ANEXOS PLAN EXCELLENT

ANEXO 1 – DETALLE DE COBERTURA EXCELLENT

Servicios con Cobertura Cantidad Carencia

Consultas ambulatorias con Especialistas
Alergología, cardiología, cardiología pediátrica, cirugía general, cirugía
cardiaca, cirugía vascular, clínica médica, dermatología, diabetes y
endocrinología, gastroenterología, ginecología y obstetricia,
hematología, infectología, mastología, medicina familiar, nefrología, Ilimitada
neurología clínica, neurocirugía, neumología, oftalmología, pediatría,
Inmediata
otorrinolaringología, proctología, reumatología adultos, traumatología,
urología.
Psicología 4 por Benef.
Psiquiatría 4 por Benef.
Nutricionista 4 por Benef.
Atención en Urgencias y/o Emergencias
Consultas Ilimitada Inmediata
Procedimientos menores (ver procedimientos menores) Ilimitada Inmediata
Medicamentos y materiales descartables en emergencias indicado por el
150.000 Gs.
médico de guardia. Quedan excluidos antibióticos, medicamentos y Inmediata
(Por evento)
materiales de receta ambulatoria.
Procedimientos de Enfermería
Nebulizaciones
Toma de presión Ilimitada Inmediata
Aplicación de inyección (no incluye medicamentos y mat.)
Hemoglucotest (no incluye tira)
Análisis
Análisis Laboratoriales Anexo 2 Inmediata
Anatomía patológica 30 días

* La anatomía patológica tendrá cobertura total cuando los honorarios

médicos del profesional que realiza el acto en el que se tomó la
muestra están cubiertos. Se excluyen biopsias extemporáneas.

Estudios de Diagnóstico por Imágenes

Radiografías Simples Anexo 3 Inmediata
Radiografías Contrastadas Anexo 4
Estudios de diagnostico Anexo 5
Tomografías Anexo 6
30 días
Ecografías Anexo 7
Resonancia Anexo 8
Otros estudios Anexo 9
Fisioterapia Anexo 10 Inmediata
Odontología Anexo 11 Inmediata
Maternidad
Estudios Laboratoriales y Ecográficos
Internaciones relacionadas al embarazo Anexo 12 365 días
Parto normal o cesárea (Honorario Medico y derecho de quirófano)

Luminoterapia e Incubadora 15 dias

1/13
PLAN EXCELLENT
 Procedimientos Menores en consultorio. Anexo 12
Traumatología Ilimitada Inmediata
Otorrinolaringología Ilimitada Inmediata
Urología Ilimitada Inmediata
Flebología 4 por Benef. 30 días
Intervenciones en la piel o los huesos 2 por Benef. 30 días
Proctología 2 por Benef. 30 días
Cirugía Plástica Reparadora (en emergencias) Ilimitada 30 días
Internaciones:
Pensión normal (salas privadas) 45 días Según
Visita e Interconsulta. Detalle
Pensión Unidad de Cuidados Intensivos o intermedio
20 días
Intensivista y Jefatura Casos No
Medicamentos y/o Materiales descartables (por año/contrato) 1.500.000 Gs. Quirúrgicos 30
días. / Casos
Estudios de Diagnóstico por Imagen y Análisis laboratoriales Según Detalle Quirúrgicos 180
Honorarios en caso de visitas o interconsultas en las siguientes días.
especialidades: Cardiología, cardiología pediátrica, cirugía general, clínica
médica, dermatología, diabetes y endocrinología, gastroenterología,
ginecología y obstetricia, hematología, infectología, mastología, medicina
familiar, neurología clínica, neumología, oftalmología, otorrinolaringología,
pediatría, reumatología adultos, traumatología, urología.
Equipos con cobertura
Arco en C, Artroscopio, Carpa de Oxigeno, Colchón aire-agua,
Electrocardiógrafo, Fuente para cirugía, Equipo RTU, Goteo electrónico, Sujeto a la
Microscopio, Monitor fetal, Saturómetro, Videoendoscopio, Videolaparoscopio. Cobertura del
Transfusiones (Sujeto a la cobertura de Procedimientos e Internación). Procedimiento
No incluye materiales de transfusión, perfiles inmunológicos, ni 15 sesiones
irradiación del material.
Derecho Quirófano y Honorarios Médicos en Cirugías (Cirujano y
Anestesiólogo)
Cirugías Convencionales
Cirugía General
Cirugía Ginecológica
Cirugía Mastológica
Cirugía Otorrinolaringológica
Cirugía Traumatológica
Cirugía Urológica Según Anexo 13 y
Cirugías Artoscópicas 180 días
Detalle de
Cirugías Gastroenterológicas Servicios
Cirugías Videolaparoscópicas
Cirugía Plástica Reparadora
Cirugías Pediátrica Congénita
La cobertura por la asistencia de profesionales en sala de operaciones,
queda a consideración del Dpto. de Auditoría Medica, toda vez que el
Diagnóstico lo justifique y el médico tratante lo solicite por escrito. La
asistencia del Hemoterapeuta en Cirugía, será sin cargo para el
Beneficiario cuando los honorarios médicos del cirujano que realiza la
intervención estén cubiertos.
Derecho Quirófano
Neurocirugía
Cirugía Vascular Según Anexo 14 180 días
Cirugía Torácica
Cardiocirugía

2/13
PLAN EXCELLENT
 Servicio de Ambulancia - Según Detalle
Consultas médicas domiciliarias diurnas y nocturnas pediátrico y
adultos
Emergencias/Urgencias domiciliarias.
Ilimitada Inmediata
Traslados en unidades de terapia derivados de Urgencia y Emergencia

Uso de equipos de terapia y oxígenos en traslados.

