Dismenorrea

Dismenorrea (de dys: difcil, mens: mes y rhoja: flujo), bajo el trmino de Clicos Menstruales, Dolores Menstruales, Menstruacin Dolorosa, o Trastornos Menstruales se define como la menstruacin difcil o dolorosa. La caracterstica principal es su periodicidad mensual y la presencia de dolor.

La dismenorrea es el dolor asociado a la menstruacin, localizado preferentemente en la regin suprapbica Puede ser: Dismenorrea primaria: Dolor asociado a la menstruacin, en ausencia de patologa orgnica demostrable. Dismenorrea secundaria: Dolor coincidente con la menstruacin pero asociado a procesos patolgicos como endometriosis, adenomiosis, enfermedad plvica inflamatoria, tumoraciones, estenosis cervical, malformaciones uterinas, congestin plvica y DIU.
ETIOPATOGENIA La etiopatognia vara de acuerdo a la clase de dismenorrea: 1. Dismenorrea primaria ocurre sin una causa aparente, el dolor se atribuye a: Los niveles de prostaglandinas estn elevadas en la sangre menstrual de las pacientes con dismenorrea primaria, la PE-2 (produce vasodilatacin y disminuye la agregabilidad plaquetaria) y particularmente la PF-2alfa (es un potente estimulante de la contractibilidad uterina); esta prostaglandina es sintetizada y liberada a nivel endometrial, acta sobre los receptores presentes en los vasos rectos, produciendo vasoconstriccin marcada que conllevar a la necrosis endometrial, a la vez modifica la contractibilidad de las fibras uterinas produciendo isquemia al interior del miometrio uterino y la contraccin miometrial es de tal intensidad que producir aumento en la presin intrauterina hasta 200 o 300mm de Hg., con aumento del tono basal y disminucin en el nivel de relajacin entre contracciones. Adems de sensibilizar las terminaciones nerviosas. Elevacin de los niveles de leucotrienos. 2. dismenorrea secundaria es causada por : Endometriosis Enfermedad inflamatoria plvica Adenomiosis Quistes de ovario Embarazo patolgicos (intra o extrauterinos) Alteraciones obstructivas de las vas genitales Miomas uterinos Tumores en cavidad plvica Adherencias abdominales DIU Se a sugerido una predisposicin gentica directa para la dismenorrea, puesto que afecta con mayor frecuencia a hijas de madres con dismenorrea primaria. Hay factores de riesgo que incrementan el dolor: Menarca temprana (menor a 11 aos) Periodos menstruales largos El tabaquismo El alcohol La obesidad MANIFESTACIONES CLINICAS Dolor plvico crnico, en la dismenorrea primaria es de tipo clico, sensacin de calambre o pesadez a nivel de hipogastrio, o en la regin pbica, dolor que se irradia a regin dorso-

lumbar, muslos y sacro. Dolor cclico que va asociado siempre a la fase menstrual, relacionada con ciclos ovulatorios, se inicia 2 a 3 das antes del despeo menstrual alcanzando su pico con el mayor volumen del flujo menstrual, desapareciendo en forma gradual al final del da, generalmente dura de 8 a 72 horas. En la dismenorrea secundaria puede el dolor presentarse durante otras etapas del ciclo menstrual, incluso una semana antes; es un dolor continuo, prolongado, persistente que va en aumento durante el periodo menstrual, algunas veces el dolor dura uno o tres das ms que el periodo. Nusea. y vmito. Diarrea.. Cefaleas Astenia o sensacin de cansancio y debilidad muscular. Lumbalgia En casos extremos se puede acompaar de lipotimias o prdidas sbitas de conciencia, mareos y nerviosismo. Andersch y Milson clasificaron la severidad de la dismenorrea primaria en grados: GRADO DE ACTIVIDAD SINTOMAS NECESIDAD DE SEVERIDAD LABORAL SISTEMICOS ANALGESICOS Grado 0 No afectada No dolor menstrual No requeridos Grado 1 Raramente afectada Sin efecto sistmico Raramente Dolor leveTolerable Requerido Grado 2 Actividad Efectos sistmicos Siempre requeridos Moderadamente escasos. Afectada Moderado dolor Grado 3 Actividad Efectos Sistmicos Siempre requeridos Claramente afectada Severos: nauseas, Ocasionalmente con vmitos, colapsos pobre respuesta

