrupamiento sin considerar esa variable. Por la validez de esta informacin es importante considerar su difusin en los mbitos estratgicos y hacer conciencia de su dimensin. Valdra la pena considerar a la hospitalizacin como una de las variables. En el esquema no queda muy clara la distribucin de las variables por etapa epidemiolgica, quizs sera mejor ordenarla de otra forma. Modelo interesante, pero hay aspectos que no quedan claros, por ejemplo, el indicador de acceso a los servicios de salud no especifica sobre el acceso a clnicas pequeas que seguramente estn disponibles en las pequeas localidades. No se entiende por qu en este modelo se le asigna tanto peso al nmero de hijos. Hay programas sobre anticoncepcin en los estados que seguramente influirn en la reduccin del nmero de hijos; sin embargo, lo que afectar directamente en la reduccin de la MM es la mejora en la atencin de emergencias obsttricas.
relatora de la mesa
la utilidad de los planes microrregionales
Moderadora: raFFaela scHiavon ermani
ipas mxico.
relator: Horacio rodrguez alcipret

consultor.
El objetivo de la mesa de trabajo fue analizar las siguientes interrogantes:

1. 2. 3. 4. Cul es la utilidad del modelo epidemiolgico para establecer prioridades de intervencin por microrregiones? Cules son las ventajas de focalizar diferencias? Qu retos impone a la entrega de servicios el llevar a cabo intervenciones con distinto peso para distintos municipios? Cules son los inconvenientes de hacerlo y cules son los costos de no hacerlo?
Utilidad de las herramientas para desarrollar estrategias municipales

Sal Murrieta, director de Atencin Mdica, de la Secretara de Salud (SSA) de Tabasco, apunt que la existencia de grandes disparidades poblacionales en los municipios impondra la necesidad de bajar las unidades de anlisis desde el nivel estatal hasta la escala municipal y de all al plano de las Jurisdicciones Sanitarias. La principal ventaja del modelo presentado radicara en su capacidad para acortar los tiempos de toma de decisiones, lo que a su vez derivara en la posibilidad de brindar respuestas ms oportunas y con mayores perspectivas de xito. A su vez, Armando Altamirano, Subsecretario de Salud Pblica de Oaxaca, seal la conveniencia de que los planes de atencin no tengan un carcter municipal, es decir, reducirse a municipios individuales, sino que agrupen a cierto nmero de ellos, y rese los inconvenientes que la Secretara de Salud (SSA) de su estado tuvo al conformar redes para el suministro de dicha atencin. Ponder el enfoque multirregional, entre otras razones porque distintos municipios de una misma entidad presentan peculiaridades de salud de diferente carcter, lo que posibilitara su agrupamiento por microrregiones. Se manifest, pues, una temprana coincidencia de los participantes de la mesa en favor del mbito microrregional, con base en la informacin del diagnstico elaborado con datos de los municipios. Ello slo
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exigira establecer lmites ms precisos para las microrregiones, en la medida en que, al menos en un buen nmero de estados, la problemtica de los diferentes municipios se encuentra ms o menos identificada. Roberto Martnez, Coordinador de Salud del Estado de Mxico, destac que en su entidad se estn examinando las necesidades de servicios de las distintas microrregiones, especialmente en materia de infraestructura fsica.
Desventajas de hacerlo y costos de no hacerlo

A la pregunta de si vale la pena la inversin en diagnsticos municipales o si los diagnsticos estatales ya consideran todas las variables que definen la problemtica, hubo coincidencia en que en varias entidades existe tal mapeo, y en que en algunas de ellas est detallado por municipio, por Jurisdiccin Sanitaria y hasta por hospitales. En otras existen, en todo caso, bases de datos que posibilitaran el armado de un diagnstico municipal. En opinin de Deborah Maine, de la Escuela de Salud Pblica, de la Universidad de Boston, si bien el modelo por microrregiones presentado seala las reas que requieren atencin, en el mbito local sera preciso considerar el uso de otras herramientas. A esto se apunt que aunque dicho modelo tiene un carcter nacional se alimenta con datos locales, enviados al nivel central por los propios estados. Sin embargo, esa informacin debe ser verificada. Con todo, el modelo posibilita la oferta de intervenciones focalizadas, con la finalidad de disear y ofertar los paquetes de intervencin ms adecuados para cada microrregin. Lo que ms afecta a los servicios de atencin mdica estatales se puntualiz es la deficiente competencia de los recursos humanos que proveen la atencin. En ocasiones se cuenta con el equipo, los insumos y las instalaciones mnimas necesarias para brindar un buen servicio, pero en los resultados no se advierten grandes avances, debido a la actitud que guarda el proveedor de atencin. En orden paralelo, sera de gran ayuda que el nivel central apoyara a las instancias estatales con la categorizacin de los municipios, para instaurar modelos de intervencin especficos.
La operacin de redes
Frente a una serie de observaciones relacionadas con las redes de atencin, cuya consideracin no estaba incluida en la agenda temtica de la mesa, se apunt que en torno a stas es necesario garantizar, en cualquier caso, que cumplan con las intervenciones que han probado ser fundamentales para disminuir la morbilidad y mortalidad maternas. El diagnstico al que se ha aludido es una herramienta de informacin municipal que hay que vincular con las redes de servicios. Sera el sistema de informacin georreferenciado la otra herramienta para corroborar las observaciones y conclusiones provisionales que los participantes de la mesa han obtenido de sus localidades? Segn Sal Murrieta, el sistema facilitara una alimentacin de doble va en materia de informacin; es decir, de los estados al nivel central y viceversa. La informacin brindada por el nivel central sera til para el estamento local. ste podra devolver esa informacin corregida a la instancia central, con el fin de que se llevara a cabo la actualizacin.
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En el caso de Tabasco se llam la atencin sobre cmo incide en la problemtica de salud la falta de vinculacin con los estados colindantes. No es raro que a Tabasco lleguen pacientes graves, provenientes de municipios de otros estados, y fallezcan en una unidad que slo recibi a la paciente sin poderle brindar atencin oportuna. No hay vas cortas para el diseo de una intervencin adecuada. Es preciso invertir donde se encuentra el hospital general, y hacerlo en aspectos bsicos esenciales que estn bien definidos. Cabe la reflexin de que la atencin obsttrica de emergencia no requiere alta tecnologa. Por otra parte, el modelo que se est proponiendo no tiene el propsito de sustituir a la intervencin integral; su finalidad es garantizar que cuando exista una emergencia obsttrica se tenga capacidad suficiente para resolverla. Es en las unidades de segundo nivel de atencin donde ms a menudo se pierde a la paciente, no tanto por carencia de medicamentos o de equipo seal Sal Murrieta, sino por la omisin en la aplicacin de determinado criterio o norma. Y en cada auditora de caso de muerte aparece ese hallazgo, casi invariablemente. En siete estados de la Repblica apunt Francisco Javier Posadas, Director de Polticas y Calidad en Salud, de la SSA de San Luis Potos se concentra alrededor de 60% de la mortalidad materna de todo el pas. Este dato exigira otorgarle a esas entidades un tratamiento diferenciado de las otras 20 que presentan porcentajes muy similares y de las cinco que registran poca mortalidad materna. Hay que determinar cules son sus requerimientos en materia de capacitacin, de financiamiento, y de otros recursos; tratar de cubrirlos y despus exigir que rindan cuentas transparentes de lo que se les ha otorgado. Resulta necesario poner en prctica el paquete de intervenciones, pero tambin incluir en l las estrategias adecuadas para la rendicin de cuentas; es decir, la atribucin de responsabilidades. Muchos mdicos no cumplen apropiadamente con sus obligaciones profesionales, no atienden a las observaciones, mantienen una actitud negativa pero, en general, no hay ninguna consecuencia de tales actos y no pueden ser removidos porque el sindicato los protege. Francisco Javier Posadas observ que prevalece una gran indiferencia por parte de la estructura de salud en el pas acerca de la mortalidad materna. La integridad de la mujer contina siendo subvalorada. Sin embargo, el hecho de que la parte argumental de las intervenciones se centre excesivamente en la muerte no es conveniente, porque el personal de salud se retrae frente a la temtica. La disminucin del nmero de defunciones registrada en 2005-2006 en el Estado de Mxico explic Roberto Martnez fue resultado de las estrategias de deteccin de las embarazadas en las localidades, del envo de las mismas con un mdico, de la aplicacin de tamiz de signos de riesgo. Los mdicos que identifican una preeclampsia en el centro de salud rural de inmediato refieren a la paciente a un hospital que cuente con la tecnologa y los recursos para atenderla. As, toda embarazada queda bajo la responsabilidad del hospital al que la paciente fue referida. Dado que lo que se hizo en el Estado de Mxico fue la aplicacin de un paquete de intervenciones que incluy, entre otras medidas, una mejora en la infraestructura para la atencin de emergencias obsttricas, se puntualiz la necesidad de documentar cules fueron, de todo ese paquete, los elementos que realmente obtuvieron el impacto. Resultara aventurado afirmar, sin datos duros que corroboren la afirmacin, que fueron solamente la mejora, la deteccin del riesgo en la conducta prenatal o algn otro elemento aislado los que incidieron decisivamente en el abatimiento de las defunciones.
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Cules son los retos que implica la adopcin de estrategias focalizadas, con distinto peso y en diferentes microrregiones?
Los sealamientos en este sentido fueron:
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Sensibilizar al personal de salud, presentndole las acciones a desarrollar para que se comprometa con las estrategias adoptadas. La identificacin de tales acciones y su implantacin operativa, as como la aplicacin de estrategias especficas para cada rea, posiblemente no represente demasiado trabajo; pero posicionarlas ante el personal, y en un sentido amplio ante la autoridad municipal y ante la propia sociedad de las diferentes microrregiones s puede convertirse en un reto.
Encarar el problema de la alta rotacin del personal encargado de brindar los servicios. En Oaxaca, por ejemplo, 70% de las unidades de primer nivel estn sometidas a un proceso de rotacin anual de becarios, pasantes y personal que cumple servicio social; y cada vez que dicha rotacin se produce es necesario volver a describir los lineamientos de la estrategia correspondiente.
Buscar estrategias para estimular el arraigo de especialistas en municipios alejados y con menor desarrollo (en Oaxaca, de 570 municipios, 49 presentan esta ltima caracterstica). Aun en caso de que hubiera facilidades para contratar personal especializado, hay resistencia entre ste a trasladarse a tales municipios.
Lograr que las diferentes instancias del sector salud operen en una misma direccin, porque suele suceder que reas participantes en el abordaje de los problemas toman decisiones que no se corresponden con la poltica general de aqulla. Ejemplos: a) una indicacin de la Direccin General de Enseanza (DGE) dispone que a partir del prximo ao los mdicos pasantes nicamente permanecern slo ocho horas en su plaza. Cabe preguntarse, entonces, qu va a suceder el resto del tiempo en las unidades respectivas; b) el IMSS-Oportunidades acaba de basificar a su personal mdico, y las unidades mdicas rurales estn cerradas por la noche, con lo cual no hay personal de este tipo que las atienda; c) la DGE no permite que sus residentes vayan a hacer servicio social a unidades hospitalarias donde tradicionalmente no hay especialistas, sino slo en aquellas que cuentan con especialistas, y d) aquella instancia tampoco est permitiendo que los pasantes realicen el acompaamiento de las embarazadas referidas, porque no se encuentran protegidos con algn tipo de seguro por accidente durante su servicio social. Suele suceder que pacientes que fallecen en el traslado no iban acompaadas con personal de la unidad que las refiri. Todo ello indica que reas del mismo sector no coadyuvan en una sola lnea poltica institucional de salud.
Sobre la concurrencia de enfermeras obstetras o parteras profesionales. Hace algunos aos esa poltica se adoptaba para paliar la escasez de especialistas. En Oaxaca se est instrumentando un diplomado en enfermera obsttrica, y se pugna para que las escuelas de enfermera tengan la especialidad en atencin obsttrica. Francisco Javier Posadas seal la preferencia por las parteras en relacin con los mdicos pasantes, a causa de la diferente actitud de servicio entre ellos. Las primeras son, normalmente, ms abiertas a acatar lineamientos y polticas estatales de salud, adems de mostrar mayor disposicin para mejorar la calidad del parto, la atencin y deteccin de factores de riesgo y referir oportunamente a las pacientes. Por ello se apunt se podra y convendra impulsar una po-
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ltica nacional de apertura de escuelas de partera a nivel profesional, por medio de las universidades o mediante alguna otra va. Las parteras profesionales centran su tarea en las etapas del embarazo y del parto, y muestran mayor capacidad que un mdico a la hora de atender un parto en condiciones adecuadas. Por lo dems, los procedimientos que deben aprender a aplicar son pocos, por lo que en los tres aos que dura la formacin de una partera profesional o los cuatro que requiere la capacitacin de una enfermera obstetra son suficientes para lograr un buen nivel de atencin y servicio.
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Examinar las posibilidades de impulsar una poltica nacional y mecanismos para facilitar el empleo de personal alternativo en las zonas rurales donde difcilmente se acceda a ir un gineco-obstetra. En materia de formacin, por un lado, hay ciertas competencias de las enfermeras obstetras que sera preciso modificar y fortalecer y, por otro, existe solamente una escuela de parteras profesionales, cuyo nmero anual de egresadas habra que incrementar, al tiempo que se establecen medidas para supervisar y monitorizar su desempeo. Se record la necesidad de tomar en cuenta un antecedente donde la capacitacin de personas de las propias comunidades para cubrir las necesidades de salud de stas no result operativa. Tal fue el caso de los cursos de tres o cuatro aos que el Colegio Nacional de Educacin Profesional Tcnica (CONALEP) imparti a tcnicos en atencin primaria en salud, que slo aplican sus conocimientos en algunos estados del sureste del pas, como los Tcnicos de Atencin Primaria, en Guerrero, y los Consejeros Comunitarios de Salud, en Chiapas, pero no as en otros estados.
Conclusin
El paquete en consideracin puede contribuir a detectar mejor las necesidades especficas de cada microrregin y, consecuentemente, a identificar las estrategias de intervencin ms apropiadas para sta. Destaca especialmente su objetivo de proporcionar capacitacin en materia de atencin obsttrica de emergencia, habida cuenta de que los recursos humanos con los que se cuenta actualmente no estn en condiciones de garantizarla, as como de monitorizar y documentar las intervenciones que se realicen.
relatora de la mesa
la pertinencia de los planes microrregionales
Moderadora: doris vernica ortega altamirano
instituto nacional de salud pblica.
relatora: lucero caHuana Hurtado

El objetivo de la mesa de trabajo fue explorar la percepcin de relevancia sobre la utilidad de un modelo
para establecer prioridades por microrregiones. Raffaela Schiavon: Qu retos implica instrumentar las estrategias focalizadas, con distinto peso en diferentes microrregiones? Patricia Uribe: ustedes conocen la propuesta de programa de accin especfico 2007-2012. Se enfoca en dos aspectos:
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Atender el problema de mortalidad materna en los municipios de menor ndice de desarrollo humano, aunque haya pocas muertes. Es una cuestin de justicia. Atender los lugares donde ocurre la mayor cantidad de muertes, el Estado de Mxico, por ejemplo. Es decir, los criterios para identificar dnde nos enfocaremos son: mayor desigualdad, segn el ndice de desarrollo humano, y mayor volumen de muertes maternas, sin perder de vista el panorama general.
Raffaela Schiavon: sealara, para aclarar, que algunos participantes han puesto nfasis en los estados que tienen la mayor cantidad o nmero absoluto de muertes; otros, en la tasa de mortalidad materna, que se refiere al nmero de defunciones maternas por 100 000 mujeres en edad reproductiva, y otro criterio es el de la razn de mortalidad materna, o nmero de defunciones maternas por 100 000 nacidos vivos. Patricia Uribe: hemos pensado que no se debe trabajar, como pas, con los 32 estados por igual, con sus 2 454 municipios; no todos tienen alta mortalidad materna: Aguascalientes y Colima tienen tres o cuatro muertes al ao; o bien, enfocarse en entidades federativas como Guerrero, Veracruz, Estado de Mxico. La herramienta de las microrregiones permite trabajar ms especficamente en esos municipios, y si atacamos el problema en entidades con alta mortalidad materna se beneficia al pas como un todo. Roberto Martnez Poblete (Coordinador de Salud, Estado de Mxico): las herramientas propuestas para focalizar las estrategias en el mbito municipal conformando microrregiones son muy tiles. Quiero comentar
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que en el 2005 tuvimos 199 defunciones, de acuerdo con los registros nacionales; para el 2006 bajamos a 149, y las estrategias que utilizamos fueron precisamente la deteccin de las embarazadas en las localidades, el envo inmediato con el mdico, quien aplica un tamizaje de riesgos para identificar si hay signos de preeclampsia; de ser as, se refiere a un hospital que cuente con la tecnologa y recursos humanos en todos los turnos. La atencin de esa embarazada queda bajo responsabilidad estricta del hospital a donde se le refiri. Patricia Uribe: insisto, doctor Martnez Poblete, detectar el riesgo no fue lo nico que hicieron, tambin mejoraron toda la infraestructura para la atencin de emergencias obsttricas, entonces hay que documentar cunto y cules elementos del paquete de intervenciones fueron los que impactaron. No podemos decir si fueron la mejora, o la deteccin de riesgo en la consulta prenatal solamente, o el censo, tenemos que empezar a documentar porque todos ustedes aplicaron un paquete de intervenciones donde tambin mejoraron la atencin de la emergencia obsttrica. Roberto Martnez Poblete: s, me refer solamente al hecho de no darle dilacin a la atencin de la embarazada en el nivel de complejidad correspondiente, y les comento que en esos hospitales tambin estamos haciendo triage obsttrico, otro aspecto importante para identificar posibles complicaciones y evitar que se enve a la embarazada a su casa y llegue convulsionando. Raffaela Schiavon: qu retos implica instrumentar las estrategias focalizadas, con distinto peso en diferentes microrregiones? El entregar un paquete de informacin muy digerida requiere poder de convencimiento. El paquete no identifica slo los municipios que tienen mayor nmero de muertes maternas, sino un conjunto de otros elementos, como la tasa de fecundidad, o el grado de marginacin. Pienso que el paquete se podra emplear como un enfoque de atencin a riesgos, en contraposicin al enfoque de atencin a daos. Participantes: la complicacin obsttrica se presenta en el ltimo momento y es entonces cuando vamos a atender el problema. Patricia Uribe: de ah los retos para instrumentar una tipologa epidemiolgica; ustedes estn dando una instruccin, tienen identificadas a todas sus microrregiones, a sus presidentes municipales, y a sus jefes de jurisdiccin les deben decir: en esta microrregin lo ms recomendable es X, en esta otra es Y. Participantes: yo pienso identificar las acciones que tienen en cada paquete, instrumentar quiz no implique gran trabajo si el personal de las microrregiones acepta las diferentes estrategias para cada rea. Patricia Uribe: es posible el cambio de personal de una jurisdiccin a otra. Participantes: la alta rotacin puede complicarlos, doctora Uribe, porque ste estaba sensibilizado hacia un paquete y lo cambian. Participantes: en Oaxaca 70% de las unidades de primer nivel es atendido por mdicos pasantes y la rotacin es anual, y cada vez que cambian tenemos que empezar con nuevas estrategias. Participantes: en el mejor de los casos se recibe a los pasantes, el problema es que en ocasiones no llegan, ahora, por ejemplo, nos faltaron 50 mdicos. Patricia Uribe: entonces, un reto es el personal de pasantes en servicio social que est cubriendo algunas reas geogrficas. Participantes: el otro reto es buscar estrategias para lograr el arraigo de especialistas en comunidades alejadas, de bajo ndice de desarrollo humano. Podramos tener la apertura para 10 gineclogos o neonatlogos y no hay plaza para esos especialistas.
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Patricia Uribe: por qu siempre piensan en gineclogos? Ya se discuti el papel que pueden jugar las parteras profesionales, las enfermeras obstetras. Participantes: es muy importante que las diferentes instancias de la institucin estn en el mismo acuerdo, porque a veces hay reas que tienen participacin en la toma de decisiones, en algunos casos contrarias al Patricia Uribe: como cul? Participantes: por indicacin de la Direccin General de Enseanza a partir del prximo ao los mdicos pasantes en servicio social nicamente van a estar en sus plazas, el IMSS Oportunidades acaba de ratificar a sus mdicos y las unidades mdicas rurales estn cerradas todas, no hay mdico que atienda en turnos de fin de semana en el IMSS Oportunidades. Adems, otro problema que los becarios estn teniendo es que esa misma Direccin General no permite que los pasantes trasladen, pues no estn protegidos desde el inicio de su servicio social con algn tipo de seguro, y no los dejan acompaar a las embarazadas, quienes fallecen en el traslado por falta de acompaamiento. Patricia Uribe: tuvimos una reunin con representantes de la Direccin General de Calidad y de la de Enseanza, ellos mencionaron que antes cubramos estos lugares marginados con mdicos pasantes, o con internos de pregrado; no era la mejor alternativa, ellos estn en formacin. Estn cambiando las normas; por esa razn, pensemos en enfermeras obstetras, en parteras profesionales, pues no creo que esta poltica se revierta; y recurramos a personal alternativo calificado. Participantes: en Cuernavaca, Morelos, estamos implementando el diplomado en enfermera obsttrica, precisamente porque enfrentaremos ese problema, y estamos pugnando porque las escuelas de enfermera tengan la especialidad en enfermera obsttrica. Soy gineco-obstetra, con 20 aos de experiencia profesional, y si tuviera que elegir entre un mdico o una partera en un centro de salud, prefiero a la partera profesional o a una enfermera obstetra, porque tienen mejor actitud y son buenas colaboradoras, humanizan el parto, mejoran la calidad de la atencin, la deteccin de factores de riesgo y refieren correctamente a las pacientes. Pienso que se debiera impulsar una poltica nacional para abrir escuelas de partera de nivel profesional. Deborah Maine: es necesario destacar que ese personal debe estar capacitado para brindar atencin de emergencias obsttricas, que sepan extraer manualmente la placenta, por ejemplo; en cuanto a la capacitacin de las parteras profesionales, es benfico, pues ellas se quedan en sus comunidades. Participantes: estoy de acuerdo, las parteras profesionales se concretan a la atencin del embarazo, del parto y del puerperio; el tiempo que dura su capacitacin es suficiente para que dominen los procedimientos requeridos. Raffaela Schiavon: identificar las microrregiones puede ayudar a enfocar las necesidades de estos recursos humanos en municipios especficos; el diagnstico ayuda a definir cuntas parteras profesionales o enfermeras obstetras se necesitan en cada municipio, en lugar de buscar personal mdico especializado que rota en capacitacin, y que no se queda. Participantes: sera mejor que se capacitara gente de ah mismo, del municipio. Patricia Uribe: por eso un gran reto que ustedes estn planteando es establecer una poltica nacional, y mecanismos para facilitar la instrumentacin del empleo de personal alternativo calificado en estas zonas a donde no va o no permanece ningn gineco-obstetra. Ya est liberado el cdigo de enfermera obstetra, si ustedes tienen una plaza de mdico o de gineclogo pueden, a costos compensados, dividirla y contratar a dos enfermeras obstetras. Ya se revis con la Escuela Nacional de Enfermera y Obstetricia cules competen-
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cias haba que modificar. Suecia y Chile hicieron el cambio a este tipo de personal de enfermera o parteras profesionales. Participantes: en los municipios hay gente capaz, muchachas en las escuelas secundarias, con ciertas caractersticas, brillantes, con visin; debemos capacitarlas y contratarlas, van a hacer un buen trabajo. Patricia Uribe: es una alternativa, recuerden que capacitamos enfermeras obstetras y las volvieron a ubicar como enfermeras generales, haciendo lo mismo. Francisco Javier Posadas (Director de Polticas y Calidad en Salud, San Luis Potos): hay que recordar la historia, las experiencias pasadas, para no volverlas a repetir. Hace quince o veinte aos se formaron en el pas a miles de tcnicos en atencin primaria; era gente de las comunidades, se le dio un curso de tres o cuatro aos, y hoy ninguno de ellos est en las comunidades. Deborah Maine: si tenemos problemas histricos de las comunidades, podemos tener escuelas estatales de enfermera, para que se queden en su mismo estado. Participantes: est bien, eso podra fortalecer la atencin de la salud. Deborah Maine: las enfermeras van a encargarse de los servicios de atencin bsica en las clnicas, as se evita la referencia de las pacientes a otro centro. Patricia Uribe: s, pero habr algunas clnicas que requieren menos enfermeras y vamos a tener menos sobrecargados los hospitales ms resolutivos; entiendo lo que est diciendo, debe ser por un lado servicios bsicos y, adems, servicios de referencia. Participantes: la mayora de los hospitales hoy tienen condiciones menos deplorables que antes. Raffaela Schiavon: la atencin obsttrica de emergencia consiste en: soluciones parenterales para evitar choque hipovolmico, antibiticos parenterales, ergonovina, oxitocina y misoprostol, y adems antihipertensivos y anticonvulsivos. Adems, en otro nivel tiene que agregarse la remocin manual de la placenta. Hay que analizar en qu hospitales una enfermera puede hacer una extraccin manual endouterina. En algunos estados no las dejan. Patricia Uribe: Deborah Maine dice que no todas las complicaciones tienen que ir a hospital de ms alto nivel, pues varias de las complicaciones requieren intervenciones sencillas y se pueden hacer desde este nivel bsico. Otras, como una ligadura de arteria hipogstrica, tiene que hacerlas un gineco-obstetra. Participantes: finalmente estamos hablando de intervenciones de acuerdo con la responsabilidad y complejidad de cada nivel. Si en los centros de salud rurales va a entrar una enfermera obstetra me parece muy bien, pero no se puede quitar al mdico porque en estos centros de salud tambin se ven otros programas y no nada ms obstetricia. El centro se refuerza con esa enfermera especficamente para el control del embarazo y la atencin del parto no complicado, aunque sabemos que todas las parturientas son de riesgo porque en determinado momento se pueden complicar. Entonces la poltica del estado es que ya no se atiendan partos en centros de salud en los municipios rurales, sino que se estn llevando a las cabeceras municipales en donde ya tenemos mdicos, y estamos incorporando enfermeras obstetras que dan atencin los 365 das del ao. As, por lo menos en la cabecera municipal siempre se cuenta con la atencin; exclusivamente se atiende el parto normal o el embarazo normal, y si se presenta una complicacin el hospital de referencia est ms cerca. Raffaela Schiavon: pienso que la pregunta ha sido contestada a lo largo de la discusin, queda claro que ningn paquete es la solucin mgica del problema, pues ste es muy complejo. El paquete posiblemente
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ayuda a hacer un diagnstico ms preciso en el mbito municipal o microrregional, conforme el estado tenga la necesidad de agruparlo o dividirlo y que, finalmente, puede ayudar a identificar estrategias de intervencin. Me percato de que en todos los estados tienen un gran problema de recursos humanos. Eso, el paquete no lo resuelve automticamente pero puede ayudar a reconocer dnde distribuirlo o dnde hay necesidades. Insistira en que no es alta tecnologa lo que necesitamos, sino capacitacin en atencin obsttrica de emergencia bsica, y el problema es que los recursos humanos que en este momento estn atendiendo ni siquiera tienen esas competencias. Entonces, hay que pensar en estrategias que incidan tambin en la mejora de las unidades de atencin, de las redes, pues no va a haber solucin fcil. Participantes: en toda la historia de la obstetricia y la medicina ha sido muy difcil romper paradigmas. Hasta que stos se rompen han cambiado las cosas. Raffaela Schiavon: es esencial monitorizar las intervenciones, y si empiezan a utilizar estos paquetes no olviden dar seguimiento a lo que estn haciendo, documenten la experiencia.
sistema de inFormacin geogrFica: el caso del FluJo de pacientes con emergencias oBsttricas en las redes de servicio
Juan eugenio Hernndez vila
direccin de informtica mdica y georreferencia instituto nacional de salud pblica cuernavaca, morelos, mxico
Descripcin del sistema de informacin

El sistema de informacin geogrfica (SIG) puede ser utilizado en decisiones estratgicas de la salud pblica, en este caso, en el campo de la salud reproductiva. Este sistema es el producto de trabajo de un equipo de personas del Ncleo de Acopio y Anlisis de Informacin en Salud (NAAIS), proyecto elaborado por el Instituto Nacional de Salud Pblica (INSP). Los SIG se fundamentan en un conjunto de bases de datos en las cuales se establecen interrelaciones basadas en operaciones tcnicas, y cuentan con diversas claves de identificacin para garantizar su funcionamiento. Estos sistemas de informacin permiten la visualizacin de los resultados de consultas a las bases de datos, a travs de puntos, lneas y reas. El SIG que se presenta est organizado en capas de datos previamente seleccionados, que forman parte de una serie de bases de datos sobre infraestructura, datos demogrficos, tipos de carreteras y reas marginadas. Las funciones bsicas de este sistema son: a) la organizacin espacial para combinar datos georreferenciados, b) el anlisis de los datos espaciales, c) visualizacin de las consultas a bases de datos y d) operaciones tradicionales de manejo de bases de datos mediante cdigos de identificacin. La innovacin de este sistema es que no slo se obtienen tablas de datos tradicionalmente conocidas, sino que ofrecen una representacin geogrfica de los ambientes en los que aqullos se producen. Adems, la informacin generada se ofrece en capas, cada una de las cuales est asociada a los atributos de sus bases de datos y permite cruzar esta informacin segn su ubicacin en el espacio. Se puede entonces localizar geogrficamente la poblacin, los hospitales, las reas de influencia de un hospital y si sta se cruza con las vas de comunicacin localizadas en el rea geogrfica se obtienen los tiempos de viaje u otras variables que sin estos mapas no podran ser construidas.
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Bloques de datos del sistema de informacin geogrfica

Este sistema ha sido creado para el apoyo a la planeacin en el sistema de salud y demanda el registro de informacin intersectorial en diversos bloques: 1. Un primer bloque de datos, sobre infraestructura. Se registran las unidades de atencin a la salud (de primer y segundo nivel) de la Secretara de Salud (SSA), los egresos hospitalarios, servicios otorgados, morbilidad y mortalidad. 2. 3. En el segundo bloque se registran datos de poblacin y proyecciones, indicadores sociodemogrficos, de marginacin e ndice de desarrollo humano. El tercero contiene datos geogrficos, infraestructura de carreteras, distribucin de la poblacin, distribucin de indicadores sociodemogrficos y de infraestructura del sector salud. Los mapas obtenidos de las bases de datos son interactivos, lo que nos permite el acceso a la informacin de cada uno de los elementos cartogrficos representado. La organizacin y visualizacin de los datos tiene un amplio potencial en la planeacin de recursos y procesos en el sector salud; en particular, en el campo de la salud reproductiva apoya procedimientos de monitoreo (vigilancia epidemiolgica, prevencin, control y evaluacin de las intervenciones, evaluacin del desempeo) y de investigacin, especialmente en el campo de la epidemiologa y de sistemas de salud.
Datos que ofrece el sistema de informacin para la toma de decisiones

Un primer aporte en el desarrollo de este sistema georreferenciado ha sido la operacin del Ncleo de Acopio de Informacin en Salud (NAAIS) que opera actualmente en el sitio web del INSP y de la SSA. En este proyecto trabaja un grupo de profesionales que obtiene datos de diversas fuentes: del Instituto Nacional de Estadstica, Geografa e Informtica (INEGI), del Consejo Nacional de Poblacin (CONAPO) y de otras instituciones de gobierno y las integra a un sistema de informacin validado. Cuenta con una interfase que apoya la consulta de los usuarios, dando respuestas directas o series estadsticas gracias al soporte tcnico de paquetes estadsticos; estos servicios se dan a travs de sistemas de informacin distribuidos en la Internet o en discos compactos. Los datos con los que cuenta el sistema apoyan los procesos de toma de decisiones porque contienen variables sociodemogrficas que responden a las siguientes preguntas:
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dnde est la gente? dnde estn los grupos de poblacin pobre y los no asegurados? dnde se atienden los partos? cules son las principales causas de muerte, por rea geogrfica o por municipio? cules son las principales causas de egreso hospitalario? Los datos distribuidos en mapas corresponden al Censo del ao 2000 y nos permiten localizar las
unidades en reas geogrficas, las distancias de una unidad a otra, rutas de acceso y tiempos de traslado.
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Adems, ofrece datos sobre recursos humanos y materiales, por ejemplo, nmero de mdicos, de enfermeras, camas y quirfanos por unidad. Una herramienta diseada por el INSP, disponible en el sitio web (http://geosalud.insp./planeacin2//), permite identificar tiempos de traslado desde la pequea localidad a las unidades mdicas y las vas de comunicacin. Con esta informacin cruzada con el tipo de servicio solicitado, se podra identificar, por ejemplo, el lugar donde podra instalarse un hospital para atender el servicio de parto, considerando el tiempo de traslado (figura 1). La posibilidad de disear mapas es muy amplia; por ejemplo, pueden obtenerse grupos de poblacin seleccionada segn criterios: zonas rurales o urbanas con sus datos demograficos, unidades mdicas localizadas en esas regiones, especificando sus reas de influencia. Toda esta informacin ilustrada en un mapa puede trasladarse a un cuadro de datos estadsticos para hacer anlisis de acuerdo con las necesidades de planeacin (figuras 2 y 3). Un ejemplo de cobertura efectiva, diseado en este sistema es el del estado de Chiapas. La informacin se presenta por capas o tipos de mapas:
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La primera capa consiste en un mapa en el que se identifican caractersticas orogrficas y las principales carreteras.
n Figura 1 Distribucin de nacimientos, segn el lugar del parto. Mxico
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n Figura 2 El diseo de mapas como herramienta para la planeacin estratgica. Sistema de inteligencia en salud pblica. Instituto Nacional de Salud Pblica, Mxico, 2008
n Figura 3 La informacin ilustrada en un mapa puede trasladarse a un cuadro de datos estadsticos
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La segunda incorpora los datos de las unidades mdicas (Instituto Mexicano del Seguro Social, rgimen Oportunidades y SSA). La tercera seala los tiempos de traslado calculados con base en la orografa, disponibilidad de carretera y cuerpos de agua u obstculos localizados en estas vas, o las pendientes de los caminos por los que transita la poblacin. Al cruzar estos datos con los que registra el INEGI sobre unidades hospitalarias se disea el diagrama
de origen y destino de los partos registrados en el 2005. Con ello, se obtienen los diversos desplazamientos de la poblacin hacia los centros de salud, se identifican tambin los movimientos que registraron muertes maternas (MM) y del anlisis se obtiene que el tiempo invertido en el traslado fue bastante ms largo que el resto registrado. Se determina con estos datos que hay desconocimiento por parte del personal de salud para indicar la unidad ms cercana donde se puede atender la urgencia obsttrica, o bien existe un peregrinaje que consiste en ir de unidad en unidad, como resultado de la incapacidad de las unidades cercanas para resolver este tipo de atencin. Se demuestra aqu que no hay red efectiva de unidades que ofrezcan una atencin oportuna versus la existencia de una infraestructura inoperante. En la revisin de datos sobre nmero de consultas en unidades marginadas en este estado, prcticamente no se registraron consultas y se detecta una muy baja cobertura de servicio prenatal; la mayora de muertes registradas provienen de reas geogrficas con baja cobertura de atencin prenatal (figura 4). n Figura 4 Distribucin de nacimientos, segn el lugar del parto. Mxico
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Redes sociales registradas en el sistema de informacin geogrfica

Un proyecto iniciado entre el INSP y la Direccin General de Planeacin y Desarrollo en Salud (DGPLADES) es la construccin de redes de servicio; por ejemplo, se ha iniciado la construccin de una red de servicios maternos. En ella se han identificado las unidades de primer nivel de atencin. Segn los datos oficiales, en el pas se cuenta con 2 538 unidades mdicas de primer nivel que son de la SSA. Alrededor de cada una de stas se trazaron pequeas reas de influencia y rutas de desplazamiento. Para efectos de planeacin y evaluacin de la capacidad de respuesta de estas unidades, se ha definido que un ncleo bsico de recursos humanos que debe atender el embarazo est constituido por un mdico, una enfermera y una sala de expulsin. En cuanto a las unidades de segundo nivel de atencin se ha definido que para tratar casos de embarazo con preeclampsia se necesitan unidades especializadas que cuenten con quirfano, salas de cuidados intensivos y, al menos, un mdico obstetra. En el pas se cuenta con slo 55 unidades de la SSA que dicen cumplir con este requisito. Este es un problema muy grave ya que las reas de influencia son demasiado extensas, lo cual demuestra una incapacidad potencial de respuesta de los servicios. Al cruzar estos datos con egresos hospitalarios se detecta que hay demanda de servicio por preeclampsia-eclampsia en un nmero mayor de unidades, lo cual podra indicar que la informacin no est registrada en las diversas unidades de la SSA, o bien que las que estn atendiendo este tipo de problemas no cuentan con las condiciones adecuadas. Esto ltimo podra estar dando seales de una posible causa de MM. Si este tipo de informacin se pudiera manejar en unidades de atencin de primer nivel, probablemente el flujo de pacientes podra llevarse a cabo de manera organizada y racional a las unidades de segundo nivel localizadas en las reas de influencia y, al menos, garantizara la atencin segura a pacientes con emergencias o complicaciones obsttricas. En sntesis, el SIG es una herramienta que permite la evaluacin del desempeo en las unidades de atencin, y ayuda a definir e identificar las redes de servicio. Adems, posibilitan la generacin de modelos estadsticos que propician la definicin de estndares, y predecir el comportamiento de nuevas unidades. Estos elementos facilitan la planeacin estratgica y la toma de decisiones en salud reproductiva.
Este tipo de herramientas de apoyo a la planeacin es fundamental y este proyecto representa un valioso avance para atender los problemas de MM. Cada cunto tiempo se actualiza la informacin que se utiliza en el sistema georreferenciado? rEspuEsta dE Juan EugEnio HErnndEz La informacin utilizada para fundamentar el ejemplo sobre redes proviene de la Direccin General de Informacin en Salud, de la SSA; su actualizacin es anual, pero las bases de datos de egresos hospitalarios tienen un desfase de un ao. La fuente de origen y destino de las MM son las bases de datos de mortalidad 2005 y 2006 y se combina con informacin otorgada por los estados sobre causas de mortalidad y lugar en el que ocurri
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la muerte. La alimentacin de las bases de datos depende de la informacin que proporcionan los estados, por ello, es muy importante que registren peridicamente los datos y lo ms completamente posible. comentario Sera importante considerar para la localizacin de las clinicas, no slo los recursos de infraestructura sino el tiempo de disponibilidad (sus horarios de atencin real) de los recursos humanos. Los directorios seran herramientas muy tiles, o listas de servicios con sealamiento de horarios y si reciben a las mujeres embarazadas. comentario Generalmente no retroalimentamos a los estados con los resultados del procesamientos de datos de nuestros sistemas de informacin. Es muy importante nutrir el sistema con datos, como ser nutridos por el sistema; es decir, que la informacin generada desde el sistema regrese a los estados para que stos la utilicen en procesos de decisiones. Esto sera de gran beneficio para fortalecer las polticas estatales. comentario Sera conveniente extender la capacitacin a funcionarios de los sistemas de salud estatales para ayudarlos a utilizar esta informacin de manera efectiva. El pas tiene una gran capacidad para generar informacin, pero el reto est en utilizarla lo mejor posible en los momentos y lugares oportunos. rEspuEsta dE Juan EugEnio HErnndEz EL INSP est ofreciendo peridicamente cursos y talleres de capacitacin a funcionarios, con el fin de desarrollar habilidades en la alimentacin con y la utilizacin de los datos de este sistema. Cada vez que se incorpora una nueva herramienta, se informa y se apoya a los tomadores de decisiones para facilitar su uso.
relatora de la mesa
Herramientas de georreFerenciacin de FluJo de pacientes
Moderadores: Juan eugenio Hernndez vila, lisa marie de maria
relatora: sandra sosa ruB

Luego de una breve presentacin, se plantearon cuatro preguntas relacionadas con la utilidad de la herramienta de georreferenciacin. stas fueron: 1. 2. 3. Cul es la utilidad de la herramienta de georreferenciacin respecto de las redes para la atencin obsttrica? Qu factores facilitaran su aplicacin y uso a nivel jurisdiccional? En su experiencia, cules son las barreras que identifica para la integracin y uso de bases de datos como el SIS (Sistema de Informacin en Salud), SAEH (Sistema Automatizado de Egresos Hospitalarios), SINERHIAS (Subsistema de Informacin de Equipamiento, Recursos Humanos e Infraestructura para la Atencin de la Salud) y SEED (Sistema Epidemiolgico, Estadstico de las Defunciones) a nivel jurisdiccional y estatal?; considera estas bases confiables? 4. Qu caractersticas considera que deberan aadirse a esta herramienta para que sirva a la reorganizacin de la atencin obsttrica?
Utilizacin de la herramienta de georreferenciacin

Existe consenso en la utilidad que representa la georreferenciacin de las unidades de atencin para la planeacin del crecimiento de estructura. Pero no solamente, tambin para la mejora de la operacin de los servicios. Permite la precisin de las distancias de las localidades a los hospitales, asimismo a los centros de salud de primer nivel. Permite adems ubicar la morbilidad, literalmente permite ubicar los casos de morbilidad. Y los casos de muertes maternas. De este modo permite ubicar reas de oportunidad y localizar puntos estratgicos de accin con el propsito de disminuir la incidencia de mortalidad, brindando visualizacin de los problemas.
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Al combinarse con otra informacin a nivel comunitario (como informacin socioeconmica, de infraestructura general existente, y datos culturales), brinda los elementos necesarios para completar el certificado de necesidades, requisito para la construccin de nuevas unidades mdicas. El uso del instrumento de georreferenciacin podra guiar la reorganizacin de las redes. Adems, permitira monitorear el funcionamiento de las redes y la localizacin de redes rojas (redes de atencin que no funcionan). Incluso podra apoyar procesos como la referencia electrnica que se lleva a cabo en algunas entidades (Jalisco). Esta herramienta apoyar el diseo de Planes Maestros de Infraestructura (PMI) en los sistemas estatales de atencin ya que muestra la ubicacin y disponibilidad de recursos (hospitales, clnicas, recursos humanos y materiales), considerando la accesibilidad geogrfica (en funcin del tiempo gastado para llegar a las unidades de salud). Asimismo, puede sealar la distribucin de poblaciones vulnerables (grupos indgenas, municipios de menor desarrollo). Es til para revisar la concordancia con las zonas geopolticas, el acceso geogrfico y por tiempo de viaje en el diseo de redes de atencin. Ello permitira una reorganizacin de la red, reasignacin de recursos humanos y competencias, factores que facilitaran la aplicacin y uso de la herramienta en el mbito de la jurisdiccin sanitaria (244 en el pas). Bajo la premisa de que la jurisdiccin es la instancia que opera las redes de servicios y, por tanto, sabe cul es la realidad de su operacin, se considera como factor facilitador para el uso de la herramienta el capacitar y sensibilizar al personal, permitindoles apoderarse de ella. Entre los usos posibles para este nivel se incluye la evaluacin del desempeo de las redes de servicios (en trminos de referencia y contrarreferencia de mujeres con complicaciones); operacionalizacin (identificacin del lugar de atencin de la mayora de los partos, lugares de atencin de emergencias obsttricas, unidades con mayores niveles de mortalidad materna, preferencias de la poblacin por ciertas unidades de salud, etc.); as como el apoyar la operacin de programas preventivos. Otro factor facilitador es la generacin de interfaces amigables, que no dependan del acceso a Internet, y que permitan tomar decisiones adecuadas para la referencia en el momento oportuno. Se sugiere por tanto la generacin de un directorio de redes o gua para la referencia impresa, as como la reparticin de discos compactos. Asimismo, si es posible, se recomienda asegurar que se tengan los recursos para la operacin de la herramienta (computadoras, Internet).
Barreras para la integracin y uso de bases oficiales para la base de georreferencia

La herramienta debe alimentarse de informacin oficial. Sin embargo, esto no asegura consistencia en la informacin entre bases y con la realidad, siendo sta la primera barrera observada. Por ello se recomienda el uso automtico del SINERHIAS, que concentra la informacin de recursos de salud de la SSA; para evitar fuentes de informacin intermedias menos confiables. Se sugiri la generacin de una sola va para la actualizacin de datos. Asimismo, se sugiere la bsqueda de mecanismos de validacin de datos, como es la supervisin de capturistas. Una barrera para la utilizacin de la herramienta es el rezago tecnolgico precisamente en las jurisdicciones de reas ms pobres, y otra, la demora en la captura de los datos, precisamente en esas ju-
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risdicciones en algunos de los estados. La mayor parte de las actualizaciones de las bases utilizadas por la herramienta se realizan anualmente, con excepcin de la informacin generada por el SINERHIAS, la cual se actualiza cada cuatro meses.
Caractersticas que deberan aadirse a la herramienta para reorganizar la atencin de emergencias maternas
Si bien la herramienta ya contiene informacin incluso de la ubicacin de bancos de sangre y la existencia de puestos de sangrado, se sugiere que se incluyan indicadores ms finos como personal capacitado para realizar transfusiones. Y en el mismo sentido, que se incluyan otros indicadores ms finos que permitan conocer las capacidades de atencin de las distintas unidades de salud, como son:
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Capacidad resolutiva para hemorragias obsttricas

w Presencia de personal capacitado gineclogo, enfermeras, anestesistas w Presencia de equipo mdico necesario
Capacidad resolutiva para casos de preeclampsia y eclampsia

w Presencia de personal capacitado gineclogo, enfermeras, anestesistas w Presencia de equipo mdico necesario
w Otros
Otros indicadores
w Capacidad mxima de la unidad mdica de referencia por hora w Personal que hable lenguas indgenas w Acreditacin de unidades por parte del Seguro Popular (SiCalidad) w Acreditacin de unidades por parte del Programa Arranque Parejo en la Vida (SiMujer) w Gasto por unidad de salud w Informacin contenida en las cartillas prenatales
Se menciona la generacin de anlisis a escala regional sobre capacidad resolutiva de las redes de atencin.
Conclusiones
La herramienta de georreferenciacin tiene un potencial uso para la reorganizacin de redes de atencin obsttrica, al resaltar reas de oportunidad. Sin embargo, es necesario asegurar que se cumplan dos criterios para su uso: 1. 2. Incluir informacin fina sobre la presencia, disponibilidad y utilizacin de servicios de salud maternoperinatal, caractersticas socioculturales comunitarias, as como informacin de otros sectores; y Permitir que el personal de las jurisdicciones y unidades mdicas se apoderen de ella; haciendo su interfase ms amigable.
maternal mortalitY aFter 20 Years oF saFe motHerHood

marge Berer
editora Reproductive Health Matters Journal londres, reino unido
Estamos mejorando la seguridad del embarazo?