Medicamentos y descartables utilizados en la atenciones de emergencia.

ANEXO 2 - ANÁLISIS LABORATORIALES

Previa autorización de Auditoría Médica
Cantidad: Ilimitada Carencia: Inmediata

17 Beta Estradiol Ant. Artritest (Factor Chagas-Ac IgG

17 Cestosteroides AntitoxoplasmaIgM Reumatoideo) Chlamydias Ac
17 Hidroxi- Anti Core Igg Hbc Aspecto del Suero Chlamydias Orina
-corticosteroides Ac Asto Chlamydias Sec.
Acido Acetil Azucares Conjuntival
Anti CoreIgmHbc Ac
Salicílico Reductores (H) Chlamydias Sec.
AcidoFenilPirvico Anti La Azucares Genital
Acido Fólico Anti Ro Reductores (O) Cim P/
Acido Láctico Antic. Anti - Barbitúricos Aminoglucidol
Acido Úrico Trypanosomas Igg Beta Hcg Cim P/ Carbenicilina
Acido Úrico (O) Antic. Anti - Cuantitativo Cim P/
AcidoValproico Trypanosomas Igm Bicarbonato Actual Cefoperazona
AcidoVanilMandelico Antic. Anti DNA Bilirrubina Directa Cim P/
Ac th Antic. Anti Bilirrubina Indirecta Ciprofloxacina
Aglutininas Anti A Hidatídico Bilirrubina Total Cim P/ Colestina
Aglutininas Anti B Antic. Anti Hiv Cim P/ Imipenem
Bilis, Cultivo Y Antib.
Albúminas Antic. Antigliadina Cim P/ Kanamicina
Aldolasa IGA Ck Mb Cim P/ Mezlocilina
Aldosterona Antic. Antigliadina Ck Total Cim P/ Piperacilina
Alfa 1 Antitripsina IGG C3 Cim P/ Ticarlicina
Alfafetoproteina Antic. Antilisteria C4 Cim P/ Tobramicina
(Afp) Antic. CA 125 Citomegalovirus Col.
Amilasa Antimicrosomales CA 15.3 (1/año) Giemsa
Amilasa (O) Antic. CA 19.9 Clearance de
Amonio Antimitocondriales Calcio Creatinina
Ana (Antic. Antic. Antimusculo Calcio (O) Clearance De Urea
Antinucleares) Liso Calcio Iónico Cloruros
Androstenediona Antic. Calcitonina Cloruros (Lcr)
Anfetaminas Antitiroglobulinas Calculo Urinario Cloruros (O)
Ant. Anticito- Antic. Antitiroideos Campylobacter CMV IgG
-megalovirus Igg Anticardiolipina Igg Cultivo Y Antiob CMV IgM
Ant. Anticito- Anticardiolipina Igm Carbamazepina Coagulograma
-megalovirus Igm Antig. Carcinoma Células LE Colesterol Total
Ant. Embrionario (CEA) Cetonemia Colinesterasa
AntitoxoplasmaIgG Antígenos Febriles Cetonuria Coloración De
Chagas Ac IgM Giemsa

3/13
PLAN EXCELLENT
Coloración De Ebv-VcaIgg (1/año) Fta - AbsIgm Hemoparásitos -
Gram Ebv-VcaIgm (1/año) Fti (1/año) Gota Gruesa
Coloración De Tinta Gamma GT
Electroforesis De Hemoparásitos -
China
Hemoglobina Gases Arteriales Observación Directa
Coloración De Gasometría Venosa Hepatitis C
Electroforesis De Las
ZiehlNielsen
Lipoproteínas. Glicemia (0) Herpes en Sec.
Coombs Directo Genital
Electroforesis De Glicemia Pre Y Post
Coombs Indirecto Proteínas Prandial Hidatidosis
Coombs Indirecto Glicemia. Hierro % Saturación
Electroforesis De
Cuantitativo
Proteínas LCR GOT Hierro Sérico
Coprocultivo
Electrolitos (O) GPT HIV -1+2 Antic.
Coprofuncional
Electrolitos (Na - K - Gravindex Hongos, Cultivo E
Coproporfirinas Cl) Identificación
Guayaco
Cortisol (1/año)
Electrolitos en LCR HavIgg Hongos, Examen
Cortisol AM (1/año) Directo
Enzimas Cardiacas HavIgm
Cortisol PM (1/año)
Eritroblastos Hba 1c Identificación de
Cortisol Urinario Eritrosedimentación. (Hemoglobina Parásitos
(1/año) Glicosilada)
Esperma, Cultivo Y Iga
Creatinina (O) Antibiograma Hbe Ac Iga Secretoria
Creatinina
Espermograma Hbs Ac IgD
Crioaglutininas
Esputo Coloración Hbs Ag (Antígenos Ige Total
Crioglobulinas De Ziehl de Superficie) IgG
Cryptococcus
Esputo Cultivo Para Hcg Cualitativo IgM
Cuerpos Cetónicos Baar Hcg Cuantitativo Índices De Riesgo
Cultivo De Punta De HCV – Hepatitis C Inmunoglobulina
Esputo Cultivo Para
Catéter
Gérmenes Comunes Hdl Colesterol Inmunoglobulina en
Cultivo Para Heces Benedict LCR
Esputo Cultivo Y
Campylobacter
Antibiograma Heces Flora INR
Cultivo en Microbiana
Esputo Cultivo. Látex en líquido
Aerobiosis
Eosinófilos - Heces Microscopía pleural
Cultivo en Mastocitos Funcional Látex en Líquidos
Anaerobiosis
Esputo, Frotis Heces: Examen biológicos
Cultivo en Baar Parasitológico
Estrógeno Látex en orina
Cultivo Para
Estudio Capilar Heces: Examen Látex p/aspergillus
Gérmenes Comunes
Hongos Parasitológico antígeno
Cultivo Para Hongos Seriado
Exámenes En Fresco Látex p/cándida
Curva De La Heces: Frotis antígeno
Factor Reumatoideo
Glucosa 3 Horas
(Artritest) Heces: Hongos Látex
Curva De La Fibrinogeno Hematocrito p/cryptococcusantíg.
Glucosa 4 Horas
Formula leucocitaria Hemocultivo Cada Látex
Curva De La Fosfatasa alcalina Muestra p/streptococcus
Glucosa 5 Horas Grupo A
Fosforo Hemocultivo En
Dehidros- Fosforo (o) Aerobiosis. Látex
-testosterona
Frotis baar Hemocultivo En p/streptocuccus
Detección De Anaerobiosis. Grupo B
Frotis de sangre
Cristales
periférica Hemoglobina Lavado
Dhea Sulfato (Dhea FSH Broncoalveolar
Hemograma
So4) Cultivo
Fta - Abs en LCR. Completo
Digoxina (1/año)
Fta - AbsIgg