FISIOPATOLOGA De manera simplista se ha tratado de explicar esta patologa por la sobreproduccin, principalmente, de prostaglandinas y, en menor proporcinde leucotrienos dentro del endometrio. Despus de la ovulacin hay un aumento de cidos grasos en los fosfolpidos de las membranas celulares. Las dietas con un contenido alto de cidos grasos Omega-6, en los pases occidentales, conllevan a una mayor concentracin de cidos grasos Omega-6 en los fosfolpidos de la pared celular. Despus de la cada de los niveles sricos de progesterona, antes de la menstruacin, estos cidos grasos (especficamente el cido araquidnico) son liberados y se produce la cascada de prostaglandinas y leucotrienos en el tero; estos mediadores son los responsables de los clicos abdominales y de los sntomas sistmicos como nusea, vmito, sensacin de abotagamiento y cefalea. La prostaglandina F2 alfa, un metabolito que resulta de la accin de la ciclooxigenasa sobre el cido araquidnico, produce vasoconstriccin uterina intensa y contracciones miometriales, conduciendo a isquemia y dolor (Alvin, 1982; Zeev, 2006). Al contrario de lo que ocurre con el dolor que se presenta en la superficie del cuerpo, que suele estar bien localizado y con respuestas motoras especficas, el dolor profundo, en este caso en el tero, suele estar mal localizado y producir respuestas emocionales importantes y diversas, inmovilidad, o aumento del tono muscular de tipo espstico o tnico. Es frecuente que el sistema nervioso autnomo responda a estos estmulos nociceptivos hetero-segmentales con respuestas inespecficas, como alteracin de la frecuencia cardiaca, sudoracin, irritabilidad, etc. (Ness, 2007). La organizacin de los procesos sensitivos urogenitales es demasiado compleja ya que involucra una importante interconexin entre vas nerviosas aferentes y eferentes. La explicacin se debe a los procesos de desarrollo embriolgico complejos en esta pequea parte del organismo humano, que terminan por conformar los rganos reproductivos.

Los ganglios de la raz posterior con cuerpos celulares aferentes se localizan en los niveles medulares toracolumbares y sacros. Los axones aferentes primarios se extienden a travs de la cadena simptica y el plexo sacro, para mezclarse con los plexos en forma de araa en el abdomen, a travs de conexiones que incluyen el nervio esplcnico mayor, el medio, el menor y el nervio esplcnico lumbar. Dentro de la red abdominal hay mltiples conexiones de clulas y fibras nerviosas que forman los plexos-ganglios, como el celiaco, el artico-renal, el superior mesentrico, el hipogstrico superior y el hipogstrico inferior o ganglio plvico. El plexo sacro tiene varias ramas: el nervio plvico, el nervio pudendo y ramas que van al piso plvico. El nervio vago tambin se comunica con el plexo abdominal. Como se aprecia con todas estas conexiones nerviosas, hay entrada nerviosa del sacro (nervios plvico y pudendo: S2-S4), as como toracolumbares (T10-L2) y cursan con fibras nerviosas eferentes del sistema nervioso simptico a travs de los ganglios paravertebrales. De ah que cuando se presenta un dolor crnico por una dismenorrea secundaria (endometriosis, adenomiosis, etc.) no es real pretender silenciar todos estos aferentes nerviosos mediante acupuntura o terapia de radiofrecuencia a la pelvis o los espacios retroperitoneales (Ness, 2007). Estas inervaciones somticas y autonmicas trasmiten seales nociceptivas al tlamo. Los nervios somticos (excepto el nervio frnico), los nervios simpticos y los nervios parasimpticos y sacros entran a la medula a travs del nivel torcico o lumbar alto, y el nervio vago a travs del tallo cerebral. Se hace necesario, muchas veces, bloquear el dolor con diversos agentes que acten unos a nivel local como los AINES, otros en el nivel espinal como los opioides sistmicos, y otros bloqueando al receptor N-metil D- Aspartato (NMDA) supraespinal, central y talmico (Aida, 2005).