algunos antEcEdEntEs para EntEndEr la mortalidad matErna Entre 1990 y 2005, la razn de mortalidad materna (RMM) se redujo, en el mundo, slo 5.4%. En el ao 2005 se registraron 536 000 muertes maternas (MM) y si se considera el aumento de la poblacin mundial, desde 1990 a la fecha, en realidad se observa una reduccin de 7%. En los pases desarrollados se detectan RMM bajas (9), el resto del mundo muestra razones que fluctan entre 50 y 523 muertes por cada 100 000 nacimientos: 50 en Asia Oriental, 51 en Europa Oriental, 60 en Amrica Latina, 523 en el Caribe. Al interior de Asia y de Amrica Latina y el Caribe (ALyEC) se observan grandes asimetras. En Asia, las RMM se presenta en un rango de entre 50 y 490 y en ALyEC entre 60 y 523. En 1990, en las regiones ms desarrolladas de los pases de ALyEC y Oceana el nmero de muertes baj en ms de 20%. En el norte de frica est descendiendo en 3% anual y en Asia del Este en 4% anual. En un estudio realizado en Brasil, entre 2003 y 2004, en cinco subdistritos de la ciudad de Pernambuco, se registraron 61 muertes relacionadas con el embarazo. Debido a la gran diversidad de causas que se observan en estas muertes es muy difcil tomar medidas de prevencin o control: 54 muertes fueron obsttricas, incluyendo las relacionadas con aborto; cinco, resultado de actos de violencia y una fue un suicidio relacionado con el aborto. Una mujer muri un ao despus del embarazo, por causa derivada de una emergencia obsttrica. rEtos EnFrEntados En la rEduccin dE la mortalidad matErna En ALyEC, Oceana y en la mayora de las regiones en desarrollo el nmero de MM baj mas de 20%. En 18 pases de frica, entre 1993 y 2001, se documenta un incremento de 1.4% en el uso anual del condn por adolescentes para evitar embarazo, segn estudios realizados por Demographic and Health Surveys (DHS). 63
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Aumento similar se registra en pases en desarrollo, durante las ltimas dos dcadas, en el uso de anticonceptivos por mujeres casadas. En una encuesta hecha por DHS en 53 pases se obtiene que en 11 de ellos menos de 25% de mujeres notificaron al menos una visita prenatal (el nmero ptimo es al menos cuatro consultas prenatales). Cerca de 63% de los nacimientos fueron atendidos por personal calificado; la variabilidad se extiende desde 47% en frica a 88% en ALyEC. En 16 de 23 pases que han registrado datos, se haban cumplido menos de 50% de los estndares recomendados de atencin obsttrica de urgencia. En 30 pases en desarrollo, slo 61% de las mujeres que haban tenido un parto en una institucin de salud haban recibido atencin posparto y muy pocas haban dado a luz en su hogares. Mxico no est dentro de este grupo. En Karnataka, rea rural muy pobre de la India, se detectaron MM cuyas causas posibles fueron:
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Discontinuidad en la atencin. Trabajadores de salud sin apoyo. Sistemas de referencia con problemas. Muertes maternas no revisadas ni analizadas. Control prenatal y oferta de servicio institucional no relacionados con la atencin posparto ni con la atencin obsttrica de urgencia. Los trabajadores de salud no aplican tratamientos en casos de sepsis ni de anemia. El sistema de salud formal no incorpora el importante papel de los proveedores informales, ni la manera como atienden los embarazos.
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Atencin del embarazo por personal calificado

En un estudio realizado por Julia Hussein sobre mortalidad materna se concluye que al hablar de personal profesional calificado es conveniente atender a los siguientes aspectos (figura 1) que inciden en la competencia: 1. 2. El entorno en que se desempea el personal que atiende el parto debe permitir una continua capacitacin de sus profesionales. Las habilidades que debe tener el profesional son las siguientes:
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Promover la utilizacin de los servicios y llevar a cabo partos normales. Dar atencin obsttrica de urgencia bsica. Brindar una atencin obsttrica de urgencia amplia e integral. Contar con la capacidad para referir a las mujeres adecuadamente dentro de este contexto. Algunos estudios en diversos pases en desarrollo sealan las dificultades para calificar al personal
profesional y tcnico en la atencin del parto:
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n Figura 1 Conceptual framework for skilled attendance at delivery
Community Enabling environment
Health professionals
Referral Skills to promote utilization and to conduct normal deliveries Skills to provide comprehensive emergency obstetric care
Skills to provide basic emergency obstetric care
1.
En Ghana se analizaron 416 partos en total, se observaron los expedientes clnicos, y se vieron los partos normales y los que tenan complicaciones. En la revisin de expedientes se encontr que se cumplieron entre 33% y 93% (media de 65%) de todos los criterios definidos para calificar el desempeo del personal calificado. Esto significa que una tercera parte de los criterios aplicables al personal calificado no se cumplan; ni una sola atencin de parto logr cubrir todos los criterios de personal calificado. Adems, se desarroll un ndice de asistencia calificada como un componente de la oferta de servicio; aplicando este ndice se obtuvo que 26.9% de los registros cumplan con al menos las partes de los criterios de atencin calificada. Aqu es donde se debe centrar la atencin ya que contar con el personal calificado tampoco es suficiente.
2.
En Mxico se analizaron las competencias que se ensean en tres escuelas especficas donde se capacita personal para atender parto seguro y los resultados muestran que en la Escuela Nacional de Enfermera, de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico (UNAM), la Escuela de Parteras (CASA) y la Facultad de Medicina, de la UNAM, la proporcin de competencias en atencin materna era bastante menor, comparada con otras especialidades (estudio en salud reproductiva 3 hecho por investigadores del Instituto Nacional de Salud Pblica). Tambin se vio que el personal que asista el mayor nmero de partos recibi un entrenamiento mnimo en atencin materna porque tena menos prioridad. Las enfermeras obstetras no se incluan en muchas reas de atencin a la salud, aunque reciben capacitacin especializada en esta rea. En la Escuela de Parteras CASA, por ejemplo, slo se capacitan 10 al ao y la mayora tena que ejercer en la Escuela porque ninguna poda hacerlo en servicios de atencin del sistema de salud. En una seleccin mnima de cinco competencias de atencin al parto las enfermeras cumplieron 50% de ellas; las de CASA, 80%, y los mdicos de la Facultad de Medicina, 50%.
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3.
Al oeste de Palestina ocupada, se sealaron los siguientes problemas:

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No se permita que hubiera compaa durante el trabajo de parto. Entonces, cuando las muje-
res tenan problemas durante el parto, con mucha frecuencia no haba ninguna partera, enfermera o mujer presente en el grupo, lo cual no permita que la paciente recibiera una atencin adecuada.
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La utilizacin rutinaria de oxitcicos para acelerar la labor del parto. Valdra la pena analizar La restriccin de la movilidad durante el parto se sigue presentando. La no utilizacin de tratamientos que an son tiles, por ejemplo, el uso de sulfato de magneNo se previenen situaciones posparto. Escasez de parteras en las unidades de atencin. En la mayora de los pases del mundo no se lleva a cabo una revisin y registro de las MM. El
este hecho porque se usa en muchas partes del mundo.

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sio en los casos de preeclampsia y eclampsia.

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problema se subregistra y adolece de mala clasificacin. Este ltimo punto est siendo atendido en Mxico mediante la aplicacin del mtodo RAMOS (Reproductive Age Mortality Studies). Otro aspecto importante es la escasa voluntad de los trabajadores de la salud para participar en auditoras de MM, pues se le considera informacin confidencial y si sta se otorga se teme a las sanciones. En Europa Oriental esto se ha identificado como un problema muy especial, las personas pierden su empleo porque se les culpa, en lugar de aprovechar esta situacin para aprender. En Sudfrica, desde que hubo un cambio gubernamental, se ha observado la introduccin de un buen nmero de innovaciones en el campo de la salud. Sera til leer informacin sobre esta experiencia porque se ha impulsado un programa que intenta incorporar a trabajadores de la salud en la definicin de los cambios que son necesarios dentro del sistema, en lugar de imponerlos. Las bases de este programa son:
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Centrar la atencin del cuidado de la salud en los propios trabajadores en todo lo que sea posible; si no hay una atencin especial al trabajador, por qu esperar que ellos brinden una atencin especial a los usuarios de los servicios?
Hay una gran dificultad para generar cambios en las prcticas humanas aun cuando la medicina basada en evidencia identifica prcticas que no funcionan o con impactos negativos. Es necesario que las mujeres embarazadas participen con su voluntad y su posibilidad de decidir sobre el proceso de atencin del parto. Para tener xito en la reduccin de MM es importante:
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Atender especialmente la formacin y capacitacin del personal que participa en todo el proceso. Cambiar prcticas ancestrales y creencias que an estn inmersas en los procesos y retrasan el cambio. Buscar estrategias para resolver la resistencia al cambio. Comunicarse lo ms directamente posible con la mujer embarazada, integrndola en un proceso innovador de autocuidado.
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Los problemas de gestin interna de servicios son ya conocidos:

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Baja capacitacin del personal que atiende el parto. Baja capacidad de gerencia y administracin del servicio. Relaciones interpersonales pobres y disfuncionales. Escaso monitoreo y supervisin. No se fomenta la autoevaluacin del personal de salud. Uno de los aspectos interesantes observados en un estudio particular es que la informacin que
se recababa y entregaba al personal del sistema de salud estaba en un estrato muy elevado y esto dificult el anlisis y la discusin sobre las posibilidades de cambio. No se comparta con los trabajadores de la salud, quienes son los agentes que conducen el cambio. Es necesario llevar la informacin al trabajador de la salud, hablar de ello y alentarlos a obtener una autosatisfaccin rutinaria como una habilidad esencial. En Sudfrica se hizo un estudio en el que se identificaron herramientas de evaluacin que se han utilizado para reconocer las razones por las cuales no se estaba manifestando un cambio:
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Anlisis de tarjetas prenatales, su calidad y si contaban con toda la informacin. Se revisaron los registros, utilizando rangos de calificacin y porcentajes. Revisin de los registros laborales o anlisis de su calidad y el uso del partograma. Anlisis del registro de partos atendidos cada mes. Registro de nacimientos; cuntos pacientes se atendan en las reas de parto. Cuestionario aplicable a cada trabajador; conocimiento y opiniones sobre el manejo de los servicios de maternidad. Cuestionario para el jefe del servicio; opiniones sobre la administracin y gerencia del servicio de maternidad. Cuestionario para los encargados del servicio de informacin (autoaplicable). Entrevistas a pacientes para recibir sus opiniones sobre la provisin del servicio prenatal. Cuestionario para el supervisor (autoaplicable).
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Este fue un estudio muy amplio y sus conclusiones fueron:

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La reduccin de MM es un asunto vinculado al sistema de salud, no es slo un aspecto tcnico. Se necesitan metodologas para evaluar las intervenciones sociales que puedan brindar un cambio real. Se deben atender no slo los componentes de un programa efectivo, sino adems los aspectos del contexto en el que ste se aplica.
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El aborto insEguro
En 2003 la mitad de los abortos realizados en el mundo fueron inseguros; se calcula que ms de 5 millones de mujeres se hospitalizan cada ao por complicaciones de abortos inseguros. Estos son clculos aproximados, no hay datos especficos. En Mxico hay un nmero muy limitado de abortos legales. Se esperaba que la mortalidad por aborto descendera con el uso de misoprostol, el cual reemplazara a mtodos ms peligrosos. Sin embargo, el nmero de hospitalizaciones vinculadas al aborto ha aumentado debido a que las mujeres estn tomando por s solas este medicamento y las hemorragias se han incrementado. Este hecho lamentable debe verse como algo ms positivo que negativo, porque si hay complicaciones es esperable que los casos de hemorragia que llegan al hospital al menos reciban atencin mdica, evitando as la mortalidad. Como ejemplo de la forma de enfrentar el aborto por parte de los servicios, resulta interesante la experiencia emprendida en un hospital en Uruguay. Se reunieron mdicos y legisladores y aun cuando no hay todava una ley que regule el aborto, la Secretara de Salud convino que en un hospital que tiene un alto grado de mortalidad por aborto se informe a las mujeres sobre sus opciones con el embarazo no deseado, sobre aborto y mtodos anticonceptivos. Tambin les sealan que cualquiera sea la decisin que ellas tomen es fundamental que regresen y vuelvan a visitar el servicio. La mayora de quienes asisten a estas sesiones regresan, se comprueba que utilizan misoprostol y que ingresan al hospital donde se les da seguimiento; con lo cual la tasa de mortalidad en ese hospital se redujo a 0. Un estudio realizado por el INSP en el estado de Morelos, en un municipio principalmente urbano, obtuvo resultados interesantes sobre mortalidad por aborto ocurrido en el segundo trimestre: De 326 posibles MM se encontraron cinco casos mal clasificados, un aborto espontneo y cuatro MM que no se deban a aborto. Entre las 32 MM registradas se encontraron cuatro casos mal clasificados que eran muertes relacionadas con aborto en el segundo trimestre. No se registraron (oficialmente) muertes relacionadas con abortos en ninguno de estos sitios, es decir, hubo un 100% de subregistro de los casos de muerte por aborto. Esto permite inferir que no sea posible evaluar si el uso de misoprostol disminuye la mortalidad por aborto, porque sta se subregistra, no se puede tener una medida basal confiable. El aborto se estigmatiza en todas partes, no slo aqu, y esto debe sealarse abiertamente.
para reducir muertes maternas, qu es eFectivo Y cmo lograrlo?

deBoraH maine
universidad de Boston massachusetts, estados unidos de amrica
La mortalidad materna (MM) es un evento medible e intuitivo a la vez y sus numerosas aproximaciones no
siempre han tenido buenos resultados, por lo que el avance en su reduccin ha sido lento. Las causas inmediatas de MM son:
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Hemorragias Infecciones Trastornos hipertensivos del embarazo Parto obstruido y complicaciones del parto Aborto Aunque en los pases de Amrica Latina ha habido una reduccin exitosa de la MM, el aborto sigue
siendo una causa importante; en Argentina es la causa principal. El esquema idneo para abordar un problema de salud debiera incluir los siguientes pasos: 1. 2. 3. 4. Se tiene una evidencia. Se lleva a cabo una estrategia. Se aplican intervenciones. Se obtienen los indicadores que deben reflejar lo que estamos haciendo. En la prctica se tiende a utilizar, como punto de partida intuitivo, no una sino varias hiptesis, lo cual nos lleva a mltiples estrategias, luego a intervenciones inadecuadas y a medir indicadores que no reflejan lo que se debe medir. El anlisis de la MM demanda una actitud reflexiva y crtica. Quienes trabajan cotidianamente en este problema enfrentan un conflicto entre la certidumbre de sus causas y algunas suposiciones no sustentadas en evidencia cientfica, como los siguientes supuestos:
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1.
La salud y los intereses de la madre y el hijo nunca deben separarse. Esta relacin tiene un fundamento emocional, pero no epidemiolgico. Los datos sobre mortalidad de la mujer y del recin nacido muestran que son dos eventos autnomos, por lo que no debieran tomarse como un conjunto. La historia de la evolucin de la mortalidad infantil en el Reino Unido ha demostrado una reduccin continua desde 1910 hasta 1960 gracias a que se controlaron factores como saneamiento ambiental, agua limpia, mejores alimentos, provisin de medicamentos, entre otros. Sin embargo, la reduccin de la MM desde 1840, cuando se empezaron a tener los primeros registros, hasta 1937 no cambi significativamente. Fue con los avances tecnolgicos y la incorporacin de medicamentos que las muertes posparto por infecciones se empezaron a reducir. A partir de la Segunda Guerra Mundial se manifestaron grandes mejoras en la atencin de emergencias obsttricas, se extendi la disponibilidad de bancos de sangre, se desarrollaron mejores tcnicas quirrgicas y la MM empez a disminuir muy rpido, a pesar de que se haba mantenido estable durante un siglo. En pases europeos dej de ser un problema de salud en tan slo 15 aos. En Bangladesh, un pas pequeo, rural y muy pobre se han hecho muchos estudios relacionados con la MM y neonatal; se observan en el tiempo cambios importantes en una y en otra; pero estos cambios no tienen relacin entre s, son fenmenos epidemiolgicamente autnomos.
2.
Las mujeres que han sido bien supervisadas durante el embarazo presentarn menos complicaciones al momento del parto. En Estados Unidos de Amrica (EUA) las mujeres tienen entre 12 y 13 visitas prenatales; la evidencia cientfica ha demostrado que no hay razn para tener tantas, y que el nmero de consultas prenatales no est asociado a la disminucin de las complicaciones al momento del parto. Las primeras clnicas prenatales en el Reino Unido se establecen entre 1910 y 1915 y despus en EUA; para la dcada de 1930 ms de 80% de las mujeres embarazadas en el Reino Unido usaba anticonceptivos, pero esto no gener una baja significativa de la MM en ese perodo.
3.
A travs del ultrasonido se puede identificar a las mujeres que necesitan un cuidado mdico especial. Es probable que se concluya que esta afirmacin se cumple cuando se trata de grupos de mujeres, pero no predice la probabilidad de que se presente una complicacin en un individuo determinado. Un estudio realizado en Matlab, Bangladesh, sobre poblaciones rurales, mostr que el grupo de entre 10 a 14 aos de edad tiene cuatro veces ms riesgo de morir durante el parto, comparado con el de mujeres de entre 20 a 29 aos de edad. Sin embargo, el volumen de nacimientos est en este ltimo grupo, donde se presentan ms complicaciones obsttricas. El cuadro I muestra que hubo nueve muertes en el grupo etario de alto riesgo, y en el de menor, con un registro muy alto de embarazos, hubo 51; es decir, que el mayor nmero de MM ocurri en el grupo de menor riesgo. Esto explica por qu, desde la perspectiva de la salud pblica, el enfoque de riesgo, eminentemente clnico, no sirve para crear programas, pues es imposible (perspectiva matemtica) predecir eventos raros. No se puede segregar al grupo de mujeres que no tendr riesgo. La emergencia obsttrica se presenta de manera sbita. Se parece ms a un accidente que a una enfermedad controlable y predecible. Datos obtenidos en el Reino Unido muestran algo similar en grupos etreos diferentes. Se acostumbra afirmar que las mujeres de mayor edad que se embarazan conforman un grupo de mayor riesgo y para los clnicos tiene sentido, pero stas no se embarazan tanto. El cuadro II muestra que hubo
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dos muertes en tres aos en este grupo etreo, mientras que el grupo de menor riesgo por edad se registra mayor nmero de muertes porque se embaraza un mayor nmero de mujeres. Por lo tanto, es importante recordar que el riesgo relativo no es una buena herramienta para disear los programas; es necesario considerar no solamente el riesgo sino tambin el volumen de exposicin a embarazos. 4. Las actividades comunitarias son menos caras que mejorar servicios en los centros de salud y en los hospitales de distrito. Por ejemplo, se dice que la atencin de emergencias obsttricas es importante pero es muy cara, entonces se decide capacitar a trabajadores de la salud comunitarios para que hagan un par de actividades en respuesta a la demanda. Esta decisin aparece tentadora slo cuando se habla de costos unitarios, pero si estos clculos se aplican al nmero de unidades de primer y segundo nivel de atencin y a todo el personal que se debe atender en estas unidades o en un municipio, el costo total cambiar. Luego, si este costo se relaciona con la efectividad de cada unidad terminar dando como resultado que ser ms caro tener un gran nmero de unidades pequeas, cuyo costo unitario es menor con baja capacidad de respuesta, que tener unidades mayores y quizs con un valor unitario ms alto pero con mayor capacidad de respuesta. n Cuadro I Mortalidad materna. Matlab, Bangladesh,1968-1970
Edad de la madre (aos) razn de mortalidad materna riesgo relativo nmero de nacimientos nmero de muertes 10-14 1 770 3.9 509 9 20-29 450 1 11 286 51
n Cuadro II Mortalidad materna. Reino Unido,1985-1987

Edad de la madre (aos) razn de mortalidad materna riesgo relativo nmero de muertes 20-24 37 1 24 45+ 188 5.1 2
Algo que no es efectivo, no puede ser costo-efectivo

Lo que esta reflexin permite concluir es que tener muchas unidades de baja efectividad es ms caro que tener pocas unidades efectivas. Los datos publicados en varios pases demuestran que un proceso que es poco efectivo, difcilmente ser costo-efectivo. En sntesis: Es difcil prevenir la mayora de las complicaciones obsttricas, pero lo importante es que pueden ser tratadas. Toda mujer embarazada debiera tener garantizado su acceso a la atencin de emergencias obsttricas, el cual no tiene que ser sofisticado ni utilizar tecnologa costosa. Para ello se deben revisar los paquetes de atencin bsica:
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Soluciones parenterales Antihipertensivos y anticonvulsivos Antibiticos parenterales Control de hemorragia (oxitocina, ergonovina, misoprostol) La atencin integral de emergencias obsttricas incluye todo lo anterior ms transfusin sangu-
nea y ciruga, y disponibilidad de sangre y hemoderivados. Tambin es conveniente reconsiderar el uso de tecnologas del pasado pero que pueden ser efectivas en unidades rurales, como la remocin manual de la placenta, la aspiracin al vaco y el parto vaginal asistido, las cuales podran resolver el parto y evitarle el traslado a una mujer hacia un hospital ms complejo donde seguramente se le practicar una operacin cesrea que pudo haberse evitado con un parto asistido. En un estudio realizado por Wagstaff, del Banco Mundial, se expone la estimacin de la reduccin de la MM mediante la instauracin de diferentes intervenciones. Finalmente, se deben considerar no slo la utilizacin y la cobertura de servicios sino la calidad de la atencin mdica. En Mxico, se observa que el problema de la calidad est en la parte medular de este proceso, es decir, se estn aplicando estrategias para mejorar la calidad de la atencin. Este ltimo elemento deber merecer la mayor atencin durante los prximos diez aos ya que an no se ha logrado reducir significativamente la MM. Los pases que han puesto la atencin en estos factores han logrado reducir la MM a la mitad. La direccin que se ha tomado en Mxico en esta materia es prometedora.
Pregunta de Ana Langer: qu piensa usted del nuevo movimiento de volver a considerar como inseparable el problema de la mortalidad neonatal y de la infantil por parte de organismos internacionales y de donantes? Nos interesa sobre todo su perspectiva, siendo la autora del artculo What is the M of maternal and child health? que cambi el paradigma, pues ahora tengo la impresin de que estamos regresando a donde estbamos. rEspuEsta dE dEboraH mainE Hay muchas razones culturales subyacentes que hacen que se olvide a las mujeres o que se asuma que lo que es bueno para el hijo es bueno para la madre, pero existen muchas evidencias de que esto no es necesariamente as. La alternativa es delimitar las causas de la mortalidad materna, las cuales no estn estrictamente relacionadas con el embarazo. La mayora de las complicaciones se presentan de manera sbita e impredecible.
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comentario de cuitlhuac ruiz matus Es preocupante la disolucin del binomio madre-hijo en materia de atencin mdica y mortalidad planteada por la doctora Maine, ya que en Mxico 60% de la muerte infantil es neonatal y se est trabajando mucho para que la calidad de la atencin a la madre tenga impacto en la disminucin de la muerte neonatal. rEspuEsta dE dEboraH mainE Es necesario analizar la morbilidad y la mortalidad neonatal de manera independiente. Sin duda, durante el embarazo la salud de la madre repercute en la salud del neonato. Pero la salud en el embarazo no predice la salud en el parto ni la ausencia de complicaciones obsttricas. Despus del parto, la atencin a la madre y al neonato ameritan intervenciones muy distintas que deben evaluarse por separado. Esta tendencia de ver a la salud materna a travs de la salud perinatal oculta las verdaderas causas de la MM y descuida los programas de supervisin y monitoreo a la salud de la madre y del nio. Para contribuir a la disminucin de la MM es necesario separar las intervenciones e identificar claramente las que son efectivas para la madre de las que son efectivas para el nio. En cuanto a la relacin entre los programas de atencin a la salud materna y neonatal es importante dar nfasis a las evidencias epidemiolgicas. Existe un cierto sesgo de emotividad en la necesidad imperiosa de relacionarlos tan estrechamente. Si bien este binomio es inseparable hay muchas acciones que se deben hacer de manera independiente para evitar la mortalidad de uno y otro. comentario de patricia uribe En Mxico, la atencin materno-infantil se focaliza en aspectos que tienen que ver con el control prenatal y se da menos importancia a la garanta de acceso a la atencin de emergencias obsttricas. Hay buen control prenatal, ya estn identificadas las mujeres que lo necesitan, pero la experiencia ha demostrado que esto no garantiza la solucin al problema de MM. El reto an est en la garanta del acceso a la atencin de calidad de las emergencias obsttricas. Sin embargo, esto requiere un cambio de paradigma y un enfoque particular a la salud materna. Esto no significa que eliminaremos acciones en el nivel perinatal, pero elevar la efectividad de nuestras intervenciones pasa por una atencin especfica de la mujer. comentario de marge berer La mortalidad neonatal existe como consecuencia de que la madre no recibe la atencin que necesita, por lo tanto, se originan complicaciones que daan o matan al beb. Pero las complicaciones obsttricas se presentan sin poderse predecir en la mayora de las mujeres, y por eso es necesario garantizar el acceso a la atencin de emergencias obsttricas, que beneficiar tanto a la madre como al neonato.
intervenciones eFectivas Y variaBles PRoxy de impacto. indicadores de proceso

deBoraH maine
Este tema nos acerca a la identificacin de problemas en el proceso de monitoreo de variables orientadas
a la reduccin de muerte materna (MM). Conviene compartir algunos pensamientos generales:
l
Es importante emprender un proceso que simplifique la definicin y monitoreo de indicadores, lo ms sencillo posible. Los indicadores numricos, en general, mantienen un rango de error; lo importante es saber dnde est y cul es su dimensin. No hay indicadores ni conjunto de indicadores que cubran todo. Es necesario reconocer el beneficio especfico de cada uno de ellos. Cualquier cosa que vale la pena realizar en el sistema de salud en aras de mejorar la atencin requiere ser monitoreada. No hay nada peor que emprender mal un mal monitoreo. Es recomendable asumir que no sabemos exactamente lo que est sucediendo, y realizar el monitoreo para identificar con profundidad y precisin aquello que no conocemos. En relacin con el monitoreo del avance en la reduccin de la MM, tenemos como opciones la cons-
truccin de indicadores de impacto (razn de mortalidad materna RMM-) y los indicadores de proceso.
Limitaciones de los indicadores de impacto

rEcabar los datos sobrE muErtEs matErnas. Nunca se registrarn todas las muertes. El Center for Disease Control and Prevention (CDC, por sus siglas en ingls) seala que 50% de las muertes por embarazo no son registradas o son mal clasificadas. Otros aspectos relacionados con los indicadores de impacto en cuanto a la MM son:
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Identificar las limitaciones de las variables, preguntndonos si el estndar de oro es oportuno para analizar un determinado proceso. Determinar si la informacin se recopila en el momento adecuado. Verificar si la definicin de amplios intervalos de confianza estn limitando la direccin de los cambios. Acordar si se debe dar mayor relevancia a la accin. Ciertas repercusiones inesperadas en el anlisis de las MM provienen generalmente de la falta de
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estmulo del personal que recoge la informacin.
Los indicadores de proceso

Son categoras muy amplias que generalmente incluyen los materiales de adiestramiento (input); el personal capacitado (output) y mujeres atendidas (resultados). Un punto crucial es la solidez de la evidencia del impacto. Es necesario que los indicadores de proceso estn vinculados muy de cerca con los fenmenos causales (por ejemplo, tasas de vacunacin, o la tasa de prevalencia de uso de anticonceptivos). En el caso de la mortalidad materna el indicador ms directamente relacionado es la atencin mdica especializada, ejercida por un profesional capacitado para reconocer, manejar y referir los casos de emergencias obsttricas. Un segundo orden de indicadores son los relacionados con los servicios institucionales y habra que preguntarse si el cuidado prenatal tiene alguna relacin; su asociacin con la muerte por emergencia obsttrica tiende a ser menos fuerte (figura 1).
n Figura 1 La informacin ilustrada en un mapa puede trasladarse a un cuadro de datos estadsticos

2000 1800 1600 1400 MMR-WHO estimates 1200 1000 800 600 400 200 0 R2=42%
0.2
0.4
0.6
0.8
Met need all surveyed facilities
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En cuanto a los partos atendidos en hospital, no sabemos lo que sucede en la institucin; si bien sta crea condiciones para elevar la competencia profesional de los que apoyan el parto, podra suceder que cumplan las competencias clnicas, pero no necesariamente es as.
Algunos antecedentes de los indicadores de atencin a las emergencias obsttricas elaborados por Naciones Unidas
En la Reunin Cumbre Mundial sobre la Infancia, en 1990, se fij la meta de reducir la RMM en 50% para el ao 2000 y de mejorar el acceso de las mujeres al servicio de emergencias obsttricas. En 1991, el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) solicit a la Universidad de Columbia desarrollar indicadores para apoyar el anlisis de los problemas que haba con el monitoreo de las muertes maternas; en 1992, UNICEF public la primera versin y la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) lo hizo como un trabajo en elaboracin; en 1997, UNICEF, OMS Y el Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA) los publicaron formalmente con el nombre de indicadores en proceso. Entre 1997 y 2008 los indicadores fueron utilizados en ms de 50 pases y, finalmente, en 2006 se llev a cabo una sesin de consulta organizada por la OMS para discutir algunos cambios y revisiones tcnicas, por ejemplo, eliminar la palabra proceso porque no todo se relaciona con el proceso de atencin. Adems, se decidi incluir la palabra neonatal. En cuanto a la disponibilidad y utilizacin de recursos y calidad de la atencin mdica de emergencias obsttricas se plantean las siguientes preguntas:
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hay instalaciones suficientes? estn bien distribuidas? estn siendo utilizadas por mujeres embarazadas?, por mujeres que presentan complicaciones obsttricas? se estn aplicando medidas de salvavidas? la atencin es de calidad aceptable? Bondades y limitaciones de los indicadores elaborados por Naciones Unidas:
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1.
Menos costosos
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Los numeradores permiten el registro fcil Los denominadores utilizan eventos estimados (nacimientos estimados)
2.
Ms vlidos Porque permiten la validacin de los datos

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la validacin cruzada Promueven la instauracin de acciones Ponen nfasis en la funcionalidad y la cobertura
3.
Otros beneficios
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Pueden medir el cambio rpidamente Marcan las necesidades y los avances Estos indicadores de proceso no fueron elaborados para responder las siguientes preguntas: cul
es el patrn o nivel de morbilidad obsttrica en una determinada poblacin?; cules son los patrones de atencin a la salud que se utilizan para una subpoblacin?; se han aplicado estndares apropiados para la atencin mdica? Finalmente, habr que preguntarse, qu indicadores hacen qu? El mtodo de Deteccin de eslabones crticos identifica puntos lgidos relacionados con la calidad de la atencin y con el acceso a la atencin de mujeres que fallecieron por causas maternas. El modelo de transicin epidemiolgica seala contextos distintos con distintas causas de MM; mientras que los indicadores de atencin de emergencias obsttricas (EmOC, por sus siglas en ingls), de Naciones Unidas, ayudan a monitorear el funcionamiento del sistema. Un recurso interesante son las auditoras clnicas que observan los servicios operando y se complementan con los estudios comunitarios que ofrecen la visin de la poblacin acerca del funcionamiento del servicio y, especialmente, las barreras de un servicio de alta calidad. En el uso de estos indicadores de proceso es importante destacar que no debemos comernos el men; en la relacin entre indicadores y servicios, la informacin es el men y los servicios son la comida.
Establecimiento de estrategias prioritarias
retos en la planiFicacin Familiar en grupos altamente vulneraBles

deBoraH maine elena ziga
consejo nacional de poblacin (conapo) mxico, dF, mxico
Orientacin de los programas de planificacin familiar

Es difcil obtener un panorama claro de la evolucin de la planificacin familiar (PF) en Mxico, debido a que se cuenta con pocos datos y los disponibles no son del todo slidos. Sin embargo, muchas fuentes estn confirmando algunos datos que se presentan en esta oportunidad. Actualmente, la mujer en Mxico tiene el derecho a decidir el nmero de hijos, a regular su fecundidad de manera segura y a disponer de la informacin y de los recursos para hacerlo. Durante los ltimos treinta aos el uso de anticonceptivos por mujeres en edad frtil creci: de 30.2% en 1976 a 70.9% en el 2006 (figura 1). Ciertos rasgos peculiares de esta evolucin son los siguientes: a) crecimiento vertiginoso durante los primeros diez aos, b) crecimiento progresivo en la dcada de 1980, y c) prcticamente un estancamiento despus del ao 2002. A pesar de los avances importantes en la expansin del Programa de Planificacin Familiar an quedan sectores de la poblacin a los que no llega informacin sobre el uso de anticonceptivos y hay grupos sociales que son resistentes a recibir informacin sobre estos mtodos. Los lugares en donde las mujeres en edad frtil obtienen los anticonceptivos corresponden fundamentalmente a organismos pblicos: el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), a travs de su Programa Oportunidades (38%), ha manifestado una mayor cobertura en este tipo de servicios; la Secretara de Salud (SSA) es el segundo organismo importante (26.4%) en la distribucin de estos mtodos y mostr un incremento -de 19.6% al 26.4% entre 1997 y 2006-. Las farmacias (12.7%) y otros organismos privados (15.3%) juegan un papel menos relevante (figura 2).
Evolucin de la utilizacin de mtodos anticonceptivos en Mxico

La evolucin del uso de anticonceptivos muestra cambios en el tipo de mtodo utilizado. Si bien en sus inicios la pastilla anticonceptiva era el mtodo ms comn, ste fue evolucionando a otras modalidades, como el dispositivo intrauterino (DIU), la oclusin tubaria bilateral, anticonceptivos inyectables, mtodos locales, 81
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n Figura 1 Porcentaje de mujeres unidas, en edad frtil, que usa mtodos anticonceptivos. Mxico, 1976-2006
80 70 63.1 60 52.7 Porcentaje 50 40 30.2 30 20 10 0 23.1 Periodo 1976-87 1987-92 1992-97 1997-06 44.8 Porcentaje de cambio anual Cualquier mtodo 6.8 3.9 1.7 0.4 Mtodo moderno 8.5 4.6 1.5 1.2 55 59.2 68.5 69.7 62.5 70.9 65.8
1976
1987
1992
1997
2002
2006
Mtodo moderno
Cualquier mtodo
Fuente: estimaciones del Consejo Nacional de Poblacin con base en las encuestas demogrficas nacionales, 1976 a 2006
n Figura 2 Distribucin porcentual de las mujeres en edad frtil usuarias de anticonceptivos, segn lugar de obtencin. Mxico, 1997-2006
45 40 35 30 26.4 Porcentaje 25 20 15 10 5 0 4.5 5.0 6.7 2.6 19.6 13.5 14.2 15.3 41.4 38.0
12.7
IMSS/IMSS Oport
ISSSTE
SSA
1997
Otro pblico
2006
Farmacia
Otro privado
Fuente: Estimaciones del Consejo Nacional de Poblacin con base en la ENADID 1997 y 2006 (estimaciones preliminares)
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etctera. En los ltimos aos, menos de 10% de las mujeres utiliza pastillas; aunque el DIU tuvo una gran aceptacin entre los decenios de 1970 y 1990, despus del 2000 se observa una reduccin a poco menos de 15% de usuarias. El mtodo de oclusin tubaria bilateral es el que ms ha aumentado, en gran parte debido a que se distribuye en los servicios de salud y a que una vez que se inicia es definitivo y se mantiene vigente hasta que la mujer concluye su edad reproductiva, es decir, hasta los 49 a 50 aos de edad. Hay mayor nfasis en el uso de mtodos definitivos y pareciera que incrementa (de 46.5% en 1997 a 57.8% en el 2006) gracias a los programas de la SSA durante el posparto. La vasectoma aumenta muy poco, los mtodos locales incrementan debido a que el uso del condn se ha hecho ms popular como resultado de la expansin de los programas de prevencin del VIH/Sida y los anticonceptivos inyectables se han mantenido en una participacin muy similar.
Uso de anticonceptivos posparto

De acuerdo con datos procesados en el Consejo Nacional de Poblacin (CONAPO), la distribucin del uso del mtodo anticonceptivo posparto es desigual en reas rurales y urbanas y entre poblacin indgena y no indgena. Las mujeres en reas rurales tienen menor acceso (37%) y las que hablan lengua indgena, an menor (35%). La cobertura de la oferta de anticonceptivos en las unidades de salud es tambin diferente: el IMSS cubre 54% de la demanda; el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), 39% y la SSA, 36% (figura 3). El indicador de prevalencia de uso de estos mtodos en mujeres en edad frtil, distribuidas por grupos quinquenales de edad, entre 1997-2006, deja ver que en estos ltimos diez aos se ha experimentado un retroceso en la atencin a grupos de entre 15 a 19 y de 20 a 24 aos de edad (figura 4). Los programas de salud deben poner mayor atencin a esta caracterstica, as como al hecho de que las nuevas usuarias de mtodos anticonceptivos se ha mantenido prcticamente constante durante la ltima dcada, incluso ha descendido en los ltimos tres aos (figura 5). n Figura 3 Uso del mtodo anticonceptivo post parto de mujeres en edad frtil, por lugar de residencia, condicin de habla indgena y lugar de atencin del parto. Mxico, 1997-2006
60 50 40 Porcentaje 30 20 10 0 Lugar de residencia Condicin de habla de lengua indgena Lugar de atencin
1997
2006
Fuente: Estimaciones del Consejo Nacional de Poblacin con base en la Encuesta Nacional de la Dinmica Demogrfica (ENADID) 1997 y 2006 (estimaciones preliminares)
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n Figura 4 Prevalencia de uso de anticonceptivos post parto por mujeres unidas, en edad frtil, por grupos quinquenales de edad, Mxico, 1997-2006
85 80 75 Prevalencia (por cien) 70 65 60 55 50 45 40 35 30
75.4 74.9 67.8 59.3 57.8 65.8
76.1
78.4 74.5
77.7 72.5
61.4
45.0 39.4
15-19
20-24
25-29
30-34
1997 2006
35-39
40-44
45-49
Fuente: estimaciones del CONAPO con base en la Encuesta Nacional de la Dinmica Demogrfica (ENADID) 1997 y 2006
n Figura 5 Nuevas aceptantes de mtodos anticonceptivos, segn institucin. Mxico, 1995-2006

1400 1200 1000 Miles 800 600 400 200 147 0 292 356 149 372 170 356 149 366 137 350 124 856 1 171 1 058 919
1 032 933
1 040 848
972 789
961 707
1995
1996
1997
1998
SSA
1999
2000
IMSS Sol
2001
2002
IMSS
2003
2004
ISSSTE
2005
2006
Fuente: registros de Planificacin Familiar de las instituciones, 1995-2006 SSA: Secretara de Salud; IMSS: Instituto Mexicano del Seguro Social; IMSS SOL: IMSS Solidaridad; ISSSTE: Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
La demanda insatisfecha de anticonceptivos

El indicador de demanda insatisfecha seala a las mujeres que no utilizan el mtodo anticonceptivo a pesar de su voluntad de hacerlo; en 1987 alcanz 25.1%, en 1997 cae a 12.2% y en 2006 desciende a 12.0%, lo cual refleja que en nuestro pas durante los ltimos diez aos no se ha avanzado en materia de cobertura de la demanda insatisfecha (figura 6). Al distribuir los datos por grupos de edad se ve que en jvenes de entre 15 y 19 aos hubo un incremento de la demanda insatisfecha de 27% a 36%, tambin sucede esto en el grupo de 20 a 24 aos ( de 14.7% a 16.6%) y en el de 30 a 34 aos (de 10.3% a 11.2%); slo en el caso de las mujeres de ms edad, por ejemplo, de entre 40 y 44 aos, se observa una reduccin de su demanda insatisfecha de
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6.6% a 5.8% (figura 7). Si se toma en cuenta el nmero de hijos por mujer, la demanda insatisfecha crece notablemente entre 1997 y 2006 en mujeres sin hijos o con al menos un hijo; en cambio, desciende si se observa en mujeres con cuatro hijos o ms, en este mismo perodo. Todos estos datos destacan la importancia de extender estos recursos especialmente a los grupos de mujeres frtiles ms jvenes. Durante este mismo perodo es muy clara la diferencia del comportamiento de la demanda insatisfecha al comparar grupos y reas sociales (figura 8). Por ejemplo, en las zonas rurales la demanda insatisfecha baja de 22.2% a 20.9% en diez aos; en cambio en las urbanas aumenta de 8.9% a 9.4%. Aparece un comportamiento similar al comparar mujeres que hablan lengua indgena con las que no; en las primeras, la demanda insatisfecha baja de 25.8% a 22.8%, en cambio, entre las que no hablan lengua indgena este indicador se mantiene prcticamente igual (11.0%).
n Figura 6 Demanda insatisfecha de planificacin familiar de mujeres en edad frtil unidas. Mxico, 1987, 1997 y 2006
30.0 25.0 20.0 15.0 10.0 5.0 0.0
25.1
12.1
12.0
1987
1997
2006
Fuente: Encuesta Nacional sobre Fecundidad y Salud (ENFES) 1987; Encuesta Nacional de la Dinmica Demogrfica (ENADID) 1997 y 2006
n Figura 7 Demanda insatisfecha de planificacin familiar de mujeres en edad frtil, unidas, por grupos de edad. Mxico, 1997 y 2006
15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49
Porcentaje
10
15
1997
20
2006
25
30
35
40
Fuente: estimaciones del CONAPO con base en la Encuesta Nacional de la Dinmica Demogrfica (ENADID) 2006
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n Figura 8 Demanda insatisfecha de planificacin familiar de mujeres en edad frtil, unidas, por lugar de residencia y condicin de habla de lengua indgena. Mxico, 1997 y 2006
Porcentaje Lugar de residencia 22.2 Rural 8.9 Urbano 9.4 20.9
Condicin de habla de lengua indgena
Habla 11.0 No habla 11.2
25.8 22.8
10
1997
15
2006
20
25
30
Fuente: estimaciones del Consejo Nacional de Poblacin con base en la Encuesta Nacional de la Dinmica Demogrfica (ENADID) 1997 y 2006
En los grupos donde se observa una gran diferencia de la demanda insatisfecha es en los de alta marginalidad; durante la dcada analizada baj de 36.5% a 26.7%; en los sectores medios y bajos no se observan diferencias (figura 9).
Calidad de la informacin sobre mtodos anticonceptivos

Un aspecto interesante en la oferta de estos recursos tiene que ver con la calidad de la informacin sobre las alternativas de anticoncepcin que los servicios ofrecen a las mujeres. Para cada uno de los mtodos se midi la percepcin de la informacin recibida, es decir, si a las usuarias se les inform adecuadamente de la existencia de otros mtodos, si les aclararon sus dudas, si les explicaron las molestias, si dieron algn tipo de seguimiento, si les pidieron que regresaran o si les dedicaron tiempo para sus dudas. Al analizar estos indicadores durante la prescripcin del DIU, en el IMSS la mayora se cumplieron en ms de 70%, en la SSA en 60% y en el sector privado sobre el 80%. En los tres sectores el indicador de mayor relevancia es el de seguimiento; es decir, solicitan a las usuarias que regresen al servicio. Estos indicadores sealan que todava hay reas de oportunidad para mejorar la calidad de la oferta de estos mtodos, la cual deber aumentar especialmente en los servicios de salud pblicos (figura 10).
Estancamiento en la oferta de anticonceptivos a adolescentes y jvenes