4/13
PLAN EXCELLENT
Lavado Líquido Duodenal Perfil Hepático - Rotavirus
Broncoalveolar Para Cult. Y Antib. Hepatograma Sangre oculta
Baar Líquido Gástrico. Perfil Lipídico - Secreción Bucal.
Lavado Cult. Y Antib. Lipidograma Cult. Y Antib.
Broncoalveolar Para Liquido PH en sangre Secreción
Hongos Gastroduodenal, PH en orina Conjuntival. Cult. Y
Lavado Gástrico Parásitos PH en heces Antib.
Parásitos Liquido Peritoneal. Plaquetas Secreción De Oído:
LCR Citoquímicos Cult. Y Antib. Plasma Seminal, Cult. Y Antib.
LCR. Cultivo Para Liquido Pleural Bioquímica Secreción
Baar Cultivo Y PneumocystisCarini I Endocervical. Cult. Y
LCR. Cultivo Para Antibiograma Porfobilinógeno Antib.
Hongos Liquido Pleural Potasio Secreción Faringea.
LCR. Cultivo Y Estudios Potasio (O) Frotis
Antibiograma Citoquímico Progesterona Secreción Faringea:
LDH Liquido Pleural Prolactina Cult. Y Antib.
Ldl Colesterol Hongos Proteínas de Bence Secreción Nasal:
LegionellaPneumofila Litio Jones Cultivo Y
Lesión de Piel. Cult. Magnesio Proteínas Totales Antibiograma
Hongos Magnesio (O) Proteínas Totales Secreción Prostática.
Lesión de Piel. Marcadores (O) Frotis
Hongos. Ex. Directo Tumorales Proteínas Totales. Secreción Purulenta,
Lesión de Uñas. Cult. Microalbuminurias Relación A/G Cult. Y Antib.
Hongos Mielocultivo Protoporfirinas Secreción Traqueal:
Lesión Genital Col. Monotest Prueba De Lazo Cult. Y Antib.
De Gram Mucoproteínas. Secreción Uretral.
Prueba de Tolerancia Cult. Y Antib.
Lesión Genital. Mycoplasma Cultivo a la Lactosa
Campo Oscuro E Identific. Secreción Uretral.
Lesión Genital. Col. NTX / Pyrilinks PTH Frotis
De Fontana Orina Cultivo Raspado De Lengua. Secreción Vaginal
LH (1/año) Orina sedimento Hongos Fresco Y Gram
Linfa Cutánea, Orina Simple O Rast (5 por año) Secreción Vaginal.
Coloración De Ziehl Rutina Reacción De Cultivo Y
Lipasa Orina Benedict Huddleson Antibiograma
Lípidos Totales Orina densidad Reacción De Paúl Secreción Vaginal.
Líquido (Otros), Osmolaridad Bunnel Frotis
Citoquímico Oxiurus Reacción De Waaler
Secreción Vaginal. Ph
Liquido Amniótico. PAP (Fosfatasa Acida Rose
Cult Y Antib. Prostática) Reacción De Widal Secreción Vulvo
Liquido Articular. Pas - Antíg. Recuento de Addis Vaginal. Cult. Y
Cult. Y Antib. Prostático Específico Recuento de Antib.
Liquido Articular. Pcr Cuantitativa Hamburger Sodio
Est. Citoquímico P.C.R. (Proteína C. Recuento Glóbulos Sodio (O)
Líquido Ascítico en reactiva) Blancos Streptococcus
Anaerobiosis Pdf Recuento Glóbulos Grupo A
Líquido Ascítico. Peptido C Rojos Streptococcus
Cult. Hongos Perfil De Reticulocitos. Grupo B
Líquido Ascítico. Coagulación - Retracción Del Streptozima
Cult. Y Antib. Coagulograma Coágulo.

5/13
PLAN EXCELLENT
Sustancias Tiempo De Triglicérido Ureaplasma
Reductoras Coagulación Troponina I Urobilina
T3 (4/año) Tiempo De cualitativo (2/año) Urobilinógeno
T3 Uptake (2/año) Protrombina Troponina I Van de Kramer
T4 (4/año) Tiempo De cuantitativo (2/año) V.D.R.L. Cualitivo
T4 Neonatal Recalcificación Troponina T (1/año) V.D.R.L. Cuantitativo
Test De Absorción Tiempo De Sangría Tsh (4/año) V.D.R.L. en LCR.
Xilosa Tine Test TTPA Virocitos
Test Del Sudor Tipificación Waler Rose Vitamina B12
Testosterona Libre Sanguínea Ulcera Genital. Vldl Colesterol
(1/año) Tiroglobulinas Cultivo Y Vancomicina
Testosterona Total Toxina A Antibiograma Yersenia cultivo
(1/año) P/Clostridium Diffic. Urea (O)
Transferrina Urea.

