Soretad ‘Ciudaaiuntepre = a Compaolrne tks] DECLARACION JURAMENTADA [Ae [tes fees low [et pal Tre Jerr Ira Jwimentta. 265.01} DECLARACION 1 argue Gon una X el motve dela dedaracone 1. Convvencia y apencenca wl a Le com [Dectaro bajo ia gravedad del jramento que toda la inform: on 6260 de faledad ‘aul suminicivada es VERIDICA, Autorizo que por cualquier medio se veriiquen tos datos as sanciones contempladas en _GORTTVENGIAY DEPENDENT ECOROMICR i [A vavds det aigencamverio del Squerte econo used demostare y acepare que as personas reaconadas hacen pate de su grupa amar (cinyge, Mot [Néastros.) conviven y dependen econdmicamente del trabajador(a) ‘Nombre Completa Del Beneficlario_ FP aria tvhay tt 65; i U6 6S: 7 UNION MARITAL DE HEGHO (UNION LIBRE] [A waves del iigenclamverto dal aguante espacio Gemoaara y aceplara que usied convive yUene una comunidad de vida singular con su compafero(a) lpermanente Dectaro que el Seforta) Ienifeado(a) cone tipo documento immer ‘2s mi compafero(a) permanente y convimes desde hace ates. meses, ‘Ademés ela) Sefora) achualmente se deserpefa como: Dependionte Independiente Pensionado(a) Estudionte No tsbora 3: PADRES 0 HERWANO [5] HUERFANO 3] [a waves del digenciamierto del siguiente recuadro declare que mi padre madre, hermano (a) huérfano(s) de padres relaconado(a) come parte del niceofemiio no recib(n) subsiio fami, salaro,renta © pensién alguna, ni esta(n) aflado(a) (s) a ora Caja de Compensacion Farr = aaa ae ——— Teltono ae Canacto or aa [Exma da Pacre [Fa de i Macro = Decaro que dé romero 294142 41: umero| [RGTAC Ua Tacha de Gigenclamiento dela prevents Gecaracin [uramariada no puede Tener wna VigonGa Superior a Wein (90) daa y debers ser frmada por Gi jsectarante B ‘egfesa del rabajador y su grupo familar, y portal razén so presume que corresponden a sus condones y rela rita podrn realza las verficaciones Intemas y exernas, en cusiguer momento duranta su vneulacién, con + cin 8 Wave de lox mecarismas qua considers pertinentes. En todo caso, de evdenciar inconsistencias en | 3 lendrn i facuitad de retrar del grupo familar alas) personals) a cargo yio suspender el reconocimiento [Firma Declarante lit, Leamune wl oan 1a Powered by CamScanner