Una poblacin clave en la utilizacin de estos recursos son los adolescentes; en este grupo tambin se abre una gran oportunidad para las polticas y programas de PF. Si se compara a Mxico con otros pases de Amrica Latina, la atencin a los grupos de entre 15 y 19 aos de edad en el uso de mtodos modernos muestra un comportamiento ms bajo. Mxico cubre al
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n Figura 9 Demanda insatisfecha de planificacin familiar de mujeres en edad frtil, unidas, segn grado de marginacin. Mxico, 1997-2006
Porcentaje 40 35 30 26.7 25 20 15 10 5 0 15.9 12.1 11.7 22.9 22.5 17.4 12.4 13.0 6.8 7.6 36.5
Total
Muy alto
1997
Alto
2006
Medio
Bajo
Muy bajo
Fuente: Estimaciones del Consejo Nacional de Poblacin con base en la Encuesta Nacional de la Dinmica Demogrfica (ENADID) 1997 y 2006 (estimaciones preliminares)
n Figura 10 Percepcin de la informacin recibida durante la prescripcin del dispositivo intrauterino posparto. Mxico, 2006
100 92.9 90 80 Porcentaje 70 60 50 40 48.8 78.6 75.0 89 89.4 80.4 76.2 77.8 69.2 84.7 87 89.5
73.5 68.6
70.9
70
67.9 63
57.3
IMSS
SSA
Otro pblico
Sector privado
Les informaron de otros mtodos Les dedicaron tiempo para sus dudas
Explicaron molestias Les aclararon todas sus dudas
Les dijeron que regresaran
Fuente: estimaciones del Consejo Nacional de Poblacin con base en la Encuesta Nacional de la Dinmica Dmogrfica 2006
36.5% de este grupo de edad, menor que Nicaragua (53%), Colombia (47%), Per (42%) y Honduras (40%). Aun cuando tenemos comportamientos ejemplares en otros indicadores de salud, en ste hay un rezago importante (figura 11). El Centro Regional de Investigaciones Multidisciplinarias, de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico (CRIM/UNAM), hizo una encuesta en instituciones de educacin secundaria y media superior de varias entidades federativas; se pregunt a los jvenes, cundo es ms probable que una mujer quede
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n Figura 11 Prevalencia de uso de mtodos anticonceptivos modernos de mujeres unidas, segn pases seleccionados, 2001-2006
75 66.2 65 56.4 55 Porcentaje 47.1 45 39.9 36.5 35 47.1 41.8 37.6 34.9 26.3 25 53.0 68.2 65.8 66.1
Mxico (2006)
Colombia (2005)
Honduras (2005)
Per (2004)
Total
Bolivia (2003)
15-19
Dominicana (2002)
Nicaragua (2001)
Fuente: Mxico, estimaciones del CONAPO con base en la ENADID, 2006. Resto de los pases, Demographic and Health Surveys
embarazada?. Las respuestas incorrectas son tan altas en las mujeres (80.1%) como en los hombres (85.2%). Al preguntarles si han odo hablar de algn mtodo anticonceptivo y si lo conocen realmente, la mayora de las respuestas dejan ver que si bien escuchan sobre estos recursos, el conocimiento es bajo, con excepcin de los condones -86% de los entrevistados seala haber odo hablar de ellos y 76.3% los conoce realmente-; en el caso de las pastillas, 75.9% escucha hablar de ellas, pero slo 16% las conoce. Estos datos fundamentan la necesidad de establecer un compromiso entre los sectores de salud, educacin y desarrollo social para impulsar programas de atencin a este grupo social. Es importante sealar que la anticoncepcin de emergencia es un mtodo del cual se ha odo hablar, pero 1 de cada 3 estudiantes jvenes (36%) y 33% de las mujeres lo conoce. Considerando que ha habido poca informacin sobre este mtodo, estos datos no resultan ser tan bajos.
Conclusin
En el contexto sealado, cabe concluir que es imperativo cambiar el enfoque tradicional de los programas de fomento de la utilizacin de mtodos anticonceptivos. Es necesario desarrollar creatividad y capacidad de alianza con diversos sectores, incluyendo a otras dependencias, especialmente las educativas, y promover un comportamiento participativo de la ciudadana y de estos jvenes, con la finalidad de ayudarlos a conducir de mejor forma sus conductas sexuales y reproductivas.
Han cruzado esta informacin de demanda insatisfecha con el abasto de anticonceptivos? Pienso que ah podemos identificar algo, ya que en dcadas anteriores haba mayor abasto de anticonceptivos y gran parte del comportamiento de las instituciones de salud estaba precisamente determinado por el abastecimiento y la oferta de estos productos.
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respuesta de Elena ziga La demanda insatisfecha podra estar, quizs, ms vinculada con la oferta o disponibilidad de los anticonceptivos en los servicios, que con las polticas de difusin. 2. Los cambios polticos en el gobierno, al estar encabezados por un grupo conservador desde el ao 2000, tienen algo que ver con los cambios declarados o no declarados de las polticas de PF en este pas? respuesta de Elena ziga Son preguntas complicadas porque no se pueden ver desde una perspectiva polarizada, no se puede calificar de blanco o negro, al tener que dar una opinin sobre cunto impacto ha tenido el nuevo gobierno. Es importante evitar un anlisis absolutista de las polticas de gobierno en materia de PF. La informacin entregada corresponde a resultados de encuestas muestrales y resulta difcil cruzar esta informacin con la que se obtiene en unidades de salud y, al no contar con un sistema georreferenciado, el anlisis resulta an difcil. Sin embargo, es posible asociar los problemas de abasto con la demanda insatisfecha; sabemos que efectivamente ha habido problemas de abasto y han tenido algo que ver con el embarazo no deseado. Lo que es importante retener aqu es que hay an un gran nmero de mujeres que no estn utilizando mtodos anticonceptivos por la falta de informacin y por su mala calidad. Tambin ha influido el hecho de que hay estados que han dejado abandonadas a las mujeres y stas no cuentan con la informacin de calidad. Tambin influye la posicin de la pareja que tiene una serie de prejuicios respecto al uso de estos mtodos. En este sentido ha habido una falta de atencin por parte de las instituciones de salud a la poblacin masculina. Poco se hace para incorporar al hombre a programas de sensibilizacin y educacin sobre este tema; recordemos que gran parte de las mujeres pioneras en las dcadas de 1970 y 1980 en el uso de estos mtodos lo hicieron a escondidas de los hombres. Ha habido cambios culturales en el hombre derivado de la forma en que la mujer le comunica estos cambios, pero no ha sido resultado de acciones especiales que hayan ejercido las instituciones de salud en esta materia. Qu tanto el programa IMSS-Oportunidades disminuy el alcance de los mtodos de PF porque este programa otorga una beca por cada nio que tiene la familia? respuesta de Elena ziga En cuanto al Programa IMSS-Oportunidades, de acuerdo con las evaluaciones hechas, en particular en cuanto al uso de anticonceptivos, se ha concluido que no tiene un efecto en el incremento de la fecundidad. Habra que agregar que las mujeres no tienen hijos con fines comerciales. Ha habido un impacto, aunque no muy fuerte ni el deseado, en mujeres que reciben informacin sobre PF de manera sistemtica y han mostrado disposicin de planear el nmero de hijos.
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comentarios
En cuanto a las polticas gubernamentales habra que decir que han disminuido los mensajes en los medios masivos de comunicacin, pero este descenso no slo se ha manifestado en materia de anticonceptivos sino en todos los mbitos de la salud. Se han reducido sensiblemente las campaas gubernamentales y los tiempos de promocin de programas nacionales. En el sector privado y en organismos civiles hay experiencias interesantes en promocin de la utilizacin de anticonceptivos, pero de muy corto alcance. Ha habido una buena experiencia de trabajo con los adolescentes, especialmente por la disponibilidad de servicios amigables de salud reproductiva para los jvenes, del IMSS, pero la SSA no tiene los puntos de contacto para desarrollarlo. respuesta de Elena ziga Qu bueno que mencionas a los Centros de Atencin Rural al Adolescente (CARA), son espacios amigables sumamente exitosos. En realidad donde observamos que se concentran los mayores problemas con la atencin a la poblacin adolescente es en las reas urbanas; es aqu donde debiramos explorar nuevos programas.
los retos de la planiFicacin Familiar en guatemala

nadine gasman zYlBerman
representante del Fondo de poblacin de naciones unidas (unFpa) guatemala, guatemala
La planificacin familiar (PF) es un elemento esencial para reducir la mortalidad materna y sta se vincula, en primer lugar, con el ejercicio de los derechos reproductivos, es decir, el derecho de cada persona a decidir de manera libre e informada si tener hijos(as), y el nmero y espaciamiento de los mismos y, en segundo lugar, a la obligacin de los Estados de garantizar estos derechos. Es imprescindible recordar que el marco de derechos y obligaciones en un pas es esencial para el desarrollo e implementacin de las polticas pblicas.
Contribuciones en materia de polticas pblicas

Las siguientes Conferencias Internacionales hacen aportes importantes y establecen metas para lograr el acceso universal a servicios de salud reproductiva que incluye polticas pblicas en materia de PF:
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La Conferencia Internacional de Poblacin y Desarrollo (Cairo) 1994. La Conferencia Internacional de la Mujer (Beijing) 1995. Los Objetivos de Desarrollo del Nuevo Milenio, que sealan la reduccin de la MM en tres cuartas partes. En estos ltimos se agreg la meta, en el 2005, que se refiere al acceso universal a los servicios de atencin de la salud reproductiva.
Caractersticas sociales y demogrficas de Guatemala

Para apreciar el desafo que representa para Guatemala lograr los Objetivos de Desarrollo del Milenio, es necesario rescatar algunos datos que ilustran su perfil demogrfico y social. En el pas se hablan 24 idiomas; ms de 50% de la poblacin se autodenomina indgena y cuenta con slo 9.7 mdicos por cada 10 mil habitantes, distribuidos de manera desigual, en reas urbanas y rurales. Hay hospitales enteros que cuentan con un solo mdico despus de las cinco de la tarde. El gasto destinado a salud (4.7% del producto interno bruto PIB-) y el gasto pblico (1.2%) son bajsimos. 91
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Los antecedentes demogrficos de este pas se sintetizan en los siguientes datos:

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Su poblacin en el ao 2000 alcanzaba 11.3 millones de habitantes Se registraban 415 mil nacimientos anuales Un crecimiento natural anual de 330 mil (2.9%) habitantes Movimiento migratorio constante y especialmente hacia Estados Unidos, pasando por Mxico (30 000) Una duplicacin de la poblacin cada 26 aos
Los indicadores de salud

Guatemala registra una razn de mortalidad materna (RMM) de 140 por cada 100 mil nacidos vivos en el 2006, la cual es muy alta. La expectativa de vida es de 69 aos en mujeres y 65 en hombres. Uso de mtodos anticonceptivos modernos de solamente 43.4%, con alrededor de un tercio de la demanda insatisfecha (28%); es decir, 1 de cada 3 mujeres no tiene acceso a mtodos anticonceptivos aunque quisiera. Tasa global de fecundidad: 4.4 nios por mujer con diferencias importantes entre el rea rural (5.3) y el rea urbana (2.8). A partir del ao 1950 la tasa de fecundidad baja progresivamente y se espera alrededor de 9 millones de nacimientos entre 2000 y 2020, pero ha habido una marcada disminucin de nacimientos desde los aos noventa (figura 1). La diferencia entre el nmero de hijos por mujer est relacionada con el nivel de escolaridad de las madres: en tanto las mujeres con educacin secundaria o mayor tienen en promedio dos hijos/as, aqullas sin instruccin educativa tienen un promedio de cinco. Un indicador relacionado con los derechos reproductivos de las mujeres es la relacin entre fecundidad deseada y real, la cual muestra claras diferencias entre mujeres que viven en zonas rurales de las que viven en reas urbanas. En estas ltimas, generalmente las ms instruidas, la fecundidad real se acerca ms a sus deseos (2.8%-3.4%), independientemente de la existencia de un medio ambiente conservador y religioso; no es as en las reas rurales (4.3%-5.2%; figura 2). Estas diferencias en la demanda insatisfecha son an mayores si se comparan mujeres ladinas (21.9%) con indgenas (39.3%; figura 3). En cuanto a las condiciones socioeconmicas en Guatemala se observan hechos similares a los que ya conocemos en pases con desarrollo similar; es decir, el acceso a los servicios y la satisfaccin de necesidades estn determinados por el ingreso econmico; ms de 40% de las mujeres pobres no tiene acceso a los servicios, en tanto que la mayora de mujeres con altos ingresos s lo tiene. La situacin de vida de las nias mayas se obtuvo de un estudio del Population Council en el que se ilustra la historia comn de estas nias que entran a la escuela de manera tarda y alrededor de los 12 aos de edad la abandonan; se van de su casa para realizar algn trabajo y un par de aos despus un nmero significativo se ha casado y est embarazada. Intervenciones desarrolladas por el Population Council muestran que acciones que fomenten la autoestima, les den habilidades para la vida, informacin sobre salud sexual y reproductiva antes de los 12 aos de edad permiten que se queden en la escuela, lo que cambia la vida de las nias indgenas.
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n Figura 1 Tasa global de fecundidad en Guatemala

8 7 6 5 Tasa 4 3 2 1 1950- 19551955 1960 Total* 1960- 19651965 1970 Nacimientos 2000-2020 9 091 656 Nacimientos 2015-2020 2 370 436 Nacimientos 2010-2015 2 328 648 Nacimientos 2005-2010 2 251 439 Nacimientos 2000-2005 2 141 133 1970- 1975- 1980- 1985- 1990- 19951975 1980 1985 1990 1995 2000 Aos 2000- 2005- 2010- 20152005 2010 2015 2020
* Proyecciones y Estimaciones de Poblacin. Basadas en el XI Censo de Poblacin 2002. ** Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil
n Figura 2 Fecundidad deseada y fecundidad real en Guatemala

6 5.2 5 4.3 4 3.4 3 2.8
Deseada
Urbano
Real
Rural
Fuente: Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil 2002. Guatemala, Guatemala: Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social, 2003
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n Figura 3 Demanda insatisfecha de planificacin familiar en mujeres de entre 15 a 49 aos de edad, por grupo tnico. Guatemala, 2002
40 39.3
27.6 21.9 20
Total
Indgenas
Ladinas
Fuente: Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil 2002. Guatemala, Guatemala: Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social, 2000
Algunos avances
1. Marco legal. Despus de 36 aos de guerra civil y desde hace12 aos con los acuerdos de Paz, Guatemala inicia un proceso de emergencia de movimientos de mujeres de la sociedad civil organizada, apoyados por organismos internacionales para presionar por el desarrollo de un marco legal y de servicios que pueda dar respuesta a las demandas de poblaciones vulnerables.
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La Ley de Desarrollo Social y de Poblacin, publicada en el ao 2001, da el marco para el desarrollo de la salud reproductiva en el Ministerio de Salud y la Seguridad Social. La Ley de Impuesto a Bebidas Alcohlicas que establece que 15% de lo recaudado se debe utilizar para financiar el Programa de Salud Reproductiva del Ministerio de Salud. la Ley de Acceso Universal a la Planificacin Familiar y Apoyo al Programa de Salud Reproductiva (2006) regula las obligaciones del sector salud. A partir del fortalecimiento del marco legal se han elaborado lineamientos estratgicos y protoco-
los en materia de salud reproductiva incluyendo la PF. La Ley de Desarrollo Social empez a cambiar la historia del acceso a los mtodos anticonceptivos. Hasta el ao 2000 la mayora de estos insumos se distribuan por el sector privado y a travs de un organismo no gubernamental, y haba muy poco acceso a estos productos en los servicios pblicos; la relacin cambia y se invierte gracias a esta Ley. Tambin se observa una tendencia al aumento de aos de pareja protegidos. Se ha incrementado la tendencia de PF entre 2001 y 2006 y se manifiestan diferencias en el uso de mtodos anticonceptivos versus las que no lo utilizan. En el ao 2002, si bien los mtodos anticonceptivos modernos son conocidos por la mayora de las mujeres indgenas (82%) y ladinas (98%), hay una gran diferencia en su uso: menos de 30% de las mujeres mayas los utiliza, en comparacin con 65% de las mujeres ladinas. Las nuevas usuarias han incrementado (en 80%) gracias al nuevo sistema de compra de anticonceptivos creado por el Ministerio
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de Salud. Actualmente, tres mtodos anticonceptivos estn disponibles en todos los puntos de distribucin del Ministerio de Salud (anticonceptivos orales, inyectable de 3 meses y condones). Se estn introduciendo los implantes subdrmicos y el inyectable de aplicacin mensual. Se mantienen ciertas diferencias entre grupos sociales, por ejemplo, las ladinas conocen ms de mtodos anticonceptivos que las indgenas; pero en cuanto a su uso esta diferencia es abismal. El Ministerio de Salud se dio a la tarea de hacer estudios cualitativos para desarrollar estrategias que permitieran disminuir la demanda insatisfecha. Un trabajo realizado entre el Population Council y el Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social de Guatemala en el 2007 para caracterizar la demanda insatisfecha en mujeres ladinas muestra que:
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Aunque se percibe que hay barreras de acceso a los servicios de salud para las mujeres ladinas, ellas prefieren acudir a los servicios pblicos de PF. La mayora de las mujeres conoce la existencia de los mtodos, su uso y duracin, pero hay desinformacin y temores en relacin con los efectos secundarios. Aunque las mujeres quieren incorporarse a la PF no lo hacen. Las mujeres expresan necesidad de conocer ms sobre los efectos de los mtodos y aclarar sus dudas. Existe diferencia en el conocimiento de los servicios y la existencia de mtodos de PF de acuerdo con la edad: las mujeres de 15 a 19 aos conocen menos estos servicios, lo que representa una ventana de oportunidad ya que 20% de los embarazos en Guatemala son de menores de 20 aos y desarrollar acciones para este grupo redundara en una disminucin de los embarazos, la fecundidad y la mortalidad materna. Se realiz el mismo estudio por la Agencia de Cooperacin Internacional de los Estados Unidos
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(USAID, por sus siglas en ingls) y el Ministerio de Salud en poblaciones indgenas, en el cual se comprob que la situacin es algo distinta:
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Las barreras mdicas son enormes y muchas de ellas estn marcadas por la discriminacin, reflejada en el hecho de que ms de la mitad de proveedores de tres localidades dudan de la capacidad de las mujeres indgenas para comprender la informacin sobre PF y, por lo tanto, no se las dan.
Hay un gran problema de comunicacin porque la mayora de los mdicos no habla las lenguas indgenas; el porcentaje de quienes proveen anticonceptivos y utilizan intrprete es bastante alto (cerca de 40%).
Gran cantidad de mujeres indgenas estaran dispuestas a planificar su familia, pero no reciben los servicios adecuados. En las comunidades indgenas las personas mayores tienen un importante liderazgo, y una opinin negativa acerca de la PF, lo cual influye de la siguiente manera:
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Las comunidades consideran que las mujeres que utilizan mtodos anticonceptivos pueden ser infieles o abandonar su papel dentro del matrimonio. La cultura patriarcal y el machismo limitan la autonoma de las mujeres para tomar decisiones sobre el uso de mtodos anticonceptivos. Las creencias y mensajes religiosos dejan ver a la PF como un pecado.
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foromesoamericano Acciones
El Ministerio de Salud estableci el Plan Nacional y Estrategias de PF especficos y diferenciados por grupos poblacionales haciendo distincin entre grupos de mujeres indgenas y ladinas, con nfasis en los jvenes; tambin est promoviendo una Coordinacin Interinstitucional entre este organismo de gobierno, el Seguro Social de Guatemala y las ONG que estn atendiendo la ampliacin de cobertura.
Conclusiones
Es necesario atender los determinantes culturales en la percepcin que tiene la poblacin acerca del uso de los mtodos anticonceptivos. Se deben desarrollar estrategias que sensibilicen a los grupos familiares y comunitarios, en especial a las personas mayores, cuya apreciacin negativa de la PF influye en la opinin colectiva.
Bibliografa recomendada (por Nadine Gasman, Planificacin Familiar)

Secretara de Planificacin y Programacin de la Presidencia (SEGEPLAN). Segundo Informe de Avance de las Metas del Milenio. 2005. Disponible en: http://www.guatemala.gob.gt/Segeplan/Herramientas/ MetasMilenio/index.htm Abramson W, Snchez A, Olson N. Diagnstico de la disponibilidad asegurada de insumos anticonceptivos en Guatemala: fortalezas y retos de los servicios de planificacin familiar en Guatemala. Guatemala: DELIVER, para la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID); 2006. Estudio cualitativo de barreras hacia los servicios de salud reproductiva en poblaciones indgenas. Proyecto HPI. USAID. 2007. Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social. Lnea basal de mortalidad materna para el ao 2000. Guatemala: MSPAS; 2003. Opiniones de usuarias de servicios pblicos de salud con necesidad insatisfecha de planificacin familiar. Population Council/UNFPA. Marzo 2008-09-22. Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil 2002. Guatemala, Guatemala: Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social; 2003. 295 pp. Decreto 87-2005. Ley de Acceso Universal y Equitativo de Servicios de Planificacin Familiar y su Integracin en el Programa Nacional de Salud Reproductiva. Guatemala: Congreso de la Repblica, 16 de noviembre de 2005.
diFicultad para la incorporacin de intervenciones eFectivas

ana langer glas
directora ejecutiva del engenderHealth nueva York, estados unidos de amrica
Barreras para la utilizacin de intervenciones basadas en la evidencia cientfica en la atencin a la salud materna
En salud materna, ms de 90% de las complicaciones a las que nos enfrentamos en la prctica clnica cuentan con conocimiento y herramientas de probada seguridad, sustentadas en evidencia cientfica, que nos permitiran resolver una gran mayora de los casos y evitar muertes. En Amrica Latina el problema principal en poblacin urbana es la deficiente calidad de la atencin mdica. Aun cuando la cobertura de los servicios es amplia y el porcentaje de los partos atendidos es elevado, las mujeres siguen teniendo una morbilidad y mortalidad materna alta debido a la deficiente calidad de la atencin. Esto, en gran medida, se debe a que los proveedores de los servicios, los programas y especialmente las usuarias no se benefician del conocimiento cientfico existente. Se presentan aqu tres estudios con diseos cientficos de gran rigor para evaluar intervenciones realizadas por organismos internacionales en Mxico, con el propsito de identificar las dificultades que tiene el personal de salud para utilizar o reforzar intervenciones basadas en la evidencia cientfica. 1. la introduccin dE una poltica dE sEgunda opinin obligatoria para rEducir los nacimiEntos por cEsrEa Amrica Latina ocupa el primer lugar en el nmero de cesreas aplicadas en el mundo, a pesar de evidencias cientficas que sealan los riesgos de nacimientos por cesreas cuando sta no se aplica para resolver algn problema grave para la mujer o para el feto. En ciertas instituciones pblicas de la regin, ms de 50% de nacimientos es por cesrea y en hospitales privados, ms de 80%. Las cesreas innecesarias resultan de una red de factores muy complejos relacionados con proveedores y usuarios, y con la falsa percepcin de beneficios porque el mdico sigue pensando que la cesrea es un factor de alta seguridad. A ello se agregan otros factores, tales como: a) el desconocimiento de evidencias para el manejo de indicaciones comunes de cesrea, b) la inseguridad del personal en en97
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trenamiento, c) incentivos econmicos, d) conveniencia individual e institucional y e) factores culturales. La intervencin fue diseada para evaluar los tres primeros factores mencionados. Este estudio consisti en obtener una segunda opinin obligatoria por parte de un obstetra ms experimentado que entregara al mdico tratante que recomendaba la cesrea en primer lugar. Las expectativas de esta intervencin fueron:
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Reducir la frecuencia de diagnsticos errneos Promover el manejo conservador de causas de cesreas electivas Reducir cesreas innecesarias Se elaboraron guas basadas en evidencia donde se describan los procedimientos para dar una
segunda opinin. Los pases participantes fueron Mxico, Brasil, Guatemala, Argentina y Cuba. El diseo del estudio fue un ensayo clnico aleatorizado llevado a cabo en una gran cantidad de hospitales; los de la intervencin tenan esta poltica de segunda opinin obligatoria y los del grupo control seguan con el manejo de rutina. El resultado primario (variable dependiente) del estudio fue la tasa de cesreas y los resultados secundarios fueron mortalidad fetal, neonatal y materna, admisin a la unidad de cuidados intensivos (UCI) e internamiento materno mayor a siete das. La hiptesis de estudio fue que al introducir la segunda opinin obligatoria se reducira la tasa de cesreas. Los efectos que se pretendan lograr con la segunda opinin fueron muy bajos, prcticamente no se logr modificar la decisin de cesrea electiva, es decir, no hubo impacto (cuadro I). Las conclusiones finales del estudio sealaron que la segunda opinin es una intervencin demasiado compleja y costosa para recomendarla, que sin duda debieran tener todos los hospitales, pero no es
n Cuadro I Efectos de segunda opinin sobre tasas de cesreas
Hospitales de intervencin (17 hospitales, 70 410 mujeres) Tasas basales todas Efectivas intraparto 26.34 8.95 17.42 Tasas finales 24.71 9.07 15.64 Diferencia -1.62 0.13 -1.78
Hospitales control (17 hospitales, 78 866 mujeres) Tasas basales 24.55 9.06 15.44 Tasas finales 24.86 9.01 15.87 Diferencia 0.31 -0.06 0.42
Diferencias entre hospitales pareados Diferencia promedio entre cambios (95% CI)** -1.94 0.18 -2.20 (-3.81 to -0.06 (-1.39 to 1.76) (-4.31 to -0.10) p 0.044 0.808 0.041
Fuente: Althabe F, Belizn JM, Villar J, Alexander S, Bergel E, Ramos S, Romero M, Donner A, Lindmark G, Langer A, Farnot U, Cecatti JG, Carroli G, Kestler E for the Latin American Caesarean Section Study Group (ELAC) . The Latin-American cluster randomized controlled trial of mandatory second opinion for the reduction of unnecessary caesarean sections.The Lancet 2004;363:1934-40
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recomendable para introducirla ni para reducir el nmero de cesreas. Se hizo, adems, un estudio cualitativo para ayudar a interpretar los datos obtenidos, del cual se arrib a las siguientes conclusiones: La segunda opinin result ser una intervencin demasiado compleja y de impacto limitado como para recomendarla en contextos de recursos limitados. Explican la falta de efectividad posibles factores como: la segunda opinin no fue implementada segn el protocolo, el consultor no siempre estuvo presente, no acudi a apoyar al mdico tratante; el consultor tiende a ratificar la primera opinin sin cuestionarla; y se observ falta de consulta y seguimiento de guas basadas en evidencia que se haban elaborado ex profeso. Las guas elaboradas para apoyar la segunda opinin no fueron consultadas con la frecuencia esperada. La supervisin es bastante ms compleja de lo que se cree, y en el estudio demostr que no fue completa. Los mdicos muestran una gran resistencia al cambio, tanto de percepcin de lo que se debe y no debe hacer como de medidas concretas. 2. introduccin dE la bibliotEca dE salud rEproductiva para mEJorar la calidad dE la atEncin matErna La Biblioteca de Salud Reproductiva (BSR) consiste en un conjunto de datos electrnicos que se actualiza anualmente y que se ha realizado en conjunto con el programa de Salud Humana, de la Organizacin Mundial de la Salud. Es un compendio de revisiones sistemticas y contiene recomendaciones prcticas de expertos que conocen las dificultades y desafos de pases de recursos limitados; cuenta con herramientas adicionales como videos educativos; la informacin est organizada y es fcilmente comprensible. Est editada en ingls y en espaol. El objetivo de este estudio fue analizar de qu manera se podran cambiar las prcticas clnicas cuando el personal de salud tiene acceso amplio a la BSR. La hiptesis plantea que en la medida en que se pusiera a disposicin del mdico esta biblioteca con evidencias actualizadas y herramientas prcticas de intervencin clnica, se le ayudara a conocerlas, a aplicarlas y a mejorar su prctica profesional. El estudio consisti en un ensayo aleatorizado que se llev a cabo en 22 hospitales en Mxico y 18 en Tailandia. El resultado esperado era la adopcin de prcticas clnicas recomendadas por la BSR y la estrategia de trabajo consider el siguiente conjunto de actividades:
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Reuniones con directores de los hospitales seleccionados para obtener el consentimiento y apoyo institucional. Distribucin de copias en discos compactos de la BSR a los hospitales. Instalacin de computadoras e impresoras en lugares de fcil acceso para mdicos y enfermeras dentro del hospital. Identificacin y capacitacin a un coordinador del hospital quien estara a cargo del apoyo para la consulta de la BSR.
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Promocin de la BSR, utilizando carteles y folletos. Talleres interactivos sobre principios de medicina basada en evidencia y BSR ofrecidos por un especialista. La intervencin consider exclusivamente seis prcticas, que eran las recomendadas por la BSR,
a saber:
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Apoyo psicosocial durante el trabajo de parto. Sulfato de magnesio para preeclampsia y eclampsia. Corticosteroides para parto prematuro. Episiotoma selectiva. Manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto. Lactancia materna a libre demanda. Los datos sealan que no se logr ningn efecto en el cambio de prcticas en los hospitales de
intervencin comparados con los hospitales control. Es importante resaltar que la utilizacin del sulfato de magnesio fue muy baja (0.58) en los hospitales de intervencin, en la lnea basal, y aunque se logr incrementar durante el estudio, los resultados muestran que fue poco significativa. En Tailandia se observan mejores resultados y quizs la nica recomendacin que logr un resultado marginalmente significativo fue el uso de uterotnicos en el posparto (cuadro II).
Conclusiones del estudio

La intervencin planteada en este estudio logr ciertos cambios, pero stos no fueron consistentes ni estadsticamente significativos. El efecto fue un poco mayor en prcticas bajo el control de proveedores (ejemplo: oxitocina posparto). Un efecto menor en prcticas que involucran a las instituciones (por ejemplo: sulfato de magnesio, apoyo psicosocial), porque en ocasiones este producto no estaba disponible. Las intervenciones deben ser ms intensas e integrales. 3. barrEras para la utilizacin dE sulFato dE magnEsio para manEJo dE prEEclampsia y Eclampsia Sabemos que la preeclampsia representa una de las primeras causas directas de MM; en el mundo ocurren 63 000 muertes maternas al ao por esta causa, asociada con la morbilidad y la mortalidad neonatal. El sulfato de magnesio es la droga de eleccin en pases desarrollados desde hace ms de 20 aos; existen evidencias concluyentes sobre su seguridad y efectividad gracias a un estudio en el que se incluyeron miles de mujeres y que se public en el 2005; sin embargo, se ha comprobado su uso inexistente o muy limitado.
n Cuadro II Efectos de la intervencin sobre prcticas clnicas. Mxico
Resultados Tasas finales (No. de mujeres) Cambio -2.5 26.55 7.9 -5.7 2.2 1.6 89.2 83.6(7687) 86.1(9076) 96.2 88.5(7844) 89.6(9199) 11 2.5 14.6 16.7(4436) 11.1(5500) -5.6 24.2 18.2(371) 22.2(349) 4.0 23.5 10.1(49) 17.2(59) 11.1 19.6 18.9 11.4 93.1 88.6 0.7 1.2 (7 844) 0.22 (9 199) -1.0 0.7 Tasas ajustadas** Cambio Tasas ajustadas** 1.0 (13 037) 27.5(49) 26.8(237) 14.0(9014) 99.6(13037) 91.1(12888) Tasas basales (No. de mujeres) Tasas finales (No. de mujeres)
Intervencin
Control
Diferencia (I-C) Diferencia 0.1 3.8 5.3 33.2 3.1 0.6 IC 95% -0.2 to 0.4 -52.9 to 60.6 -18.6 to 29.2 -6.5 to 13.0 0.1 to 6.1 -5.3 to 6.6 p 0.582 0.880 0.643 0.489 0.44 0.824
Tasas basales (No. de mujeres)
apoyo durante t de p
3.5 (11 748)
sulfato de magnesio
5.8(75)
corticosteroides para pp
18.9(248)
Episiotoma selectiva
19.7(7175)
uterotnicos posparto
97.4(11748)
lactancia a libre demanda
89.5(11556)
T de P: Trabajo de parto PP: Parto pretrmino
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En el ao 2007 se llev a cabo un taller en el que participaron funcionarios, activistas, investigadores y representantes de organismos multilaterales de 11 pases y su objetivo fue analizar las barreras para el uso del sulfato de magnesio, a saber:
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Falta de protocolos y normas que establecen sulfato de magnesio como droga de eleccin y ausencia en lista de medicamentos esenciales. Cuando existen las normas, con frecuencia no estn adecuadamente difundidas, son documentos tericos que en realidad no rigen las prcticas clnicas. Falta de conocimiento de profesionales de salud sobre seguridad y efectividad de sulfato de magnesio, desconfianza y temor de estos profesionales a efectos secundarios, muestra de falta de capacitacin en el manejo adecuado de este producto.
Falta de incentivos para la industria farmacutica porque felizmente las mujeres que lo necesitan son pocas y la droga es tan barata que no hay margen de ganancia. Otros medicamentos son de ms fcil aplicacin (sulfato de magnesio en presentaciones inadecuadas de 500 a 1 000 ml). Las recomendaciones que se plantearon a partir de este estudio para resolver estas barreras son las
siguientes:
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Cajas de emergencia listas para el manejo de mujeres con preeclampsia severa y eclampsia. Capacitacin de amplia gama de profesionales de salud en el uso del sulfato de magnesio. Colaboracin de gobiernos, organismos multilaterales, donantes y el sector privado para asegurar la disponibilidad de sulfato de magnesio. Estrategias para implementar algunas de estas recomendaciones y evaluarlas.
las conclusionEs gEnEralEs dEl Estudio

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Dar mejor entrenamiento sobre prcticas basadas en la evidencia en pre y posgrado. Analizar cuidadosamente los factores que manifiestan una resistencia al cambio (inercia) e investigar cules son los factores que contribuyen a tal resistencia para proponer estrategias adecuadas. Necesidad de desarrollar y evaluar nuevos enfoques intensivos e innovadores. Establecer sistemas de supervisin y certificacin, pero an ms importante es la determinacin de responsabilidades y consecuencias con la finalidad de mejorar efectivamente las prcticas clnicas. Promover la emergencia de un pblico mejor informado y conciente de sus derechos. Mientras el pblico no reconozca sus derechos y no exija la atencin que merece, ser difcil resolver problemas. Es importante evitar la solucin de problemas desde una perspectiva paternalista ya que sta no garantiza los cambios que demanda la poblacin. Finalmente, es importante resaltar que el objetivo que nos rene en este Foro es, hacer realidad el
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derecho a una reproduccin voluntaria y segura para todas las mujeres de Amrica Latina y el Caribe.
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Comentario: sorprende que en el estudio sobre cesrea no hayan tenido cambios en las decisiones sobre tal ciruga, utilizando como estrategia una segunda opinin. Quizs en las estrategias utilizadas para mejorar las prcticas clnicas de una unidad de atencin sera conveniente considerar la deteccin previa de lderes de opinin; stos representan un recurso efectivo para lograr los cambios propuestos y transmitirlos al resto, son personajes que cuentan con habilidades para ello. Es importante considerar que en sociedades como la mexicana, el aprendizaje se incorpora de manera jerrquica y quizs estrategias de intervencin como las planteadas en los estudios podran lograr mejores resultados. comentario Se sabe que el uso de sulfato de magnesio se recomienda ampliamente para apoyar el trabajo de parto; sin embargo, no se utiliza; quizs sera necesario conocer los resultados de su efectividad para abrirlo como una opcin en las unidades de atencin. respuesta de ana langer La idea de incorporar a los lderes de opinin es una idea brillante, porque tendemos a aprender de acuerdo a una jerarqua, tendemos a ver lo que nuestro maestro hace. La transmisin oral de informacin es ms efectiva que la escrita porque tiende a ser ms creble, especialmente cuando detrs de su diseminacin est el objetivo de lograr cambios de conducta. Incorporar a las autoridades en el proceso de difusin de informacin basada en evidencia es muy importante porque son los agentes clave para asegurar las condiciones en las que el personal puede aplicar lo aprendido; por ejemplo, en la experiencia del estudio sobre el fomento de la utilizacin del sulfato de magnesio en el parto, su participacin era fundamental, ya que eran quienes podan proveer este insumo. Tambin es importante porque ellos son los que pueden asegurar un sistema de responsabilidades y de monitoreo de responsabilidades. Es necesario aprender que las intervenciones que no cuentan con una estrategia estructurada y se mantienen como parte de los procesos de atencin se debe a que se han convertido en parte del sistema. Ejemplos de este tipo de intervenciones son las cesreas y el ultrasonido repetido durante el embarazo, las cuales, aunque no hacen dao tampoco le hacen bien a la paciente o a la institucin proveedora; se realizan ms por una conveniencia que por un aporte real a la efectividad del sistema.
relatora de la mesa
la utilidad de los planes microrregionales
Moderadora: gladYs FaBa Beaumont
consultora.
relator: luis manuel torres palacios

direccin general de informacin en salud, secretara de salud, mxico.
El objetivo de esta mesa de trabajo fue analizar intervenciones clnicas exitosas en la prevencin de muertes maternas. La moderadora expuso las preguntas generadoras de la discusin: Recapitulacin de las estrategias clnicas presentadas. Una recapitulacin de las intervenciones ya implementadas en Mxico. Cules han sido exitosas?, cules son los obstculos para implementar las intervenciones exitosas? , y qu estrategias no implementadas podran ser aplicadas en Mxico?
Desarrollo de los temas

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Se identificaron inicialmente cuatro estrategias para discutir en la mesa y, posteriormente, se agregaron otras dos: Calidad de la atencin del parto por personal calificado Calidad de la atencin de las emergencias obsttricas Mejoramiento en la educacin y sensibilizacin a la mujer y al personal de salud que la atiende Promocin de la planificacin familiar Incremento de la inversin en salud Atencin de los problemas laborales del personal de salud
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Calidad de la atencin del parto por personal calificado

Las primeras intervenciones enfatizaron el papel de la calidad de los servicios prestados por el personal mdico, destacando la dificultad para que las intervenciones exitosas y los procedimientos normados se apliquen correctamente. Se seal la resistencia al cambio por parte de los proveedores de atencin, como la resistencia de los mdicos para dejar de hacer episiotomas una vez que se ha demostrado que no son ne-
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cesarias, ni siempre convenientes. Se seal tambin la dificultad para incorporar el uso del sulfato de magnesio en la preeclampsia como medicamento de primera eleccin para prevenir y controlar convulsiones. Se habl de la necesidad de promover un cambio de actitud favorable hacia la incorporacin de nuevas intervenciones y revisar los problemas laborales y ticos que afectan el rendimiento de los proveedores de atencin dentro de las instituciones pblicas. Los participantes expusieron su percepcin acerca de la enseanza en las facultades de medicina y en las residencias mdicas (ha disminuido en calidad), ya que hay pocos ejemplos de incorporacin de conocimientos nuevos en los planes de estudio. En algunos estados se ha logrado incorporar la reanimacin neonatal, como en Puebla. Se habl de la necesidad de involucrar a lderes de gremios acadmicos, como las asociaciones o federaciones de gineco-obstetricia, para contribuir a la reduccin de la mortalidad y mejorar la preparacin de los especialistas. Se seal que las polticas de los gobiernos locales no han sido consistentes, por el ejemplo, a pesar de la poltica de gratuidad en la atencin del parto, en algunos municipios se ha seguido cobrando la atencin. Asimismo, se mencion la falta de consistencia y monitoreo de la poltica rechazo cero a la mujer parturienta, ya que no han operado o han sido condicionadas. Se dijo que la incorporacin de intervenciones exitosas adolece del riesgo de ser temporales, debido a la variacin de personal con los cambios de administracin, y eso interrumpe la continuidad.
Mejoramiento en la educacin al personal de salud

Se coment que en Mxico, a diferencia de otros pases como Chile, se ha sobrevalorado la atencin materna por mdicos, dejando de lado el desarrollo de enfermeras parteras. Se seal que las pocas enfermeras parteras que se forman no tienen posibilidad de ejercer su profesin y tampoco se desplazarn a los lugares ms alejados. Preparar parteras que puedan ejercer en sus lugares de origen ha sido una estrategia para aplicar en los lugares en donde se requieren. Ya existen algunas experiencias desarrolladas por el Centro de Investigacin Materno Infantil (cimigen), IAP, que forma enfermeras obstetras en Mxico que se han empleado en los servicios de salud de San Luis Potos, de Guanajuato y, ms recientemente, de Guerrero. Esas experiencias podran ser aprovechadas y diseminadas. Habra que cuidar que no se les desplace hacia otras reas luego de ser capacitadas. Se destac la importancia de emprender un proceso de capacitacin tcnica al personal de enfermera para atender casos obsttricos crticos, y se dio el ejemplo de Mozambique en donde a las enfermeras se les adiestra durante tres aos para atender complicaciones, incluyendo la prctica de cirugas. Se coment sobre la necesidad de incorporar a los hombres en el cuidado de la madre y del rol que las parteras tradicionales tienen en la atencin en las reas rurales. La partera no es personal calificado, pero s debe convertirse en el eslabn que une a las pacientes desde la comunidad con el personal de los servicios y deben aplicarse estrategias que faciliten este vnculo. Al respecto se citaron ejemplos como el del programa con jornaleros agrcolas, en el cual un hombre, generalmente, se hace responsable de las mujeres embarazadas del grupo o del albergue para acceder a los servicios de salud del estado donde se encuentran
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trabajando. De ah la importancia de la participacin de la comunidad en la aplicacin de intervenciones para lograr que stas sean estrategias exitosas.
Puntos que no lograron consenso

Aunque se reconoci la importancia de las intervenciones para la atencin del recin nacido, se argument que el peso de los programas de atencin materno-infantil, ha estado ms cargado hacia la atencin del neonato, en demrito de la atencin de la madre. Los programas de salud materna e infantil han enfocado a la madre como vehculo para las acciones de mejora en la atencin del nio, pero han dejado de lado atender el derecho de la madre a proteger su salud. Por eso, desde 1993 se ha sealado la importancia de enfocarse especficamente en programas de atencin a la madre, misma que debe incorporar la atencin en los derechos sexuales y reproductivos de la mujer.
Puntos que no fueron tratados

No se evalu la estrategia de la atencin de la emergencia obsttrica en su totalidad, aunque la deficiente preparacin mdica para la atencin en estos casos s fue mencionada.
Conclusiones
Se destac la importancia del factor humano en la aplicacin de estrategias exitosas:
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Mejorando el componente obsttrico en las instituciones de enseanza de diferentes niveles (estudiantes y residentes). La necesidad de incorporar al personal de enfermera en la atencin obsttrica. Incorporar valores ticos y de compromiso en el desarrollo de habilidades de atencin obsttrica en el personal de salud. Incorporar a la pareja o a un familiar en los cuidados y la atencin. Fortalecer el apoyo de los altos funcionarios de mbitos federales y estatales. Incrementar el vnculo de las parteras tradicionales como lderes de la comunidad, con el personal de los servicios formales de salud. Promover la mejora en la calidad de la atencin obsttrica, del parto y de la emergencia obsttrica. Dentro de la estrategia de incorporar al personal de enfermera sera conveniente identificar con la herramienta georreferenciada del plan maestro de estructura- el nmero, nivel de formacin y localizacin de enfermeras. Con ello se podra identificar los municipios a donde debe extenderse un programa de formacin de este personal.
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Es importante considerar dentro de la formacin de personal de enfermera la posibilidad de que puedan prescribir medicamentos.
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foromesoamericano Puntos adicionales
Se reiter la importancia de que la mujer embarazada y sus familiares tengan informacin acerca del hospital en donde podr ser atendida en caso de una emergencia obsttrica, y que ella tenga asignado el miembro de su familia que la va a acompaar. Se indic que para eso se ha diseado por parte del Fondo de Poblacin de Naciones Unidas (UNFPA, por sus siglas en ingls) el Plan de seguridad para el parto adaptado, recientemente, por el programa Arranque Parejo en la Vida (APV) en Mxico.
evidencia soBre la organizacin de redes de atencin oBsttrica Y neonatal

deBoraH maine
La organizacin de servicios
La premisa de esta presentacin es que una vez que una mujer se embaraza la mayora de las complicaciones obsttricas graves no se pueden prevenir ni predecir, pero s se pueden tratar; por lo tanto, toda mujer embarazada debe tener garantizado el acceso a la atencin obsttrica de emergencia. Los lineamientos de Naciones Unidas sealan que debiera haber cinco unidades de atencin de parto y de emergencia obsttrica bsica por cada 500 mil habitantes y al menos una de ellas debiera ofrecer un servicio integral de emergencias obsttricas; es decir, contar con equipo quirrgico y de transfusin sangunea. En 1990 se desarroll un modelo que probablemente ya es conocido y plantea que el tiempo en el que se resuelve una determinada complicacin, es un referente fundamental. Hay muchsimos factores que determinan si una mujer recibe tratamiento adecuado o no, si sobrevive o se recupera. El tiempo es uno de ellos. Los factores relacionados con ste se organizan en tres categoras correspondientes a las demoras de atencin. Se les denomina comnmente, las tres demoras que, finalmente, pueden dar como resultado la muerte de la embarazada. La primera demora ocurre, comnmente, cuando la mujer embarazada y su familia, al identificar signos de alarma y complicaciones, deben localizar el servicio de atencin adecuado. La segunda consiste en todo el traslado que se debe hacer para llegar a una instalacin mdica adecuada. La tercera demora ocurre dentro del sistema de servicios, al recibir la atencin obsttrica de emergencia en las instalaciones mdicas.
Los pasos siguientes en Mxico

calidad dE los sErvicios En Mxico, ms de 90% de los partos ocurre en las instalaciones mdicas, lo cual demuestra que los servicios de salud tienen una alta cobertura; sin embargo, hay reas geogrficas y grupos poblacionales, donde es
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necesario aumentarla. Tambin se debern mejorar aspectos de la calidad de estos servicios, ya que aunque se cuenta con buen nmero de mdicos y parteras en proceso de capacitacin, habra que verificar que fuera en atencin obsttrica bsica de emergencia. El hecho de que sean profesionales no significa que sean competentes para ofrecer servicios de emergencia obsttrica bsica, para manejar aspectos complicados ni para eventos quirrgicos. El gran nmero de unidades no resuelve el problema real de cobertura ni el de calidad; para lograr altos estndares de respuesta ser necesario racionalizar la distribucin de unidades con paquetes bsicos de atencin obsttrica, fortalecer la formacin del personal mdico, enfermeras y parteras profesionales y definir los niveles de complejidad que estas unidades atendern. Para hacer competitiva la atencin de las unidades pequeas es mejor tener menos, claramente definidas, con su equipo bsico de atencin acorde con las posibles complicaciones obsttricas, que tener un gran nmero de ellas con personal medianamente o nada capacitado. No siempre tener ms es mejor. Es pertinente hacer las siguientes preguntas:
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Sera mejor tener menos instalaciones, identificadas, que manejen bien las complicaciones obsttricas, en lugar de tener a un mdico en cada una de las unidades clnicas pequeas? Sera mejor no tener partos en todas las unidades y concentrarse en unas cuantas, perifricas, en lugar de hacerlo en una sola unidad central? Ambas preguntas deberan plantearse en el mbito local.
viabilidad dE la atEncin obsttrica dE EmErgEncia bsica De acuerdo con la norma de Naciones Unidas que establece por lo menos cinco unidades de atencin obsttrica de emergencia bsica por cada 500 mil habitantes, habra que analizar el nmero de unidades que se necesitaran para cubrir este tipo de atencin y, de acuerdo con las disponibles, definir el nmero adecuado de unidades que ofrezcan atencin obsttrica de emergencia integral. Por ejemplo, de las cinco unidades de atencin obsttrica de emergencia bsica, sera necesario que al menos una fuera de atencin integral. En la mayora de los pases de Amrica Latina no se cumplen estas normas. En Bolivia, por ejemplo, se detect que haba una dcima parte de las unidades bsicas de emergencia obsttrica que se necesitaban para cumplir con la norma de Naciones Unidas; en El Salvador y en Honduras no se identific una, y de Mxico no se tiene informacin. Sin embargo, estos lugares tienen ms unidades integrales que las que se necesitan, en comparacin con las bsicas, pero cuando ambas se combinan, las integrales terminan representando la mitad o la tercera parte de todas las instalaciones funcionales que se necesitan para cumplir las normas oficiales. Se observa entonces un desequilibrio. Es probable que con el renacimiento de las parteras profesionales en Mxico se analice la posibilidad de promover la operacin de unidades mdicas bsicas.
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no tan slo quin, sino qu HacE? Actualmente la preocupacin en muchos pases del mundo no es slo quin ofrece el servicio sino qu es lo que deben hacer frente a una emergencia obsttrica. Lo importante es lo que se necesita hacer, asignar a quienes estn capacitados para hacerlo y llegar a conciliar la demanda con los recursos disponibles. Hoy en da las parteras profesionales no son tan comunes, pero hay un gran nmero de mdicos que ciertamente podran capacitarse para dar atencin obsttrica de emergencia. Es necesario que los ejecutivos de los servicios analicen cuidadosamente a los profesionales disponibles en las unidades y, especialmente, qu es lo que se necesita hacer, dando mayor importancia a las competencias que al ttulo del personal. En algunos pases de frica (Mozambique, Tanzania), al constatar el bajo nmero de mdicos especialistas disponibles en unidades de atencin y frente a una demanda creciente de cesreas o intervenciones complejas, decidieron capacitar al personal que trabaja habitualmente en hospitales rurales; los resultados y el impacto han sido ejemplares. En Tanzania, Burquina Fassi y Mozambique los tcnicos mdicos con capacitacin quirrgica realizan 90% de las cesreas. Sin ellos, habra un incremento de muertes maternas. no olvidar quE la pErFEccin Es EnEmiga dE lo buEno En salud pblica es necesario buscar soluciones buenas, no perfectas. Un ejemplo interesante en este tipo de soluciones es la actitud con la que se debiera enfrentar la escasez de anestesilogos. En Estados Unidos de Amrica, por ejemplo, este tipo de especialista -que es escaso- y que ofrece una atencin individual altamente especializada no se interesa en trasladarse a reas rurales o lejanas y no dispone de tiempo como para quedarse lo necesario. Se debe analizar el costo efectividad de las intervenciones que pueden ofrecer estos profesionales; si bien el anestesilogo tiene una alta tasa de sobrevida, su cobertura es muy baja por el hecho de ser tan escasos. Si los mdicos generales se capacitaran en la aplicacin de anestesia podran incrementar su margen de sobrevida y cobertura y ambos aumentaran an ms si se capacitara a las enfermeras asignadas a las unidades, ya que el nmero disponible es mayor que el de mdicos generales (cuadro I). Es necesario insistir en que los nuevos programas que resuelven estos problemas deben ser buenos, no perfectos.
n Cuadro I Cobertura potencial de diferentes proveedores de servicios de salud ante una poblacin hipottica de 10 000 mujeres que necesitaran cesrea
Provider anesthesiologist general practitioner with anesthesia training nurse-anesthetist
Freedman, LP. JAMA 2002; 57(3): 155
Hypothetical Survival Rate % 99 90 90
Population Covered % 10 40 70
Survivors n 990 3600 6300
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capacitacin y Equipo tEcnolgico no son suFiciEntEs A menudo los programas constan de capacitacin y de equipo, pero es una prdida de dinero si slo se gasta en esto. Colegas de la Universidad de Columbia han diseado un diagrama para apoyar a la gente que disea programas; es una buena herramienta porque inicia desde la base, detectando las necesidades de atencin obsttrica de emergencia bsica y termina en la utilizacin del servicio. El nivel siguiente a la base considera renovacin y mantenimiento de las instalaciones, equipo y materiales, la preparacin de la unidad y la recopilacin de datos fundamental para los epidemilogos-. En seguida se sealan la capacitacin, el reclutamiento, la integracin de equipos de trabajo y la constitucin del grupo de directivos. Despus se consideran los procesos de mejora de calidad in situ, auditoras clnicas y supervisin externa, un recurso importante para mejorar la calidad de los servicios. Todos los procesos anteriores se deben cumplir para garantizar el nivel ms alto, que es el de la utilizacin del servicio (figura 1).
Utilizacin del servicio