ANEXO 3 - RADIOGRAFÍAS SIMPLES

TODAS LAS POSICIONES - Previa autorización de Auditoría Médica
Cantidad: Ilimitada Carencia: Inmediata

• Abdomen simple • Clavícula • Hombro • Orbita

• Antebrazo • Codo • Húmero • Pelvis
• Apéndice • Columna Cervical • Hueso de la Nariz • Pie
• Árbol urinario simple • Columna Dorsal o
• Manos • Pierna
(sin contraste) lumbar
• Brazo • Columna Lumbar • Mastoides • Rodilla
• Cadera • Costilla • Mandíbula • Sacro-Coxis
• Calcáneo • Cráneo • Muñeca • Sacroiliaca
• Cara • Dedo • Muslo • Tobillo
• Cavum • Fémur • Fémur • Tórax

ANEXO 4 RADIOGRAFÍAS CONTRASTADAS

NO INCLUYE CONTRASTE - Previa autorización de Auditoria Médica
Cantidad: Ilimitada Carencia: 30 Días.

• Gastroduodenal
• Colon contrastado (no • Pielografía (no incluye
contrastado (no • Uretrocistografía
incluye contraste) medicamentos)
incluye contraste)
• Colon doble contraste
• Fistulografía 2 placas • Sialografía 2 lados • Urograma de Excreción
(no incluye contraste)

• Tránsito Intestinal o • Tránsito intestinal (intestino

• Colon enema opaca
• Gastroduodenal con
tránsito intestinal
• Histerosalpingografía
Intestino delgado grueso y delgado contrastado)
• Mielografía

ANEXO 5 - ESTUDIOS DE DIAGNOSTICO

MEDICAMENTOS Y DESCARTABLES: CARGO PACIENTE - Previa autorización de Auditoría Médica
Cantidad: Ilimitada Carencia: 30 Días (excepto las que tienen especificación distinta).

• Marcaciones pre
• Audiometría • Colposcopía • Electrocardiograma
quirúrgicas 2 lados (mama)
• Densitometría ósea y/o
• Cistografía • Endoscopía digestiva alta • Mamografía bilateral
Pyrilinks
• Colangiografíaintra y pos- • Eco Doppler de Miembros • Eco Doppler de Miembros
• Mamografía unilateral
operatoria (carencia: 365 dias) (arterias o venas) (venas y arterias)
6/13
PLAN EXCELLENT
 • Colangiografía endovenosa
(carencia: 365 dias)
• Colangiografía retrograda
(carencia: 365 dias)
• Colecistografía oral
• Colonoscopía
• TAC Abdomen
• TAC Columna cervical con
reconstrucción
• TAC columna dorsal con
reconstrucción
• TAC columna lumbar con
reconstrucción
• Ecografía de Abdominal
Completa
• Ecografía Partes Blandas
• Ecografía Mamaria
• Ecografía Tiroidea
• Ecografía de Bazo/Vesícula
ANEXO 8 – RESONANCIAS MAGNÉTICAS NUCLEARES
• RMN A.T.M
• RMN Abdomen Sup. o Inf.
• RMN Brazo
• RMN Cadera
• RMN Codo
• RMN Columna Cervical
• RMN Columna Dorsal
• Campo Visual
• Test ortóptico
• Ejercicios ortópticos (hasta 10 • Centellografía ósea*
por año por Benef.)
• Curva Tensional
PLAN EXCELLENT
• Eco Doppler de Miembros • Mamografía pieza
• Espirometría
(venas y arterias) operatoria
• Ecocardiografía - Doppler
• Fibronasolaringoscopia • PAP. de cuello uterino
Color (adulto o pediátrico)
• Eco-Stress • Holter 24 Hs. • Uretrocistografía
• Eco Doppler carotideas y • Marcaciones pre
• Mapa
vertebrales quirúrgicas 1 lado(mama)
ANEXO 6 – TOMOGRAFÍAS MULTI-SLICE
Previa autorización de Auditoría Médica
Cantidad: Ilimitada Carencia: 30 Días.
• TAC senos paranasales • Punción Bajo TAC
• TAC tórax
(SPN)
• TAC de miembros (mano, • Infiltración bajo TAC
• TAC cráneo simple
tobillo)
• TAC Articulación
• TAC de cuello Temporo Maxilar (ATM)
boca cerrada
• TAC Articulación
• TAC pelvis Temporo Maxilar (ATM)
boca (abierta y cerrada)
ANEXO 7–ECOGRAFÍAS
Previa autorización de Auditoría Médica
Cantidad: Ilimitada Carencia: 30 Días
• Ecografía Renal • Ecografía Ginecológica • Ecografía músculo-tendinosa
• Ecografía de Tórax • Ecografía Testicular • Ecografía Intra-operatoria
• Ecografía Pediátrica • Ecografía de Pelvis • Ecografía Prostática
Convencional
• Ecografía de Hígado • Ecografía de Píloro • Ecografía Vesical
• Ecografía Transvaginal • Ecografía de Caderas
Previa Autorización de Auditoria Médica
Cantidad: 2 por Año/Contrato Carencia: 30 Días.
• RMN Columna Lumbar • RMN Hombro • RMN Pelvis
• RMN Cráneo • RMN Mediastino • RMN Pequeñas Partes
• RMN de Cara • RMN Muñeca • RMN Rodilla
• RMN de Encéfalo • RMN Muslo/Pierna • RMN Senos Paranasales
• RMN de Hombro • RMN Oído • RMN Silla Turca
• RMN de Pie • RMN Orbita • RMN Tobillo
• RMN de Tobillo • RMN Partes Blandas • RMN Tórax
ANEXO 9 – OTROS ESTUDIOS
Previa autorización de Auditoría Médica
Cantidad: Ilimitada Carencia: 30 días
• Estudio de Retina periférica • Electroencefalograma • Examen funcional
(EEG) laberintico
• Centellorgrafía de Tiroides* • Espinografía • Impedanciometría
• Espirometría • Logoaudiometría
• Ortopantomografía
*Centellografia cobertura 50% por reembolso
7/13
 ANEXO 10 – FISIOTERAPIA
Previa autorización de Auditoría Médica
Cantidad: Hasta 20 Sesiones Carencia: Inmediata