DIAGNOSTICO Anamnesis investigara las caractersticas del dolor que es diferente entre las dos clases de dismenorrea; en la dismenorrea primaria el resto de exmenes es normal y el diagnstico es por exclusin Exploracin fsica se pueden encontrar alteraciones a la inspeccin o palpacin de acuerdo a la causa de la dismenorrea secundaria. Hemograma, VES en busca de infeccin Ecografia Laparoscopia. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Entre dismenorrea primaria y secundaria. Causas Urolgicas: IVU, Litiasis renal, Diverticulsis, Cistitis intersticial, Neoplasia cervical. Causas Gastrointestinales: Sndrome de Colon Irritable, Diverticulitis, Hernias, Constipacin Crnica, Neoplasias, Endometriosis Intestinal. Causas Msculo Esquelticas: Desviaciones de la columna lumbar, Hernias discal, Lesiones msculo esquelticas. Causas Psicgenas VIII. TRATAMIENTO El tratamiento esta dirigido a aliviar el dolor y se divide en tres grupos de medidas: 1. Tratamiento no farmacolgico: Psicoterapia, en los casos de dismenorrea leve puede bastar con la explicacin a la mujer de los acontecimientos naturales que se producen durante la menstruacin; si esto no funciona aadiremos un analgsico (paracetamol), se debe animar a la mujer a continuar su vida normal y las actividades habituales que vena realizando. El calor local como una almohadilla trmica sobre el abdomen y los masajes suaves pueden ayudar a encontrar mejora y aliviar los sntomas. El ejercicio fsico regular parece mejorar el cuadro y reducir los sntomas as como la intensidad del dolor.

 Evitar el insomnio, el estrs y la cafena, pueden aumentar la intensidad de los dolores. Aceites de pescado 2. Tratamiento farmacolgico a. Anticonceptivos Orales (ACOS): se usa en algunos casos severos y en algunos trastornos como la endometriosis, (se pueden administrar incluso a las nias que no son sexualmente activas). Su accin se basa en inhibir la ovulacin y que el endometrio tenga menor espesor con lo que se producen menores cantidades de prostaglandinas que, como veamos antes, son responsables del cuadro clnico. Su eficacia es del 90%. Son de eleccin cuando la mujer quiere realizar control de la natalidad, pero muchas pacientes rechazan sobre todo las adolescentes porque es incomodo tomar cada da y prefieren los AINEs por ser tratamiento corto. b. AINEs: El tratamiento esta fundamentalmente dirigido inhibir la sntesis de prostaglandinas a nivel endometrial. El mecanismo de accin de los AINEs se basa en la inhibicin de la enzima ciclooxigenasa, bloqueando la produccin de prostaglandinas, mediadoras del mecanismo de la inflamacin. La ciclooxigenasa tiene 2 tipos o isoformas que son: La ciclooxigenasa 1 (COX1): producen las prostaglandinas protectoras de la microcirculacion gstrica, heptica y renal La ciclooxigenasa 2 (COX2): producen protaglandinas responsables del proceso inflamatorio. La mayora de los AINEs inhibe la actividad de ambas isoformas, pero en mayor medida la de la COX-1. Por esta razn el AINE ideal debera inhibir solamente el COX2, lo que evitara los efectos adversos como ser la hemorragia digestiva, una de las ms peligrosas y frecuentes. En diferentes estudios se a visto un beneficio significativo con el uso de AINEs comparados con placebo, con un alivio al menos moderado del dolor en las primeras 8-24 hrs. durante 3-5 das, con inicio del tratamiento 24 a 48 hrs. antes de la menstruacin en mujeres con ciclos regulares; en estos mismos estudios se vio que no hay diferencia entre los diferentes AINEs, en el cuadro N 1 se menciona los diferentes AINEs y las dosis. La de estos eficacia llega a un 70%. Estos medicamentos se pueden usar durante 6 meses y hacer una nueva valoracin para ver la evolucin, si han ido bien se pueden mantener un tiempo ms, si fracasan se debe realizar un estudio ms intenso en busca de otras enfermedades y en caso de que se descarten se pueden usar otros frmacos. IX. COMPLICACIONES La dismenorrea primaria no suele tener complicaciones. En la dismenorrea secundaria es preciso un estudio exhaustivo de las causas que pueden producir este sntoma para tomar las medidas oportunas ms adecuadas de acuerdo al caso. X. PREVENCION No existen medidas preventivas especficas para la dismenorrea primaria: En la dismenorrea secundaria evitar las enfermedades de transmisin sexual, lo que disminuirn las EPI y por ende disminuir la dismenorrea asociada con