Nunca debe suponerse que se sabe lo que las mujeres y sus familias harn. Es necesario construir hiptesis aunque se tenga la seguridad de conocer bien las condiciones, recordemos que muchos de los estudios sobre preferencias de las mujeres se hicieron en lugares en donde no haba otras opciones; lo que se debe hacer es establecer servicios y luego investigar sobre las preferencias.
n Figura 1 Diagrama para el diseo de programas de atencin de emergencias obsttricas*
Utilization
On-site QI Process On-going Readiness
External Supervision 24/7 EmOC Team Building Facility Setup Data Collection
Training
Stang
Renovation & Maintenance
Supplies & Equipment
EmOC Needs Assessment *EmOC Building Blocks [Gill et al]
Redes de atencin obsttrica y neonatal
retos en la operacin de redes de servicio

Jorge Hermida
director para amrica latina Health care improvement project agencia de cooperacin internacional de los estados unidos (usaid). quito, ecuador
Redes de atencin obsttrica y neonatal esencial, para la reduccin de la mortalidad materna y neonatal
antEcEdEntEs El Proyecto de Garanta de Calidad, tambin conocido como Quality Assurance Project (QAP), constituye una experiencia valiosa porque ha permitido aplicar un modelo terico y conceptos enriquecidos por la compleja realidad de los pases en los que se ha desarrollado. Este proyecto fue creado para apoyar a ministerios de salud de algunos pases de Centroamrica (Honduras, Nicaragua y Guatemala), de Ecuador y Sudamrica. Tambin se ha apoyado a algunos pases de frica en la construccin de redes de atencin obsttrica y neonatal con el objetivo de contribuir a reducir las muertes maternas y neonatales. Es un proyecto que todava est en proceso, y hasta el momento sus resultados no han sido evaluados externamente. Muchas de las enseanzas aprendidas a lo largo de los aos se transmiten en los datos que contiene esta presentacin y que, probablemente, ayudarn a reflexionar sobre el desafo que representa poner en prctica un modelo conceptual y terico en una realidad heterognea y compleja. La operacin de redes obsttricas promovidas por este proyecto parte de un modelo denominado Camino a la Sobrevivencia, que incluye el reconocimiento de una complicacin, la bsqueda de la atencin, el acceso al servicio y los cuidados obsttricos esenciales ofrecidos dentro de un parmetro establecido de garanta de la calidad (figura 1).
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n Figura 1 Camino de la sobrevivencia
Condiciones que amenazan la vida
Sobrevivencia
Reconocimiento de la complicacin
Decisin de buscar atencin
Acceso a la atencin adecuada
Cuidados obsttricos esenciales de calidad
IEC en comunidades Organizaciones sociales locales
Grupos de mujeres Trabajo con parteras
Casas de espera
Planes de acceso comunitarios
Tendiendo puentes entre proveedores formales y tradicionales
Atencin calicada parto: -Partograma -Manejo activo 3a etapa -No episiotoma rutinaria -No rasura ni enema -Manejo complicaciones -Presencia de un familiar -Apoyo emocional
Koblinsky, Mother Care IEC: informacin, educacin y comunicacin
condicionEs quE FundamEntan la opEracin dE la rEd para El cuidado obsttrico y nEonatal EsEncial Ecuador, al igual que la mayora de los pases de Amrica Latina, muestra marcadas diferencias en sus condiciones de salud materna y, consecuentemente, en las causas de la mortalidad materna (MM). Por ejemplo, las muertes maternas en la regin de la costa no ocurren en el domicilio sino en el traslado a la unidad mdica (6%) y en el hospital (94%); en cambio en la Amazona, cerca de la mitad de las muertes ocurre en el domicilio (44%). Esta diferencia es an mayor cuando se analizan las muertes ocurridas en el hospital: 94% de las muertes de la regin costa, 81% de la regin sierra y 56% de la Amazona ocurrieron en el hospital.
El Modelo de Cuidado Obsttrico y Neonatal Esencial

Si al modelo conceptual denominado Camino a la Sobrevivencia se le incorporan datos provenientes de la prctica de atencin a la salud materna, se pueden analizar los puntos crticos en cada uno de los mbitos, visualizar aquellos que originan la muerte materna e identificar las intervenciones que se debieran emprender a futuro para evitarla. Este modelo puede ser aplicado en las diferentes regiones del pas; el peso de cada uno de los elementos incluidos depender de los datos registrados en cada uno de sus componentes. Con estos antecedentes se inici la construccin de la Red para el Cuidado Obsttrico y Neonatal Esencial (CONE). El objetivo central de la Red es aumentar la demanda e impulsar acciones con la comunidad para aumentar el acceso a los servicios y operar eficientemente un sistema de referencia y contrarreferencia.
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La estrategia de trabajo aplicada consiste en analizar y discutir los datos que se obtienen del modelo con las autoridades involucradas en el proceso de atencin y consensuar con ellos los aspectos donde se deben centrar las acciones bsicas para resolverlos. El modelo contiene un elemento importante que es la calidad de la atencin obsttrica esencial en las unidades de salud, lo cual significa asegurar cuidados obsttricos bsico y comprehensivo y se ha agregado uno previo que es cuidado en eventos obsttricos no complicados. En esta clase de atencin se incorpora la deteccin de complicaciones y se asegura la atencin prenatal y del parto (monitoreo de la labor del parto, con partograma y el manejo activo de la 3 fase), el control posparto inmediato y la atencin neonatal inmediata bsica. Para cada uno de estos componentes de la atencin obsttrica se han construido estndares de calidad precisos. El manejo de complicaciones y emergencias obsttricas se organiza en dos niveles: a) el cuidado obsttrico bsico, que incluye el tratamiento mdico de las complicaciones, los procedimientos manuales, como la remocin de la placenta retenida, y el reparo de desgarros, parto vaginal asistido y remocin de productos retenidos posaborto; y b) el cuidado obsttrico completo, que incluye, adems de lo anterior, la cesrea, el uso de anestesia y transfusin de sangre o hemoderivados. De esta manera el concepto de red integrada para el cuidado obsttrico y neonatal incorpora a la red local de servicios de primer y segundo nivel de atencin, que lleva a la prctica los principios considerados en el modelo y articula las acciones bsicas con la comunidad para asegurar los procesos de referencia y contrarreferencia.
La operacin de la Red para el Cuidado Obsttrico y Neonatal Esencial

Los pasos para su operacin: 1. Deteccin de la demanda La operacin de las diversas redes CONE se fundamenta en el conocimiento cercano que las autoridades tienen acerca de las necesidades o de la demanda de las comunidades, al interior de la provincia. Cuando la realidad o la prctica dejan ver que en una de estas zonas hace falta crear una unidad CONE bsica, se discute y se toma la decisin pertinente. 2. Definicin del nivel de operacin Un equipo de gestin que est a nivel de direccin provincial define el plan de la red para la regin provincial. La estructura de la red incluye: a) unidades de atencin de las reas rurales lejanas, que son las ms pequeas; b) el hospital cantonal y la red de servicios ambulatorios, donde hay al menos un equipo de mejora de la calidad encargado de monitorear el cumplimiento de indicadores establecidos y de reportarlos al nivel gerencial de la red y al nivel central en el Ministerio de Salud; c) el hospital de referencia, que cuenta con personal profesional previamente capacitado en el centro de capacitacin especializado en cuidado obsttrico esencial, el cual opera permanentemente. Este centro de capacitacin asegura la continuidad de la atencin basada en los procesos definidos de acuerdo a los estndares de calidad.
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Lneas de accin de la Red para el Cuidado Obsttrico y Neonatal Esencial

1. Asegurar la oferta permanente de servicios de calidad que representa un recurso bsico en cada Red CONE. Esto implica:
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Tener un sistema de mejora continua de la calidad. Capacitacin clnica continua sostenible pues se basa en recursos propios del sistema existente. Mejorar la referencia y contrarreferencia. Acciones orientadas a la satisfaccin de la usuaria y su familia.
2. Reducir barreras de acceso a los servicios de la Red: Mecanismos para reducir barreras econmicas. En el Ecuador, despus de muchos aos de esfuerzo y lucha, especialmente de mujeres organizadas de la sociedad civil, hace aproximadamente cuatro aos se aprob la Ley de Maternidad Gratuita. Esta ley es un programa de subsidio estatal a la atencin del parto y del recin nacido. Hay otros mecanismos que pueden operarse en el mbito local; por ejemplo, el subsidio al costo del transporte a las unidades de emergencias obsttricas. Humanizacin y adecuacin cultural de los servicios. 3. Incrementar la demanda de servicios CONE desde las comunidades y desde los propios servicios: Aumentando en la poblacin la capacidad de reconocer signos de peligro, y la toma de decisin, mediante campaas de informacin en medios masivos de comunicacin. Fortaleciendo vnculos entre agentes de salud comunitarios, especialmente las parteras tradicionales con los servicios de la Red CONE.
La gestin de la calidad de la atencin obsttrica

Asegurar procesos de atencin con estndares de calidad ha requerido:
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Mantener un programa permanente de capacitacin. Establecer normas con base en las cuales se elaboran protocolos de atencin que se ensean al personal de salud en la capacitacin continua. Crear clulas bsicas de gestin de la calidad (equipo local de Mejora Continua de la Calidad), integrado por el mdico, la enfermera y la obstetra profesional, quienes se encargan de monitorear la calidad de los procesos, reportarla y promover el cambio de actitud en el personal de la unidad. Hemos descubierto que los problemas operativos de mejora de la calidad de la atencin obst-
trica no son muy diferentes de un hospital a otro, de manera que sus soluciones pueden ser compartidas y estandarizadas.
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Los equipos de gestin de la calidad aplican mtodos de mejoramiento continuo que incluye las siguientes acciones:
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Identificacin del problema Anlisis de sus causas Identificacin de las posibles intervenciones El procedimiento consiste en seleccionar 30 historias clnicas de parto, 30 de recin nacido y todas
las urgencias que hubo durante el mes, especialmente sepsis, preeclampsia, infecciones obsttricas severas y hemorragias. Se llevan a cabo autoauditorias, de las cuales se obtienen indicadores de la calidad del proceso de atencin a partir de los datos registrados en la historia clnica perinatal (que se est utilizando en la mayora de los pases de Amrica Latina); se identifican problemas, se analizan sus causas y se identifican posibles intervenciones, con base en la propia experiencia del equipo. Se elaboran herramientas de gestin y monitoreo muy sencillas, para asegurar que cualquier persona del equipo de salud las pueda utilizar. Luego se elaboran grficas de cumplimiento mensuales, y se ponen en carteleras a la vista de todo el personal de salud y de las usuarias. Este proceso ha exigido la incorporacin de una actitud de autocorreccin del personal, para fortalecer su capacidad de conocer los aciertos y los errores. Este modelo se fundamenta en la conviccin de que el propio personal involucrado en el proceso de atencin puede hacer la mejor gestin de calidad.
Intervenciones para aumentar la demanda y el acceso a los servicios de salud

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Incrementar la capacidad de las mujeres y familias para reconocer signos de peligro obsttrico y toma de decisiones. Fortalecer vnculos entre las parteras tradicionales / agentes de salud de la comunidad con los servicios de la Red CONE. Humanizacin y adaptacin cultural de la atencin del parto (HACAP) en la Red. Mecanismos de transporte para mujeres con emergencias obsttricas, desde la comunidad a la Red. Mecanismos que reduzcan las barreras econmicas para acceder a la Red.
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Humanizacin y adecuacin cultural de la atencin del parto

En las redes CONE se ha impulsado un proceso de adaptacin cultural de la atencin del parto. Su propsito es reducir las brechas culturales y establecer un puente de comunicacin entre el sistema tradicional, con su propia cosmovisin y bases culturales profundamente enraizadas, y el sistema moderno, basado en el uso de tecnologas que en muchos casos son de difcil comprensin por parte de los grupos indgenas. La hiptesis de este proceso de humanizacin sostiene que en la medida en que exista una mayor articulacin y colaboracin entre el trabajo profesional del personal de salud, el conocimiento tradicional en salud de la comunidad y el estilo de vida de las usuarias, incorporando a la atencin del parto las prcticas tradicionales, se garantizar una mayor satisfaccin de las usuarias y se elevar la utilizacin de los servicios formales.
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Se han organizado talleres donde se muestran las diferencias en las prcticas de parto entre la atencin formal y la tradicional, exponiendo las que habitualmente ejercen las parteras en sus comunidades y los mdicos de los servicios de salud. De esta manera, los agentes de uno y otro sistema de salud se conocen y reconocen y aprenden a compartir sus experiencias. Los resultados de estos encuentros son nuevas ideas que respaldan prcticas con mejoras en uno y otro caso. Por ejemplo, la prctica del parto vertical es menos conocida por los profesionales de salud y se identifican condiciones en las que sera ms oportuno aplicarlo. En este caso, las parteras tienen un papel fundamental en su relacin con el mdico, y a travs de este ejercicio se legitima y valora una prctica que tiene grandes beneficios. Tambin se ha valorado la participacin del grupo familiar en el proceso de parto, la organizacin de horarios y las visitas en el posparto, se han adecuado las salas de parto, se ha introducido el uso de infusiones de vegetales tradicionales y las comidas rituales. Ms importante an, se ha abierto la puerta del hospital para que la partera tradicional se pueda integrar progresivamente al equipo de salud.
Conclusiones
Para evitar que una mujer muera por una circunstancia obsttrica es necesario que:
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Llegue a tiempo a una unidad con capacidad de brindar cuidado obsttrico y neonatal esencial. Sea atendida de inmediato. La unidad de servicio cuente con personal competente, equipo e insumos suficientes. En el proceso de atencin se apliquen normas y estndares de calidad basados en la mejor evidencia cientfica disponible. En el servicio opere un sistema que mida y mejore continuamente el proceso de atencin. Finalmente, en Honduras, Nicaragua y Ecuador nos hemos trazado estos hitos de la construccin
de estas redes:
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Diagnstico de la situacin de los servicios Poltica Nacional CONE oficial y aprobada Articulacin de los servicios en Red CONE Sistema de Mejora Continua de Calidad en CONE Sistema de capacitacin clnica continua en las unidades de referencia de la Red Mecanismos para incrementar demanda y acceso Humanizacin y adecuacin cultural de la atencin CONE
Quisiera saber qu experiencia ha tenido al incorporar a mdicos privados?, porque tambin ellos forman parte importante de las redes de atencin y es un aspecto que no se ha comentado.
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rEspuEsta dE JorgE HErmida Hemos trabajado en dos niveles: 1. Con las asociaciones profesionales, con la Federacin Nacional de Mdicos, con la Federacin Nacional de Enfermeras y la Federacin Nacional de Obstetricia, con el fin de: a) elevar su nivel acadmico y mejorar la calidad de la atencin y de la prctica profesional, y b) proteger a los profesionales frente a un posible juicio de mala prctica; estos ltimos estn aumentando en Amrica Latina y los profesionales tienen temor; as, es importante que haya estndares de calidad explcitos, por escrito, aprobados oficialmente por el Ministerio de Salud Pblica y que los mdicos los conozcan y sepan que si los cumplen estn protegidos contra esos juicios. 2. En un hospital privado, sin fines de lucro, que atiende 50 mil partos al ao en Guayaquil. El mayor reto que hemos tenido es que este nosocomio acepte los estndares de calidad establecidos por el Ministerio de Salud. Quisiera saber cules fueron los indicadores que utilizaron para evaluar la calidad? rEspuEsta dE JorgE HErmida El Ministerio de Salud, con la participacin de un grupo de expertos, produjo los estndares de calidad, segn criterios explcitos: 1. 2. 3. Basados en la mejor evidencia cientfica disponible. Medibles; es decir, debe haber informacin escrita en los expedientes clnicos para constatar el cumplimiento del estndar. Consultados y aceptados por la autoridad sanitaria.
puntos crticos en la atencin materna Y neonatal

cuitlHuac ruiz matus
centro nacional de equidad de gnero y salud reproductiva secretara de salud, mxico
La estrategia Atencin Inmediata de las Defunciones Maternas

La atencin inmediata de las defunciones maternas (AI-DeM) es una estrategia creada al interior del programa Arranque Parejo en la Vida, publicada en el Diario Oficial de la Federacin el 01 de noviembre de 2004. Derivada de un acuerdo del Consejo de Salubridad General, hace obligatoria la notificacin inmediata de las muertes maternas y sus respectivos anlisis por grupos de especialistas. Para operar esta estrategia, en el ao 2005 el Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva (CNEGySR) cre grupos especiales AI-DeM integrados por un mdico ginecobstetra, un mdico pediatra y un mdico general con experiencia en la operacin de redes en el primer nivel de atencin o un epidemilogo. A partir del ao pasado se incorpor, adems, un especialista en el rea social, quien analiza el comportamiento de la red social, especialmente frente a eventos de muertes maternas. La aplicacin de esta estrategia de anlisis ha permitido detectar los puntos crticos en la atencin a la salud materna y perinatal a travs de la utilizacin del mtodo de eslabones crticos. En el ao 2007, a travs del Sistema de Vigilancia Epidemiolgica de las Defunciones Maternas se registraron de manera preliminar 1 107 muertes maternas, de las cuales solamente 20% fueron analizadas, ya que el grupo AI-DeM tarda alrededor de una semana en el estudio de cada una de ellas. Los criterios de seleccin y prioridad para realizar el anlisis de las muertes maternas son los siguientes: 1. 2. 3. 4. Ocurrieron en grupos de poblacin sin ninguna prestacin social Causas obsttricas directas Ocurrieron en municipios repetidores o en zonas calificadas como problemticas, y Ocurrieron en las denominadas redes rojas, que son las que sistemticamente presentan muertes maternas o algn problema relacionado con la atencin de la salud materna en general.
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Los eslabones crticos

La defuncin materna se analiza a travs del mtodo conocido como eslabones crticos, en cuyo origen Rosa Mara Nez tuvo una participacin decisiva. Es un procedimiento de anlisis de una muerte materna (MM) que no debi haber sucedido, mediante el cual se identifica el elemento crtico que fall, con la finalidad de corregir y evitar su repeticin en los futuros procesos de atencin. Por eso, adems del estudio de la MM se establecen compromisos estatales, jurisdiccionales y locales. En la unidad de atencin o en el hospital se aplica un mtodo de seguimiento para ver el cumplimiento a travs de indicadores especficos. Se utiliza el mtodo de eslabones crticos en pacientes que pasan por la red de servicios y se identifica cul de estos eslabones contribuy en la ocurrencia de la muerte. La experiencia ha demostrado que hay fallas en ms de un eslabn. En sesiones de trabajo que se llevan a cabo en hospitales, en las jurisdicciones o en dependencias estatales se asigna a los factores determinantes de la muerte una ponderacin para identificar el eslabn que indic la primera falla en el desencadenamiento de la muerte. En una recopilacin de las 125 defunciones estudiadas en el 2007, el principal eslabn crtico detonador de muertes maternas fue la calidad de la atencin del parto y sus complicaciones en 42% de los casos, la atencin prenatal en 20% y los programas preventivos y la atencin de segundo nivel en 15% de los casos (figura 1).
Incidencia de cada eslabn crtico en la muerte materna

Al analizar cada uno de los eslabones se detectan aspectos importantes en el desencadenamiento de las causas de la muerte materna, a saber:
n Figura 1 Distribucin porcentual de los eslabones crticos detectados por los grupos AI-DeM como primera falla en las defunciones maternas analizadas. Mxico, 2007
Programas Preventivos Atencin Prenatal Referencia Atencin 2do nivel Parto
15 20 5 15 42 3
RN
Puerperio
10
20
30
40
50
Fuente: Visita AI-DeM Base de datos de muerte materna / Grupo AI-DeM APV
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En el eslabn Programas preventivos se presenta el 15% de las fallas localizadas; de ellas, el mayor porcentaje de casos (70%) correspondi a mujeres a quienes se debera haber aplicado oportunamente un mtodo de anticoncepcin. Esto result de analizar el camino recorrido por las mujeres antes de que ocurriera el evento de la muerte (figura 2).
En Atencin prenatal, que concentra el 20% de ocasiones en que se la seala como primera falla, la mayora de los casos (34%) reflejan ausencia de control prenatal y en 33% de stos no se identificaron factores de riesgo. Los expertos sealan que sta no tiene relacin directa con evitar o prevenir la MM; sin embargo, representa una parte importante de la atencin donde es posible detectar complicaciones (figura 3).
En el eslabn Referencia, cuya denominacin ms apropiada sera Continuidad de la atencin, y que consiste en el momento en que el mdico general de la unidad de primer nivel de atencin debiera haber enviado a la paciente al segundo nivel para valorar el riesgo, en 31% de los casos no se hizo y en 29% fue inoportuno (figura 4); en 53% de los casos hubo un problema en el traslado; es decir, se presentaron dificultades en la disponibilidad de ambulancias u otros recursos de transporte comunitario (figura 5).
Cuando se analiza el eslabn Atencin del especialista en el 2 nivel, en 66% de los casos se determin manejo incorrecto; es decir, deficiente calidad de la atencin del parto y del puerperio inmediato (figura 6).
Cuando la atencin del parto y puerperio inmediato se define como la primera falla, en 41.5% de los casos hubo manejo incorrecto de las complicaciones y en 22.3%, dilacin o demora de la atencin del parto (figura 7).
En el del eslabn puerperio, en 75% de los casos se detect una falla en la vigilancia del puerperio tardo y en 25% en la vigilancia del puerperio mediato. Gran parte de las defunciones est ocurriendo en el puerperio y, lamentablemente, no se pone atencin al tiempo de hospitalizacin. Recientemente
n Figura 2 Distribucin porcentual de los componentes del eslabn Programas preventivos identificados en las causas de muerte materna
6% Programas preventivos 15% 24% Planicacin Fam. Sensibilizacin Prog. Prevent.
70% Fuente: Visitas AI-DeM Base de datos de muerte materna / Grupo AI-DeM APV
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en este mtodo de anlisis se ha incorporado el indicador sobre los das de estancia hospitalaria post parto o post cesrea, el cual est dando luz sobre la direccin que debe tomar la vigilancia del puerperio (figura 8). La distribucin porcentual de los componentes de cada uno de los eslabones crticos identificados muestra que el manejo incorrecto de complicaciones en el parto ocupa el primer lugar en fallas; es decir,
n Figura 3 Distribucin porcentual de los componentes del eslabn Atencin prenatal identificados en las causas de muerte materna
Atencin prenatal 20% 13% 11% 9%
Identif. Fact. Riesgo Sin control 33% Oport. Cons. Periodo cons. Solocitud e interp. Est. Lab.
n Figura 4 Distribucin porcentual de los componentes del eslabn Referencia para valoracin del riesgo identificados en las causas de muerte materna
Referencia 5% 24% Sin referencia Inoportuna 31% Ref. a especialista Traslado deciente Valoracin del riesgo 6%
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n Figura 5 Distribucin porcentual de los componentes del eslabn Referencia en cuanto a traslado para resolucin del evento obsttrico
Referencia 5% 12% Resolucin del evento obsttrico 6%
Trasl. para Resl. Event. Obst. Inoport. en la Resl. Event. Obst. Dec. Ref. para Resl. Event. Obst. Sin Refer. para Resl. Event. Obst. Fuente: Visitas AI-DeM Base de datos de muerte materna / Grupo AI-DeM APV
53% 29%
n Figura 6 Distribucin porcentual de los componentes del eslabn Atencin del especialista en el 2do nivel identificados en las causas de muerte materna
Atencin 2do nivel 15% 34% Manejo Incorrecto Dilacin en la atencin 66% Atencin por especialista
Deciente calidad en la atencin Fuente: Visitas AI-DeM Base de datos de muerte materna / Grupo AI-DeM APV
concentra el mayor nmero de veces en que ste fue considerado la primera falla causante de la defuncin materna; el segundo lo ocupa la identificacin de riesgos en atencin prenatal; el tercero, la ausencia de control prenatal y el cuarto, la falta de orientacin o consejera en planificacin familiar PF- (figura 9).
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n Figura 7 Distribucin porcentual de los componentes del eslabn Atencin del parto identificados en las causas de muerte materna
Atencin del Parto 42% 6.4% Parto y puerperio inmediato 6.4% 6.4% 2.1% Manejo incorrecto de complicaciones Dilacin para atenc. parto Parto en casa personal no calif. Tcnica quirurg. Def. Parto por partera Trad. 22.3% Deciente calidad en la atencin Fuente: Visitas AI-DeM Base de datos de muerte materna / Grupo AI-DeM APV Puerp. inmediato Parto, Puerperio inmediato y atn. Emerg. Obst.
14.9%
41.5%
n Figura 8 Distribucin porcentual de los componentes del eslabn Puerperio identificados en las causas de muerte materna
Puerperio 3% 25% Falla en la vigilancia del puerperio tardo Falla en la vigilancia del puerperio mediato 75%
Fuente: Visitas AI-DeM Base de datos de muerte materna / Grupo AI-DeM APV
Aspectos del funcionamiento de las unidades de atencin obtenidos del anlisis de eslabones crticos
El anlisis realizado por los grupos AI-DeM tambin permite obtener una visin ms completa de los diversos aspectos del funcionamiento de las unidades de atencin, de las jurisdicciones y de los hospitales, a saber:
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Cobertura: al visitar los centros de salud en el ao 2007, se detect que la cobertura del programa de PF era muy baja (20%); los datos que se sealan en la figura 10 corresponden al promedio de unidad por unidad, no son los promedios estatales ni nacionales.
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n Figura 9 Distribucin porcentual de los componentes identificados durante el anlisis de atencin inmediata de las defunciones maternas. Mxico, 2007
Manejo incorrec. de complic. del parto Ident. de fact. de riesg. en atn. prenatal Sin control prenatal Orientacin consejeria PF Sensibilizacin en prog. preven. Mala tec. qx en atn. parto Manejo incorr. por especial Sin Planicacin Fam. Periodicidad de las consult. en cnt prenat. Falla en la vig. puerp. mediat. Traslado en la refer. de urg. Referencia de urg. inoport. Falla en la vig. de puerp. inmediato Dilacin en la atn por especialista Sin referencia a especialista Oportunidad de las consultas prenatales Falla en la vig. puerperio tardo Parto por parteras Dilacin para atencin del parto Referencia a especialista deciente Referencia a especialista inoportuna
10
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Fuente: Visitas AI-DeM 2007
n Figura 10 Porcentaje de cumplimiento de actividades en centros de salud visitados por los grupos Al-DeM. Mxico, 2007
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Cobertura Planif fam
Act cont Prenat
Act Prog Prevent
Act comunit
Ref
Ent habil
Eval en conoc md
Porcentaje
Fuente: Base de datos visitas Al-DeM Al-DeM: atencin inmediata de las defunciones maternas
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Entorno habilitante: en estos centros llega a casi 80%; es decir, no se observan problemas serios en la disponibilidad de infraestructura; sin embargo, hay dificultades operativas: los esfigmomanmetros no funcionan, los estetoscopios no se encuentran, las bsculas no estn calibradas, entre otras; son problemas que van ms all de la administracin o del abastecimiento de recursos.
Conocimiento bsico en atencin de emergencias obsttricas: para detectar este indicador se aplic un cuestionario bsico sobre la atencin de emergencias obsttricas a mdicos internos de pregrado y residentes en hospitales, y en los centros de salud a los estudiantes en servicio social. En estos ltimos el conocimiento bsico de tal atencin no lleg a 60%.
Entorno habilitante en los hospitales: al visitarlos se observa que en stos tambin aparece por arriba de 80% (figura 11). En hospitales que recibieron hace 5 aos un equipo bsico para atencin obsttrica y neonatal* aproximadamente 90% del equipo est funcionando y casi 75% de los hospitales tiene un mdulo mater operando al momento de la visita. Sin embargo, la anticoncepcin post evento obsttrico (APEO) general o en adolescentes tan slo registra 30%, y cuando se investiga el examen bsico de conocimientos en unidades hospitalarias aparece menor al 60%. Por ltimo, el entorno habilitante en los centros de salud en la mayora de los estados que se se-
leccionaron para el anlisis (Guerrero, Puebla, San Luis Potos, Quertaro) es mayor al 60% y la calidad de la atencin es muy baja. Si observamos el comportamiento de estos mismos indicadores en los hospitales el entorno habilitante es mayor al 60% y la calidad de la atencin sigue siendo baja.
n Figura 11 Porcentaje de cumplimiento de diversas actividades e integracin de equipo en los hospitales visitados por los grupos Al-DeM. Mxico, 2007
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Calidad de atencin Entorno Habilitante Mdulo MATER Mdulo TELMEX APEO Gral % APEO adolescent % Examen
Fuente: Base de datos visitas AI-DeM Al-DeM: atencin inmediata de las defunciones maternas
* Donativo otorgado por Telfonos de Mxico (Telmex) a travs de un convenio. Mxico, 2003.
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Conclusiones
Con estos datos se concluye que en la mayora de nuestras unidades de atencin obsttrica el problema central no est en la infraestructura disponible ni en el entorno habilitante, sino en la calidad de la atencin a las pacientes. Si bien con la estrategia AI-DeM se pueden englobar los eslabones crticos y las fallas, despus de cuatro aos de experiencia se ha logrado aprender que las estrategias de mejora de la calidad deben ser locales, la solucin no puede ser la misma en las reas urbanas que en pequeas localidades rurales. Las redes de atencin a la salud tienen un comportamiento determinado, tienen vida, por ello demandan diferentes tipos de intervencin. Las redes sociales, por su parte, en nuestro pas se comportan de manera muy especial; muestran, por ejemplo, que la localizacin geogrfica de los servicios a la comunidad debe atender los comportamientos locales, los flujos de actividades que tienen los grupos sociales de estas comunidades. Es necesario, por lo tanto, especificar las intervenciones de acuerdo con las caractersticas de la poblacin, de la comunidad y de las condiciones geogrficas.
proBlemas en la oFerta Y gerencia de redes de atencin materna Y neonatal

silvia roldn Fernndez
asesora, centro nacional de equidad de gnero y salud reproductiva secretara de salud, mxico
Antecedentes
Las unidades de salud se han construido con el objetivo primordial de aumentar la cobertura de servicios y de atender las necesidades sentidas en la poblacin. En Mxico hay muchos ejemplos de localidades que por tradicin han competido en el aprovisionamiento de recursos de atencin a la salud, y aunque se cuenta con unidades que estn a 10 minutos de distancia de un hospital, se tiende a gestionar otro en el mismo municipio. Tambin las demandas polticas han influido en esta disponibilidad poco planificada de las unidades de salud. Se ha logrado que la salud est en la agenda poltica; sin embargo, la disponibilidad de unidades de atencin, en alguna medida, se ha convertido en una bandera poltica; es decir, la comunidad pide y las autoridades polticas prometen, no siempre con un conocimiento real de la necesidad y de lo que implica construir y operar unidades de salud, sobre todo hospitalarias. Los aspectos epidemiolgicos generalmente justifican la creacin de unidades nuevas. A partir de la descentralizacin del sistema de salud se inici el estudio de regionalizacin operativa en cada uno de los estados y se propuso el Plan Maestro de infraestructura; ste establece normas de operacin, pero sus disposiciones no fueron respetadas por ninguno de los niveles de decisin poltica estatal y an menos por los organismos legislativos federales (figura 1).
Las dificultades de operacin de las redes

Una red comn en nuestro pas est conformada por centros de salud y hospitales, con una serie de dificultades que demuestran la falta de aplicacin de los lineamientos del Plan Maestro de Infraestructura, que debieran regir la operacin de las unidades de atencin. Estas dificultades son:
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n Figura 1 Red de Servicios vs Planes Estratgicos
1.
Inoperatividad en la red de servicios Continuamos operando redes de servicios regionalizadas, no funcionales, con hospitales que de da funcionan como tal y por la noche se convierten en centros de salud; nicamente en el turno matutino tienen los equipos humanos completos y en el vespertino y nocturno se dispone de mdicos generales que no tienen la posibilidad de resolver una urgencia obsttrica. Hasta el momento no se cuenta con un acuerdo interinstitucional que permita la atencin de cualquier urgencia obsttrica, sin importar la derechohabiencia. Se mantiene an la situacin de que el no recibir los casos de urgencia obsttrica en un hospital resolutivo obliga a la paciente y a su familia a continuar el traslado a otro lugar porque la mujer no tiene derecho a utilizar el servicio en se. Se han construido hospitales en lugares poco accesibles, o muy cercanos uno de otro, en donde no se garantizan los equipos humanos mnimos (anestesilogo, ginecobstetra, pediatra) durante los 365 das del ao, las 24 horas; as, para solucionar una urgencia sta se refiere a los hospitales resolutivos que estn en las grandes ciudades, que con tal presin de la demanda rebasan su capacidad de respuesta y se afecta negativamente la calidad de la atencin. En esta red tambin estn los nosocomios de otras instituciones. Las del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) son los hospitales de zona y las unidades del programa Oportunidades, las cuales
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tambin infringen los lineamientos de infraestructura del Plan Maestro. En algunos lugares hay hospitales pequeos que terminan por cerrarse por no contar con los recursos necesarios para operar. La Secretara de Salud (SSA), a diferencia del IMSS, no acostumbra cerrarlos y, con ello, se genera un escenario en el que se detecta una gran cantidad de hospitales localizados en lugares inadecuados, que se debieran eliminar porque generan gastos que no devienen en una capacidad real de atencin. 2. Sobrecarga de demanda de servicios en condiciones mnimas Las referencias de pacientes se realizan incluso de un hospital a otro, debido a la escasez de personal profesional. Este proceso, en ocasiones, se recarga con las demandas de las unidades pequeas del IMSS Oportunidades y del Sistema de Proteccin Social en Salud (SPS), desde donde, al no tener al gineclogo en el momento oportuno, envan a la paciente al hospital de la red que cuenta con este recurso. La secuencia de pasos de un hospital a otro, causada por la inadecuada operacin de los servicios, afecta negativamente al estado de salud de las pacientes porque llegan tarde a los hospitales de referencia. 3. Escasez de transporte para apoyar el traslado de pacientes El traslado contina siendo una amenaza en caso de urgencia obsttrica, sobre todo la que proviene de comunidades rurales. En algunas localidades se ha intentado resolverla con ambulancias que aportan los presidentes municipales; sin embargo, stas no se entregan a los servicios de salud, la mayora son coordinadas por el Sistema de Desarrollo Integral de la Familia (DIF) o por las propias presidencias municipales y se utilizan para diversas actividades, no necesariamente relacionadas con la atencin mdica. Cuando se presenta un caso de urgencia debe solicitarse especialmente una ambulancia y el proceso de gestin demanda en ocasiones un largo tiempo, lo cual puede llegar a determinar un riesgo para la vida de la mujer y de su hijo. Esto se agrava en los perodos de cambio de administracin municipal, ya que no hay continuidad en este apoyo. Tambin se ha intentado contar con transporte merced a la participacin comunitaria, con los propios vehculos que existen en la comunidad; sin embargo, este tipo de servicio es bastante irregular y no garantiza un traslado seguro. 4. Cambios de modelos de atencin de acuerdo con los cambios administrativos Lo anterior, aunado a los cambios administrativos sexenales en donde se modifican los modelos de atencin a la poblacin (muchas veces sin haberse instrumentado del todo los anteriores), produce una confusin en el personal que labora en ellos. Se invierte mucho tiempo en aterrizar un modelo; sin embargo, cuando empieza a operar ya ha finalizado un perodo administrativo y el que lo sustituye cambia las funciones, las nomenclaturas y las estructuras. Por ejemplo, durante ms de una dcada se han denominado unidades mviles a las que llegan a las reas ms lejanas de los centros de atencin local, y a partir de esta administracin se les ha denominado Caravanas de la Salud; los centros de salud urbanos, despus de unos aos, pasaron a llamarse CAAPS (Centro Avanzado de Atencin Primaria a la Salud) y posteriormente se denominaron CESSA (Centro de Salud de Servicios Ampliados). La denominacin de los hospitales generales se ha mantenido, pero ha aparecido la de hospitales de Alta Especialidad y posteriormente la de Institutos de Salud. Con esta categorizacin est sucediendo que todos los hospitales generales de las zonas centrales quieren ser de especialidad y los de especialidad quieren ser Institutos, es decir, unidades de alta especialidad. Esto ha generado que en un gran nmero de reas urbanas todos los hospitales sean de alta especialidad o Institutos, sin que estos cambios de nombres representen efectivamente un cambio en la disponibilidad de infraestructura y en la oferta de servicios.
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5.
Recursos humanos en condiciones de inestabilidad Hay situaciones peculiares en nuestras instituciones que generan dificultades para configurar equipos fuertes de profesionales y asegurar con ello una cierta estabilidad en la atencin, por ejemplo:
l
Se ha tendido a la homogeneizacin de los sueldos, pero las prestaciones son muy desiguales entre los diversos organismos (SSA, IMSS, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado ISSSTE-).
Las universidades no estn formando adecuadamente al personal, no cuentan con las herramientas para atender partos en reas rurales. El personal disponible en los centros de salud est en permanente cambio: mdicos pasantes que se van, mdicos de contrato por el SPS con un horario de 8 de la maana a 4 de la tarde. En hospitales de especialidad es difcil conseguir personal profesional especializado, los pocos que se contratan, si en el corto o mediano plazo consiguen posteriormente un contrato en el IMSS o en Petrleos Mexicanos (PEMEX) abandonan estas unidades.
En los hospitales generales se cuenta con escaso personal, pero la mayora desea migrar a hospitales de alta especialidad. En la atencin hospitalizada hay condiciones muy desiguales de infraestructura: hospitales con un nmero mnimo de especialistas y con una alta demanda de atencin concentrada en los pasillos, versus hospitales con infraestructura tecnolgica adecuada que no est utilizada debido a la falta de personal.
Estrategias futuras
En sntesis, estas dificultades exigen operar una red de servicios maternos y neonatales funcional (figura 2) con acciones bsicas: 1. Impulsar procesos con una planeacin efectiva en la distribucin y utilizacin de recursos de atencin. Es necesario revisar la diversidad de pequeos centros de salud disponibles en las distintas regiones del pas, analizar la posibilidad de localizarlos en reas geogrficas y dotarlos con la infraestructura necesaria para garantizar una atencin concordante con la demanda. 2. En los centros de salud donde no hay un nmero adecuado de mdicos generales sera conveniente establecer horarios de atencin concertados con la comunidad, en los cuales se pueda asegurar el equipo de profesionales para sus demandas. 3. No se debe pretender que todas las unidades cuenten con los mismos recursos y los mismos servicios. Es necesario copiar modelos o prcticas exitosas en nuestro propio pas; por ejemplo, el IMSS estableci en las reas rurales ms lejanas la presencia de promotores, a quienes organiz para atender a la poblacin en horarios especiales y con instrucciones para referir hacia las unidades correspondientes a quienes demandaran atencin los das sbado.
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4.
Las parteras rurales previamente capacitadas tambin podran adscribirse a los centros de salud para ayudar al nico mdico que atiende en ese centro. Tambin en los hospitales se podran abrir reas de atencin de medicina tradicional, con curanderos y parteras capacitados.
5. 6. 7.
Asegurar el transporte mediante la gestin de alianzas con programas como el SPS y el Oportunidades para asegurar que en determinadas zonas se cuente con transporte a cualquier hora. Retomar la red de comunicaciones e insertarla en las unidades, de manera que asegure la vinculacin entre los pequeos centros de salud y las unidades de segundo nivel de atencin. En los hospitales comunitarios sera necesario contar con laboratorio bsico, servicios durante las 24 horas, parteras profesionales, enfermeras obstetras, mdicos generales capacitados en atencin obsttrica y en reanimacin neonatal.
Retos para operar redes efectivas

Evitar la muerte materna y asegurar la vida del nio. Los datos muestran que la muerte perinatal es mayor que la materna. Idealmente, en este modelo de redes se debiera conocer el nmero de partos que se espera atender y, con ello, los recursos que se van a necesitar. Trabajar de acuerdo con la definicin de redes sealada en el modelo de atencin, con el fin de asegurar una mejor atencin en los hospitales, en las condiciones adecuadas (figura 2). Disponibilidad de redes de transporte neonatal que tengan alternativas de articulacin, por ejemplo, con el Seguro Popular; es decir, establecer redes de transporte con mayor proyeccin. Fortalecer las redes en las localidades lejanas a los centros urbanos.
n Figura 2 Red de servicios maternos y neonatales funcional

Hospitales comunitarios
Partos esperados CS Partos esperados

Sistema efectivo de referencia
Planes de urgencias
Laboratorios esenciales HOSP

Servicio 24 horas Parteras profesionales, enfermeras obstetras o mdicos generales capacitados en atencin obsttrica esencial-deteccin y estabilizacin de complicaciones- y en atencin esencial de recin nacidos Ambulancia para traslado neonatal y materno
Horarios de servicios concertados con la comunidad Parteras rurales adscritas Transporte asegurado Telfonos de urgencias Radiocomunicacin Red social de apoyo
proBlemas Y soluciones eFectivas en las redes de servicios

Francisco Javier posadas
director de polticas, secretara de salud san luis potos, slp, mxico
La red de atencin para prevenir la mortalidad materna (MM) requiere de la confluencia de tres elementos
importantes:
l
Un sistema de unidades con diferentes grados de solucin, con la finalidad de ofrecer una solucin integral. Servicios enfocados en las necesidades del usuario. Participacin comunitaria, la cual puede determinar que una mujer llegue con vida a un servicio de salud.
l l
Estructura de la red de servicios

En San Luis Potos (SLP) operan redes conformadas por cinco hospitales en cinco localidades diferentes. El hospital de referencia ms grande del estado es el Hospital Central, de tercer nivel, y en l se concentra la atencin de todas las complicaciones graves de obstetricia. La operacin de las unidades incorporadas a la red de atencin se sustenta en un esquema en el cual el sistema de referencia tiene que estar vinculado con el Sistema de Proteccin Social en Salud (SPS), el cual, como muchas de las iniciativas que se han creado en el pas, ha fragmentado el sistema y las estructuras estatales se han debido adaptar para asegurar la atencin adecuada de los casos de emergencia obsttrica que son los que ms demandan el servicio en red. La red de la Huasteca Potosina cuenta con un hospital general localizado en Ciudad Valles, que es la unidad a donde se refieren las embarazadas de esa regin. Su cobertura abarca 20 municipios y cinco estados vecinos; es una red amplia, complicada y con reas de gran rezago social. El hospital se ha reestructurado, cuenta con un rea de neonatologa con tecnologa de punta y personal especializado y aument al doble el nmero de pediatras y ginecobstetras. Esta red opera una serie de mecanismos para asegurar que las usuarias lleguen a tiempo, incluyendo los de telecomunicaciones. Gracias a ello y a la operacin de la red social, las mujeres llegan en ambulancia al hospital, de manera expedita; todo esto ha influido para que este nosocomio se convierta en el ms importante de esta regin (figuras 1 y 2). 139
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n Figura 1 Municipios donde existe un Hospital ANCLA DE LA RED. San Luis Potos, Mxico
Hospitales Ancla del Centro y la Huasteca
Hospital General SSA 25/7
Hospital Central
n Figura 2 Red de prestadores de servicios del Sistema de Proteccin Social en Salud en el estado de San Luis Potos, Mxico
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De los 20 municipios del estado cinco se han convertido en los ms importantes porque atienden al 80% de las mujeres que llegan al hospital, incluyen las jurisdicciones V y VI que son las que concentran el mayor porcentaje de poblacin indgena; aproximadamente 9% de la poblacin de SLP es indgena.
Participacin comunitaria en la operacin de la red de servicios

La participacin de la comunidad ha tenido una incidencia fundamental en la operacin ejemplar de las redes de servicios de SLP y se manifiesta en los siguientes hechos: 1. La red de servicios ha incorporado albergues comunitarios que acogen a embarazadas con alto factor de riesgo originarias de poblaciones lejanas y dispersas; la familia puede asistir a estas unidades para apoyar en el cuidado de la embarazada, quien se hospeda durante las ltimas tres semanas antes del parto. Este servicio est dirigido especialmente a embarazadas diabticas, o hipertensas, o que corren el riesgo de alguna complicacin obsttrica. Hasta el momento se han creado cerca de 50 posadas cercanas a las unidades de atencin y se han instalado en los municipios ms pobres. El trabajo de la red comunitaria consiste especialmente en sensibilizar y comprometer a la comunidad en la referencia oportuna de las mujeres embarazadas. 2. Para fortalecer la operacin de la red de servicios se incorpor una red de transporte denominada AME (Atencin a la Mujer Embarazada) que consiste en sensibilizar y estimular a propietarios de vehculos para transportar a una embarazada que vive en lugares cercanos a su domicilio. El municipio cubre los gastos de gasolina y se le otorga una placa distintiva. Se ha creado esta iniciativa porque los servicios de salud no tienen la capacidad de llegar a las 6 000 comunidades con menos de 500 habitantes que tiene el estado. 3. Se ha fomentado entre las autoridades municipales la compra de ambulancias; actualmente la totalidad de los municipios tiene al menos una ambulancia y se han adquirido mediante los recursos municipales. 4. Se ha incorporado a las parteras y se les ha insistido acerca de lo que no deben hacer en casos de embarazos gemelares, mujeres aosas, multparas, etctera, con el fin de disminuir las muertes maternas.
Por qu una red de mortalidad materna?