• Fomentaciones • Ondas Cortas • Ultrasonido • Infrarrojo • Tracción Cervical

*La cobertura de servicios detallados es exclusivo para casos de rehabilitación por lesiones traumáticas.
Masaje chiroterapia (Excluido Equipo) hasta 10 sesiones - Casos no traumáticos.

ANEXO 11 – COBERTURA ODONTOLÓGICA

La cobertura odontológica es ambulatoria y por puntos, que se distribuyen de acuerdo a la necesidad del beneficiario requiriendo los
servicios las cantidades que se encuentran entre paréntesis.

PLAN EXCELLENT
DISPONIBILIDAD 33
POR PUNTOS

Procedimiento Puntos Requeridos Procedimiento Puntos Requeridos

Consulta Normal (2) Consulta + Acto Mínimo (3)

Exodoncia Normal (3) Exodoncia 3er Molar Normal (5)
Profilaxis y Flúor (3) Amalgama (3)
Obturación con Luz Halógena (4) Endodoncia Temporario (4)
Sellador de Fosas y Fisuras (3) Radiografía Simple (2)
Prótesis en consultorio (3) Reconstrucción con Luz Halógena (5)

Observación: Las diferencias por los materiales de consultorio quedan a cargo del paciente

ANEXO 12 – COBERTURA MATERNIDAD

Cobertura para titular o cónyuge del titular
Previa Autorización de Auditoría Médica
Para la cobertura de todo lo relacionado al Embarazo incluido el prenatal, debe tener cumplida la carencia
Carencia: 365 días (Mamá y Bebé)

LABORATORIO
• Curva De La Glucosa Para Embarazadas
• TORCH
• Perfil Neonatal
• Test de O Sullivan
ECOGRAFIAS
• Ecografía Obstétrica • Marcadores cromosómicos (1/año)
• Ecodoppler de arterias uterinas • Perfil biofísico fetal
• Ecocardiografia fetal • Ecografía Morfológica (1/año)
• Ecografía Obstétrica 4D (1/año) • Doppler materno fetal
• Monitoreo fetal (4/año)
INTERNACIONES MAMA ENMARCADAS DENTRO DEL PREPARTO Y PARTO – Conforme a disponibilidad (días de pensión)
• Preeclampsia
• Hiperémesis gravídica
• Amenaza de parto prematuro
• Amenaza de aborto
• Observación mama/bebe
• Cerclaje
• Incompetencia o insuficiencia cervical
• Puerperio
• Otras internaciones relacionadas al embarazo
INTERNACION PARA PARTO
• Honorarios Medicos (Ginecologo – Ayudante – Anestesista)
• Recibimiento (Pediatra)
• Nursery (Hasta 72 hs)
• Pension mama ( Hasta 72 hs. pudiendo extenderse bajo justificación médica, conforme a disponibilidad pensión)

8/13
PLAN EXCELLENT
 • Medicamentos y Descartables Hasta 1.500.000 (Conforme a la disponibilidad del plan año/contrato)
• Terapia Neonatal (Hasta 72 hs. Pudiendo extenderse hasta a los límites establecidos en el plan, previa inclusión y
cuando el diagnostico no responde a patologías congenitas)
• Luminoterapia e incubadora ( Hasta 72 hs. Pudiendo extenderse hasta a los límites establecidos en el plan, previa
inclusión y cuando el diagnostico no responde a patologías congénitas)
INTERNACION BEBE– Conforme a disponibilidad - días de pensión (estando incluido) A los 365 dias
• Prematurez
• Ictericia

Obs: Cumplida la antigüedad para la cobertura, tanto la mama como el bebe gozaran de los beneficios detallados en el plan.
En los casos de beneficiarios que no hayan cumplido la carencia de 365 días, queda a cargo del beneficiario todos los costos
derivados del tratamiento prenatal, parto y posparto, e internaciones.

ANEXO 13 – PROCEDIMIENTOS EN CONSULTORIO

Previa autorización de Auditoría Médica
Carencia: 30 días
Son actos que se realizan en consultorio y de corta duración (15-30 minutos), bajo anestesia local cuando así lo requiera.