La MM ha tenido un comportamiento estacionario y errtico en el estado: en el 2006 baj 50% (19 muertes) en relacin con el 2003 (38) que es cuando inicia la actual administracin, y en el 2007 el nmero de muertes volvi a crecer (28) (figura 3). Estos datos reflejan que la MM es un indicador que se altera por hechos que son ajenos al sistema de salud, y que, frente a un pequeo descuido, su comportamiento puede cambiar considerablemente. Las cifras absolutas que se sealan en la figura 4 muestran que entre el ao 1990 y 2001 no ha habido cambios significativos en este indicador. Se ha observado que las causas de la MM son diversas: desde factores genticos y padecimientos crnicos hasta problemas derivados de los estilos de vida y del comportamiento social, por ejemplo, violencia intrafamiliar, suicidios, etctera.
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n Figura 3 Reduccin de muertes maternas con relacin a las registradas en 2003. San Luis Potos, Mxico
40 35 30 Muertes maternas 25 20 15 10 5 0 2003 2004 2005 2006 *2007 5 2007 26% 30 28 22 19 2006 50% 2005 42% 38 2004 21%
2008
Fuente: Certificados de defuncin/Sistema Epidemiolgico, Estadstico de las Defunciones -SEED, 2003 *2007 preliminar, 2008 abril
n Figura 4 Muertes maternas. San Luis Potos, Mxico, 1990-2007
Nmero de defunciones maternas ao def. 90 41 91 35 92 56 93 42 94 34 95 39 96 32 97 31 98 26 99 35
Nmero de defunciones maternas ao def. 2000 33 2001 40 2002 41 2003 38 2004 30 2005 22 2006 19 2007* 28
Las causas sociales que determinan las muertes maternas son tan importantes como las obsttricas, afectan igualmente los ndices locales y nacionales de MM. El impacto social de las muertes maternas es ya muy bien conocido, la ausencia de la madre trae consigo nios hurfanos y, con ello, nuevas demandas y responsabilidades del Estado, y cuando stas no se atienden traen como consecuencia crisis sociales. Desde el 2004, cuando se propuso en el estado bajar la MM se inici un proceso de sensibilizacin en la poblacin sobre la dimensin social de la MM, y se ha logrado despertar en la poblacin un sentido de urgencia acerca de este problema. El compromiso establecido por las autoridades estatales ha sido que la MM baje a 14 en el ao 2012 y que las muertes maternas que ocurran sean por causas biolgicas que rebasen el mbito mdico. La red para reducir la MM se ha creado por las siguientes razones:
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La MM es el indicador ms sensible Ha existido indiferencia histrica respecto a las muertes maternas Escaso valor a la integridad de la mujer Discriminacin de gnero
Cules son los retos actuales?

baJar la mm En El Estado. La evolucin de la tasa de MM en SLP ha sido fluctuante; en el 2005 descendi a 6.8, en 2006 baj a 4.5 y a partir de 2007 volvi a subir a 6.5 (figura 5). La proyeccin para las metas del Milenio en el perodo 2012 - 2015 es que SLP alcance un nmero de muertes anuales cercano a la de los pases del primer mundo, es decir, de 12 a 14 muertes por ao. En los ltimos tres aos ha bajado notablemente el nmero de muertes anuales, de 38 a 40 (entre los aos 2000-2003), a 22-28 muertes anuales entre 2005 a 2007, por lo cual es factible cumplir la meta fijada para el 2012 (figura 4). Atender polticas de planificacin familiar (PF) y ampliar su cobertura; actualmente 41.4% de las mujeres utilizan mtodos anticonceptivos y se reportan oficialmente; an hay concepciones culturales que se deben atender. Dar respuesta mdica a las urgencias obsttricas con oportunidad y altos mrgenes de seguridad. El papel del mdico es fundamental y el compromiso es controlar al mximo estos eventos para evitar la muerte de la mujer. El 100% de las complicaciones obsttricas se puede prevenir; por lo tanto, desde el momento en que las pacientes entran al servicio de salud, ste asume la responsabilidad de su cuidado. Disponer de los recursos; pero esto no es suficiente, se requiere que los pocos recursos (materiales, tecnolgicos y humanos) se organicen y ofrezcan una atencin segura y con calidad. Debemos incorporarnos al nuevo concepto de salud como un recurso con valor social, ya que una sociedad sana produce, traba-
n Figura 5 Bajar la Mortalidad Materna en el estado Tasa de Mortalidad Materna. San Luis Potos, Mxico, 1990-2007
10 8.6 8 6.1 6 4 2 0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 5.5 5.9 4.8 5.7 4.7 4.8 3.9 5.1 4.8 5.1 4.5 7.9 8.1 8.3 6.8 6.5
Tasa por 10 000 NVR (2001 en adelante NVE)
Fuente: Certificados de defuncin/Sistema Epidemiolgico, Estadstico de las Defunciones -SEED,1990 - 2007
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ja y prospera ms. En este concepto el papel del mdico podra reformularse, es decir, conservar la salud de la poblacin y no restringirse solamente a curar enfermedades.
Obstculos para operar las redes

Fragmentacin del sistema de salud caracterizada por el gran nmero de programas que se crean sin contar con una mnima organizacin. A pesar de estos programas, 82% de la mortalidad materna ocurre al interior de las instituciones de salud. Dispersin de la poblacin. En SLP hay 7 000 localidades con menos de 500 habitantes, no se cuenta con un mdico para cada localidad, ni con una ambulancia para cada hospital. Este es un problema social que rebasa la capacidad de resolverlo. Anticoncepcin post evento obsttrico que no se atiende con el cuidado que amerita y no se orienta a la mujer sobre los diversos mtodos alternativos. El personal mdico no se ha hecho cargo de que con slo prolongar el perodo intergensico de una paciente se disminuye el riesgo de que muera con el siguiente embarazo. Mujeres aosas. En SLP 54% de mujeres multparas y multigestas que se embarazan despus de los 35 aos de edad, con periodos intergensicos cortos, se siguen muriendo.
Cmo hacerlo?
Conocer de qu manera evoluciona la MM en el estado, cules son los factores que inciden en ella, las dificultades, los errores y los aciertos. Si se sabe claramente qu est sucediendo con cada una de las muertes maternas ser ms fcil identificar herramientas para enfrentarlas. Si se sabe que 50% de las muertes maternas ocurren durante el parto se espera que los mdicos y obstetras mejoren la calidad de la atencin. Por otra parte, si al aumentar acciones de PF disminuye la MM, es momento de intensificar las polticas de PF en nuestro pas. En SLP, esto se ha asumido como un compromiso y en los ltimos aos se ha alcanzado una cobertura de 41%, sin embargo, el reto es lograr 60% de cobertura. conocEr los FactorEs quE dEtErminan la morbilidad matErna y pErinatal. Hay atencin especial a embarazadas diabticas e hipertensas; todas estas mujeres deben tener consejera y seguimiento y una cobertura de por lo menos 80%. analizar los programas dE pF, En particular sus proyEccionEs, rEsultados E impacto. Entre las estrategias implementadas en el estado est la instalacin de mdulos de PF, 13 en el primer nivel (13 Mdulos) y cuatro en el segundo, donde personal de enfermera especialmente dedicado orienta a las pacientes en el uso de diversos mtodos anticonceptivos; con esto se espera un incremento de la anticoncepcin posevento obsttrico de 60%, porque las coberturas an son muy bajas (41%), a pesar de que el ao
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pasado 10 936 mujeres recibieron mtodos anticonceptivos. La cobertura sectorial en PF en el estado es an muy baja; la del IMSS es de 40% y la del ISSSTE es apenas del12%. Las polticas estatales han dado nfasis a la atencin de la poblacin adolescente y a los que hemos denominado bebs virtuales; se ha logrado trabajar con 500 adolescentes y se espera llegar a 1 500, porque ms de 5 000 embarazos en el estado ocurren en ese grupo.
Conclusiones
Para alcanzar las metas de reduccin de la MM es necesario impulsar diversos tipos de acciones: accionEs gErEncialEs
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Evaluar y estudiar la MM Evidenciar las fallas Involucrar a todo el sector Emprender polticas globales con enfoque de gnero Pedir y rendir cuentas
accionEs concrEtas
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Habilitar espacios Fortalecer redes de atencin Crear redes sociales Fortalecer el programa de PF Recuperar la pertinencia social de la PF
accionEs opErativas
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Acercar servicios Adquirir transporte Tutelar el derecho a la salud de la mujer Combatir todo tipo de discriminacin y mal trato Involucrar a los municipios
Considerando la experiencia de la operacin de redes en San Luis Potos, se deduce que el reto fundamental de aqullas es reducir las muertes maternas. Cul es el factor determinante en el cumplimiento de este objetivo?
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rEspuEsta dE Francisco JaviEr posadas Este objetivo se cumple si quienes conducen la operacin de las redes se comprometen en el cumplimiento de este reto y se ejerce un liderazgo responsable y reconocido. Es importante lograr mayor especificacin de los modelos de atencin que operan dentro las redes, por ejemplo, identificar claramente con cuntas y cules unidades de atencin se cuenta. Las redes de servicios son entes vivos, si no se las atiende pueden morir. Para operar las redes es necesario ejercer un liderazgo basado en principios y en el ejercicio del ejemplo, tener capacidad tcnica y de trabajo. De la dimensin de las decisiones depender la dimensin de los resultados. rEspuEsta dE Francisco JaviEr posadas En la conduccin de las redes es necesario ejercer el poder real, no el poder formal; se debe ejercer autoridad, liderazgo y gestin directiva, especialmente frente a poderes alternativos como las organizaciones sindicales y civiles que tienden a ser contestatarias a las disposiciones formales del ejercicio del poder.
certiFicacin de redes de atencin materna en mxico

Javier domnguez del olmo
asesor de calidad de servicios de salud reproductiva en amrica latina y el caribe Fondo de poblacin de naciones unidas (unFpa) mxico, dF, mxico
Antecedentes
El Programa Arranque Parejo en la Vida (APV) fue instrumentado por la Secretara de Salud en Mxico entre 2001 y 2006 como una estrategia nacional para reducir la morbilidad y la mortalidad materna e infantil, particularmente entre la poblacin con mayores ndices de pobreza y marginacin en Mxico. Para alcanzar estos objetivos, el Programa APV ha definido cuatro componentes sustantivos y cuatro estratgicos; algunos de ellos pueden ser identificados como paquetes de atencin. componEntEs sustantivos
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El embarazo saludable Parto y puerperio seguros Recin nacido sano Nios y nias bien desarrollados
componEntEs Estratgicos
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Desarrollo humano Red de apoyo social y participacin comunitaria Monitoreo y evaluacin Fortalecimiento de la estructura de servicios
Cambio de paradigma en el modelo de atencin a la salud materna

A diferencia de los enfoques anteriores, con este programa la Secretara de Salud (SSA) en Mxico asigna un renovado nfasis al manejo de las emergencias obsttricas; es decir, pasa del antiguo paradigma de la aten147
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cin basada en niveles institucionales -que tradicionalmente se ha transformado en una verdadera trampa mortal para muchas mujeres- a la conformacin de redes de atencin. La SSA las define como el conjunto de unidades de salud que en una regin resuelven los problemas de salud materna y perinatal de la poblacin. Este nuevo paradigma destaca la articulacin funcional de una serie de unidades de atencin, de recursos e insumos de acuerdo con su capacidad resolutiva, para favorecer el acceso y la atencin obsttrica, para lo cual deben estar vinculadas entre s y contar con el apoyo social.
Las redes de atencin a la salud materna

Estas redes desempean una serie de funciones consideradas en un marco de referencia donde componentes como la planificacin familiar, el empoderamiento de las mujeres y la participacin comunitaria se convierten en elementos centrales (figura 1). Las redes de atencin estn conformadas por dos tipos de subredes, la de servicios y la de apoyo social, las cuales al articularse y vincularse permiten cumplir con los propsitos de la red en su conjunto.
El proceso de certificacin de redes de atencin

En el ao 2006 la SSA solicit al Fondo de Poblacin de Naciones Unidas y a la Organizacin Panamericana de la Salud que les acomparamos en una iniciativa de diseo e implementacin de un proceso de certificacin de las redes de atencin. Este proceso cont con la participacin de expertos internacionales de ambas instituciones y con la colaboracin sustantiva de personal tcnico de la propia SSA, que contribuy en la ejecucin del diseo y de la certificacin. n Figura 1 Las redes de atencin a la salud materna
1
Participacin comunitaria Emponderamiento de la mujer Atencin oportuna de urgencias obsttricas y neonatales
2
Formacin y actualizacin de personal de salud Planicacin familiar
Redes de atencin 3
Informacin y vigilancia epidemiolgica
4
Infraestructura, insumos estratgicos y recursos humanos
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El proceso de certificacin se bas en la observacin sistemtica de redes de atencin: la jurisdiccin sanitaria, los hospitales de diferente capacidad resolutiva, algunos nuevos servicios como el de la Posada para la Atencin de Mujeres Embarazadas de Alto Riesgo (AME), los hospitales integrales y centros de salud urbanos y rurales. La estrategia general del proceso de certificacin se bas en la comparacin de los procedimientos y estrategias instrumentados durante la operacin de los servicios con los establecidos bajo el marco normativo del Programa APV. La certificacin no pretendi evaluar el cumplimiento de las acciones, sino realizar un anlisis para identificar si los procedimientos que normativamente estaban establecidos se cumplan en cada uno de los niveles de las redes de atencin.
Dimensiones calificadas para la certificacin

Se definieron ocho dimensiones para ser consideradas en la asignacin de puntajes, las cuales son una adaptacin de los componentes estratgicos y sustantivos del Programa APV: Estas son las ocho dimensiones sujetas al proceso de certificacin:
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Embarazo Parto y puerperio Recin nacido Participacin social Estructura institucional Red de servicios Seguimiento de la muerte materna Enseanza y capacitacin
Para cada una de las dimensiones se construy un ndice sinttico, el cual se deriva del promedio de los valores de las variables implicadas en cada una de ellas y del nmero de observaciones definidas; estas observaciones se hicieron a travs de: a) la revisin de expedientes clnicos, b) las visitas a las unidades mdicas, c) la entrevista a funcionarios de los diferentes niveles de atencin y d) entrevistas a usuarias y grupos focales. Para cada uno de los componentes se establecieron los ndices as como los indicadores correspondientes. La informacin sobre la metodologa del proceso de certificacin aparece en un informe que la propia SSA, a travs del Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva (CNEGySR), public recientemente y que est accesible al pblico. El proceso de certificacin implic la identificacin de indicadores para hacer la comparacin entre lo que se encontraba durante las visitas y lo que sealaba el marco normativo del programa. El grupo tcnico que condujo la certificacin determin que el valor mnimo para acreditarla sera de 0.80, en una escala de 0 a 1.00.
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Contribuciones de la certificacin
1. Este procedimiento de calificacin permite que una red pueda ser certificada en su conjunto, aunque algunas de las unidades al interior de la red no logren alcanzar el valor umbral para acreditar su certificacin de manera individual. Adems, el procedimiento de certificacin permite calificar el cumplimiento de cada una de las ocho dimensiones al interior de una unidad de salud, pero al mismo tiempo se puede certificar en forma agregada a la unidad de salud y a la propia red de atencin. 2. El proceso de certificacin permiti confirmar que los lineamientos generales del Programa APV estaban siendo aplicados en alguna medida dentro de las seis redes visitadas y que eran asumidas incluso ya como parte del trabajo cotidiano. Se detect que la aplicacin de los lineamientos se hace en forma homognea a pesar de la heterogeniedad en las caractersticas geogrficas, sociales y culturales de las redes. 3. Las seis redes certificadas estn localizadas en Chiapas, Michoacn, Puebla, Quertaro, San Luis Potos y Verzacruz y puede observarse cmo de acuerdo con su ndice sinttico, cinco de las seis alcanzaron el nivel mnimo de certificacin; slo una de ellas estuvo muy cerca de alcanzarlo en forma agregada, aunque logr obtener la certificacin slo en alguna de sus unidades.
Desafos del proceso de certificacin

Algunos de los principales desafos que el grupo tcnico logr identificar durante del proceso de certificacin son los siguientes:
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Es necesario definir los lineamientos normativos de las tareas de las jurisdicciones en el Programa APV, particularmente en los componentes de planeacin, presupuesto, supervisin, monitoreo y evaluacin. El propio grupo recomend fortalecer los lineamientos de operacin de unidades y servicios, particularmente en los componentes sustantivos del Programa APV (Mdulo MATER, Posadas AME). Asimismo, se recomend promover un sistema ms eficiente de referencia y contrarreferencia, no solamente al interior de la red institucional sino tambin con redes de otras instituciones de la misma rea geogrfica en la que se trabaj.
Durante el proceso de certificacin se observ que, existiendo un nmero importante de referencias desde los centros de salud a los hospitales integrales o a los hospitales generales, la contrarreferencia de stos hacia los niveles inferiores no se da en la misma medida (figura 2).
Otros desafos
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Fortalecer las estrategias para la identificacin oportuna de mujeres embarazadas. Fortalecer la capacidad de resolucin de emergencias obsttricas y neonatales a travs de la red de servicios, independientemente de si se llevan en ellas las funciones bsicas, o completas, o integrales
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de atencin de la urgencia obsttrica. Los hospitales integrales requieren un mayor fortalecimiento de su infraestructura (figura 3); tambin se identificaron rezagos sustantivos para la atencin de las emergencias obsttricas en los centros de salud rurales (figura 4).
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Revisar y depurar el enfoque de riesgo obsttrico. Elevar la capacidad analtica y propositiva de los comits de morbilidad y mortalidad materna y perinatal. Establecer prioridades y disear programas orientados a necesidades locales de capacitacin.
n Figura 2 Referencia y contrarreferencia en unidades de 1 y 2 nivel

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 CSR CSU HI HG Referencia Contrarreferencia
Fuente: Certificacin Internacional del Programa APV, 2006
n Figura 3 Condiciones para atencin de emergencias obsttricas

Recursos humanos 100 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Radiocomunicacin 100
Insumos 100
Traslado 100
Caja Roja 90
Sangre 100 Hospital General Hospital Integral
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n Figura 4 Condiciones para el manejo de emergencias obsttricas en centros de salud rurales

Recursos humanos 83 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Radiocomunicacin 67
Infraestructura 89
Traslado vigilado 67
Equipo 100
Traslado 67 Fuente: Certificacin Internacional de Programa APV. 2006
Insumos 78
Qu no incluy la certificacin de redes?

1. 2.

El proceso de certificacin no permite medir la calidad de las intervenciones; s identifica el grado de cumplimiento de los procedimientos normativos. Tampoco permiti valorar la calidad de los siguientes elementos:
l Planificacin familiar l Control prenatal l Atencin obsttrica l Vigilancia epidemiolgica l Procesos gerenciales l Capacitacin
3. 4.
La calidad en la instrumentacin de las acciones se dar a travs de otros procesos, algunos de ellos ya trabajados por el CNEGySR y otros ms que deberan formar parte de retos futuros. No permiti valorar la vinculacin de la red de atencin con otras instituciones del sistema de salud local. En el caso de convertirse en un elemento gerencial para el CNEGySR, valdra la pena gestionar su vinculacin con otras redes.
5. 6.
No permiti valorar la eficiencia de la coordinacin entre la red social y la red de servicios. No permiti identificar elementos vinculados al enfoque intercultural y de gnero. Se han hecho esfuerzos importantes en materia de desarrollo humano y de participacin comunitaria, los cuales podran fortalecerse en la medida en que este tipo de enfoque se incorporara al proceso.
relatora de la mesa
proBlemas Y retos de las redes de servicio
Moderadora y relatora: doris vernica ortega altamirano
Las preguntas a las que se deba dar respuesta en esta mesa de trabajo fueron:
1. 2. 3. 4. Qu hace que las redes institucionales fluyan o no ante un evento obsttrico? Qu caractersticas comparten las redes con experiencias exitosas en la atencin del evento obsttrico? Cules han sido los principales aciertos en la comunicacin de los eventos obsttricos entre los niveles de atencin? Qu cambios tendra que haber en las redes institucionales para mejorar los indicadores de mortalidad materna y perinatal? El objetivo de la presente mesa fue identificar cules son los problemas y retos que enfrentan estas redes de servicios.
Introduccin
Existen diversas instituciones y sectores de la sociedad que trabajan e intervienen en la salud perinatal, sin embargo es necesario que se articulen como redes para garantizar un trabajo eficiente, efectivo y eficaz en la reduccin de la morbilidad y mortalidad materna.
Desarrollo de los temas solicitados en la gua temtica

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Descripcin general de los temas tratados El concepto de red Redes de servicio institucionales y no institucionales (sociales) La planeacin participativa de los procesos de atencin
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Los prestadores y las prestadoras de servicios de salud (responsabilidad, actitudes y aptitudes) La participacin de las usuarias (derechos, obligaciones), as como de las familias La participacin del municipio El financiamiento de las acciones Problemas con la permanencia de las redes El monitoreo y evaluacin de los resultados de las acciones de la red
El concepto de red
Las redes no slo son instancias de salud, particularmente las redes institucionales deben tener un reconocimiento y respaldo organizacional. Las partes de las redes deben tener compromiso, funciones establecidas, conocimiento de las mismas y desarrollar procesos de planeacin conjunta. A nivel institucional se debe contemplar dentro del personal prestador de servicios de salud a otros agentes de la salud, incluso el nivel administrativo, ya que en ocasiones son ellos quienes obstaculizan o facilitan que las acciones de la red fluyan. Es deseable que los actores de la red se identifiquen, reconozcan, vinculen y retroalimenten. Las redes deben tener objetivos claros, basados en el desempeo del sistema de salud, con metas a corto, mediano y largo plazo, con indicadores pertinentes, procedimientos que correspondan a cada situacin de emergencia y procesos de monitoreo, evaluacin y rendicin de cuentas. Las redes deben tener el respaldo de recursos financieros obtenidos por la asignacin presupuestaria, as como por otras fuentes como el Ramo 33 en los municipios, incorporando incluso formas innovadoras, involucrando a otros actores. Todas las mujeres deberan tener el derecho de acceder en forma gratuita y universal a servicios de atencin de las emergencias obsttricas. La capacitacin del personal prestador de servicios de salud debe incluir desarrollo de aptitudes y actitudes que permitan atender con calidad tcnica e interpersonal a las mujeres, contemplando la interculturalidad y la perspectiva de gnero. Se debe ser objetivo para evaluar el xito de una red, evitando dependencia de intereses polticos, personales y afectivos, entre otros. Las redes deben tener sostenibilidad, trascendiendo cambios administrativos gubernamentales o institucionales, para que se logre impacto en la poblacin. Las redes deben contemplar a todos los actores del sistema de salud, reconociendo e incorporando el papel de las parteras y de otros agentes sociales de salud. Ha sido til emplear la metodologa de eslabones crticos para el monitoreo y evaluacin de una red. Es importante socializar la informacin sobre las seales de alarma en las emergencias obsttricas y respecto al plan de emergencia familiar correspondiente, utilizando todos los canales de comunicacin locales, atendiendo incluso otros dialectos y patrones culturales, entre otros. Planeacin participativa de los procesos de atencin
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El principal punto de controversia tratado fue el definir a quin corresponde la responsabilidad en el traslado de las mujeres con alguna emergencia obsttrica. Las argumentaciones fueron que las mujeres no cuentan con los recursos econmicos ni sociales para conseguir un traslado rpido a un centro de atencin. Sin embargo, esta responsabilidad, que hace algunos aos correspondi a los servicios de salud, actualmente se ha perdido, ya que stos carecen de unidades de transporte (ambulancias) en los centros de salud. Los resultados de apoyar esta intervencin con la participacin de los municipios, ya sea a travs de las presidencias municipales o de las presidentas de los DIF, no es consistente, estando sujetas a voluntad poltica o a intereses diversos de las autoridades municipales, mas no a un procedimiento normado establecido.
Puntos de consenso entre los participantes

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Es necesario clarificar las funciones de las redes Planear conjuntamente las acciones Difundir los procedimientos Compromiso de los actores, estableciendo con precisin sus responsabilidades. Capacitacin, con enfoque de gnero e intercultural, del personal prestador de servicios de salud. Participacin activa social, municipal, local, comunitaria, familiar, individual. Sustentabilidad y sostenibilidad de las redes. Asignacin de recursos financieros especficos para el funcionamiento de las redes aprovechando diversos recursos (Ramo 33).
Las posiciones ms consistentes sealaron:

l
La importancia de establecer claramente los objetivos de la red, sus funciones, la responsabilidad de los actores y metas Financiamiento, sostenibilidad y transparencia en la utilizacin de los recursos La capacitacin en aptitudes y actitudes de los prestadores La participacin comunitaria a escalas local, municipal, familiar e individual La vigilancia epidemiolgica, establecimiento de indicadores, monitoreo y evaluacin de resultados
l l l l
Puntos que no lograron consenso

El sistema de referencia y contrarreferencia de los servicios de salud no es eficiente, sin embargo, por falta de tiempo y pertinencia no se abord cmo podra mejorarse.
Nuevas aportaciones no consideradas explcitamente en las guas temticas

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Visualizar el carcter dual de las redes: por un lado, la parte institucional, organizada y estructurada, segn los diferentes niveles de atencin y, por el otro, la conjuncin de actores sociales (comunitario
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local y municipal, grupos organizados civiles, agentes de salud, familias e individuos), cuyo espacio en ocasiones est fragmentado, dividido por cuestiones polticas, culturales u organizacionales y que es necesario integrar.
l
Otra nueva aportacin seala que es necesario buscar que las redes no se volatilicen por cuestiones polticas o administrativas (cambios de gobierno o de autoridades, entre otros). Vencer la inercia histrica en la asignacin de recursos humanos, materiales y financieros, basndolos en la planeacin estratgica por indicadores y metas a corto, mediano y largo plazo. Utilizar la informacin local (microrregional) en la construccin de los indicadores de salud materna y perinatal, para la mejor toma de decisiones. Transparentar el uso de los recursos, as como la rendicin de cuentas.
Puntos que no fueron tratados a profundidad en la sesin

Falt tiempo para profundizar en algunos puntos como el nuevo enfoque que ha venido a dar el Seguro Popular en la prestacin de servicios de salud, y sobre la certificacin del personal prestador de servicios de salud, que favorece la profesionalizacin de los mismos.
Conclusiones
l
Es necesario fortalecer la integracin de las redes para contrarrestar la fragmentacin en la atencin de las emergencias obsttricas. Debemos impulsar la planeacin conjunta de las acciones de cada uno de los actores, basados en metas a corto, mediano y largo plazo, articulando sus objetivos con el desempeo del sistema de salud. Las redes requieren contar con fuentes de financiamiento especficas, diversas, para garantizar su sustentabilidad, evitando estar sujetas a asignaciones histricas o a voluntades polticas. Se requiere, para que modifiquen sus actitudes y aptitudes, fortalecer la capacitacin, sensibilizacin y profesionalizacin de todo el personal involucrado en las redes de servicio. Reforzar el monitoreo y evaluacin sistemtica del desempeo de una red, para establecer su eficacia, eficiencia y efectividad. Es necesario garantizar la gratuidad y universalidad de la atencin prenatal y de las emergencias obsttricas. Se requiere fortalecer la socializacin de la informacin sobre los riesgos y complicaciones obsttricas, en todos los niveles de la red.
Principales aportaciones del grupo

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Determinar fuentes especficas de financiamiento (asignacin, transparencia y rendicin de cuentas) Universalizacin y gratuidad de la atencin obsttrica Monitoreo y evaluacin permanente de las redes Visibilidad de los compromisos y responsabilidades de los actores Socializacin de la informacin para generar personas usuarias activas y participativas
relatora de la mesa
retos Y soluciones en las redes de servicio
Moderadora: raFFaela scHiavon ermani
ipas mxico.
relatora: gladYs FaBa Beaumont

Antecedente Durante las sesiones del Foro, en el diagnstico situacional de la mortalidad materna, el problema candente, que se atribuye a la falta de redes efectivas, es el peregrinaje de las mujeres que presentan una emergencia obsttrica, lo cual podra deberse en parte a:
l l
Carencia de directorios telefnicos de las unidades de salud. Ausencia de norma que indique que hay que hablar antes a la unidad para saber si hay disponibilidad y para dar a conocer en admisin- el estado de emergencia de la paciente.
Temas abordados
l l
Consenso del grupo sobre las barreras principales para lograr la operacin de redes efectivas. Qu utilidad o impacto ha tenido en los estados aqu representados el mapeo del peregrinaje de las mujeres que presentan una emergencia obsttrica? Acciones que habra que emprender para empoderar a las unidades de atencin para gestionar acciones en red (de servicios de salud institucionales y sociales). Para resolver estas situaciones que estn contribuyendo a la mortalidad materna en sus sistemas de salud: qu pasos inmediatos pueden dar los participantes en los prximos 30 das?
Discusin
las barrEras
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Falta de cultura de gestin de redes que trasciende los niveles de conduccin del sistema. Dificultades para articular acciones horizontales. Por lo tanto, la operacin de redes representa un reto que nos demanda creatividad y gran voluntad para impulsar los primeros pasos. 157
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Se proponen acciones para operar redes, y el sistema de planeacin de los servicios opera en la prctica sin considerar a las redes como un componente fundamental de la estrategia de oferta de servicios. Comnmente se privilegia la atencin en los ncleos operativos de las redes y no en los ejes vinculadores de esos nodos.
Operar una red demanda una nueva forma de organizacin de los recursos humanos, de la infraestructura y de los insumos. La primera manifestacin de un trabajo en red es la del equipo bsico de la unidad. La planeacin de infraestructura de servicios -en la que se considera el concepto de red no slo desde la perspectiva de los nodos, sino de los procesos de instalacin de centros de salud, unidades de atencin, hospital general y de especialidad- debe incorporar la navegacin de las pacientes en el sistema.
l l
Otro aspecto crtico son los mecanismos de articulacin de la red de servicios con la red social en la comunidad, cmo incorporar a los organismos de gobierno local, a las escuelas.
accionEs inmEdiatas
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El sistema de salud en Mxico cuenta ya con muchos recursos tiles para operar una red; mas que entrar a una revisin a fondo de los aspectos conceptuales y culturales que demanda una red, se propone iniciar considerando la meta de 30 das y emprender una estrategia de trabajo en red frente a objetivos y metas que correspondan a necesidades prioritarias. No complicarnos por ahora en definiciones conceptuales y empezar a impulsar acciones que nos lleven a una organizacin en red.
Revisar las ocho acciones bsicas que se han considerado en el Patrn de Operacin de Redes, propuesto por el Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva (CNEGySR). A los representantes estatales del grupo se les demanda tener la voluntad de iniciar la operacin de redes de servicios, tomar el primer caso de mortalidad de alguna localidad y convocar a los diversos actores del proceso, trascendiendo los niveles de autoridad, todos para revisar el caso, identificar los puntos crticos, hacer un diagnstico, definir metas e integrar indicadores claros y medibles. En sntesis, articular un trabajo en equipo frente a objetivos y metas claros, definidos de acuerdo con demandas crticas, y asegurar que cada miembro ejerza y cumpla su funcin.
Es importante que en la operacin de una red frente a un caso crtico se haga nfasis en los ejes o ligas de los nodos que la unen; por ejemplo, la existencia de directorios, sesiones de revisin de casos una vez por mes, la existencia de un tutor que acompae a la paciente en su movilidad en la red, telecomunicaciones, telemedicina, abasto de medicamentos, capacitacin del personal e identificacin de lderes, entre otros.
Definir metas para cada hospital y centro de salud, en un ao o en algn tiempo determinado conjuntamente, alinear los programas a esos propsitos, ejercer un monitoreo permanente, reorientar acciones y avanzar de acuerdo con metas propuestas.
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puntos quE lograron consEnso

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No confundir indicadores con objetivos y, con ello, no concentrar la atencin en hospitales con mayor demanda; atender tambin las unidades que aun cuando tienen menor demanda estn atendiendo casos que pueden representar un aporte fundamental a una buena planeacin preventiva y a acciones con mayor impacto en el mediano y largo plazo.
Para impulsar la red se recomienda iniciar acciones frente a casos crticos que ayuden a incorporar sentido de identidad, integracin y liderazgo. Informar y capacitar claramente al personal sobre los lugares de referencia, saber dnde referir a quines y para qu. Los altos niveles directivos a nivel nacional y estatal deben incorporar el concepto de red desde la concepcin, planeacin y ejecucin de sus modelos. La operacin de un modelo demanda un proceso de negociacin, que va desde la forma de concebir el modelo diseado y propuesto por niveles directivos, pasa por la concepcin particular que tiene la unidad de ese modelo y termina en la capacidad de articular esas concepciones, para garantizar que su operacin calce con las condiciones especficas de las unidades.
Importante que las unidades superiores de la red otorguen un valor de complementariedad de las unidades bsicas, resalten la importancia de las acciones de las unidades ms pequeas y le transmitan ese valor en la operacin exitosa de la red.
Sera importante fomentar la rotacin de personal profesional de un nivel de red a otros, esto ayudar a comprender de mejor manera esa complementariedad.
puntos quE no FuEron abordados

l
Qu utilidad o impacto ha tenido en los estados aqu representados el mapeo del peregrinaje de las mujeres que presentan una emergencia obsttrica? Acciones que habra que emprender para empoderar a las unidades de atencin, con el fin de gestionar acciones en red (de servicios y sociales).
el eJe de la atencin materna inFantil para la planeacin estratgica de las redes de servicio
eduardo pesqueira
direccin general de planeacin y desarrollo en salud secretara de salud, mxico
Se ha comentado que las redes de servicio representan el eje de las tareas de planeacin de atencin a la
salud materna. Algunos de los elementos de estas redes han sido los motores que han guiado el diseo de estrategias de fortalecimiento de infraestructura en municipios de bajo ndice de desarrollo humano (IDH). La Direccin General de Planeacin y Desarrollo en Salud (DGPLADES), de la Secretara de Salud, tiene a su cargo el Programa de Fortalecimiento de Infraestructura de Unidades de Atencin que forman parte de una red de servicios dirigida a la atencin de la salud materna en el pas. Se espera cubrir a 593 unidades que contienen aproximadamente 22 500 censables en donde se espera dar atencin obsttrica. En estas unidades no se incluyen institutos nacionales de salud ni hospitales especializados (cuadro I). En el diseo de la estrategia de operacin de redes surgi una primera interrogante: la infraestructura disponible en las unidades actualmente (0.44 camas por cada mil habitantes) provee la capacidad de dar respuesta a la demanda de servicios obsttricos? Tradicionalmente, para medir la capacidad resolutiva de un sistema de salud se utiliza, por ejemplo, el nmero de camas censables -la infraestructura bsica con
n Cuadro I Infraestructura de unidades de atencin. Mxico, 2006

Tipo de unidad c. s. con hospitalizacin Hospitales de la comunidad Hospitales generales Hospitales materno-infantiles total 593 Total de unidades 89 182 289 33 22,458 No. de camas 888 2 201 17 099 2 270
nota: no se contemplaron hospitales federales de referencia ni institutos nacionales de salud Fuente : direccin general de informacin en salud, anuario Estadstico 2006
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la que debe contar la unidad-; sin embargo, la mayor complejidad del sistema requiere del anlisis de los aspectos funcionales de la infraestructura disponible. De esto se sabe poco, de tal manera que en un proceso de diseo y planeacin de redes de servicios el reto central es impulsar procesos de revisin y anlisis de los recursos disponibles en el mbito local y en las microrregiones, y considerar la adecuada articulacin de todos los elementos de las redes.
Infraestructura existente en las unidades

rEcurso Humano capacitado
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Mdicos, enfermeras, especialistas Paramdicos Parteras, auxiliares de salud comunitarios Tutores
inmuEblEs
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Casas de salud Centro de salud Hospital de la comunidad Hospital general de referencia Posadas
insumos para la salud

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Equipo e instrumental Medicamentos Para operar redes de apoyo no es suficiente contar con las unidades fsicas y con el equipo; los
recursos humanos representan un componente central, en especial los trabajadores sociales, promotores, auxiliares de salud comunitaria; estas son las personas que pueden evitar la existencia de las redes vacas, y asegurar un trnsito fluido entre las unidades de servicios que las componen.
Articulacin de acciones en Red

Los recursos que facilitan la comunicacin tambin son fundamentales para facilitar la articulacin de las acciones en red:
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Equipo de comunicacin radio y telfono Equipo mvil
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Caravanas de la salud Equipos de traslado Equipos de abasto Capacitacin del personal Comunicacin con la comunidad (red social) Los vectores o nodos son los ejes que articulan la red y deben operar no slo a escala nacional sino
tambin regional y local. Estos ejes o vectores se traducen en el proceso de traslado, en vehculos para el abasto, en la operacin de radios de comunicacin, telfonos, equipo mvil; es decir, en un centro regulador de la capacidad de la red para asegurar una atencin sin riesgo para las pacientes. Para asegurar buenas condiciones de trnsito y llegada al punto final que demanda la atencin del problema de salud en cuestin, es necesario analizar si estos vectores estn debidamente articulados y si estn localizados en los lugares en los que deben estar. Para ello, es necesario contar con un sistema de monitoreo detector de indicadores que permita ver si stos estn funcionando en todas las unidades que integran la red. Aunque tradicionalmente el sentido de pertenencia se ha cultivado al interior de las instituciones, al operar redes es importante generar mecanismos para ampliar el sentido de pertenencia y que alcance a cada uno de los componentes de la red de tal manera que una usuaria cuente en cualquiera de los puntos de su red con la informacin brindada por el personal de manera oportuna y adecuada. Se debe fomentar una comunicacin que ayude a entregar la informacin precisa. Es importante que los actores que participan tengan conocimiento claro de la logstica de la operacin de los servicios en red. Un elemento esencial para el adecuado funcionamiento de la red es el establecimiento y operacin de un centro regulador.
Estrategia de fortalecimiento de la operacin de redes

La estrategia de fortalecimiento de operacin de las redes de servicios que impulsa la DGPLADES ha dado especial atencin a las regiones que concentran municipios de mayor rezago de desarrollo humano, los cuales reflejan indicadores de bajo acceso a los servicios de salud y altas tasas de mortalidad materna y perinatal. Se decidi, por lo tanto, que el eje de esta estrategia sera la atencin materno infantil (figura 1). Para operar esta estrategia se debi analizar la utilizacin de la red de servicios en los municipios seleccionados y se identificaron las necesidades de fortalecimiento en centros, casas de salud y hospitales, pero sobre todo se definieron acciones concretas, necesidades de infraestructura y acciones de articulacin para asegurar una adecuada funcionalidad de la red. Se incluyeron los equipos de salud itinerantes, a travs de las unidades mviles y equipos de traslado de pacientes e insumos para articular la red. Tambin se consideraron unidades cuya infraestructura amerita un programa de fortalecimiento en la construccin fsica.
Acciones emprendidas
Son siete entidades federativas las que concentran los municipios de mayor rezago; en ellos se han especificado los materiales necesarios con los que deben contar las unidades para ofrecer la atencin adecuada; por ejemplo:
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n Figura 1 Estrategia de atencin materno infantil en municipios de menor ndice de desarrollo humano
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Maletines mdicos con instrumental para la atencin de riesgos Ambulancias de traslado Camionetas 4x4 para trasladar a personal y llegar a las comunidades ms rezagadas Camiones de tres toneladas para utilizarlos en el traslado a localidades de difcil acceso Equipos de radiocomunicacin y telefona satelital Telemedicina Equipo e instrumental mdico En el municipio de Nayar, en Nayarit, de alta marginacin, conviven tcnicas de medicina tradi-
cional y una seccin aleoptica importante. Ah se han iniciado acciones de fortalecimiento de los servicios, introduciendo equipamiento tcnico. En este municipio hay 30 mil habitantes, de diversas etnias: 53% Coras, 30% Huicholes y 17% Mestizos. Si estuviramos esperando 600 partos, y 342 se atendieran en un hospital idealmente equipado para brindar atencin en un caso de emergencia obsttrica, probablemene otra cantidad importante de partos se resolvern en los centros de salud, muchos de los cuales no cuentan con capacidad de hospitalizacin. En Santa Teresa, por ejemplo, se atendieron 10 partos; y en San Juan de
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Leotn, que tiene 600 habitantes, 25 partos. Por qu se atendieron partos en estas unidades? En pequeas casas de salud, poco equipadas, se estn registrando partos atendidos por personal de los equipos de salud itinerantes; qu est sucediendo? Tenemos un foco rojo porque se siguen atendiendo partos en centros y casas de salud, y en domicilios, sin contar con la capacidad de atencin de emergencias obsttricas. La concepcin que se ha manejado en este foro es que todo parto puede resultar un evento de mayor complejidad y derivar en una emergencia obsttrica. En la mayora de localidades no se cuenta con una red de comunicacin bien articulada, y ello constituye un reto importante.
Retos futuros
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Consolidacin de la red de atencin de emergencias obsttricas Fortalecimiento de la red de traslados (terrestres, areos y acuticos) Garantizar la continuidad de la atencin Capacitacin del personal, que los insumos estn donde deben estar y que la sociedad se comprometa y empodere Fortalecimiento de la red de abasto
1. Es accesible para cualquier usuario conocer cules son los municipios que fueron incluidos en este plan?, porque, por ejemplo, usted mencion un municipio de Oaxaca que no entra en los de mayor rezago. Quisiera saber cules son los ndices que se estn incluyendo dentro de este programa. Primero se focaliz la atencin en los 100 municipios de menor IDH y ahora se han incorporado otros 25 municipios. Hay una metodologa para la determinacin del IDH y ese listado est disponible en la DGPLADES y est abierto a su consulta? 2. De esos 100 municipios que usted menciona, podramos ya contar con informacin de cules de ellos ya cuentan con un plan de fortalecimiento de infraestructura? Se cuenta con el Plan Maestro de Infraestructura (PMI) que se crea de la siguiente manera:
l Hay una interaccin con cada una de las entidades federativas cuyos representantes proponen un
nmero determinado de acciones para incluir en el PMI.

l Este es un proceso dinmico porque se va actualizando a travs del Certificado de Necesidad dise-
ado y operado por la DGPLADES.

l En el momento en que se certifica la necesidad de una accin de infraestructura se determinan las
acciones del PMI, a travs del Certificado de Necesidad.

l Esta informacin est disponible en el sitio web de la DGPLADES: http:// www.dgplades.salud.gob.
mx/interior/dbi
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Para asegurar la continuidad de la aplicacin del PMI se establecen acciones de blindaje en cada una de las entidades federativas. El propsito central es que este plan se transforme en una herramienta de planeacin, de ordenamiento de infraestructura y, por qu no, de regulacin de la inversin en infraestructura y equipamiento en salud. Esto no es fcil porque, especialmente en materia de disponibilidad de recursos para fortalecer infraestructura, estos planes forman parte de las campaas polticas y se someten a los vaivenes y cambios de estos procesos. Una de las preocupaciones centrales es qu hacer para que el PMI se transforme en un instrumento regulador. Los primeros pasos en esta direccin es haber elaborado este Plan en el ao 2003 con proyeccin al ao 2010, dando especial atencin a la infraestructura y equipamiento de los servicios estatales de salud. Hoy hay una nueva iniciativa indicada por el Secretario de Salud: ampliar el alcance de este Plan a todo el sector salud. El segundo candado es que se ha establecido un sistema de encuentros anuales con las entidades para revisar el avance de desarrollo de infraestructura y planear el ao siguiente. 3. Cmo hacer desde la DGPLADES para asegurar la disponibilidad del recurso humano calificado en la operacin de estas redes? Se ha solicitado el apoyo de la Direccin General de Calidad y Educacin en Salud porque es necesario saber el tipo de recursos humanos que deben formarse para responder a las necesidades demogrficas y epidemiolgicas del pas. Desde que se puso de moda la alta especializacin se ha dejado de lado la formacin para la atencin comunitaria. La participacin de personal alternativo es adecuada; son personas que han mostrado gran experiencia. Hemos impulsado una iniciativa de enriquecimiento mutuo en la que se abren sesiones para compartir experiencias y permitan el mutuo enriquecimiento entre disciplinas. Lo que estamos procurando es que quienes ejercen medicina tradicional lo hagan con el mayor margen de seguridad, de manera profesional y calidad tcnica; estamos fomentando que haya profesionalismo y solidez en las respuestas, y acercar a estas personas a los servicios de salud institucionales. 4. Una curiosidad: desde la DGPLADES, cmo regular o evitar la emergencia de pequeas unidades que aparecen como parte de las promesas de campaa, cmo hacer una sola voz con la DGPLADES para regular todo esto y evitar estas conductas que tienden a alterar el escenario de planeacin estable de las acciones propuestas en el PMI? Tengo un ejemplo de un estado muy cercano en el que se ha observado una emergencia de unidades producto de acciones de campaa. rEspuEsta dE Eduardo pEsquEira Empiezo por la curiosidad, que es a lo que he dado el nombre de blindar el PMI en cada una de las entidades federativas. Nosotros quisiramos que este plan de fortalecimiento de infraestructura se transforme en una herramienta de planeacin, de ordenamiento de infraestructura, de regulacin de la inversin en infraestructura y equipamiento en salud. Lamentablemente no lo hemos logrado, porque el ejemplo que das del estado cercano se repite en muchas entidades federativas, son promesas de campaa, son vientos polticos; la salud vende votos y acerca gente. Cualquier presidente municipal o gobernador que promete construccin de unidades y hospitales gigantescos ayuda en mucho a los procesos de campaa. Esta es una de nuestras preocupaciones, el qu hacer para que el PMI se transforme en un instrumento regulador. Hemos
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hecho algunos esfuerzos, y es que el Plan Maestro se ha elaborado en el 2003 con proyeccin al 2010; se ha ocupado estrictamente en lo que es infraestructura y equipamiento de los servicios estatales de salud. Hoy hay una nueva iniciativa que nos ha indicado el Secretario: dar mayor alcance a este Plan, que trascienda, que incorpore a los recursos de atencin a la salud, equipamiento, infraestructura y recursos humanos tambin con alcance sectorial. Consistir en complementar los recursos y planes que ellos tienen para complementar y evitar duplicar. Con esto respondo tu primera pregunta. El segundo candado que estamos poniendo es que mantenemos reuniones anuales con las entidades para revisar el avance de la infraestructura y planear el ao siguiente. Vamos a procurar que en estas reuniones se acuerde lo que se deber hacer el ao siguiente, teniendo flexibilidad. Este es un elemento dinmico. comEntario dE rosa mara nEz Quiero comentarles que existe entre los compaeros de la DGPLADES una gran avidez por y receptividad para conocer y utilizar informacin en salud reproductiva, piden permanentemente indicadores y opinin para analizar la red de servicios. Tambin quiero comentar que en los estados no se utiliza regularmente el SINERGIA, un instrumento fundamental para la toma de decisiones; por ejemplo, para identificar si hace falta algn tipo de insumos en las unidades.
alta direccin Y muertes maternas

enrique ruelas
secretario general consejo de salubridad general, mxico
Probablemente todos los participantes en este Foro sabemos:

l Qu ocurre? l Dnde? l Por qu? l Qu deberamos hacer? l A dnde queremos llegar?
La principal causa de mortalidad materna (MM) est relacionada con la calidad de la atencin de las emergencias obsttricas. En 2006, el 86% de las muertes maternas era totalmente prevenible y ms de 80% de las mujeres que murieron tuvieron acceso a unidades hospitalarias. La pregunta pertinente es qu hacer? La respuesta exige una visin ms amplia de los problemas y de las condiciones que influyen en ellos. En este Foro, varios temas preocupan en relacin con la MM: a) la operacin de redes, b) los recursos tcnicos y profesionales disponibles en las unidades, c) la calidad de la prestacin de servicios a travs de los profesionales de la salud o de otro personal que puede apoyar de manera efectiva y oportuna, d) la formacin profesional de los mdicos en las escuelas de medicina y e) la regulacin de los servicios. Sin embargo, esta gran variedad de aspectos de un mismo problema genera metafricamente expresado- un gran bosque en el cual, seguramente, quienes deben tomar decisiones se ven en serias dificultades para identificar los aspectos crticos que pueden llevar a soluciones efectivas. La MM ha disminuido, pero an nos mantenemos estancados. La Alta Direccin (Management) implica ms que la sola administracin de recursos; se refiere a la conduccin con amplia visin y con capacidad de apreciar la situacin desde afuera para obtener una visin de conjunto y definir claramente los cambios esperados. Desde esta perspectiva, se deben enfocar especialmente los logros que esperamos obtener; es decir, debemos transitar del hacer al lograr.
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Por qu es importante abordar la dimensin de Alta Direccin?