TRAUMATOLOGÍA (Ilimitado) Crioterapia lesión benigna

Tratamiento de fracturas sin desplazamiento INTERVENCIONES EN LA PIEL O LOS
Tratamiento de fracturas con desplazamiento HUESOS (SIN COBERTURA)
Cambio de enyesado (no incluye yeso) Extirpación por cierre
Colocación de férula temporal (no incluye férula) Extirpación por colgajos
OTORRINOLARINGOLOGÍA (Ilimitado) Extirpación por injerto
Lavado de oído Cirugía con radiofrecuencia
Cauterización en nariz Peeling químico
Extracción de cuerpo extraño de oído Crioterapia por epiteliomas y melanomas
Extracción de cuerpo extraño en fosas nasales PROCTOLOGÍA (Hasta 2 por Benef.)
Taponamiento nasal anterior, posterior o bilateral Anoscopía
UROLOGÍA (Ilimitado) Toma de biopsia o pólipos
Cateterismo vesical Drenaje de Trombosis
FLEBOLOGÍA (Hasta 2 por Benef.) Drenaje de obsesos ano rectales pequeños
Inyección de sustancia esclerosante Ligadura elástica hemorroides
INTERVENCIONES EN LA PIEL O LOS OFTALMOLOGÍA
HUESOS (Hasta 2 por Benef.) Blefarotomía (abscesos, orzuelo, chalazión)
Intervenciones en piel, celular subcutáneo, mucosa, Drenaje saco o glándula lagrimal (absceso)
ganglios Extracción de cuerpo extraño conjuntiva
Biopsia de piel Extracción de cuerpo extraño córnea
Excisión local de tejidos, drenajes, extirpación de CIRUGÍA PLÁSTICA REPARADORA
cuerpo extraño Herida cortante siempre menos de 5 cm.
Uña encarnada Herida cortante en cara sin pérdida de sustancia mas de 5cm
Electrocoagulación, suturas y 10 cm
Punciones o infiltraciones Herida cortante con pérdida de sustancia: Sutura simple
reconstrucción simple.
Shaving, electrocoagulación o curetaje

ANEXO 14 – PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS (EN QUIRÓFANO)

Previa autorización de Auditoría Médica
Carencia: 180 días
Las siguientes cirugías mencionadas son las que se encuentran cubiertas en el plan. Quedan excluidas las
afecciones: pre existentes, congénitas, crónicas, inmunológicas, del colágeno u oncológicas, consecuencia de
cirugías no cubierta y otros conforme se detalla en el inciso 3 Servicios no cubiertos de “Detalle de servicios.”

CIRUGÍA GENERAL Tiroidectomía completa o total

Cirugías en el sistema endocrino
Tiroidectomía unilateral: lobectomía, resección de tracto
tiroideo
Tiroidectomía subtotal bilateral
Tiroidectomía subtotal bilateral con extirpación de quiste
tirogloso
Biopsia de Tiroides
Paratiroidectomía total
Cirugías en el abdomen y peritoneo
Laparotomía y reapertura de laparotomía reciente (para
exploración, extracción de hematoma, control de
hemorragia supuraciones) único procedimiento

9/13
PLAN EXCELLENT
Incisión y extracción de cuerpo extraño en pared Hemorroidectomía interna y externa. Fistulectomía anal
abdominal Escisión de lesión de piel perianal (cuerpo cutáneo) Biopsia
Peritoneo peritoneocentesis abdominal diagnostica o de ano
terapéutica Anoscopía con dilatación estenosis
Escisión de lesión de pared abdominal Esfinteroplastia anal: reparación esfínter anal interno
Hernioplastia inguinal unilateral crural solamente
Hernioplastia inguinal bilateral crural Fulguración de lesión de ano
Hernioplastia umbilical Dilatación forzada de ano
Sutura de pared abdominal (herida, traumatismo, musculo y Cerclaje anal
facia) Hepatotomía, hepatostomía
Tratamiento de la eventración (con o sin malla protésica) en caso Escisión de lesión de hígado sutura
de consecuencia por cirugías cubiertas Hepatectomía parcial
Cirugías en aparato digestivo Biopsia de hígado por laparotomía
Gastrostomía (exploradora, extracción de cuerpo extraño) Coledocotomía como única operación
Escisión local de lesión de estómago (ulcera o tumor Colecistectomía
benigno) Colecistostomía
Gastrectomía parcial o subtotal resección de estómago. Colecistectomía con coledocotomía
Vagotomía con piloroplastia Sección ampolla de váter, transduodenal, papilotomiamas
Gastrostomía. colecistectomía y/o coledocotomía
Gastroduodenostomía. Biopsia de tracto biliar
Gastroyeyunostomía. Colangiografía transparietal
Incisión y drenaje de absceso apendicular. Anastomosis biliodigestivas
Apendicectomia (apendicitis aguda o crónica). Colecistorrafia. Cierre de fistula biliar de anquilostomiasis
Peritonitis apendicular. de colecistoduodenostomía y de colecistoyeyunostomía
Enterotomía y/o enterorrafia Operación reparadora de la vía biliar
Enterostomía, Colostomía temporaria o definitiva, Pancreatotomía con exploración drenaje (pancreatitis) y
Enterectomía, alectomancia derecha. pancrealitotomía
Colectomía transversal. Excisión local de lesión de páncreas (edenoma) y
Hemicolectomía izquierda, Colectomía total (sin recto) pancreatectomía parcial
Colectomía total (con resección de recto) Pancreatoduodenectomía
Resección segmentaria de colon Pancreasticogastrostomía, pancreaticoduodemostomía,
Pancreático duodenectomía (wipple) marsupialización de quiste de páncreas
Operación plástica en ileostomía o en colostomía Sutura de páncreas (herida o traumatismo)
Plicatura de intestino Esplenotomía con Drenaje (absceso o quiste)
Liberación de adherencias de intestinos, enterolisis (única Esplenorrafia (herida o traumatismo)
operación) Esplenectomía
Enterorrafia cierre de enterostomía o colostomía
Reducción de pro lapso de enterostomía y colostomía CIRUGÍAS GINECOLÓGICAS
Excisión de divertículo de Meckel
Cirugías en Ovarios y Trompas de Falopio
Invaginación intestinal tratamiento quirúrgico
Colostomía temporaria o definitiva Resección cuneiforme unilateral de ovario o extracción de
Proctomía con drenaje de absceso perirectal ovario
Exteriorización de recto preliminar a resección Resección cuneiforme bilateral de ovario o extirpación
Proctectomía bilateral de ovario
Proctosigmoidectomía vía abdómico perineal Salpingectomía (embarazo ectópico) salpingoforectomía
Resección de recto exteriorizado Cirugías en el Útero
Excisión local de lesión de recto (pólipo) de lesiones de Miomectomía uterina, excisión local de tumor del útero
tejido perirrectal (fistula no abierta en recto) Miomectomía uterina múltiple
Rectosigmoidotomía con o sin biopsia Pan histerectomía vía abdominal o vaginal
Rectosigmoidoscopía con escisión papiloma, pólipos, con Histerectomía supra cervical parcial o subtotal, vías
extracción de cuerpo extraño con dilatación abdominal o vaginal
Proctopexia de Ripstein Histerectomía fúndica
Anastomosis de recto Conización de cuello
Proctorrafia Biopsia de cuello, lineal del endometrio
Cierre de fistula recto vesical, rectouretral, rectovaginal, Raspado uterino total (biópsico)
rectoperineal Electrocoagulación de cuello o caustico de Filhos
Reducción de prolapso de recto (Tratamiento completo)
Dilatación manual de recto Histerorafia, sutura del útero
Dilatación instrumental de recto Cirugías en vagina, vulva y periné
Operación de Swanson Vaginotomía con drenaje (absceso pelviano). Excisión local
Fistula anal de lesión de vagina
Incisión y drenaje de absceso perianal Biopsia de vagina
Esfinterotomía anal: División de esfínter anal Colporrafia posterior y anterior
Escisión local de lesión de ano (fisura) Colporrafia anterior y posterior con amputación de cuello

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PLAN EXCELLENT
Colporrafia anterior y posterior con amputación de cuello Parotidectomía
y perineorafia Extirpación de ránula
Episiotomía. Inmenotomía. Incisión y drenaje de vulva, Cirugías en la boca
glándula de bartholino, o glándula de skene Incisión y drenaje de piso de boca
Vulvectomía radical (incluye ganglios linfáticos regionales) Cirugías en la lengua
Excisión de labios mayores, labios menores, glándula de Glosotomía con drenaje - absceso, con extracción de
bartholino, glándula de skene, ciclotoridectomía cuerpo extraño
Perineoplastia Glosectomía
Cirugías en el paladar
CIRUGÍA MASTOLÓGICA Incisión y drenaje de paladar (absceso)
Mastotomía con drenaje (absceso) Cirugías en faringe adenoides, amígdalas
Escisión local de lesión de mama (quiste, fibroadenoma o Faringotomía (con exploración - cuerpo extraño c/drenaje)
tejido mamario aberrante) Incisión y drenaje (absceso) de amígdalas o de tejidos
Biopsia de mama con o sin marcado pre operatorio periamigdalinos
Escisión de diverticulofaringeoseofágico local de lesión de
OFTALMOLOGÍA faringe (quiste branquial o vestigio)
Operaciones en la órbita, parpados, conjuntiva, Laringofarinectomia
cristalino, tracto lagrimal Laringectomia Parcial
Blefarotomía (absceso, orzuelo, chalazión) Amigdalectomía o adenoidectomía o adenoamigdalectomia
Escisión de Lesión de Párpado
Blefarorrafia parcial o total UROLOGÍA
Blefarochalasis Cirugías en el riñón, pelvis renal, uréteres
Extracción de cuerpo extraño (conjuntiva) Drenaje y exploración de tejidos perirrenales (vía abierta)
Excisión de lesión conjuntiva (quiste, epitelioma, nevus, Pielotomía, nefrotomía, con exploración, drenaje,
pterigion) extracción de cálculos
Biopsia de conjuntiva Nefrectomía parcial o total
Inyectables subconjuntivales por evento Nefrectomía radical
Extracción de cuerpo extraño cornea Lumbotomia exploradora
Sutura de cornea Punción de quistes renales (percutánea) (no incluye equipo)
Extracción de catarata unilateral Quistectomía renal abierta
Operaciones antiglaucoma- traveculectomia Nefroureterectomía radical
Drenaje saco o glándula lagrimal (absceso) Nefrectomía radical con trombectomía venosa
Cateterización del saco lagrimal Cirugías en la vejiga urinaria
Cistoscopia. Biopsia, extracción de cuerpo extraño, cálculo,
CIRUGÍAS OTORRINOLARINGOLOGÍA coágulos
Cirugías en oído Sondaje vesical. Retención urinaria en adultos
Incisión y drenaje de aurícula (absceso o hematoma) Cistoplastia
Incision y drenaje de conducto auditivo externo y de piel Instalación vesical (BCG) por sesión
de oído. Biopsia Punción evacuadora vesical
Mastoidectomia simple Talla por punción (no incluye equipo)
Mastoidectomia radical Sutura vesical
Miringotomía Incontinencia de orina en la mujer por vía vaginal
Cirugías en la nariz Cirugías en la uretra
Escisión radical de lesión de Nasofaringe Uretrotomía. Exploración, drenaje, cálculo, cuerpo extraño
Biopsia de nariz Uretroscopía endoscópica. Biopsia, calculo, cuerpo extraño
Cauterización de nariz por epistaxis y cornetes (no incluye equipo)
Cirugías en senos paranasales (por accidente) Uretrotomía endoscópica (estenosis, válvulas) (no incluye
Sinusotomía frontal externa simple (trepanación) equipo)
Sinusotomía maxilar radical: antrotomía radical. Ureterorrafia (traumatismo)
Sinusotomía frontal externa radical o esfenoidal intranasal Dilatación uretral pos estenosis
Sinusotomía esfenoidal externo Cirugías en la próstata y vesículas seminales
Turbinectomia parcial Prostactectomía transvesical o retropúbica
Cirugía en la laringe Prostatectomía radical (vía abierta)
Microcirugía endolaringea RTU de próstata (no incluye equipo)
Cirugía en la tráquea Drenaje transuretral de la próstata (no incluye equipo)
Traqueotomía Vesiculectomía
Cirugía en la cavidad bucal Biopsia de próstata transrectal (no incluye equipo)
Biopsia de encía Cirugías en el testículo, cordón espermático y
Sutura de encía escroto
Cirugías de las glándulas y conductos salivales Incisión y drenaje de absceso escrotal
Biopsia de glándula salival. Extraccion incisional de cálculos Orquidectomía unilateral no tumoral
salivales Orquidectomía bilateral no tumoral
Incisión y drenaje de glandula Parotida, Submaxilar Orquifunilectomía (tumoral)