Numerosos eventos de muerte materna registrados en los servicios estatales de salud muestran que la mayora de ellos no estn relacionados con escasez o insuficiencia de infraestructura o insumos, sino que es en este campo donde se debe insertar el ejercicio de la Alta Direccin. En un caso crtico de muertes neonatales en un estado del pas se analizaron los factores que incidieron en esas muertes y fueron los siguientes:
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Insuficiente plantilla de personal en turnos vespertino y nocturno. Gestin deficiente de la plantilla existente. Atencin por mdicos becarios sin supervisin. No hay procedimientos de vigilancia y control de infecciones nosocomiales. Inestabilidad laboral en personal de enfermera. No hay reuniones del cuerpo de gobierno del hospital. Autoridad, liderazgo y gestin directiva insuficiente y rebasada por poder sindical. Personal que transita sin disciplina ni control por reas grises y negras en quirfanos. La mayora de estos factores tiene que ver con problemas de organizacin y de conduccin de los
procesos de atencin. Otras causas de muerte materna que se han registrado por el Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva (CNEGySR), de la Secretara de Salud (SSA), son las siguientes:
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Ministracin insuficiente de lquidos intravenosos. Manejo inadecuado de vasodilatadores asociado a muerte por preeclampsia. Egresos precoces en mujeres con riesgo. Demora en la decisin de intervencin quirrgica. Deficiente calidad en la tcnica quirrgica. Un alto porcentaje de cesreas cuya razn no est sustentada. Frecuentes accidentes de anestesia. Demora en provisin de expansores de volumen y hemoderivados. Un estudio hecho hace varios aos por Jos Luis Bobadilla demostr que las probabilidades de
que una madre muera por cesrea se incrementan cinco veces cuando sta es realizada por residentes sin supervisin. Nuevamente el problema no es que falte personal mdico para atender casos de emergencia, sino que no se cuenta con mecanismos de supervisin organizados. Qu hay detrs de todo esto? He aqu algunos elementos que se deben analizar cuidadosamente: 1. Fenmeno de las redes vacas, pues no han sido diseadas para garantizar que las personas puedan transitar fluidamente por sus cuerdas. En las redes constituidas para ofrecer el servicio de atencin materna, las mujeres que transitan terminan cayendo en los agujeros, sin un destino claro, y gran parte de
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este peregrinaje concluye con la muerte. Ah estn las unidades y el personal; sin embargo, los nodos no se vinculan para facilitar el trnsito de sus pacientes. Este fenmeno termina configurando redes vacas. El agravante de este hecho es que nadie en el sistema les advierte de esos agujeros. 2. La seguridad de los pacientes, conocida como el fenmeno del queso gruyere; es decir, el fenmeno de alineamiento de los agujeros finaliza con un evento adverso que no debiera haber ocurrido. El sistema funciona derivando a las pacientes de un lado a otro sin que el lugar destinado resuelva su necesidad de atencin mdica, y con este proceso se van alineando los agujeros hasta que sucede lo que no debiera haber ocurrido. Una frase que ilustra este fenmeno es la que sostiene que todo sistema est perfectamente diseado para producir lo que produce; si hubo una muerte materna no fue casualidad; por lo tanto, el sistema debe disearse de una manera diferente. 3. El tercer fenmeno se podra denominar Fuenteovejuna, que corresponde al ttulo de una obra de teatro de Lope de Vega. El mensaje es la ausencia de responsabilidad frente a un evento trgico, que podra sintetizarse en una sola frase todos, pero nadie. Cuando en nuestros hospitales muere una mujer sucede lo mismo que en esa obra de teatro; la respuesta del personal involucrado es todos, pero nadie, y es muy difcil identificar el factor que determin la muerte. En la responsabilidad diluida surge la irresponsabilidad de todos.
Cules son las posibles soluciones?

Una posible es incorporarse a la dimensin que ofrece el concepto de Alta Direccin, y para introducirnos en este tema es necesario conocer la definicin de los trminos rol y dirigir:
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Rol: conjunto de comportamientos esperados de una persona en una posicin determinada. Dirigir: tomar decisiones que puedan influir en la organizacin y orientarla hacia el cumplimiento de objetivos. En nuestras organizaciones se toman muchas decisiones, pero no se sabe si finalmente se logr algo. No se trata de que un directivo haga cosas, sino de que se logren resultados.
Qu es un directivo?
El directivo es responsable de su trabajo y del de los otros. Muchos de los problemas en las unidades se deben a que los directivos no ejercen este papel; la supervisin es fundamental para evitar errores. Cada muerte materna lleva consigo la responsabilidad de todo el sistema en sus diversos niveles de direccin y de toma de decisiones. En el caso de un hospital, la Direccin encabeza la responsabilidad de los errores u omisiones.
La concepcin moderna de Direccin

Hace veinte aos se conceba como un acto de planear, organizar, controlar o administrar. Hoy, se entiende por Direccin a un conjunto de prcticas primarias y secundarias.
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prcticas primarias
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Elaborar estrategias Ejecutar estrategias Formar o reforzar la cultura organizacional Disear la estructura
prcticas sEcundarias
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Talento Innovacin Liderazgo Alianzas De las prcticas secundarias vale la pena sealar que el talento es un tema relacionado con los re-
cursos humanos, sin considerar a estos ltimos como si fueran iguales a los recursos financieros y materiales. El talento es un concepto que se empieza a utilizar y se refiere al atributo de las personas que les permite ser, hacer y lograr. El directivo ya no maneja recursos humanos, sino que orienta, impulsa y motiva talentos. En las prcticas primarias se incluyen los siguientes elementos importantes para ejercer una Alta Direccin:
1. Los elementos de una estrategia

Estrategia implica un objetivo claramente definido, el cual debe ser medible. Por ejemplo, la meta de reducir, para el 2012 en Mxico, el 50% de la MM en los 100 municipios de ms bajo ndice de desarrollo humano. Estos objetivos deben formar parte de una estrategia nacional, pero es muy importante que se asuman por cada directivo y que se especifiquen claramente las responsabilidades que asumir cada unidad y, a su interior, las que cumplir cada directivo. Es importante que las estrategias generales se diseen determinando objetivos; que en cada unidad, cada miembro de la organizacin tenga claro cul ser su contribucin en el cumplimiento de esos objetivos especficos. EspEctro Los constituye la poblacin a la que se dirigen los servicios. En este caso, la poblacin la conforman las mujeres de todo el pas, pero tambin las de una localidad y las de una unidad de atencin determinada. Las estrategias que se definan deben dirigirse a cada uno de estos mbitos y las responsabilidades deben asignarse a los niveles directivos correspondientes. Las grandes estrategias se constituyen de acciones locales. El espectro tambin incluye la geografa, y para ello es necesario definir los lmites de los lugares geogrficos, jurisdiccionales, incluso los institucionales.
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vEntaJa o propuEsta dE valor La ventaja corresponde a la propuesta de valor; es decir, qu es lo que se ofrece a las mujeres, qu es lo que gana el centro de salud y qu gana el sistema ofrecindole a las mujeres la atencin adecuada. La concepcin de estrategia debe incorporar todos los elementos que faciliten la ejecucin de acciones y el logro de los resultados. Por la diversidad de nuestro pas, en las estrategias se deben incluir los valores culturales y luchar con ellos, entendindolos, aceptndolos y aprovechndolos en beneficio de los resultados que se pretenden obtener. La ejecucin de las estrategias consiste aterrizarla a la realidad, y es en este nivel donde se debe definir claramente qu es lo que hay que hacer, quin lo debe hacer, cundo, con qu, y cmo medir el avance del proceso, es decir, la construccin de indicadores. Para ello es necesario generar la capacidad gerencial de todo el sistema, fortalecer la capacidad ejecutiva de cada directivo. En este sentido, se debe reconocer que hemos descuidado este tipo de capacitacin al personal gerencial y resulta cada vez ms necesario incorporarla como parte de los planes de prevencin y control de la MM.
La delegacin de responsabilidades
Tradicionalmente ha prevalecido la idea de que el jefe no ejecuta sino delega, para eso es jefe. En el concepto de Alta Direccin, delegar es: 1. Tomar y asumir la decisin de asignar a alguien que se har responsable. Delegar no es desentenderse de la responsabilidad de decidir, sino identificar a quien asumir conjuntamente la responsabilidad con el jefe que se la deleg. 2. 3. 4. Dar la orden con precisin, definiendo el objetivo, la meta, las estrategias, los recursos que se utilizarn para lograr los objetivos y el tiempo en el que stos se deben cumplir. Seguimiento de la orden, porque puede suceder que despus de un tiempo no se ha logrado nada de lo solicitado. Confirmacin de resultados. Presentar pruebas para demostrar el logro del objetivo propuesto.
Cultura organizacional
Cuando se intenta mejorar algo, se est impulsando un cambio. En nuestras organizaciones se acostumbra que la mejora de los procesos o los cambios en la calidad de los servicios se generan a travs de un conjunto de rdenes dadas por la autoridad. Sin embargo, para asegurar que el cambio se arraigue en las estructuras y constituya un valor de las organizaciones es necesario generar cambios de actitud o de conducta en el personal, esto es lo que se denomina cambio en la cultura organizacional.
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Qu es la cultura organizacional?
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Un conjunto de creencias o convicciones que la gente acepta son desarrolladas por un grupo que va aprendiendo a adaptarse si estas creencias o convicciones funcionan, se consideran vlidas y son enseadas a los nuevos miembros como aquello que es correcto hacer, sentir o pensar Si en nuestras unidades la prevencin de la mortalidad materna estuviera arraigada como un valor
cultural de nuestras organizaciones hoy no estaramos reunidos para los propsitos que ha definido este Foro. No se manifiesta como queremos porque no tiene el valor que quisiramos que tuviera, y no tiene este valor porque no est arraigado como una creencia organizacional. Generalmente los lderes son los que crean estos valores en la organizacin, entendida sta como sistema, como centro de salud, como hospital, etctera. Los lderes son los que tienen la posicin de jefes o el poder formal. Si quien asume la posicin de direccin no da valor a los valores, los valores no lograrn tener valor para la organizacin. No se puede pensar que la calidad expresada -en este caso- en reduccin de muertes maternas sea un valor, si quien dirige no le da valor. En una organizacin es necesario contar con:
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Liderazgo Capacitacin para que se puedan lograr cosas Los recursos y la estandarizacin de los procesos Medicin de los resultados Reconocimiento del valor Todo este proceso se inicia al dar valor al valor; si este valor se manifiesta y se reconoce, para lo cual
tiene que haber direccin e informacin, entonces con ese reconocimiento ste se refuerza. El reconocimiento puede ser positivo o negativo; la consecuencia positiva se debe expresar en una distincin a quienes hacen bien y los diferencia de quienes no lo estn haciendo bien. Pero tambin la consecuencia negativa debiera ser muy clara para que quienes no estn haciendo bien las cosas tengan clara la dimensin del dao que esto genera. Se sabe que esto generalmente no ocurre. Si no hay reconocimiento al valor esto afecta a la cultura de la organizacin. Esta funcin es de la Direccin, de nadie ms.
Cmo lograr cambios?

Es importante dar a conocer los siguientes datos, para que la gente los conozca, reflexione y cambie. Si tomamos el ejemplo de MM en Mxico:
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Entre 1 200 y 1 300 muertes maternas cada ao! El 80% es prevenible
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Aproximadamente 100 mensuales! 3 diarias! 1 cada 8 horas! Una forma de motivar el cambio en la poblacin, en el personal de salud y en los directivos es com-
partir con cada uno de stos los datos registrados que muestran la dimensin del problema; pero no basta con analizar y reflexionar con ellos; es importante ver y sentir esos datos, personalizar los casos conociendo sus nombres y apellidos, sus condiciones familiares; porque no es una ms de las 1 300, sino que es una persona especfica, con identidad. Es importante ver y sentir para cambiar. ocHo pasos para El cambio organizacional 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Crear sentido de urgencia Establecer un equipo gua Crear una visin Comunicar y vender la visin Empoderar Crear victorias de corto plazo Consolidar mejoras y producir ms cambio Institucionalizar el cambio
qu Es lo quE EspEramos dE un ldEr?

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Visin clara Comunicacin Motivacin Habilitacin o capacitacin Ser el ejemplo y predicar con l El liderazgo puede contribuir al cambio Se debe insistir en la diferencia entre hacer y lograr; no sirven mltiples informes con una larga
lista de nmeros sin que se sealen los logros.
Cuatro verbos importantes

Enfocar: dirigir la atencin o el inters hacia un asunto o problema desde unos supuestos previos, para tratar de resolverlo acertadamente. Aunque debe haber estrategias a escala nacional, estatal, jurisdiccional y en cada unidad, es necesario enfocar las prioridades y que una organizacin aprenda a diferenciarlas del gran cmulo de actividades que realiza. Es conveniente definir muy pocas prioridades, que sean claramente identificables para atenderlas en primer lugar. Hay que enfocar los objetivos, las prioridades, la visin y, en funcin de eso, alinear (figura 1).
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n Figura 1 Acciones clave de Alta Direccin

Desempeo Dirigir Estrategia Enfocar Alinear Conduccin
Prioridades Recursos Estructura Procesos (Por dnde empezar? Humanos Responsabilidades Atencin a pacientes _ _ _ Insumos Autoridad _ Objetivos Atencin a (Qu lograr?) _ _ _ Infraestructura Coordinacin comunidades _ _ _ Visin Apoyo a la (Hacia Financiamiento Control _ atencin dnde?) Informacin _ Misin (Para qu?)
Acciones
Ser directivo vs. ocupar la
Objetivos direccin Decidir vs. rmar Conducir vs. dar rdenes Delegar vs. abdicar Lograr vs. hacer
Alinear la estructura, los recursos humanos, los procesos y las acciones. En la estructura es necesario definir quin ser responsable de qu y quin tiene autoridad, quin debe coordinarse con quin y en este caso es importante identificar quin ser el responsable de asegurar que la paciente transite por las redes y no desaparezca en los agujeros. Por lo tanto, se debe alinear las prioridades con los recursos y con las responsabilidades. En el proceso de trnsito en la red sera muy til olvidar los trminos de referencia y contrarreferencia y asumir un concepto ms adecuado que es el de continuidad de la atencin. Alinear los procesos de atencin al paciente, de apoyo a la atencin del paciente y atencin al entorno del paciente. Ejecutar, y Lograr los objetivos propuestos.
Reflexiones finales
I. Es importante retener:
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Ser directivo no es ocupar la silla de director Decidir no es firmar Conducir no es dar rdenes Delegar no es abdicar
Indicadores
Ejecutar
Lograr
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II. Debemos tener objetivos claros:

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en el enfoque y en la alineacin estn las estrategias en la ejecucin est la conduccin en ambas est la accin de dirigir y en todo ello est el lograr lo que queremos
III. Por lo tanto, si sabemos:

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dnde estamos? qu ocurre? dnde ocurre? cmo ocurre?
Podemos decir que:

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Dirigir sin evaluar es adivinar Evaluar sin dirigir es ilusin Dirigir sin ejecutar es alucinacin, ste es el argumento central
Conclusin
Para lograr la reduccin de la mortalidad materna es necesario asumir una visin gerencial de los servicios en todos los niveles de decisiones.
Preguntas y Comentarios
1. Se debe iniciar la acreditacin de procesos, especificando la responsabilidad de los mdicos y personal de enfermera en unidades de primer y segundo nivel de atencin, ya que hasta ahora se ha dado nfasis a la acreditacin de la infraestructura de las unidades. rEspuEsta dE EnriquE ruElas En efecto, hay dos procesos, uno de acreditacin -que lo lleva a cabo la Subsecretara de Innovacin y Calidad, de la SSA-, y el de certificacin -hecho por el Consejo de Salubridad General (CSG). Cuando se estableci como requisito obligatorio en la Ley General de Salud la acreditacin de las unidades de atencin, se vea que la certificacin iba a resultar muy difcil para la mayora de las unidades, por ello se plante la necesidad de que se aplicara primero un proceso de acreditacin a cargo de la Subsecretara de Innovacin y Calidad y que sta fuera el primer escaln para aplicar la certificacin otorgada por el CSG. La acreditacin tiene la gran limitacin de referirse slo a la disponibilidad de la infraestructura. Sin embargo, el Secretario de Salud aprob, en el mes de diciembre pasado, la propuesta de que a partir del 2011 las
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unidades que tengan inters en acreditarse para dar el servicio del Seguro Popular debern estar certificadas por el CSG, de tal manera que se alinearn la acreditacin con la certificacin en un solo proceso, para los hospitales. As, todo hospital que quiera estar acreditado para el Seguro Popular deber estar certificado por el Consejo. La certificacin pone el nfasis en los procesos y desde hace unos meses el CSG ha iniciado, con asesora de organismos internacionales, la aplicacin de un nuevo mtodo de certificacin basado en rastreadores, con la finalidad de dar seguimiento al proceso completo de atencin de un paciente. Este nuevo mtodo se aplicar a partir del ao 2009. Es decir, se va disminuyendo el peso de la estructura como el nico elemento evaluador para la acreditacin. 2. El concepto de Alta Direccin se enfoc especialmente en la conduccin individual; sin embargo, por las demandas del sistema de salud es necesario plantear un ejercicio de conduccin en red. Puesto que una parte importante del servicio de atencin a las muertes maternas se debe operar a travs de redes, el concepto de Direccin debe evolucionar hacia una conduccin colectiva y en red. Y aqu est el gran problema, ya que los directivos son los menos capacitados para establecer relaciones horizontales y comunicarse en red. El concepto de Direccin predominante se ejerce de manera vertical, considera a los equipos de trabajo como grupos subordinados que slo deben obedecer. No hay cultura de trabajo como el que demanda la red: a travs de relaciones horizontales y equitativas. rEspuEsta dE EnriquE ruElas Estoy de acuerdo con esa reflexin y veo necesario incorporar a los directivos en una cultura de trabajo en red, en la que exista una nueva concepcin de la delegacin de tareas y de la toma de decisiones participativa. 3. La operacin de redes, y as lo demuestran las experiencias expuestas en este Foro, demanda una mayor racionalidad en la planeacin y desarrollo de infraestructura. La instalacin de unidades de primer y segundo nivel de atencin en las entidades federativas y en las localidades debiera evitar estos nodos vacos mencionados por el doctor Ruelas, que consisten en unidades con recursos tcnicos y humanos insuficientes para atender las demandas de mujeres que transitan en las redes de servicios. Detrs de la operacin efectiva de las redes no est slo el desempeo de una Alta Direccin o el comportamiento organizacional, o el desempeo de un efectivo liderazgo, tambin est la planeacin de infraestructura sobre la cual operan las redes. 4. Nuestro sistema de salud en el proceso de descentralizacin manifiesta cierta fragmentacin, tanto en los estados como en el mbito federal. Aunque hay una mayor tendencia a promover mecanismos de operacin horizontal, el sistema funciona bajo una estructura vertical y fragmentada; los componentes de un programa estn dispersos en diversas unidades, lo cual hace ms compleja su operacin. rEspuEsta dE EnriquE ruElas Esta nueva administracin se ha propuesto articular e integrar el sistema de salud. La fragmentacin no es slo del sistema, se observa al interior de las propias instituciones y la alineacin de los procesos internos de cada institucin demanda un largo tiempo.
Pasos a seguir
Bsqueda intencionada de muertes maternas Y de nacimientos, investigando el suBregistro

mara Beatriz duarte gmez
La siguiente es una reflexin sobre el subregistro de muertes maternas y nacimientos basada en la experiencia de participacin en algunos estudios realizados en diversos estados del pas por la Direccin General de Informacin en Salud (DGIS), de la Secretara de Salud (SSA),* con el fin de conocer la situacin actual del registro de las muertes maternas y de los nacimientos y muertes infantiles. Dichos estudios fueron realizados para mejorar la confiabilidad de los datos que se incorporan en el monitoreo de los avances de las metas 4 y 5 del Milenio. La adecuada deteccin, caracterizacin y registro de las muertes maternas e infantiles y de los nacimientos orientar la definicin de los mejores modelos y las mejores decisiones para disminuir estas muertes.
I. Cmo garantizar la confiabilidad de la informacin sobre muertes maternas?

antEcEdEntEs Para disminuir las muertes maternas no slo es necesario identificar cuntas han ocurrido sino tambin sus determinantes y caractersticas; por ejemplo, saber quines, dnde y de qu murieron. Estos datos se obtienen bsicamente de los registros de la Secretara de Salud y del Instituto Nacional de Estadstica, Geografa e Informtica (INEGI) y se sabe que en estas fuentes hay un porcentaje de muertes maternas que no fueron registradas oficialmente o que se registraron como no relacionadas con el embarazo. Esta ltima, en Mxico, es una causa de subregistro ms frecuente que la primera (figura 1).
* Un estudio de subregistro de mortalidad materna en 2003 y otro sobre la implantacin del certificado de nacimiento en las zonas rurales de rezago en 2007, no publicados.
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n Figura 1 Subregistro de muertes maternas e infantiles
Muertes maternas y perinatales
Deteccin Registro Caractersticas: dnde, de qu, quines, cuntas Determinantes Polticas, programas, estrategias Disminucin de muertes maternas e infantiles
No Registro Zona Rural de Rezago ?
En el ao 2002 la Secretara de Salud no incluy en el informe anual datos de mortalidad materna, precisamente por problemas de validez de la informacin. Ya algunos estudios locales sealaban un subregistro de entre 7% y 50%. Con el fin de ofrecer cifras confiables, la DGIS, con el apoyo de la Organizacin Panamericana de la Salud, realiz en el ao 2003 un estudio piloto de bsqueda intencionada de muertes maternas mediante el mtodo RAMOS* modificado, el cual consider las siguientes actividades:
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Definicin de una lista de 46 causas de muerte que podran estar encubriendo muertes maternas en mujeres en edad frtil; por ejemplo, anemia aguda post hemorrgica. Revisin de los certificados de defuncin de mujeres en edad frtil con una de estas 46 causas de muerte, para detectar subregistro por mala clasificacin o mala codificacin, adems del expediente clnico y autopsia verbal, de ser necesario.
Capacitacin de responsables de este proyecto en las entidades federativas seleccionadas. Finalizado este estudio, la Secretara de Salud estableci una directriz desde el mbito federal para
dar continuidad a la bsqueda sistemtica de muertes maternas, utilizando el mtodo RAMOS modificado.
* Reproductive Age Mortality Studies. Duarte-Gmez MB. Informe del proyecto de subregistro y mala clasificacin de mortalidad materna en Mxico en el ao 2002. Versin preliminar. Mxico, DF: Direccin General de Informacin en Salud / Organizacin Panamericana de la Salud; 2003 junio. No publicado.
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Resultados
El rango fue de 0 a 8 muertes subregistradas en aquellos estados que entregaron sus informes. Otros que no entregaron tuvieron cifras ms altas. Se encontraron casos con causa de muerte como anemia, accidentes cerebrovasculares, o sepsis, que estaban enmascarando causas maternas como aborto, eclampsia o sepsis puerperal. La falta de recursos humanos y financieros, principalmente para hacer las autopsias verbales, se constituyeron en argumento de algunas jurisdicciones sanitarias para no completar el estudio. Se observ resistencia de funcionarios de diferentes niveles de algunas Secretaras Estatales de Salud para buscar el subregistro o para informarlo una vez detectado, porque se percibi el estudio como una amenaza al prestigio del estado o como una evaluacin indirecta del desempeo de algn encargado de programa. Ejemplos que muestran hallazgos de muertes maternas mal clasificadas: Un certificado de defuncin de una mujer joven que registra como causa de muerte falla orgnica generalizada y sepsis abdominal. Al hacer la autopsia verbal se encontr que era una mujer de 28 aos de edad, a quien se le hizo cesrea seis meses antes. A partir de este evento se empez a sentir mal y al trmino de los seis meses falleci. En la autopsia verbal informaron que en necropsia se descubri que en la cesrea le haban dejado una compresa abdominal (figura 2). n Figura 2 Subregistro de muerte materna, por mala clasificacin
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Otro certificado registraba muerte por falla orgnica mltiple, sin sealar si haba estado embarazada o no. En la autopsia verbal se encontr que era una mujer de 20 aos de edad a quien el mdico remiti al hospital para una cesrea porque tena condilomatosis vaginal; la familia decidi llevarla a un hospital privado donde le hicieron cesrea y muri durante el evento. En el certificado slo aparece falla orgnica mltiple como causa directa de muerte. Otros dos casos de subregistro proporcionados por Dilys Walker, formaron parte de un estudio realizado en el Instituto Nacional de Salud Pblica: El primero, se trata de un certificado de defuncin de una mujer de 22 aos de edad, en cuyo certificado de defuncin se registr el diagnstico de fibrilacin aurculo-ventricular y anemia aplstica. En la autopsia verbal se encontr que se trataba de una mujer a quien se le haba hecho una cesrea a los siete meses de embarazo, despus de la cual haba muerto. El segundo, se trata de un caso con insuficiencia respiratoria aguda y diabetes mellitus tipo II como causas de muerte. En la autopsia verbal se identific que la mujer tena un embarazo de 32 semanas y haba muerto por preeclampsia. Estos casos fundamentan nuestra afirmacin original de que este mtodo sirve para reclasificar las muertes ya registradas. Segn datos de la DGIS, en el ao 2006 se detect un subregistro de entre 15.3% a 20.8%, segn la fuente: la Secretara de Salud o el INEGI, respectivamente.*
Conclusiones
Este mtodo sirve para detectar mala clasificacin de muertes maternas registradas como no relacionadas con el embarazo. Se necesitan estudios que detecten muertes no registradas. En ste slo se reclasificaron las muertes registradas, pero no se buscaron muertes no registradas aunque se asume que su ocurrencia es mnima. Se requieren otros estudios, aplicables en las localidades, que profundicen el anlisis de los determinantes de los servicios de salud, as como los sociales y culturales, que condicionan la ocurrencia de muerte materna. Es necesario sensibilizar y comprometer a los directivos estatales sobre la importancia de detectar las muertes maternas evitables en gran parte- e identificar sus determinantes, con el fin de disear estrategias adecuadas.
Avances
Se han logrado varios avances en la disminucin del subregistro de muertes maternas en Mxico:
* Informacin suministrada por Luis Manuel Torres, de la DGIS, Secretara de Salud.
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La bsqueda intencionada de muertes maternas y la capacitacin a codificadores para detectar y corregir problemas en el llenado, codificacin y captura de certificados de defuncin ha disminuido el subregistro por mala clasificacin o mala codificacin.
La creacin del grupo de atencin inmediata de la SSA para el estudio de las muertes maternas y la identificacin de eslabones crticos en la atencin han logrado compromisos de mejora en la calidad y oportunidad de la atencin por parte de los estados.
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Se ha logrado mayor credibilidad en los datos que la SSA emite en el presente. Hay mayor informacin sobre determinantes de las muertes maternas.
los rEtos
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Lograr en todos los estados la decisin poltica de los directivos estatales y jurisdiccionales para investigar las defunciones sospechosas de muerte materna y la asignacin de los recursos necesarios para tal fin.
Estandarizar y simplificar los instrumentos para la recoleccin, clasificacin y codificacin de las causas de muerte materna y el anlisis de los datos. Completar y darle continuidad a la capacitacin y sensibilizacin del personal de salud para la utilizacin adecuada de herramientas como el mtodo RAMOS, la Clasificacin Internacional de Enfermedades -CIE-10 y la autopsia verbal para la clasificacin adecuada de las muertes maternas.
II. Cmo detectar el subregistro de nacimientos y muertes neonatales en las zonas rurales de mayor rezago?
antEcEdEntEs En Mxico hay aproximadamente 800 municipios con bajo ndice de desarrollo humano, en donde se esperan 161 mil nacimientos atendidos fuera de la unidad de salud. Cmo hacer para que estos nacimientos y las muertes neonatales que ocurren en casa cuenten con registro? Con el fin de mejorar la oportunidad de informacin sobre los nacimientos en el pas, base para determinar las tasas de mortalidad materna e infantil, la Secretara de Salud dise un certificado de nacimiento nico para todo el pas, que debe entregarse a todos los nios y nias que nazcan a partir del 1 de Septiembre de 2007. Este certificado servir, adems, para obtener el acta de nacimiento, a su vez requisito para la afiliacin al Seguro Popular. Hallazgos Se encontr que el registro en las oficinas del Registro Civil de los menores nacidos en esas zonas, en su mayora se haba realizado tardamente (hasta los siete aos de edad). Quienes aparecan con un registro inmediatamente despus del nacimiento se deba a que haban nacido en un hospital o porque en la comunidad haba un delegado del Registro Civil; sin embargo, la mayora estaba por encima de los tres aos
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como edad de obtencin del acta de nacimiento. La disponibilidad de acta de nacimiento -a los tres aos de edad- en esas zonas de rezago, era menor de 50%. En las comunidades ms alejadas, las unidades mviles van solamente dos o tres veces al ao, para las Semanas Nacionales de Vacunacin, de manera que si un nacimiento o una muerte ocurren luego del paso de la brigada quedan sin registrarse en el sector salud hasta la prxima visita de sta. Si la familia migra en ese intervalo, el evento queda sin registro. razonEs dE la carEncia dE acta dE nacimiEnto antEs dEl ao dE vida Las principales razones por las cuales los menores de edad no tenan acta de nacimiento fueron:
Geopolticas: debido a la gran distancia existente entre las oficinas del Registro Civil y las comunidades
estudiadas (de dos a seis horas de camino a pie). El comentario recibido en el Registro Civil fue el siguiente: Cuando estn muy pequeos no los traen por temor a que se enfermen y cuando estn ms grandecitos no los traen porque pesan mucho (oficial RC).
Econmicas: el costo del transporte a la oficina del Registro Civil y el costo del acta de nacimiento, el cual
aumenta si el registro es extemporneo (ms de un ao de edad). Si, adems, los padres del menor no tienen su acta de nacimiento el costo se encarece an ms porque deben sacar, primero, su propia acta; pero antes, deben obtener una constancia de que no estn registrados en otra parte del estado. Si el Registro Civil utiliza la Internet el trmite se facilita; de lo contario, estos trmites burocrticos pueden hacer impagables los costos. Por ejemplo, un caso detectado en Tlapa, Guerrero: los padres deban ir hasta la capital del estado a solicitar certificado de no registro y eso implica transporte, pago del certificado, comida, hospedaje. La suma de gastos podra alcanzar los $1 000.00 pesos, excesivamente alta para familias de localidades muy pobres.
Culturales: relacionadas con valores y creencias de algunos grupos o comunidades indgenas que sustentan
la decisin de no llevar al nio al Registro Civil en edades tempranas, o no asignarles un nombre hasta estar seguros de si se les va a criar; es decir, que sobrevivir. En sntesis, en el pas se observan dos situaciones totalmente distintas en cuanto a las condiciones de registro de nacimiento y muerte de un menor. Por una parte, un nio en una ciudad, o en una localidad cercana a un centro urbano, nace en el hospital, recibe su certificado de nacimiento, con el cual va al Registro Civil y le extienden el Acta de Nacimiento; con ella le otorgan el Seguro Popular. Si el nio no sobrevive y muere antes del ao de edad, se le da el certificado de defuncin. En el otro extremo est el nio en una zona rural de rezago que nace en su casa, muere en su casa y nunca existi legalmente porque no se registr su nacimiento, ni su defuncin.
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rEtos para dEtEccin y rEgistro dE nacimiEntos y muErtEs inFantilEs En zonas dE rEzago

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Las familias en condiciones de extrema pobreza en zonas rurales no tienen incentivos para viajar hasta la cabecera municipal para informar de la muerte de un menor de edad, ni tampoco para registrar tempranamente su nacimiento, porque a esas localidades no ha llegado an el Seguro Popular. As, para detectarlas se deben crear mecanismos que faciliten su localizacin. Adems del personal comunitario que trabaja en salud, como las auxiliares de salud de la Secretara de Salud, o las asistentes rurales de salud del IMSS Oportunidades, se deben incorporar otros informantes clave en la deteccin y notificacin de nacimientos y muertes, como son las parteras, los comits de salud, las vocales del programa IMSS Oportunidades, las ONG que ofrecen servicios en esas localidades y el personal profesional de las unidades mviles.
Tambin sera necesario reforzar la coordinacin intersectorial para detectar muertes y nacimientos, incorporando al personal de la Secretara de Educacin Pblica (a travs de los maestros rurales del Consejo Nacional de Fomento Educativo CONAFE-), de la Secretara de Desarrollo Social (a travs de los programas de jornaleros agrcolas y de Oportunidades), de la Secretara de Gobernacin (a travs de los ayudantes y comisarios) y de la Comisin de Desarrollo para los Indgenas (CDI), a travs de sus delegados.
Reforzar en el personal de salud la importancia de la notificacin y el registro de nacimientos y muertes de recin nacidos, an si vivieron slo minutos u horas, para disminuir el subregistro de muertes neonatales tempranas en las zonas rurales.
Queda pendiente el estudio de los eslabones crticos y de los determinantes de todas las muertes infantiles, y la definicin de los mecanismos para que las muertes infantiles y los nacimientos no registrados que se detecten en estas zonas rurales de rezago ingresen a las estadsticas nacionales.
registro Y suBregistro de la muerte materna. proBlemas encontrados Y cmo meJorar el registro en estados de BrecHa
paola mara sesia arcozzi-masino graciela FreYermutH enciso
centro de investigaciones y estudios superiores en antropologa social (ciesas), mxico
A partir de la experiencia de la investigacin sobre subregistro de las muertes maternas en Oaxaca y Chiapas, el objetivo de esta presentacin es responder a las siguientes preguntas:
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Cul ha sido la magnitud del subregistro de muertes maternas en estos estados? Cules son los problemas ms comunes encontrados en el registro y subregistro de la muerte materna? Qu lecciones hemos aprendido para mejorar la confiabilidad del registro? Para ubicar el contexto en el que se llev a cabo el estudio sobre registro de muertes maternas en
Chiapas y Oaxaca es necesario sealar que inicialmente se dise una metodologa para estimar el subregistro en ambos estados, enfocndose de manera privilegiada hacia municipios indgenas. Sin embargo, las diferencias sociodemogrficas en los municipios de estos estados determinaron finalmente dos acercamientos distintos. En Oaxaca se privilegi la condicin de marginalidad de los municipios; en un perodo de cinco aos (1998-2002) se estudiaron 33 municipios. En Chiapas se realiz un acercamiento regional. Se dio seguimiento a todas las mujeres fallecidas en el ao 2001, en la regin de Los Altos, que cuenta con 17 municipios. En sntesis, se dio seguimiento a 476 muertes de mujeres en edad reproductiva en Oaxaca y a 226 en Chiapas, utilizando la metodologa de autopsias verbales.
Algunos resultados de la investigacin

El subregistro (lo cual incluye el mal registro de las causas) de defunciones maternas en el ao 2001 en Chiapas fue de 63%, de acuerdo con los datos de Estadsticas Vitales, del Instituto Nacional de Estadstica, Geografa e Informtica (INEGI); y de 70%, de acuerdo con las actas de defuncin de las oficialas del Registro Civil. En Oaxaca el subregistro fue de 51.5%, segn las actas de defuncin de las oficialas del Registro Civil; de 47.4%, de acuerdo con los datos de las Estadsticas Vitales del INEGI, y de 34.3%, de acuerdo con los
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datos derivados de la vigilancia epidemiolgica de las muertes maternas que llevan a cabo los Servicios de Salud de Oaxaca (SSO). En Oaxaca la certificacin mdica no garantiz un menor subregistro de muerte materna. En ambos estados, y sobre todo en los municipios en donde se llev a cabo este estudio, normalmente el procedimiento consiste en registrar la muerte primero en la Oficiala del Registro Civil, con la expedicin del acta de defuncin y despus se obtiene la certificacin mdica. Esta ltima, adems, no se obtiene en todos los casos. Esto implica que el procedimiento se realiza a la inversa de como tendra que hacerse. El registro de las causas de muerte en el acta es impreciso e inadecuado debido a que el personal de la Oficiala no puede emitir un diagnstico mdico por no tener las capacidades tcnicas. En muchos casos en los que se expide un certificado mdico de defuncin, el mdico que lo expide no ha presenciado la muerte, lo cual genera limitaciones importantes en el diagnstico de las causas. El procedimiento de registro de las muertes en municipios indgenas es, por lo tanto, fuente importante del mal registro. La investigacin correlacion subregistro y grado de marginacin, en Oaxaca. De las muertes maternas encontradas en campo (N=97), 92 se concentraron en municipios de muy alta marginacin (N=25), mientras que slo 44 de estas defunciones estaban registradas como muertes maternas en oficialas y 46 en el INEGI, lo cual representa un subregistro de 51.2% en las primeras, de 50% en el segundo y de 36.1%, segn los datos derivados de la vigilancia epidemiolgica de los SSO. En municipios con menor grado de marginacin se encontr todava un 40% de subregistro en Oficiala, pero no se encontr subregistro en INEGI ni en la informacin epidemiolgica de los SSO. En Chiapas, tambin se analiz el subregistro a partir del ndice de inequidad, construido bajo el supuesto de que, en los lugares donde existe una sobremortalidad femenina respecto al resto de la entidad -que exceda el percentil 75, respecto del promedio estatal- y la relacin de mortalidad por sexos est alejada del promedio estatal, las mujeres son ms vulnerables que sus pares de otros municipios y, por lo tanto, es probable que exista muerte materna subregistrada. El subregistro guarda una relacin directamente proporcional con el ndice de inequidad en Chiapas. No se encontr subregistro de muerte materna en los municipios con el ndice de inequidad ms bajo, hubo 50% de subregistro en los de ndice medio y hasta 80% en los municipios con un ndice de inequidad mayor.
Lecciones aprendidas
1. En los estados de brecha, la aplicabilidad del mtodo RAMOS modificado mejora el registro de la muerte materna, pero no es suficiente para abatir el subregistro. Esto se debe a que en estados de profundo rezago, como Chiapas y Oaxaca, el mal registro se debe tambin a que un porcentaje de muertes maternas se registr como no relacionado con el embarazo. Encontramos as muertes maternas que haban sido (mal) registradas como muertes por desnutricin, alcoholismo o enfermedades diarricas. Causas como las mencionadas no estn ni lejanamente relacionadas con muerte materna y no figuran en el listado de las 46 causas de muerte consideradas como sospechosas de ser muertes maternas en el mtodo RAMOS modificado.
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2.
En los estados de brecha, el subregistro de muerte materna se da no slo por el mal registro de sus causas, sino por no contar con registro de muerte. La demostracin de esto se seala en ejemplos de mal registro y no registro. Del total de 97 muertes maternas que se encontraron en los 33 municipios estudiados en Oaxaca, 37 estaban mal registradas en oficialas del Registro Civil, mientras que 13 no estaban registradas. En estos 13 casos, se trata de mujeres que residan y fallecieron en esos municipios, por lo que la ausencia de registro en las oficialas correspondientes no se justifica. En cuanto a las Estadsticas Vitales del INEGI, de esas 97 muertes 36 estaban mal registradas, mientras que siete muertes maternas no tenan registro alguno.
3.
En estados de brecha, como Oaxaca, se presentan ambas situaciones: a) mal registro de muertes maternas con causas que el mtodo RAMOS modificado no podra detectar, y b) muertes maternas no registradas, que no aparecen en oficialas o en el INEGI. Aqu se ve ms claramente la limitacin del mtodo RAMOS modificado para abatir el subregistro en estados como Oaxaca. El 56% del subregistro encontrado en Oaxaca (N=24) de muertes maternas mal registradas en el INEGI hubiera sido detectado por el mtodo RAMOS modificado. Sin embargo, 44% del subregistro encontrado en el INEGI (N=19) no se hubiera detectado por el mtodo RAMOS modificado. Estas 19 muertes maternas incluyen los 12 casos registrados como causas no sospechosas de ser muertes maternas (diarrea, desnutricin, trastornos mentales, cirrosis, anemia nutricional, etc.), ms las siete muertes que no aparecen en los registros oficiales de INEGI. Estos datos indican que el mtodo RAMOS modificado es un avance importante en la bsqueda y correccin del subregistro en muerte materna, pero que enfrenta limitaciones en su aplicabilidad en estados de brecha, por las razones mencionadas. En otras palabras, es un mtodo de aplicacin necesaria, pero no suficiente si se quiere abatir el subregistro.
4.
Por ltimo, es importante mencionar que 90% (N=17) de las muertes que el mtodo RAMOS modificado no hubiera detectado en el estudio de Oaxaca, ocurrieron en municipios de muy alta marginacin. En la investigacin se encontr que estos municipios no slo presentan altsimas razones de muerte materna, sino tambin un subregistro particularmente alto. Es para los municipios de alto rezago social que se recomienda ir ms all del mtodo RAMOS modificado en la bsqueda del subregistro. En estos municipios es recomendable analizar todas las causas de muerte femenina en edad reproductiva a travs de autopsias verbales. Slo as lograremos acercarnos a cifras que reflejen ms de cerca la magnitud real del problema de la muerte materna en estos espacios sociogeogrficos.
Otras lecciones aprendidas en el estudio del registro y subregistro de muerte materna

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Normatividades estatales obsoletas, laxas o no acordes con los planteamientos federales. Baja o nula presencia institucional (servicios de salud y Registro Civil) en un territorio con una altsima dispersin poblacional. El ejemplo de Oaxaca es ilustrativo: en el estado hay slo 123 oficialas (dato de 2004), cuando los municipios son 570 y las localidades casi 11 000.
Entrenamiento deficiente o nulo de las autoridades civiles locales, en ausencia de oficiales profesionales del Registro Civil o mdicos profesionales, para realizar el llenado del certificado mdico.
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Sistema poltico municipal donde los cargos se mantienen de 1 a, mximo, 3 aos, lo cual imposibilita la permanencia de autoridades civiles entrenadas en la prctica por ms tiempo. La ausencia de autoridades capacitadas y sensibilizadas posibilita que los entierros ocurran al margen de las normas vigentes.
Los retos
A partir de estos estudios se deduce que Chiapas y Oaxaca, como probablemente muchos otros estados del pas, tienen grandes retos que vencer:
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Problemas de alta dispersin y fragmentacin poblacional. Largas distancias para llegar a los servicios, lo cual se manifiesta con mayor gravedad en temporadas de lluvias por el mayor aislamiento de un gran nmero de localidades. Los prestadores de servicios de salud y personal del Registro Civil desconocen las lenguas indgenas habladas por la poblacin. Los pobladores desconocen la importancia del registro de eventos vitales como el nacimiento y la muerte. Se deber poner atencin a los altos costos de traslado para registrar una muerte; a otros costos in-
directos (como el tiempo de traslado para registra una muerte) y al de expedicin de un acta de defuncin. Problemas institucionales y operacionales en el sector pblico:
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Horarios limitados de los servicios pblicos de registro y certificacin mdica. La muerte materna es vista como una causa de muerte que tiene implicaciones polticas y tcnicas por su alta visibilidad en la actualidad. Impericia o poca capacidad tcnica en el diagnstico clnico de la causa de muerte, incluyendo a los mdicos certificantes. Violaciones voluntarias o involuntarias a la normatividad. Errores de llenado, captura y clasificacin en registros y actas, adems de inconsistencias entre diversas fuentes de informacin y registro. La identificacin de estos problemas permite no slo entender los procesos que coadyuvan a la
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presentacin de subregistro, sino tambin en la bsqueda de pautas para poder proponer soluciones para corregirlos.
relatora de la mesa
sistemas de inFormacin
Moderadora: mara de la luz kageYama escoBar

centro de investigacin en sistemas de salud, instituto nacional de salud pblica.
relatora: lisa marie de maria

centro de investigacin en evaluacin y encuestas, instituto nacional de salud pblica.
Objetivo. Enriquecer el modelo de anlisis propuesto, con observaciones de los participantes acerca de las fuentes de informacin y de los indicadores que deben incluirse.
Antecedentes
Rosa Mara Nez Urquiza introdujo el tema con el antecedente de que dada la heterogeneidad de condiciones demogrficas, econmicas y en acceso a servicios de salud se han realizado en el pas diversos estudios sobre estas condiciones y la mortalidad materna. En especial se ha documentado la diferencia en el acceso a los llamados indicadores de proceso, como son la cobertura de planificacin familiar y de atencin de parto, entre otros, pero hasta el mbito estatal. Es decir, se han documentado las diferencias entre los estados. Si bien eso ayuda a orientar estrategias diferentes entre los estados, es necesario, para cada plan estatal, precisar las diferencias entre los municipios. El modelo que se expone, objeto de este Foro, pretende dar cuenta de las diferencias epidemiolgicas entre los municipios aun dentro de un mismo estado. La utilizacin de un modelo de priorizacin de estrategias en el mbito municipal requiere de informacin local. En Mxico, a travs del Instituto Nacional de Estadstica, Geografa e Informtica y del Consejo Nacional de Poblacin se obtuvo la informacin de las variables independientes:
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Tamao de la poblacin Marginalidad Tasa global de fecundidad Porcentaje de poblacin no afiliada a instituciones de seguridad social Por otro lado, de la Direccin de Informtica Mdica y Georreferenciacin, del Instituto Nacional
de Salud Pblica, se obtuvieron las estimaciones de tiempo de viaje al hospital ms cercano, desde cada localidad habitada en el pas.
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Tiempo de viaje al hospital A travs de la Direccin General de Informacin, de la Secretara de Salud, se obtuvo informacin
sobre:
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Nmero de muertes maternas Causas de muertes maternas Razn de mortalidad materna Porcentaje de defunciones que ocurren fuera del hogar Con esta informacin se estableci como periodo de estudio los aos 2003-2006, y se obtuvo la
razn de mortalidad materna por municipio, para el periodo, y la composicin porcentual de causas de muerte materna para cada municipio, y luego para los conjuntos de municipios, llamados conglomerados municipales. En los sistemas estatales de salud se cuenta con informacin municipal de cobertura de planificacin familiar, atencin prenatal, atencin del parto, atencin de emergencia obsttrica y prenatal, cesreas y vigilancia del puerperio. Sin embargo, 17 entidades federativas cuentan adems con servicios de IMSS Oportunidades, que no desagrega todava- la informacin entre los municipios. En todos los estados hay servicios del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) que tampoco presentan la informacin por municipio. Es decir, al pretender un rea geogrfica-poblacional ms precisa, se pierden algunos indicadores. El grupo analiz las siguientes preguntas:
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Qu condiciones son necesarias en la organizacin de los Sistemas Estatales de Salud para poder generar los indicadores de proceso en el mbito municipal? Desde 2003 se ha hecho un esfuerzo por corregir el subregistro de la mortalidad materna. Interesa conocer la opinin de los participantes sobre la precisin de la notificacin y de las cifras estatales de mortalidad materna.
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Cules pueden ser las consecuencias de tolerar un subregistro? Hay expertos internacionales que opinan que el monitoreo del registro de las muertes maternas debe hacerse por un grupo externo, para mantener la veracidad de las cifras. Ustedes qu opinan al respecto? Conocen los participantes el mtodo Reproductive Age Mortality Studies (RAMOS)? Cules son sus ventajas y los obstculos para su aplicacin? En su percepcin, es un mtodo conocido entre el personal de los sistemas estatales de salud, de
los Departamentos de Evaluacin y de los de Estadstica?
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Contexto
La discusin parti de la premisa de que no hubo informacin sobre indicadores de proceso (atencin prenatal, cesreas y cobertura de PF, en el mbito municipal, de los servicios que ofrecen el IMSS, el IMSS Oportunidades. stos estn disponibles en el municipio para la poblacin atendida por los sistemas estatales de salud, lo cual no ocurre para la poblacin atendida por el IMSS Oportunidades, de manera que en 17 estados con IMSS Oportunidades los datos del Subsistema de Informacin de Atenciones y Egresos Hospitalarios (SAEH) refleja slo una porcin de la poblacin. Adems, tampoco el IMSS, rgimen ordinario, ni el ISSSTE registran datos municipales. El sistema de cubos dinmicos, de la Direccin General de Informacin (DGIS), de la Secretara de Salud (SSA) tiene datos municipales sobre atencin prenatal, cesreas y vigilancia del puerperio, pero adolece de las mismas caractersticas respecto a IMSS Oportunidades e IMSS Rgimen ordinario. Los datos recabados son exclusivamente para la SSA. Algunos estados s recopilan datos municipales, por ejemplo, Tabasco. Los responsables en las Jurisdicciones Sanitarias de la SSA pueden tambin solicitar a sus homlogos de otras instituciones la informacin que tengan a escala municipal. Entre los obstculos para la recoleccin de datos de calidad se coment lo siguiente: los sistemas de recoleccin de datos estn desvinculados entre las instituciones; los mecanismos para recoger datos son deficientes; los sistemas para cada etapa del programa son diferentes; hay duplicacin de funciones; en el mbito local se percibe que recolectar datos es nicamente un ejercicio, una carga ms de trabajo, y no utilizan los datos ellos mismos para retroalimentar a sus programas y a los responsables de stos. Se afirm que todo el sector salud debiera estar trabajando en la perspectiva de una integracin inter-operativa en los sistemas de recoleccin de datos. Ya existe un movimiento en esta direccin, a saber:
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La DGIS tiene la meta de uniformar criterios. Hay compromiso de varias instituciones para uniformar la recoleccin de datos, para la construccin de bases de datos y para el anlisis mismo. Existe la oportunidad tecnolgica; por ejemplo: la georreferenciacin en los servicios de salud y el expediente nico electrnico que ya opera dentro de cada institucin. Se recomend redisear el sistema de recoleccin de datos con metas en comn (metas que crucen programas e instituciones). Se observ que los indicadores incluidos actualmente tienden a ser ms de productividad y no de
proceso. Son los mismos indicadores de siempre, pero dada la observacin de la doctora Deborah Maine acerca de que estamos operando con los mismos supuestos de siempre, quizs se deben reformular algunos, adems de incluir indicadores de calidad, de referencia oportuna y datos de morbilidad. Existen brechas entre la recoleccin de la informacin y divergencias en las necesidades en el uso de sta: acadmico vs. operativo; Institutos Nacionales de Salud vs. un hospital local o un hospital general de referencia de una red. Se hizo la observacin de que antes de que se estandaricen los procesos y se busquen nuevos indicadores, en el corto plazo hay que identificar el repertorio de informacin y de anlisis y verificar la consistencia interna de los indicadores.
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Subregistro de mortalidad materna

Al hacer nfasis en un indicador se generan varios fenmenos de registro, en algunos lugares se oculta el indicador, en otros mejora, de manera que existe una polarizacin en cuanto a la manifestacin del sub-registro de mortalidad materna en algunos estados que desean ocultar muertes (sub-registro) vs. otros donde se ha incrementado la mortalidad materna, debido a una mejor gestin en el registro. Mejorar el registro de mortalidad materna, as como el de otros datos/indicadores de morbilidad, requiere transformar el sistema de registro y notificacin. Factores que contribuyen al subregistro:
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Existe un verticalismo en la recoleccin: la informacin sube, pero no baja. No hay retroalimentacin para el nivel donde se recolecta la informacin. No se destaca la importancia de recolectar datos: muchos administradores ven este proceso slo como el llenado de un formato ms. Reportar (reconocer) una muerte materna es punitivo y conlleva un estigma (vigilancia es un trmino cargado). Pesado trabajo el de juntar informes. Distanciamiento, fsico y mental, entre el nivel central y los niveles en donde se llenan los informes. El proceso en s est descentralizado, entonces los estados dan la informacin que quieren, la que les convenga.
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Quin debe revisar los registros de muertes maternas?

Hubo consenso en la opinin de que el grupo responsable de revisar las muertes maternas no debe estar compuesto nicamente de actores externos al sistema. Se debe conformar un grupo de agentes externos que trabaje conjuntamente con personal interno. Este grupo tambin debe fungir ms como asesor que como auditor y debe tener la obligacin de dar retroalimentacin acerca de la recoleccin de datos, de la identificacin de las muertes y de la interpretacin y anlisis de sus causas. Se propuso mejorar los procesos que van a permitir un registro adecuado de las muertes maternas. Las reas con los peores registros de mortalidad materna son tambin aquellas en donde la calidad de la atencin es peor.
Anlisis del Mtodo RAMOS para identificar muertes maternas

Se opin que la metodologa RAMOS es efectiva como tal, pero existen dudas acerca de la eficiencia (y como resultado, del costo-efectividad) del proceso de revisin. No en todos los sistemas estatales de salud tienen asignada a una responsable con la tarea exclusiva de aplicar el mtodo RAMOS, y es una responsabilidad que tiende a rebotar entre los jefes de Epidemiologa y de Salud Reproductiva y, por lo tanto, en algunos estados no se aplica en forma regular.
el modelo para estaBlecer prioridades de intervencin por microrregiones

Aplicacin de las fases de transicin epidemiolgica

El anlisis de datos a escala municipal tiene la limitacin del subregistro an existente en nuestro pas. Para estudiar la mortalidad materna es necesario reunir un perodo de por lo menos cuatro aos, porque al no ser un evento tan frecuente no permite cubrir a cada una de las localidades consideradas en el anlisis. Para posicionar el anlisis en la localidad es necesario utilizar el dato de muerte neonatal, pues es un evento ms frecuente. Se registran 15 000 muertes infantiles al ao, 40 000 en el ao 2000, entonces en un perodo de cuatro aos se cuenta con 100 000 muertes infantiles de las cuales 50% han sido muertes neonatales. Como proxy de cercana entre la unidad y la poblacin se utiliz la vacunacin con BCG al primer mes de vida, porque se aplica al nacer. Se identificaron cerca de 300 municipios donde no haba cobertura de BCG en el primer mes de vida; durante el segundo mes de vida se identificaron 149 municipios donde no hubo cobertura y al tercero todava se identificaron municipios muy alejados que tenan coberturas bajas (70%, 84%). El gran mrito de aplicar el anlisis de datos al mbito local y hacerlos visibles es que son elementos directos para fundamentar la necesidad de recursos en las localidades que se incorporan al anlisis. Es en este nivel donde los datos respaldan la gestin de recursos y se transforman en un instrumento de planeacin; es decir, un instrumento de advocacy. Un aspecto importante en el uso de este modelo de anlisis es saber leer e interpretar los datos. No es lo mismo decir que en Guerrero 50% de las muertes por hemorragia ocurri fuera de la unidad mdica, que decir que en una localidad especfica, por ejemplo, Alcozauca murieron cuatro mujeres fuera de la unidad mdica, un hospital que no cuenta con el servicio que se necesita. A esto debe seguir un anlisis con instrumentos de mapeo para identificar el flujo de las redes de servicios; al integrar ambos componentes se puede elaborar un plan estratgico ms preciso de lo que habitualmente se hace en los planes estatales de salud. Una vez elaboradas las tipologas resulta ms fcil medir cmo funcionan en la propia localidad y rehacerlas, de tal manera que permiten diversas interpretaciones de cada una de las variables dependientes. 197
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Esta metodologa no ofrece resultados estticos, ya que evolucionan de acuerdo con los anlisis y revisiones al interior de cada estado. La meta propuesta en este proyecto es contar con el mapeo de variables y sus relaciones en cada municipio de cada estado. Todos estos pasos deben realizarse parar llegar a definir las fases de la transicin epidemiolgica. Por ltimo, se debe atender a la arquitectura de redes de servicio con un enfoque de riesgo, en la que se incluyan centros de salud para intervenciones en salud pblica, hospitales comunitarios con dos camas, hospitales integrales con 8 a 10 camas y hospitales generales de jurisdiccin equipados. En este punto, es importante considerar una observacin de la doctora Deborah Maine que seala la importancia de incluir unidades con capacidad real de atender y resolver problemas de atencin y eliminar unidades que cuentan con una infraestructura incipiente, que no tienen personal para cubrir los diversos turnos, sin laboratorio ni banco de sangre, que no cuentan con el personal especializado para atender complicaciones obsttricas y que representan una carga en el presupuesto de la entidad.
Comentarios
Es interesante el planteamiento metodolgico; tiene componentes de planeacin que pueden ser aplicables en los distintos niveles de las polticas pblicas. La interrogante aqu es el tipo de datos que debe integrarse; si bien la tipologa de conglomerados ayuda a resolver la efectividad de las variables, un reto importante es la causalidad reversa cuando el estudio es transversal. Si bien existe la posibilidad de la causalidad reversa por tratarse de un estudio transversal, no se est aseverando que estas tipologas estn causando la mayor o menor incidencia de mortalidad materna (MM). La duda en relacin con este modelo es si el abordaje del problema a travs de asociaciones multinivel y de conformacin de conglomerados no pierde la perspectiva de los fenmenos individuales, o de los eventos municipales al interior de un estado o de una comunidad al interior del municipio. Todo estudio basado en la conformacin de conglomerados (como unidad bsica el municipio, y dentro de l sus localidades y al interior de stas, las familias) tiene lo que se denomina falacia ecolgica, que consiste en que sus caractersticas son ms fuertes en los niveles ms agregados (el estado), y en la medida en que se bajan los niveles de anlisis hay una mayor variabilidad. Cuanto ms bajo es este nivel son mayores las dificultades para localizar informacin. Sabemos cules variables se asocian a MM. Para este modelo habra que pensar mejor si las variables seleccionadas (por ejemplo, vacunacin) son las ms adecuadas para relacionarlas con la MM. En el caso de la vacunacin, sta seala ms directamente el acceso a clnicas pequeas o la promocin de la salud comunitaria, por lo tanto es dudoso si se trata de un buen indicador para los objetivos del modelo. Los conglomerados de estas variables independientes se han conformado precisamente porque se sabe que estn correlacionadas con la MM y lo que interesa en esta fase de desarrollo del modelo es ver qu tanto, al interior de cada conglomerado, las intervenciones mdicas hacen la diferencia. La informacin obtenida de los anlisis de los conglomerados exige la utilizacin de estrategias efectivas para difundirla en los mbitos estratgicos del Sistema Nacional de Salud y hacer conciencia de su dimensin. Este modelo podra representar un recurso muy til para los pases de Amrica Latina.
recapitulacin del modelo para estaBlecer prioridades de intervencin por microrregiones

Este modelo muestra la correlacin entre variables determinantes con distinto grado o peso en contextos diversos. Al conocer las diferencias se facilita la seleccin de intervenciones alternativas, dando prioridad a aquellas que prometen mayor impacto potencial para cada poblacin. Es conveniente aclarar que si bien sustentar que una intervencin de baja complejidad tecnolgica -como la capacitacin en parto limpio- puede todava tener alto impacto en una poblacin pobre con un patrn epidemiolgico rezagado, en ningn momento debe llevar a circunscribir tecnologa barata para las poblaciones pobres. La gente pobre tambin requiere de unidades de cuidados intensivos neonatales y obsttricos. Lo que se quiere sealar aqu es que algunas intervenciones en salud pblica que fueron efectivas hace treinta aos todava tienen un espacio de impacto en zonas muy rezagadas, mientras que en otras sera un gasto ineficiente porque el problema especfico (sepsis puerperal por atencin en hogar) se ha superado. La estimacin del impacto potencial de una intervencin puede llevar a la conclusin de que ya no es eficiente ni necesaria en una poblacin, y que para lograr cambios favorables se requiere de intervenciones con tecnologa ms compleja, o bien de otro tipo de intervenciones sociales y ambientales, como son los cambios en estilos de vida en escuelas y en espacios de trabajo, trnsito y comercio. Por lo tanto, es conveniente contar con un esquema de evaluacin de la capacidad de un hospital y de su red de servicios, complementaria al Modelo de Transicin Epidemiolgica propuesto. Contar con un modelo que muestra las correlaciones entre variables demogrficas, epidemiolgicas y de servicios de salud permite ubicar a cada microrregin en la fase de transicin epidemiolgica en que se encuentra una poblacin. El modelo es una herramienta para hacer decisiones inteligentes sobre qu es efectivo hacer, dnde?, qu se requiere para que una organizacin implante una intervencin con eficiencia?, qu impacto podemos esperar de la intervencin? La metodologa para identificar las microrregiones segn su estadio en la transicin epidemiolgica materno infantil consiste en la descripcin de indicadores -en rangos de tasa, nmero y correlaciones- en una matriz dividida en cuatro fases: rezago, transicin 1 (incipiente), transicin 2 (alta), y epidemiolgico emergente.
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Como se observa en el cuadro I, entre los indicadores se incluyen: a) indicadores demogrficos, econmicos, b) niveles y composicin proporcional de la mortalidad materna y de la mortalidad infantil, c) indicadores de disponibilidad de servicios, cobertura y nivel de efectividad.
n Cuadro I Indicadores utilizados en la caracterizacin de estadios de la transicin epidemiolgica materno infantil

Transicin incipiente Epidemiolgico emergente
Indicadores/Fase Econmico-demogrficos Epidemiolgicos disponibilidad de servicios
Rezago
Transicin alta
Al articular las fases de transicin epidemiolgica con las variables dependientes se definen las causas de mayor frecuencia en cada una de ellas:
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En las zonas de rezago, por ejemplo, la mortalidad materna por sepsis o por hemorragia posparto en mujeres mayores de 37 aos de edad y muertes fuera de la unidad mdica. En las de transicin alta, muertes por preeclampsia, por hemorragia postcesrea. En las de transicin alta emergente, muertes por trombosis venosa profunda en puerperio quirrgico, muertes por causas indirectas, por violencia y accidentes. En la mayora de los pases mesoamericanos se cuenta con un extenso nmero de unidades de aten-
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cin primaria y una creciente disponibilidad de unidades hospitalarias. Sin embargo, la oferta de servicios est fragmentada entre locales de salud para la promocin de planificacin familiar, centros de salud para la atencin prenatal, desvinculados de las unidades hospitalarias y sin interaccin eficiente con laboratorios y bancos de sangre. Adems, hay cierta escisin entre la planeacin de programas preventivos, la administracin de la atencin mdica clnica y otros componentes de apoyo estructural, como la informacin y la planeacin de infraestructura. La vinculacin ordenada o eslabonamiento de los distintos componentes es esencial para ofrecer una atencin continua a las pacientes. Por eso, en este foro se ha incluido la presentacin del mtodo denominado Deteccin de eslabones crticos de los sistemas de atencin, porque si logra reorganizarse podra elevar, en el corto plazo, la razn de sobrevivencia de las mujeres que presentan complicaciones obsttricas. El reto ya no es solamente ampliar la cobertura de atencin, sino asegurar la funcionalidad de las redes para garantizar la continuidad de la atencin a las pacientes, disminuir las demoras e incrementar la razn de sobrevivencia. Es importante sealar que este modelo est en construccin y el propsito de esta reunin es analizar y contribuir con la identificacin de indicadores que puedan ayudarnos a tener una visin ms completa y precisa de las causas de la mortalidad para dar respuestas eficientes. Es necesario conocer los costos del paquete bsico y del diferenciado.
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La pregunta final es: Qu es efectivo hacer, dnde? Las respuestas hasta ahora son:
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Depende de la fase en que una poblacin se encuentre en la transicin epidemiolgica. Tipificar cada regin y microrregin, segn la fase de transicin epidemiolgica, materna-perinatal nos permite saber dnde hacer qu y estimar el impacto potencial de cada intervencin. Una intervencin eficaz tiene un impacto distinto en cada poblacin.
Comentarios
Para desarrollar el modelo es necesario que a nivel regional, estatal o municipal se analicen los datos que deben incluirse en el modelo, especialmente en relacin con la disponibilidad de los servicios y su potencial para abrir redes de apoyo. Es en ellas en donde se identificar la capacidad de respuesta en materia de recursos y servicios. Actualmente el modelo ha avanzado en la incorporacin de datos de los municipios; an falta incluir datos de localidades.
relatora de la mesa
Fases de transicin epidemiolgica: rezago Y transicin incipiente
Moderadora: mara Beatriz duarte gmez
relator: Jos alonso restrepo restrepo

consultor
El objetivo de esta mesa fue la revisin de la caracterizacin de los contextos de las fases de transicin
epidemiolgica, como rezago, transicin incipiente, emergencia, y urbano polarizado. En esta mesa se discutieron las caractersticas de las primeras dos fases: rezago y transicin epidemiolgica incipiente, con la finalidad de que los participantes enriquecieran cada uno de sus componentes.
Temas
1. 2. Enriquecimiento de la caracterizacin de los municipios en rezago y en transicin epidemiolgica incipiente. Caracterizacin de los servicios de salud en estos municipios.
Discusin
Se coment que las caractersticas de los municipios que, segn el modelo de anlisis estadstico presentado, quedaron dentro de rezago, estn relacionadas con el alto nivel de marginacin: municipios pequeos, con comunidades rurales, mucha dispersin poblacional, escasez de carreteras y baja cobertura de servicios pblicos. En relacin con las caractersticas de la poblacin, escasa disponibilidad de dinero, baja escolaridad, falta de autonoma de las mujeres para la toma decisiones y problemas de acceso geogrfico, econmico y cultural. Se ejemplific el tipo municipio en rezago, con la descripcin de un municipio de Jalisco -Ocotlny dos de Chiapas (Las Margaritas y Ocosingo) y se precisaron algunos puntos del contexto:
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Geogrfico: no slo largas distancias a un hospital, sino tambin a una unidad de salud de primer nivel. Econmico: no hay dinero para el transporte. Cultural: en las zonas indgenas hay problemas de comunicacin por el idioma y rechazo a los servicios de salud institucionales en algunas comunidades que prefieren estar aisladas, ya sea por razones 203
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polticas, por ejemplo, en Chiapas en las zonas zapatistas, o culturales, como en la Sierra Huichola de Jalisco, en Ocotln. Asimismo, se destacaron algunas caractersticas adicionales de los municipios en rezago, a saber:
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Alto porcentaje de atencin de parto por familiares y parteras tradicionales, tanto capacitadas como no capacitadas. Importancia de las redes sociales de apoyo; por ejemplo: Red Social en Las Margaritas (Chiapas). La principal causa de mortalidad materna no es la sepsis sino la hemorragia.
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Caractersticas de los servicios de salud en municipios en rezago

1. Los centros de salud han hecho funciones de salud pblica, pero en general las unidades de salud en los municipios rurales tienen baja capacidad resolutiva para problemas mdicos; por ejemplo, insumos insuficientes, faltan equipos mnimos para el diagnstico la falta de esfigmomanmetro no permite el diagnstico de preeclampsia, mesas de examen deterioradas. 2. 3. 4. Eso condiciona traslados a otras unidades, lo cual deriva en prdida de tiempo. El personal de salud no necesariamente tiene las competencias para la atencin de partos. Las parteras se consideran fundamentales en los municipios en rezago porque refieren y acompaan a la paciente para que se sienta ms segura; sin embargo, a veces su acompaamiento es rechazado en el hospital. 5. El personal de los servicios pblicos no se apega a las normas y lineamientos clnicos. Falta divulgacin de normas y supervisin para que las lean, las entiendan y las cumplan. Por ejemplo, en el Programa IMSS-Oportunidades no se distribuyen las normas, pero se comentan y analizan en talleres en la Unidad Mdica Rural. Se discuti si las normas deberan ser iguales para todo tipo de municipio, concluyndose que deben ser uniformes para alcanzar una estandarizacin que garantice la calidad. 6. 7. El personal no tiene competencias para la atencin intercultural en comunidades indgenas; por ejemplo, se observa rechazo a las parteras tradicionales en el hospital. La cobertura de atencin mdica se ha ido incrementando a travs de unidades mviles y caravanas.
Se hicieron las siguientes recomendaciones:

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Capacitar al personal de los municipios en contextos de rezago, incluyendo a las parteras, para aminorar la barrera del idioma y para mejorar la referencia; por ejemplo, el IMSS-Oportunidades ha dado capacitacin en aspectos de obstetricia a mujeres nativas de la regin (como auxiliares de enfermera). Se recomienda la contratacin de mdicos titulados para el rea rural para no depender solamente de mdicos pasantes. Para Chiapas se recomend la capacitacin a personal de nivel tcnico, como son los Consejeros Comunitarios de Salud (COCS), y para Guerrero los Tcnicos de Atencin Primaria en Salud (TAPS), con el fin de dar seguimiento a las embarazadas y referirlas a otro nivel de atencin.
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Incrementar la diseminacin de normas oficiales entre el personal, sensibilizarlo y supervisarlo para que las cumplan. Verificar la comprensin y cumplimiento de las normas mediante monitoreo permanente.
Se mencion el programa El obstetra te visita, que inici en Jalisco, en el cual se desplaza un obstetra a las unidades de primer nivel de atencin a donde se cita a las embarazadas del rea de influencia y se refiere a aquellas que requieran consultas con el especialista.
Caractersticas de los municipios en transicin epidemiolgica incipiente

Se consider que no hay mayores diferencias demogrficas entre los municipios en rezago y los municipios en fase de transicin epidemiolgica incipiente, excepto la escolaridad ms elevada y la menor presencia de redes sociales, pues stas disminuyen con la urbanizacin.
Caractersticas de los servicios de salud en municipios en transicin epidemiolgica incipiente

En los municipios en fase de transicin epidemiolgica incipiente hay ms oferta de servicios de salud que en los de rezago; debido a menor dispersin de la poblacin fueron objeto de mayor inversin en infraestructura -Programa Ampliado de Cobertura- y tienen mayor porcentaje de poblacin afiliada a las instituciones de seguridad social. En algunos municipios rurales pero con mayor concentracin de poblacin, como en Zital y Zinacantn, Chiapas, se han creado centros de salud con unidades de servicios ampliados, con posada materna anexa e interaccin con la partera, con unidad odontolgica y laboratorio. Respecto a la mortalidad infantil la proporcin de muertes en el periodo posneonatal es mayor que en los municipios urbanos con un patrn epidemiolgico emergente. En los municipios de rezago las infecciones respiratorias agudas y las enfermedades diarreicas agudas en el periodo posneonatal todava dan cuenta de cerca de 46% de las muertes infantiles, mientras que en los municipios ms avanzados la mortalidad infantil se concentra en el periodo neonatal, por causas como asfixia, prematurez y malformaciones congnitas. Los recursos para la atencin de la morbilidad neonatal son escasos, aun ms que para la atencin materna. En los servicios de salud de esos municipios falta darle importancia al neonato.
relatora de la mesa
integracin de un paquete estratgico para municipios en estadio de rezago rural
Moderadora. mara Beatriz duarte gmez
relator: eduardo morales andrade

centro nacional de equidad de gnero y salud reproductiva, secretara de salud.
El objetivo de esta mesa fue contribuir a la precisin de las intervenciones que deben destinarse con ms
nfasis a los municipios que estn en fase de rezago epidemiolgico. Es decir, aquellos en donde un alto porcentaje de la poblacin vive en condiciones de dispersin rural, a una distancia mayor de 2 horas del hospital ms cercano, con alta marginalidad, que tienen bajas coberturas de atencin del parto institucional, y presentan una elevada razn de mortalidad materna, un elevado porcentaje de sepsis puerperal y de hemorragia posparto, de partos atendidos en hogar, y de muertes que ocurren en el hogar o en el traslado entre unidades de atencin. El tema generador fue Entre las intervenciones que se incluyen para abatir muertes maternas, cules deben enfatizarse en los municipios que presentan rezago social y epidemiolgico. Respecto al tipo de recursos humanos, los participantes hicieron notar el rol de los recursos comunitarios, como son las parteras tradicionales en estas reas.
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El grupo opin que deben participar como agentes clave en la comunicacin con la comunidad, fomentando la participacin comunitaria. Que son promotoras naturales y que son un recurso al que se debe apoyar y capacitar para que, a su vez promueva el empoderamiento de la mujer, especialmente en lo que toca al cuidado de su salud, a las decisiones en su sexualidad y fecundidad, y a la atencin a su embarazo.
Las parteras tradicionales son profesionales de la salud y, adems, un vnculo entre la poblacin y los servicios de salud; por eso es necesario no slo permitir que trabajen sino procurar su vinculacin con los servicios de salud, acompaado del acceso a la atencin. Asimismo, fortalecer la capacitacin tcnica e incrementar el nmero de parteras certificadas.
Se debe promover que haya parteras profesionales tcnicas, que laboren profesionalmente en el sistema de salud. A ellas debe proverseles de insumos para la adecuada atencin del parto normoevolutivo, y para la estabilizacin de pacientes ante una emergencia obsttrica.
Deben tener conocimiento de las redes de atencin, para referir a las pacientes.
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Se abund en la necesidad de mejorar la capacitacin al mdico y a la mdica para atender partos normoevolutivos y, en particular, para la identificacin de signos de emergencia obsttrica, as como para la estabilizacin de las pacientes antes de ser referidas.
Se manifest que muchos mdicos pasantes no conocen el directorio de las unidades, ni el perfil de cada una de las unidades que componen una red de servicio, para poder referir a las pacientes.
Intervenciones
Como eje de todas las intervenciones, se debe de incorporar el Plan de Seguridad para el parto. Esta estrategia debe incluir a los integrantes de la familia. Para que el plan sea eficaz, se debe contar con una red de servicios en donde se incorporen unidades de primer nivel y que los hospitales sean resolutivos de las complicaciones obsttricas. Para ello debe haber garanta de gratuidad de todos los servicios relacionados con el embarazo, el parto y el puerperio. La gratuidad debe incluir a las redes institucionales, es decir, que toda mujer embarazada pueda ser atendida en cualquier institucin, independientemente de su derechohabiencia. Para que el crculo se cierre, deben implementarse en todo el pas mdulos de medicina tradicional, como los que hay en los Hospitales Mixtos de varios estados del pas en el municipio de Jess Mara, en Nayarit, y en el municipio de Cuetzalan, en Puebla, entre otros. Es necesario que se diseen intervenciones integrales, con campaas de educacin para reconocer signos y sntomas de alarma; con campaas radiofnicas; plticas educativas no slo a las mujeres, sino tambin a las familias, con nfasis en la incorporacin de los hombres. Adems, que los mensajes se transmitan en la lengua local, tomando en cuenta la cultura de la comunidad, con el fin de que esta informacin sea significativa, apoyndose en el personal originario de la zona y en los lderes de la comunidad. Para que un Plan de seguridad para el parto funcione es necesario Involucrar a las autoridades y a los integrantes de la comunidad en todas las actividades de promocin acerca de la importancia de la vida de las mujeres, llegar a acuerdos para apoyo en transporte, y crear de un fondo de emergencia para lo que sea necesario. Adems, es imperativo mejorar la comunicacin y la actitud del personal de salud frente a la comunidad para ganarse su respeto, y garantizar las condiciones laborales de dichos trabajadores. Se debe promover la incorporacin de otros sectores, como la Secretara de Educacin Pblica y la de Comunicaciones y Transportes, que tengan que ver con el desarrollo social. En los municipios que estn en contextos de rezago epidemiolgico es indispensable que las parteras tradicionales cuenten con medios de asepsia, y los centros de salud, con medios de transporte, de forma que si se presenta una complicacin las mujeres puedan ser trasladadas oportunamente a los hospitales de la red. Para ello es indispensable dotar de medios de radio y comunicacin a los recursos comunitarios, como promotoras de salud, parteras y mdicos pasantes en los centros de salud. Se adujo que mientras existan comunidades aisladas, sin carreteras, o baja la mujer a un albergue contiguo al hospital en las vsperas del parto, o debe contarse con traslados areos para las mujeres que presenten complicaciones obsttricas.
relatora de la mesa
poBlaciones que se encuentran en Fase de transicin epidemiolgica incipiente en municipios rurales
Moderadora: sandra trevio siller
relatora: doris vernica ortega altamirano

Introduccin
El contexto en el que vive la poblacin cuyo patrn epidemiolgico es el de transicin incipiente rural se caracteriza porque la poblacin se asienta en comunidades pequeas y dispersas, en situaciones de marginacin, hay un bajo nivel de escolaridad, aun cuando hay escuelas en todas las comunidades, ms de 30% de las personas mayores de 15 aos de edad no termina la instruccin primaria. La poblacin indgena expulsa fuerza laboral de adultos y jvenes a otras regiones de Mxico y a los Estados Unidos de Amrica. Hay pocas carreteras pavimentadas. Se observa un mayor acceso a la atencin del parto en unidades mdicas pblicas (entre 50% y 70% de los nacimientos se atienden en centros de salud con hospitalizacin y hospitales comunitarios); sin embargo la solucin de emergencias obsttricas es muy baja (se observan tasas de letalidad superiores a 3%).
Temas generadores
Para los municipios en fase de transicin epidemiolgica incipiente se recomienda la integracin de un paquete estratgico de intervenciones dentro de los siguientes componentes:
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Disponibilidad de estructura de servicio Personal para la atencin de la mujer en el embarazo, parto y puerperio, y atencin del recin nacido Intervenciones de salud pblica Intervenciones clnicas Polticas saludables en otros sectores
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Intervenciones en la estructura y funcionamiento de los servicios

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Se reconoci que en Mxico hay una gran extensin de centros de salud y de brigadas mviles para hacer llegar el paquete bsico de atencin y que, adems, hay municipios rurales que cuentan con hospitales. Sin embargo, se reconoci que estos hospitales adolecen de irregularidad en la ministracin de insumos, pero sobre todo de falta de personal especialista en turnos nocturnos y de fin de semana. Los participantes recomendaron revisar la infraestructura hospitalaria existente, que es necesario garantizar la composicin mnima del equipo con personal de medicina general, enfermera, ginecologa y pediatra y que en algunas reas es necesario contar con intrpretes en lengua indgena.
Se argument que las estrategias preventivas son de mayor importancia en estos municipios, como la promocin de la planificacin familiar, el uso oportuno de mtodos anticonceptivos y la preparacin de la mujer con micronutrientes, complementos alimenticios y un aporte de cido flico previo al embarazo.
Se coment sobre la baja utilizacin de los hospitales existentes en zonas indgenas. Se expuso que las mujeres van a la atencin prenatal pero que al momento de parir muchas eligen quedarse en su casa. Se habl de la necesidad de recuperar la figura de la auxiliar de salud o del promotor de salud con una formacin para dar apoyo emocional a la comunidad, garantizndoles su permanencia en ella.
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Utilizar los recursos humanos disponibles en la comunidad y formarlos en habilidades y destreza bsicas. Se recomend que entre la capacitacin del personal se haga nfasis en la sensibilizacin intercultural. Se dijo que en estas reas suele haber personal que no tiene competencias en la atencin de emergencias obsttricas.
Intervenciones en salud pblica. Prevencin y promocin

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Recuperar el ejemplo de la Casa de las Mujeres Indgenas que funciona en algunos estados: Oaxaca, Puebla, Guerrero y Veracruz. Fomentar el inicio temprano de la lactancia materna en el puerperio, para disminuir la hemorragia en el posparto.
Intervenciones clnicas para la atencin de emergencias obsttricas

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Contar en la atencin prenatal con mdicos y mdicas generales que tengan capacidad para estabilizar a las embarazadas que requieran el traslado a unidades de segundo o tercer nivel de atencin, con pruebas rpidas de embarazo, y con tiras para proteinuria.
Implementar las estrategias de parto humanizado, y en especial el parto vertical en los contextos culturales en donde ste es ms aceptado. Insistir en dejar de hacer episiotoma de rutina e implementar la episiotoma selectiva. Garantizar la inclusin del sulfato de magnesio en el cuadro bsico de medicamentos y utilizarlo. Manejar oxitcicos en unidades de segundo nivel de atencin. Brindar capacitacin bsica en resucitacin neonatal.
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Polticas saludables en otros sectores

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Se dijo que es indispensable que la Secretara de Salud federal abogue porque otros sectores del ejecutivo mejoren la infraestructura de carreteras, el sistema de comunicaciones, las fuentes de trabajo. Es necesario establecer alianza y acuerdos con:
La Secretara de Educacin Pblica (SEP), para capacitar a orientadores en planificacin familiar (PF) y en el uso de anticonceptivos. El Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia (DIF), para promocionar la salud materna y neonatal. Comisiones de Derechos Humanos Estatales, para la concienciacin acerca de derechos y deberes sexuales y reproductivos de las usuarias de servicios de salud maternos. La Secretara de la Defensa Nacional (SEDENA), para el traslado de las mujeres en emergencia obsttrica. La Secretara de Comunicaciones y Transportes y con los medios de comunicacin, para difundir informacin sobre prevencin, como el uso del cido flico y para el reconocimiento de emergencias obsttricas.
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Las posiciones ms consistentes se refirieron a establecer vnculos intersectoriales con la SEP, la SEDENA, la Secretara de Comunicaciones y Transportes, Derechos Humanos e instancias legislativas. Es necesario firmar acuerdos y convenios con las autoridades para que las acciones que se lleven a cabo rutinariamente puedan ser monitoreadas y haya sanciones en caso de incumplimiento.
Puntos de consenso
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Llevar a cabo convenios, monitoreo y sancionar a las instancias que no cumplan con sus compromisos. Adecuar la infraestructura hospitalaria existente para que funcione resolutivamente, haciendo nfasis en la composicin mnima del equipo con personal de medicina general, enfermera, ginecologa y pediatra. Contar con intrpretes en lengua indgena.
Fortalecer las estructuras disponibles con personal capacitado para ejecutar las acciones clnicas enunciadas como adecuadas para este paquete.
Puntos de controversia
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El principal punto de controversia estuvo en la necesidad de invertir recursos financieros para que las acciones de los promotores y auxiliares de salud sean de orden obligatorio y no voluntario. La independencia para efectuar acciones de salud, y de los actores, no debe estar sujeta a voluntades polticas. Un punto que no se abord en la mesa fue la utilizacin de la tcnica de aspiracin manual endouterina (AMEU) que pudiera ser incluida en el paquete.
relatora de la mesa
intervenciones en el sistema de atencin en los contextos de transicin epidemiolgica emergente en conglomerados urBanos
Moderadora: sandra sosa ruB
relatores: lisa marie de maria, lucero caHuana Hurtado

Francisco Barragn gonzlez. centro nacional de equidad de gnero

y salud reproductiva, secretara de salud.
Antecedentes
Se describieron las condiciones en que vive la poblacin en contextos de transicin epidemiolgica emergente en conglomerados urbanos: Este patrn epidemiolgico se caracteriza por la disminucin de la mortalidad infantil, as como por la disminucin de la mortalidad por enfermedades infecciosas. El porcentaje de poblacin obesa se incrementa, mientras la desnutricin infantil ha disminuido. La mayora de las localidades y de la poblacin goza de un buen ndice de desarrollo humano. Un alto porcentaje de la poblacin est afiliada a la seguridad social. Hay disponibilidad suficiente de centros de salud y acceso a hospitales generales de la Secretara de Salud. Sin embargo, la poblacin hace uso frecuente de servicios privados (cuya calidad vara). La mortalidad materna ha descendido, pero es todava alta en relacin con la disponibilidad de recursos y con el nivel socioeconmico de la poblacin.
Temas
Con base en esta descripcin, se solicit al grupo hiciera recomendaciones sobre la integracin de un paquete estratgico de intervenciones dentro de los siguientes componentes: 1. 2. 3. 4. 5. Disponibilidad de estructura de servicio Personal para la atencin de la mujer en el embarazo, parto y puerperio, y atencin del recin nacido Intervenciones de salud pblica Intervenciones clnicas Polticas saludables en otros sectores
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El grupo consider importante concentrarse en los puntos: estructura para la atencin, personal necesario y polticas saludables en otros sectores. Mientras que slo tangencialmente se toc lo relacionado con intervenciones clnicas y de salud pblica. Asimismo, se describieron las condiciones de los contextos poblacionales en fase de transicin epidemiolgica emergente en conglomerados urbanos, a saber: Hay hospitales disponibles, pero suelen estar saturados y algunos de ellos no cuentan con personal especialista en todos los turnos. La percepcin de calidad que las potenciales usuarias tienen de las instituciones pblicas est estrechamente ligada a esta carencia, lo que las orilla al uso de servicios privados -en los cuales no se asegura el seguimiento de normas y lineamientos tcnicos-, o a demandar la atencin en los hospitales ms grandes, los de alta especialidad, que suelen saturarse. La carencia de recursos se refiere a:
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Ausencia de equipos de gineco-obstetras, pediatras, anestesilogos e internistas en todos los turnos. En algunos hospitales se prefiere, incluso, contratar mdicos cirujanos generales a gineco-obstetras, en tanto se les percibe como capaces de solucionar un mayor nmero de eventos.
La ausencia de unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN), lo que genera el rechazo de pacientes (fenmeno observado en Guadalajara, Distrito Federal y zona conurbada del Estado de Mxico).
Sobresaturacin de hospitales urbanos e incluso de Clnicas Avanzadas de Atencin Primaria a la Salud (CAAPS) debido a que los centros de salud no tienen capacidad de atender partos (Acapulco). Carencia de hemoderivados. Prolongados tiempos de espera para la consulta. Registro incompleto de las mujeres, ausencia de registro de la mujer que solicita atencin. Otras caractersticas que merman la percepcin de la calidad son:
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La carencia de comunicacin entre las unidades de primer y segundo nivel de atencin. La baja comunicacin entre el personal de enfermera y el mdico. Cierta falta de sensibilidad para la atencin de las mujeres debido a la numerosa demanda (despersonalizacin). Escasa coordinacin entre instituciones que operan en la misma zona, e incluso al interior de la misma institucin. El grupo resalt que el nfasis puesto por la Federacin en zonas rurales ha opacado la importan-
cia que tiene el mejorar el desempeo de las instituciones en las zonas urbanas, por ejemplo, el Programa Arranque Parejo en la Vida. Se debe reconocer que la zona urbana presenta una situacin muy heterognea, caracterizada por gente cubierta por diferentes instituciones.
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Paquete estratgico
En la integracin de un paquete estratgico para zonas urbanas se recomienda:
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Disponibilidad de estructura de servicio

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Construccin de unidades de cuidados intensivos neonatales en hospitales urbanos (unidades que se consideren estratgicas). Asegurar que cuenten con camas de terapia intensiva y con hemoderivados.
Con el propsito de evaluar la capacidad resolutiva de los centros de salud y hospitales, se sugiere crear un sistema de registro de mujeres que se acercan a las unidades de salud de la Secretara de Salud, independientemente de que sean efectivamente atendidas o no. En Jalisco este sistema ha servido para ubicar las unidades que consistentemente rechazan la atencin de mujeres embarazadas. De este modo se podran ubicar los eslabones crticos de la atencin de las mujeres embarazadas.
Coordinar acciones interinstitucionales que aseguren la atencin de la mujer independientemente de la derechohabiencia e incluso del lugar donde se inscribi la paciente a un seguro (en el caso del Seguro Popular).
Utilizar unidades mviles de salud con capacidad de realizar estudios de laboratorio y gabinete para la bsqueda activa de pacientes y acercar los servicios a las mujeres. Un ejemplo es el programa El obstetra te visita, en Jalisco.
Implementacin de un sistema de citas para el control prenatal que reduzca los tiempos de espera de las mujeres.
Personal para la atencin de la mujer en el embarazo, parto y puerperio, y atencin del recin nacido: w
En los hospitales, garantizar la provisin de servicios las 24 horas, lo que implica la disponibilidad de gineco-obstetra, anestesilogo, pediatra e internista en todos los turnos. Esto evitara que los hospitales tengan motivos para rechazar a las mujeres que se acercan a solicitar atencin.
Siguiendo el ejemplo del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), impulsar el rol de la enfermera materno-infantil quien, adems de realizar el seguimiento y monitoreo de la mujer en su embarazo, ofrece informacin sobre lactancia, planificacin familiar y riesgos en el embarazo. En general, capacitar a las enfermeras para la deteccin de signos de alarma durante el embarazo de las mujeres que asisten a consultas prenatales.
Fortalecer el trabajo conjunto del personal de enfermera y del mdico para que, coordinados, mejoren el seguimiento de las mujeres embarazadas durante la atencin prenatal. Ayudar a las mujeres a delinear, junto con el personal proveedor de servicios de salud, un plan de parto, con el fin de anticipar qu hacer y a dnde acudir ante cualquier eventualidad.
Intervenciones de salud pblica

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Realizar un censo interinstitucional para tener un registro detallado de las mujeres embarazadas y sus fechas probables de parto. Se sugiere para ello aprovechar las visitas que realiza el personal de enfermera para la vacunacin, aunque se reconoce que en zonas urbanas se debe conside-
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rar un horario adecuado (visitas por la tarde o en fines de semana), ya que una gran proporcin de las mujeres trabaja.
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Utilizacin de un brazalete de color rojo para identificar a mujeres con embarazo de alto riesgo (como en los Hospitales de Puebla).
Intervenciones clnicas
La prevalencia de complicaciones obsttricas observada en zonas urbanas y rurales es similar. Las hemorragias y la hipertensin arterial son las principales causas de muerte materna; por ello, se recomienda fortalecer las acciones para atender dichos padecimientos. Se manifest que en las zonas urbanas suele haber capacidad fsica instalada para la atencin del parto, pero insuficientes recursos para la atencin neonatal. Esto condiciona el rechazo a las mujeres que son referidas a otras unidades, ocasionando demoras en su atencin.
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Polticas saludables en otros sectores

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Utilizar medios de comunicacin masiva como la televisin y la radio para recomendar a las mujeres que asistan regularmente a la atencin prenatal y ubiquen seales de alarma durante el embarazo.
Fortalecer la capacitacin del personal mdico para la atencin de partos; ensearle, desde cuando estn en la facultad de medicina, las normas y lineamientos para el manejo del parto y del puerperio (emergencias, cesreas, entre otros).
Papel de la Comisin Federal para la Prevencin de Riesgos Sanitarios (COFEPRIS) en la supervisin y certificacin de unidades mdicas privadas, y revisar unidades mdicas repetidoras de muerte materna.
Aumentar y certificar, desde la carrera, el conocimiento de la Norma Oficial Mexicana NOM007-SSA2-1993, Atencin de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recin nacido. Criterios y procedimientos para la prestacin del servicio, y los lineamientos del Programa Arranque Parejo en la Vida.
Fortalecer redes sociales. Identificacin de lderes de manzanas y de colonias, para informar sobre la importancia de la atencin prenatal y de los signos de alarma durante el embarazo. Generar convenios con ayuntamientos y agrupaciones sociales para la remisin oportuna de las embarazadas a los hospitales.
Conclusiones
El problema fundamental de la oferta de servicios maternos en reas urbanas es la falta de un esquema de redes de atencin. La infraestructura existente est incompleta por deficiencia de recursos humanos y hasta de insumos materiales. La sobrecarga de trabajo del personal lo hace insensible en la atencin de las embarazadas. Todo esto contribuye a que muchas mujeres embarazadas en zonas urbanas se dirijan a servicios privados. Actualmente hay poca regulacin de los servicios privados por parte de la Secretara Federal y de
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las secretaras estatales de salud. La atencin a la embarazada es de poca calidad en muchas unidades privadas, sobre todo en el momento del parto. La alta frecuencia con la que en las unidades privadas las mujeres son sometidas a operacin cesrea demanda de regulacin por parte de la Secretara de Salud. Cinco puntos son los ms importantes para mejorar la atencin en estas zonas: 1. Aumentar la oferta de servicios de cuidados intermedios e intensivos para los recin nacidos pretrmino y los de bajo peso; as como la oferta de servicios de emergencia obsttrica las 24 horas. Esto evitara que los hospitales rechacen a las pacientes, y que ellas deambulen de un hospital a otro y tengan que recurrir a uno privado. 2. Fortalecer el papel del personal de enfermera, convirtindolo en personal de enfermera materno-infantil. Asimismo, coordinar las acciones entre el personal mdico y el de enfermera, y el de los equipos entre los turnos para la atencin. 3. 4. Asegurar la coordinacin interinstitucional, para que no se rechacen pacientes por no ser derechohabientes. Buscar el apoyo de redes sociales, y aprovechar los medios de comunicacin masiva para difundir informacin sobre la importancia del control prenatal y el reconocimiento de signos de alarma durante el embarazo. 5. Asegurar el conocimiento y el cumplimiento de la Norma Oficial Mexicana correspondiente a la atencin del embarazo, parto y puerperio y del recin nacido, y de los lineamientos oficiales en unidades mdicas privadas.
relatora de la mesa
paquete estratgico: patrn epidemiolgico urBano polarizado
Moderadora: mara de la luz kageYama escoBar
relatora: rosa mara nez urquiza

Introduccin
Estos conglomerados se caracterizan por ser urbanos, densamente poblados. Cuentan con alta disponibilidad de hospitales para toda la poblacin, pero generalmente estn saturados, y conviven al lado de hospitales de instituciones como el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y Petrleos Mexicanos (PEMEX), que estn subocupados. El patrn epidemiolgico se caracteriza por presentar promedios de tasas de incidencia que reflejan una transicin desde las enfermedades infecciosas, hacia las crnico-degenerativas. Sin embargo, al interior de estas ciudades hay grupos poblacionales muy heterogneos. Por un lado, hay colonias suburbanas marginadas, con poblacin de reciente inmigracin, donde todava en la mortalidad aparecen las llamadas enfermedades del rezago. Mientras que en otras colonias residenciales la poblacin goza de mejores condiciones de vida, menor mortalidad infantil, menor mortalidad materna, y en la mortalidad general se observan las enfermedades crnico-degenerativas y los accidentes. Es por eso que se les ha llamado urbano polarizadas. En la atencin de las mujeres por evento obsttrico se observa que 50% de ellas son trabajadoras asalariadas, y entre 12 y 18% son trabajadoras de la economa informal, como las vendedoras ambulantes. Ante el hecho de que la Direccin General de Planeacin Estratgica recibe propuestas para incrementar la infraestructura de atencin materna en estos conglomerados urbanos, por favor aporte su opinin sobre los siguientes temas: 1. 2. 3. Universalidad del acceso a la atencin del parto, sin importar filiacin institucional. Fortalecimiento de departamentos obsttricos en hospitales generales o, bien, creacin de hospitales maternos. Incremento de Bancos de Sangre o, bien, slo puestos de sangrado.
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1. Universalidad del acceso a la atencin del parto, sin importar filiacin institucional
Algunos participantes compartieron la idea de que en Mxico hay una prctica institucional de recibir a todas las mujeres que presenten una emergencia obsttrica en cualquier hospital, sin importar si es afiliada o no. La experiencia del grupo representada por cinco entidades federativas y personal del Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva (CNEGySR) es que, en la prctica, no se recibe a las mujeres que no son afiliadas. Aunque existe el marco normativo, y ahora tambin financiero, para la facturacin cruzada, en la prctica no se ha logrado que una mujer con emergencia obsttrica sea atendida en cualquier hospital, sin importar filiacin. Se mencion que el IMSS s recibe desde marzo de 2006 a mujeres referidas por el IMSS-Oportunidades, por un acuerdo especial de su Consejo Interno, promovido por la directora del CNEGySR y el entonces Subsecretario de Innovacin y Calidad, y hoy Presidente del Consejo de Salubridad General.
2. Ante la pregunta qu modelo es mejor para la atencin obsttrica?:

a) b) c) Dentro de hospitales generales, en un departamento obsttrico. En los hospitales maternos o, incluso, La atencin en centros de salud urbanos con hospitalizacin siempre y cuando estn cerca de un hospital que s tenga capacidad resolutiva. El grupo seal que ambos tipos de hospital son convenientes y complementarios, como en el caso de Len, Guanajuato. Sobre la atencin en centros de salud urbanos se descart, porque en estos conglomerados urbanos hay hospitales que son los que cuentan ya con personal especializado. Se incluye aqu el comentario de Roberto Martnez Poblete sobre trasladar con anticipacin a las mujeres de localidades rurales lejanas hacia las Posadas AME (Atencin a la Mujer Embarazada), contiguas a un hospital, prctica que ha establecido recientemente el Estado de Mxico con base en la evidencia de que cualquier parto puede complicarse. Llevar a las mujeres en la vspera del parto a un hospital es una prctica en el estado de Quertaro, en la Sierra Gorda, que se tiene desde que un mdico obstetra, a principios del siglo pasado, la promovi y se hizo parte de la cultura regional, y ello explica el que la mortalidad materna en esa zona pobre sea ms baja que la experimentada hasta hace poco por las poblaciones de las sierras contiguas, como la Sierra Huasteca. Las posadas AME, que promovi el Programa Arranque Parejo en la Vida, y los albergues que ha tenido IMSS-Oportunidades sirven al propsito de hospedar a las mujeres que viven lejos de un hospital, por lo menos una semana antes de la fecha probable de parto.
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3. Necesidad de disponibilidad de sangre. Bancos de sangre o puestos de sangrado

Casi todas las entidades federativas solicitan la construccin de ms bancos de sangre. El Centro Nacional de Transfusin Sangunea se inclina por pocos bancos de sangre, para controlar la calidad. En la experiencia de los participantes se plantea la pregunta, cmo se puede lograr contar con productos hemticos, sin incrementar la cantidad de bancos? Un participante recomend que los mdicos obstetras desarrollen la habilidad de evitar la necesidad de sangre, por ejemplo, al hacer una ciruga cuando se detecta acretismo placentario mediante ultrasonografa. Asimismo, que la decisin de intervenir quirrgicamente sea ms oportuna, as como iniciar la aplicacin intravenosa de soluciones antes de que sea indispensable utilizar sangre. En ese sentido, se afirm la conveniencia de contar con la caja guinda que incluye la solucin de almidn de baja densidad llamado voluven (fresenius kavi). Sin embargo, se seal que la sangre es necesaria cuando se detecta acretismo placentario, y se afirm que ste es cada vez ms frecuente debido al antecedente de cesrea. Se mencion que en muchas ocasiones una paciente es trasladada a otra unidad porque en la primera no se cuenta con sangre y, sobre todo, con plaquetas. El grupo recomend que se traslade mejor el insumo al hospital donde se encuentra la paciente. Se expuso la experiencia de pases exitosos en la disponibilidad oportuna de sangre, como en la Provincia de Qubec, donde hay pocos bancos de sangre y laboratorios de procesamiento, pero una permanente recoleccin de sangre en espacios sociales (centros comerciales, de trabajo, escuelas), y un excelente sistema de comunicacin de necesidad de sangre y de traslado de la misma donde participan los ayuntamientos, la polica y grupos voluntarios.
Discusin sobre efectividad de la atencin prenatal

Aunque estaba fuera de agenda el subdirector mdico del Hospital General de Len, Guanajuato, quiso rebatir lo que en una plenaria se present: que la atencin prenatal no es efectiva para evitar muertes maternas. Habl del ndice de riesgo de Copland y sus beneficios para derivar a las mujeres complicadas a la atencin con especialistas. La Dra. Langer aclar que no se considera que la atencin prenatal no sea conveniente, sino que por s misma no resuelve la complicacin. Es necesario contar con el acceso a la atencin de emergencias obsttricas. El factor de riesgo no tiene valor predictivo de no complicacin, ya que una mujer sin ningn factor de riesgo puede complicarse en el momento del parto. Otro tema abordado por ngel Uscanga Escobar fue que la falta de conocimiento de las normas por parte del personal clnico, e incluso de los jefes y supervisores, redunda en que cada quien sigue lo que aprendi en su escuela. Se coment que este tema tan relevante debe presentarse ante la Direccin General de Calidad, que regula la participacin de las escuelas de medicina en campos clnicos. Sobre polticas saludables se dijo que la Secretara de Salud tendra que impulsar que las condiciones de trabajo se apeguen a la Ley General del Trabajo. Silvia Roldn Fernndez agreg que, en efecto, muchas mujeres que trabajan en servicios, y no slo en la industria, estn expuestas a jornadas laborales muy largas, en una sola postura. Ejemplific con el caso de las mujeres que trabajan en los supermercados.
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Abog porque se realicen acciones de concienciacin con los grandes patrones, directamente, y con los sindicatos. El grupo recomend que se lleven al congreso las iniciativas de ley que garanticen el acceso, a cualquier institucin de atencin mdica, de todas las mujeres que presentan una emergencia obsttrica, sin discriminacin por estar o no afiliada. Se adujo que el marco legal y administrativo que facilita el Seguro Popular debiera ejercerse entre los estados y entre las instituciones pblicas, e incluso con el sector privado.
relatora de la mesa
intervenciones necesarias en contextos poBlacionales en situaciones de desarrollo urBano polarizado Y catico
Moderadora: dilYs margaret Walker evans
relatora: patricia mora gonzlez

secretara de salud (ssa), cuernavaca, morelos.
Se utiliz el trmino desarrollo catico para describir la situacin de la oferta de servicios en la metrpoli
de la Ciudad de Mxico y los municipios aledaos del Estado de Mxico. Por una parte, el Estado de Mxico no tiene suficiente capacidad fsica instalada para la atencin del parto entre poblacin no afiliada al IMSS, en zonas como Chimalhuacn, Texcoco, Chalco, entre otras. Por otra parte, el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) en esas zonas tiene hospitales con una ocupacin menor a 70%. Sin embargo, las mujeres que presentan una emergencia obsttrica estn en riesgo, una de cada cuatro, de tener que acudir a ms de un hospital porque los existentes estn saturados. Hay hospitales del Estado de Mxico como en Naucalpan, Netzahualcyotl, Inguarn, Cuautitln que operan con ms de 120% de ocupacin, as como el Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez. En contraste, en la misma zona Sur el Hospital de Gineco-Obstetricia nmero 4, del IMSS, tiene ms recursos humanos y no supera el 70% de ocupacin. Adems, hay gran cantidad de unidades privadas que atienden partos tanto en el Estado de Mxico como en el Distrito Federal, y menos de 50% de stos cuenta con ms de dos mdicos y ms de cinco camas.
Temas generadores
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Atencin interinstitucional de las pacientes con emergencia obsttrica, es decir, que sean admitidas en hospitales de cualquier institucin. Regular unidades privadas que brindan atencin obsttrica de mala calidad, que no estn acreditadas y que no se cien a los lineamientos de la Norma Oficial Mexicana para la atencin del embarazo, el parto, el puerperio y del recin nacido.
Incrementar la capacidad resolutiva de los hospitales de la SSA. El objetivo de esta mesa fue aportar recomendaciones muy especficas para que logremos en Mxi-
co la atencin obsttrica universal, la regulacin de las unidades de atencin obsttrica privadas, caracterizadas arriba, y el incremento de la capacidad resolutiva en los hospitales. 223
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foromesoamericano Antecedentes
Una de cada tres mujeres que fallecen en reas rurales, y 1 de cada 5 en zonas urbanas, tuvieron que ir a ms de tres unidades hospitalarias antes de morir. Parte de los factores que condicionan esta situacin emergi en las mesas de trabajo y en las discusiones y presentaciones en las plenarias.
Desarrollo de los temas

Atencin universal
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Existe atencin segmentada entre las instituciones prestadoras de servicios de salud. Se han realizado diversos esfuerzos para universalizar entre instituciones del sector salud la atencin que no han dado resultados, como la facturacin cruzada, las cajas financieras, entre otros. Se ha visto que no basta con la buena voluntad de los actores, por lo que debe quedar explcita en leyes, reglamentos y normas la atencin de las emergencias obsttricas en cualquier unidad de cualquier institucin. Tambin se requiere de una decisin de carcter presidencial para hacerla efectiva.
Es necesaria la revisin de los tabuladores de costos y de otras barreras interinstitucionales para hacer posible el acceso a cualquier unidad, no importando la derechohabiencia de las embarazadas. Se coment que nuevamente existe la intencin de establecer convenios entre las instituciones, asunto tratado en una reciente reunin, en Tabasco, de directivos nacionales del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), y del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) con el Secretario de Salud, para garantizar la atencin, a cualquier mujer embarazada, dentro de las unidades del sector. Regulacin de unidades privadas que brindan atencin obsttrica de mala calidad, que no estn
acreditadas y que no se cien a los lineamientos de la Norma Oficial Mexicana para la atencin del embarazo, el parto, el puerperio y del recin nacido.
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Estas unidades obedecen a intereses econmicos personales y a mafias de mdicos, y operan sin cumplir con los requerimientos necesarios para una atencin de calidad. Se seal que tienen, adems, una gran movilidad y es difcil su control.
Es importante el endurecimiento de las medidas regulatorias a travs de la Comisin Federal para la Prevencin de Riesgos Sanitarios (COFEPRIS) e incluso de instituciones de seguridad pblica para suprimirlas. Este tipo de unidades no debera de existir.
Existe adems el problema de que contar con una cdula profesional de mdico prcticamente autoriza para realizar cualquier tipo de atencin sin que se exija contar con las competencias necesarias; este problema est an pendiente de resolver.
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Por otro lado, entre la poblacin existe el supuesto de que la atencin privada es mejor y esto se refuerza por los problemas de calidad, cobertura y accesibilidad en los servicios institucionales. Las normas y reglamentos cuentan con vacos que son aprovechados por las mencionadas unidades privadas para funcionar. Fortalecer la capacidad resolutiva de los hospitales de la Secretara de Salud (SSA). Se debe establecer la gratuidad de la atencin obsttrica de manera homognea, y que exista personal mdico y alternativo calificado para cubrir todos los turnos, tanto en los hospitales urbanos, como en los nuevos hospitales, en reas de difcil acceso en donde los mdicos no desean trabajar.
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En algunos hospitales urbanos tambin es necesario incorporar unidades de terapia intensiva neonatal, porque a menudo a esta carencia se le considera como la causa del rechazo a pacientes cuyos recin nacidos pueden desarrollar complicaciones que ameritan estos servicios.
Habra que mejorar la capacitacin del personal de salud y contar con procedimientos bien establecidos para la atencin de las emergencias obsttricas.
Nuevas aportaciones
Aunque no se profundiz, se mencion el papel del Sistema de Proteccin Social en Salud (Seguro Popular) en el fortalecimiento de la infraestructura de los hospitales, lo que ha ido cambiando positivamente la imagen de nuestras unidades.
Conclusiones
Es imperativo:
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Lograr la universalidad de la atencin a travs de modificaciones a la ley y del compromiso presidencial. Desaparecer las unidades de atencin obsttrica privada de mala calidad, con apoyo de la COFEPRIS. Continuar con el fortalecimiento de la infraestructura de las unidades de la SSA, y de su capacidad resolutiva, en todos los turnos, aprovechando el papel del Seguro Popular.
perspectivas de la investigacin
Bernardo Hernndez prado
Despus de estos tres das de trabajo es pertinente definir los pasos a seguir desde la perspectiva de la investigacin. Si nos remontamos a las preguntas planteadas al inicio de este taller: qu necesitamos hacer para reducir la muerte materna y perinatal, en dnde?, la investigacin puede contribuir a responderlas mediante tres elementos, a saber:
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La calidad de la informacin La informacin para el diseo y focalizacin de intervenciones La evaluacin de las intervenciones
Calidad de la informacin
En condiciones de subregistro de datos de la muerte materna es conveniente mantener la atencin en el desarrollo de registros que permitan obtener informacin confiable sobre el numerador (muertes) y el denominador (nacimientos); continuar estudios en poblaciones especficas donde el subregistro es mayor y extender esto a la calidad de la informacin sobre la atencin al embarazo y el nacimiento. inFormacin para El disEo y Focalizacin dE intErvEncionEs En rigor, es posible afirmar que la mortalidad materna es un tema de accin ms que un tema de investigacin (Langer 1990); sera un error iniciar acciones sin tener claramente definido qu es lo que se debe hacer y lo que no; por lo tanto, es necesario generar informacin sobre temas relevantes, definir las intervenciones efectivas y los procedimientos que faciliten la adopcin de innovaciones y el cambio de actitudes, entre otros. Tambin es importante avanzar en el ejercicio de generar la informacin acerca de la regionalizacin para focalizar intervenciones.
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Evaluacin de las intervenciones

Contamos con acciones efectivas para muchos de los problemas relacionados con la mortalidad materna y perinatal. Lo que no sabemos es cmo se desarrollan y qu resultados tienen las intervenciones especficas al momento de instrumentarse; es indispensable contar con un componente de evaluacin, en lo posible desde el inicio de la intervencin. Tambin en el momento de la evaluacin se debe pensar en los objetivos de sta y en el usuario de la informacin. Algunos puntos clave a considerar en esta evaluacin son:
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Indicadores de proceso y resultados Diseo: mediciones, grupos de comparacin Factibilidad para recolectar la informacin Variedad de enfoques: cuantitativos, cualitativos Impacto de la intervencin Monitoreo Costos, costo-efectividad de las intervenciones
Contribuciones de la investigacin
El compromiso central de la investigacin
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Generar informacin que contribuya a reducir la mortalidad materna y perinatal. Retomar el concepto de investigacin por misin; es decir, que sus resultados se dirijan a la solucin de problemas de salud estratgicos para el pas. Considerar la difusin como un paso indispensable para la aplicacin de resultados.
asesora en servicios desde el centro de investigacin en sistemas de salud, del instituto nacional de salud pBlica
miguel ngel gonzlez Block
director del centro de investigacin en sistemas de salud instituto nacional de salud pblica cuernavaca, morelos, mxico
Reconocimiento a Rosa Mara Nez Urquiza

Rosa Mara Nez Urquiza merece el ms profundo agradecimiento de todos nosotros por su gran compromiso en la organizacin de este evento. En su trayectoria profesional ha demostrado verdadera pasin por investigar las causas de la mortalidad materna y ha sabido combinar su trabajo de investigadora con el de gestora y dinamizadora del sector salud en los diversos niveles de toma de decisiones. Tambin ha demostrado amplias habilidades para combinar de manera efectiva su conocimiento cientfico con la prctica y con el desarrollo de polticas. Ha trabajado en todos los mbitos, desde su contacto con parteras, con secretarios de salud y con expertos internacionales. Con las mujeres de distintas regiones del pas ha estado en un dilogo permanente, conoce la realidad a fondo y en detalle. Es una gran fortuna para el Instituto y para todos nosotros compartir de esta manera su liderazgo. Asimismo, agradecemos a todo el equipo tcnico y logstico que apoy el desarrollo de este evento.
El Centro de Investigacin en Sistemas de Salud

El papel que ha desempeado el Centro de Investigacin en Sistemas de Salud para continuar impulsando el desarrollo de este tipo de ejercicios se ejemplifica mediante tres iniciativas encaminadas a fortalecer el desarrollo de los sistemas de salud y llevar la evidencia cientfica a sus diversos actores:
Centros estatales para el desarrollo de sistemas de salud

Teniendo en cuenta la importancia que tiene en la actualidad el desarrollo de los sistemas de salud en el pas, estos centros se han iniciado de manera piloto y se extendern a Oaxaca, Guerrero, Veracruz, Tamaulipas y Colima, entre otras entidades. El Instituto Nacional de Salud Pblica (INSP) identifica a una agencia de la sociedad civil interesada en el tema del desarrollo de sistemas de salud, ya sea porque tiene un trabajo de desarrollo social o porque tiene capacidad de investigacin. Mediante un convenio le da a esta agencia la concesin de 229
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Centro Estatal para el Desarrollo de Sistemas de Salud (CEDES), que consiste en una serie de plataformas de informacin, investigacin y capacitacin, con base en las cuales es posible realizar diagnsticos estatales, vincularse con expertos localizados en las mismas entidades, trabajadores de la salud del estado y con el propio INSP, con la finalidad de ir integrando y fortaleciendo equipos que puedan llevar a cabo proyectos especficos. Se cuenta en el pas con ejemplos interesantes en los que se evidencia la articulacin de organismos acadmicos, de la sociedad civil y gubernamentales, como en Chiapas. Con ellos se aprende para llevar esta iniciativa a otros estados, con la finalidad de fortalecer en las entidades federativas la capacidad de desarrollar estudios y diagnsticos de manera muy cercana con la sociedad. As, el CEDES tendra la capacidad de interactuar no slo con la Secretara de Salud, sino con todas las dems agencias del sector y actores responsables de atender los problemas de salud (en este caso, de mortalidad materna MM-), para fortalecer su capacidad de dar una respuesta descentralizada y efectiva a los problemas locales y poner a su disposicin, por ejemplo, el modelo que en este Foro se est desarrollando.
La investigacin para el desarrollo de los sistemas estatales de salud

Consiste en operar un consorcio con el inters de desarrollar herramientas que permitan fortalecer la relacin entre investigacin y toma de decisiones. La investigacin para el desarrollo de los sistemas estatales de salud (INDESES) es una iniciativa financiada actualmente por el Consejo Nacional de Ciencia y Tecnologa (CONACYT) y por la Alianza para la Investigacin en Sistemas de Salud, de Ginebra. Con ella, se espera intervenir en cuatro fases fundamentales en el proceso de transmisin del conocimiento:
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El propsito es tener la capacidad de generar bienes pblicos: Adquisicin del conocimiento por parte de los tomadores de decisiones, directivos de programas y miembros de la propia comunidad. Anlisis de la informacin para identificar pertinencia y grado de aplicabilidad en el estado. Adaptacin de esta informacin para generar herramientas que apoyen la toma de decisiones. Aplicacin, que comprende desde la capacitacin en el manejo de estas herramientas hasta formular polticas con base cientfica. Hay un plan de desarrollo para cada una de estas etapas. La operacin de este consorcio se lleva a cabo de manera experimental en Baja California, Chiapas,
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Jalisco, Sonora, Tabasco y Zacatecas, y se est preparando el inicio de la ampliacin de CEDES e INDESES en Guerrero y Oaxaca. El Instituto Mesoamericano de Salud Pblica, se est iniciando con apoyo de la Asociacin Internacional de Institutos de Salud Pblica. El propsito es desarrollar capacidades para generar bienes pblicos regionales, tales como investigacin, capacitacin o programas de posgrado que no pueden llevarse a cabo en los pases de la Regin Mesoamericana o incluso al interior de nuestro pas, de manera independiente. Estas tres plataformas estn a disposicin de todos los interesados.
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Existe la posibilidad de trabajar el modelo presentado en este evento, utilizando las plataformas de CEDES o de INDESES o del Instituto Mesoamericano, localizando fuentes de financiamiento y otros recursos que ayuden a emprender acciones de colaboracin. Una reflexin final sobre las grandes estrategias que llevan a la reduccin de la MM, y que se han analizado en este Foro, podra sintetizarse en lo siguiente: El combate a la muerte materna exige un trabajo intersectorial muy amplio al que deben incorporarse, adems de los proveedores de los servicios de salud, los organismos vinculados a la educacin y al desarrollo social. Evitar la muerte materna implica otorgar un valor social y cultural a la mujer en si misma, a la mujer embarazada y a la mujer en trabajo de parto, en una sociedad en transicin, compleja y con grandes desigualdades. Por lo tanto, el modelo de transicin epidemiolgica presentado y trabajado en este Foro debe ser conocido, en sus aspectos ms generales, por todos los sectores para fomentar el trabajo intersectorial y el abordaje integral de este problema estratgico de salud.
agradecimientos

centro nacional de equidad de gnero y salud reproductiva secretara de salud, mxico
Agradecemos al Instituto Nacional de Salud Pblica por su hospitalidad; nuestro reconocimiento a Rosa
Mara Nez Urquiza por su compromiso y por la pasin que siempre ha puesto en los temas de salud materna y perinatal; a Deborah Maine y a Marge Berer por sus contribuciones en materias tan importantes que dan luz y esperanza en cuanto al desarrollo y operacin del modelo de transicin epidemiolgica para evitar la muerte materna, propuesto en este Foro. Las estrategias sobre cmo operar este modelo han sido ampliamente discutidas; hay importantes avances en cuanto a la aplicacin de ciertas estrategias especficas en Mxico; por ejemplo, la incorporacin de personal alternativo calificado y con capacidad de atender en un contexto cultural complejo ya se est operando en varios estados. A los representantes de altos niveles de direccin de los servicios de salud en Chiapas, Durango, Estado de Mxico, Guerrero, Guanajuato, Nuevo Len, Tabasco, quienes hicieron aportaciones con gran talento humano en las sesiones de discusin. La colaboracin con una institucin acadmica como el Instituto Nacional de Salud Pblica abre amplias posibilidades para crear conceptualmente una red que incorpore a todos los organismos, federales y estatales, involucrados en la atencin de la salud materna, y para operarla de acuerdo con los elementos fundamentales que seala el modelo analizado en estas sesiones de trabajo. Cabe destacar de manera especial la buena e intensa relacin entre los organismos gubernamentales y las organizaciones de la sociedad civil. Combatir la mortalidad materna es tarea de todos.
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reFerencias
Referencias citadas por ponentes durante su presentacin, y bibliografa recomendada patricia uriBe
1. Hill K, Thomas K, AbouZahr C, Walker N, Say L, Inoue M, Suzuki E, on behalf of the Maternal Mortality Working Group. Estimates of maternal mortality worldwide between 1990 and 2005: an assessment of available data. Lancet 2007 Oct;370(9595):1311-9. 2. Gill K, Pande R, Malhotra A. Women deliver for development. Lancet 2007Oct;370(9595):1347-57. 3. Lazcano E, Palacio S, Allen B. La relacin entre el desarrollo humano y la salud reproductiva: las inequidades regionales en Mxico. Mxico, DF: Secretara de Salud PNUD; 2006. 4. Lozano-Ascencio R, Nez-Urquiza RM, Duarte-Gmez MB, Torrres-Palacios LM. Evolucin y tendencias de la mortalidad materna en Mxico: anlisis de la factibilidad y efecto potencial de intervenciones seleccionadas para el cumplimiento de las metas del milenio. En: Mxico, ante los desafos de desarrollo del Milenio. Mxico, DF: CONAPO; 2005. Disponible en: www.conapo.gob.mx 5. Secretara de Salud. Cuentas en salud reproductiva y equidad de Gnero, elaboradas por el INSP, 2003, 2004, 2005 y 2006. Disponible en: www.generoysaludreproductiva.gob.mx 6. Cahuana-Hurtado L, vila-Burgos L, Prez-Nez R, Uribe-Ziga P. Anlisis del gasto en salud reproductiva en Mxico, 2003. Rev Panam Salud Publica/ Pan Am J Public Health 2006;20(5):287-98. 7. Filippi V, Ronsmans C, Campbell OM, Graham WJ, Mills A, Borghi J, Koblinsky M, Osrin D..Maternal health in poor countries: the broader context and a call for action. Lancet 2006 Oct 28;368(9546):1535-41. 8. Secretara de Salud. Programa de accin especfico 2007-2012 Arranque Parejo en la Vida. Mxico, DF: SSA; 2008.
marge Berer
1. Shah IH, Say L. Maternal mortality and maternity care from 1990 to 2005: uneven but important gains. Reprod Health Matters 2007 Nov;15(30):17-27. 2. Hussein J. Roundtable: Celebrating progress toward safer pregnancy. Reprod Health Matters 2007 Nov;15(30):216-8. 3. Cragin L, DeMaria LM, Campero L, Walker DM. Educating skilled birth attendants in Mexico: do the curricula meet international confederation of midwives standards? Reprod Health Matters 2007 Nov;15(30):50-60.
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Nez-Urquiza RM, Duarte-Gmez MB, Javier-Marn L, Arroyo-Romn L. Ms all de las Cifras: deteccin de eslabones crticos en los procesos de atencin para disminuir muertes maternas. Genero Salud Cifras 2005;3(2/3):5-15. Bibliografa recomendada por nadine gasman (planificacin familiar) 1. Secretara de Planificacin y Programacin de la Presidencia (SEGEPLAN). Segundo Informe de Avance de las Metas del Milenio. 2005. Disponible en: http://www.guatemala.gob.gt/Segeplan/ Herramientas/MetasMilenio/index.htm 2. Abramson W, Snchez A, Olson N. Diagnstico de la disponibilidad asegurada de insumos anticonceptivos en Guatemala: fortalezas y retos de los servicios de planificacin familiar en Guatemala. Guatemala: DELIVER, para la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID); 2006. 3. Estudio cualitativo de barreras hacia los servicios de salud reproductiva en poblaciones indgenas. Proyecto HPI. USAID. 2007. 4. Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social. Lnea basal de mortalidad materna para el ao 2000. Guatemala: MSPAS; 2003. 5. Opiniones de usuarias de servicios pblicos de salud con necesidad insatisfecha de planificacin familiar. Population Council/UNFPA. Marzo 2008-09-22. 6. Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil 2002. Guatemala, Guatemala: Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social; 2003. 295 pp. 7. Decreto 87-2005. Ley de Acceso Universal y Equitativo de Servicios de Planificacin Familiar y su Integracin en el Programa Nacional de Salud Reproductiva. Guatemala: Congreso de la Repblica, 16 de noviembre de 2005.
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ponentes Y participantes
Ponentes
marge berer Editora del Reproductive Health Matters Journal Javier domnguez del olmo Asesor de Calidad de Servicios de Salud Reproductiva en Amrica Latina y el Caribe, Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA) mara beatriz duarte gmez Investigadora. Centro de Investigacin en Sistemas de Salud, Instituto Nacional de Salud Pblica (INSP), Mxico graciela Freyermuth Enciso Investigadora. Centro de Investigaciones y Estudios Superiores en Antropologa Social (CIESAS), Mxico nadine gasman zylberman Representante del Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas, en Guatemala miguel ngel gonzlez block Director Adjunto. Centro de Investigacin en Sistemas de Salud (CISS), INSP Jorge Hermida Director para Amrica Latina. Health Care Improvement Project. Agencia de Cooperacin Internacional de los Estados Unidos (USAID). Ecuador Juan Eugenio Hernndez vila Director de Informtica y Geografa Mdica, INSP mara de la luz Kageyama Escobar Investigadora. CISS, INSP ana langer glas Directora Ejecutiva. EngenderHealth deborah maine Universidad de Boston, Depatamento de Epidemiologa. Fundadora de la iniciativa Averting Maternal Deaths and Disabilities ignacio mndez ramrez Instituto de Investigaciones en Matemticas Aplicadas y en Sistemas (IIMAS), Universidad Nacional Autnoma de Mxico (UNAM) gabriel nez urquiza Director de Espacios para la Salud. Direccin General de Planeacin y Desarrollo Estratgico en Salud rosa mara nez urquiza Profesora/Investigadora. INSP Eduardo pesqueira villegas Director General. Direccin General de Planeacin y Desarrollo en Salud (DGPLADES), SSA Francisco Javier posadas Director de Polticas. Secretara de Salud, San Luis Potos, Mxico silvia roldn Fernndez Asesora. Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva (CNEGySR), Secretara de Salud (SSA), Mxico Enrique ruelas barajas Secretario General. Consejo de Salubridad General, Mxico cuitlhuac ruiz matus Director de Salud Materna y Perinatal. CNEGySR, SSA paola mara sesia arcozzi-masino Investigadora. CIESAS, Mxico patricia uribe ziga Directora General. CNEGySR, SSA Elena ziga Herrera Secretaria General. Consejo Nacional de Poblacin (CONAPO), Mxico
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Participantes en las mesas de discusin

armando altamirano Jimnez Subsecretario de los Servicios de Salud, Oaxaca, Mxico Eduardo lvarez Falcn Director de Gerencia y Liderazgo en Salud, CISS, INSP carlos mauricio lvarez garca Jefe de la Oficina de Salud Reproductiva y MaternoInfantil, IMSS-Oportunidades, Mxico Emilio arreola chidez Director de Servicios de Salud, Secretara de Salud, Durango, Mxico miriam astorga castaeda Jefa del Departamento de Prevencin de la Discapacidad, CNEGySR, SSA ana cecilia vila guzmn Jefa del Departamento de Salud Reproductiva, Secretara de Salud, Tabasco, Mxico Francisco barragn gonzlez Analista. Direccin de Salud Materna y Perinatal, CNEGySR, SSA luis rodrigo barrera ros Secretario de Salud, Guerrero, Mxico sharon bissell sotelo Representante de la Fundacin MacArthur, Chicago, Estados Unidos de Amrica vctor manuel caballero solano Secretario de Salud, Morelos, Mxico mara del socorro cabrera salgado Jefa del Departamento de Salud Reproductiva, Secretara de Salud, Puebla, Mxico lucero cahuana Hurtado Instituto Nacional de Salud Pblica
luz Elena cahuich alarcn Mdica general diana carpio ros Subdirectora de Epidemiologa y Atencin Preventiva, Secretara de Salud, Puebla, Mxico roberto carrin Falcn Subdirector de Redes Sociales, CNEGySR, SSA susana cern mireles Directora General Adjunta de Salud Reproductiva, CNEGySR, SSA Eduardo de la luna y olsen Coordinador Estatal de Mortalidad Materna y Perinatal, Secretara de Salud, Guanajuato, Mxico virginia del toro olvera Trabajadora Social lisa marie de maria Centro de Investigacin en Evaluacin y Encuestas, Instituto Nacional de Salud Pblica mara beatriz duarte gmez Investigadora. Centro de Investigacin en Sistemas de Salud, Instituto Nacional de Salud Pblica (INSP), Mxico celia Escandn romero Asesora Independiente. Titular de la Unidad de Supervisin Operativa, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) mara del carmen Esquivel pinela Mdica general gladys Faba beaumont Coordinadora Acadmica. Programa de Actualizacin de Mdicos Generales y Personal de Enfermera con Base Cientfica, INSP
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mnica garca rojas Subdirectora de Medicina Preventiva, Servicios de Salud, Oaxaca, Mxico mara luisa gontes ballesteros Directora de los Servicios de Salud, Morelos, Mxico mara patricia gonzlez cullar Jefe del rea de Vigilancia en Salud Pblica, Secretara de Salud de Bogot, Colombia Juan Eugenio Hernndez vila Director de Informtica y Geografa Mdica, INSP beatriz Hernndez de len Asesora en Economa. Especialista en Salud Pblica Elvia patricia Herrera gutirrez Secretaria de Salud, Durango, Mxico leticia Jarqun Estrada Subdirectora de Vigilancia Epidemiolgica y Control de Enfermedades, Secretara de Salud, Chiapas, Mxico leticia Javier marn Responsable del Programa Violencia Intrafamiliar, Secretara de Salud, Guerrero, Mxico silvia Esperanza Jimnez garca Coordinadora de Programas. rea de Supervisin y Evaluacin de la Divisin de Salud Materna Perinatal, IMSS mara de la luz Kageyama Escobar Investigadora. CISS, INSP Jaime laguna uribe Coordinador de Seguimiento Operativo. Salud Perinatal. CNEGySR manuel lila de arce Secretario de Salud, Veracruz, Mxico Hugo lpez -gatel ramrez Director General Adjunto de Epidemiologa, SSA
nemecio lpez vargas Subsecretario de Prevencin y Control de Enfermedades, Secretara de Salud, Nuevo Len, Mxico ricardo lpez vzquez Subdirector de Grupos Poblacionales Muerte Materna y Perinatal, Secretara de Salud, Chiapas, Mxico rufino luna gordillo Director de Atencin a la Salud Materna y Perinatal, CNEGySR, SSA guadalupe mainero del paso Comunicacin e Intercambio para el Desarrollo Humano en Amrica Latina, , A.C. beatriz mansur macas Direccin de Cultura Demogrfica, CONAPO, Mxico liliana martnez peafiel Subdirectora de Atencin al Recin Nacido, CNEGySR, SSA roberto martnez poblete Secretario de Salud, Instituto de Salud del Estado de Mxico, Mxico paula m. medina nava Responsable del programa de Mortalidad Materna, Secretara de Salud, Jalisco, Mxico roberto meja prez Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud, Nayarit, Mxico patricia mora gonzlez Directora del Centro de Salud nmero 1 de , Servicios de Salud, Morelos, Mxico Jorge alberto mora tapia Subdirector Mdico del Hospital General Regional de Len, Guanajuato, Mxico Eduardo morales andrade Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva, Secretara de Salud
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Evangelina morales Jefa del Departamento de Sistemas de Informacin Geogrfica en Salud, INSP ricardo muoz soto Coordinador de Lineamientos Tcnicos en el rea de Salud Perinatal, CNEGySR, SSA sal murrieta vega Director de Atencin Mdica,Secretara de Salud, Tabasco, Mxico gabriel nez urquiza Director de Espacios para la Salud, Direccin General de Planeacin y Desarrollo Estratgico en Salud rosa mara nez urquiza Coordinadora general del Foro. Profesora/Investigadora, INSP doris vernica ortega altamirano Instituto Nacional de Salud Pblica gregorio prez palacios Director General, Instituto Nacional de Perinatologa Isidro Espinosa (INPer) Jos alonso restrepo restrepo Consultor. Cuernavaca, Morelos, Mxico mara Elena reyes gutirrez Mdica general Hilda reyes zapata Directora General Adjunta de Articulacin del Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica, Consejo de Salubridad General, Mxico Horacio rodrguez alcipret Universidad Politcnica de Catalua, Barcelona, Espaa celina rueda neria Investigadora, CISS, INSP ren santos luna Subidrector de Geografa Mdica y Sistemas, INSP
raffaela schiavon Ermani IPAS Mxico sandra sosa rub Investigadora. Centro de Evaluacin y Encuestas. INSP luis manuel torres palacios Direccin General de Informacin en Salud, Secretara de Salud, Mxico sandra trevio siller Investigadora. CISS, INSP Elizabeth ulloa robles Jefa del Departamento de Salud Reproductiva, Secretara de Salud, Jalisco, Mxico ngel uscanga Escobar Supervisor mdico, Programa arranque Parejo en la Vida, CNEGySR, SSA Eliette valladares cardosa Directora del Centro de Investigacin en Demografa y Salud, Universidad Nacional Autnoma de Nicaragua, Len, Nicaragua martn vsquez villanueva Secretario de Salud, Oaxaca, Mxico ramn de Jess velarde ayala Director de Programas Preventivos, Secretara de Salud, Tabasco, Mxico patricia veloz vila Directora de Desarrollo Comunitario, CNEGySR, SSA miriam Esther veras godoy Directora de Polticas y Estrategias en Salud Pblica, Secretara de Salud, Hidalgo, Mxico gustavo von schmeling Subdirector de Monitoreo y Seguimiento, CNEGySR, SSA dilys margaret Walker Evans Investigadora. Direccin de Salud Reproductiva
se termin de imprimir en mayo de 2009. la edicin consta de 500 ejemplares y estuvo al cuidado de la subdireccin de comunicacin cientfica y publicaciones del insp

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transicin epidemiolgica mortalidad materna

moderadores Y relatores de mesas redondas

investigadora. centro de investigacin en nutricin y salud (cinys), insp

directora. ipas mxico

investigadora. centro de investigacin en evaluacin y encuestas, insp

subdirector de clasificacin de la informacin en salud, direccin general de informacin en salud, ssa

investigadora. ciss, insp

investigadora. direccin de salud reproductiva, insp

subdirector de atencin materna. cnegysr, ssa

servicios de salud de morelos cnegysr, ssa

investigadora. centro de investigacin en sistemas de salud. insp

investigadora. ciss, insp

consultor independiente. morelos, mxico

investigadora. centro de investigacin en sistemas de salud. insp

asesores en Formacin de equipos

transicin epidemiolgica mortalidad materna

Del 14 al 16 de abril de 2008, Cuernavaca, Morelos, Mxico

transicin epidemiolgica de la mortalidad materna

Sesin inaugural palabras de bienvenida

objetivos y dinmica del Foro

Transicin epidemiolgica de la mortalidad materna contexto de la desigualdad en mxico

la desigualdad social y la mortalidad materna

la utilidad de los planes microrregionales relatora de la mesa

la pertinencia de los planes microrregionales relatora de la mesa

Herramientas de georreferenciacin de flujo de pacientes relatora de la mesa

maternal mortality after 20 years of safe motherhood

para reducir muertes maternas, qu es efectivo y cmo lograrlo?

intervenciones efectivas y variables proxy de impacto. indicadores de proceso

Establecimiento de estrategias prioritarias retos en la planificacin familiar en grupos altamente vulnerables

los retos de la planificacin familiar en guatemala

dificultad para la incorporacin de intervenciones efectivas

la utilidad de los planes microrregionales relatora de la mesa

evidencia sobre la organizacin de redes de atencin obsttrica y neonatal

Redes de atencin obsttrica y neonatal retos en la operacin de redes de servicio

puntos crticos en la atencin materna y neonatal

problemas en la oferta y gerencia de redes de atencin materna y neonatal

problemas y retos de las redes de servicio relatora de la mesa

retos y soluciones en las redes de servicio relatora de la mesa

el eje de la atencin materna-infantil para la planeacin estratgica de las redes de servicio

alta direccin y muertes maternas

Pasos a seguir Bsqueda intencionada de muertes maternas y de nacimientos, investigando el subregistro

sistemas de informacin relatora de la mesa

el modelo para establecer prioridades de intervencin por microrregiones

recapitulacin del modelo para establecer prioridades de intervencin por microrregiones

Fases de transicin epidemiolgica: rezago y transicin incipiente relatora de la mesa

paquete estratgico: patrn epidemiolgico urbano polarizado relatora de la mesa

Referencias y bibliografa Ponentes y participantes en las mesas de discusin

Bienvenidas y bienvenidos al Foro Mesoamericano Transicin Epidemiolgica de la Mortalidad Materna.

transicin epidemiolgica de la mortalidad materna

oBJetivos Y dinmica del Foro

transicin epidemiolgica de la mortalidad materna

El Modelo epidemiolgico de la mortalidad materna El Sistema de informacin georreferenciado

La dinmica de trabajo consiste en la presentacin de un conjunto de temas seguido de mesas redondas.

Transicin epidemiolgica de la mortalidad materna

contexto de la desigualdad en mxico

Equidad en la utilizacin de los servicios Equidad en el financiamiento Conclusiones

Equidad en la utilizacin de los servicios

transicin epidemiolgica de la mortalidad materna

n Figura 1 Mosaico de la presentacin de servicios y aseguramiento, Ensanut 2006.

transicin epidemiolgica de la mortalidad materna

Comparacin de la distribucin del gasto entre pases latinoamericanos

transicin epidemiolgica de la mortalidad materna