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PLAN EXCELLENT
Biopsia de testículo unilateral Aplicación de tracción continua: cefálica, miembro superior
Biopsia de testículo bilateral e inferior.
Reducción de torsión testicular urgente Artrocentesis, diagnostica
Orquidopexia (criptorquidea) unilateral Artrotomía (con exploración, drenaje, extracción
Orquidopexia (criptorquidea) bilateral de cuerpo extraño u osteocartilagenoso)
Excisión de lesión de la túnica vaginal (hidrocele) Temporo maxilar, raquis, sacro ilíaco, sacrocoxigea.
Excisión de varicocele Miembro superior
Excisión local de lesión del escroto Esterno clavicular, acromio clavicular, escapulo torácica,
Punción de derrame escrotal escapulo humeral, codo.
Excisión local de lesión de testículo Miembro inferior
Esclerosis de varicocele Coxofemoral-cadera, rodilla, tobillo, articulaciones del
Cirugías en el epidídimo, conducto deferente y tarso, metatarso y falángica.
pene Artroplastias (por accidentes)
Excisión de espermatocele Miembro superior
Epididimectomia unilateral Externo clavicular, acrónimo clavicular, escapulo torácico,
Epididimectomia bilateral humeral, codo, muñeca.
Biopsia del epidídimo Miembro inferior
Amputación total o parcial del pene (vaciamiento Coxo-femoral, rodilla-tobillo, articulaciones del tarso y
ganglionar) metatarso.
Excisión local del pene Sutura de capsulas o ligamento articulares y
Circuncisión (adultos – para fines curativos) operaciones en bolsas serosas
Punción de cuerpos cavernosos Sutura en articulación temporomaxilar, esterno clavicular,
Reducción manual de parafimosis muñeca escapulo humeral.
Luxación - Tratamiento Incruento
TRAUMATOLOGÍA Externo clavicular, acromio clavicular, hombro, codo, radio
Reparación de huesos (osteoplastia, alargamiento, cubital inferior o superior, mano.
acortamiento, injerto de hueso) Luxación Tratamiento cruento
Miembro superior Externo clavicular, acromio clavicular, hombro, codo, radio
Clavícula, húmero, cubito, rata, metacarpianos, falanges. cubital inferior o superior, cadera.
Miembro inferior Operaciones en tendones, vainas tendinosas y facia
Fémur, tibia, peroné, calcáneo, metacarpianos, falanges. Incisión en cuello, hombro, codo, cadera, mulo, rodilla,
Manipulación de Fracturas sin desplazamiento antebrazo, mano, tobillo.
Miembro superior Operaciones en las extremidades - amputación y
Fractura de escapula, humero, clavícula, cubito, radio, desarticulación (por accidentes)
metacarpianos, falanges. Hombro, brazo, antebrazo, mano, dedos, cadera interileo
Miembro inferior abdominal, pierna, muslo.
Fractura de pelvis, fémur, rotulas, tibia, peroné, huesos del Reconstrucciones dedos de la mano.
tarso, falanges, metacarpianos. Artroscopía de Rodilla
Manipulación de fracturas no quirúrgicas con Artroscopía diagnostica, sutura meniscal, meniscectomia,
desplazamiento desbridamiento articular.
Cara Ligamento cruzado anterior
Fractura en hueso de la cara, propios de la nariz.
Tórax CIRUGÍAS VIDEOLAPAROSCOPICAS
Fractura de costillas y/o cartílagos costales, esternón. Apendicetomía
Miembro superior Colecistectomía sin Colangiografía
Fractura de escapula, clavícula, supracondilea, cubito, radio, Laparoscopia exploradora (diagnostica)
falanges, metacarpianos. Laparoscopia para liberación de bridas
Miembro inferior
Fractura de pelvis, disyunción pelviana, fractura acetábulo, GASTROENTEROLOGÍA
fémur, luxación intrapélvica. Polipectomía Alta
Cirugías de Fracturas (Osteosíntesis) incluye Polipectomía Baja
aplicación de yeso Extracción de cuerpo extraño (gastroenterología)
Cara
Fractura en hueso de la cara, propios de la nariz. CIRUGÍAS PEDIÁTRICAS CONGÉNITAS*
Tórax Hernia inguinal, quiste del cordón, quiste del epidídimo
Fractura de costillas y/o cartílagos costales, esternón. unilateral, umbilical
Miembro superior Hernia inguinal, hidrocele, quiste del cordón, quiste del
Fractura de escapula, clavícula, supracondilea, cubito, radio, epidídimo bilateral
falanges, metacarpianos. Reparación de ano imperforado vía perineal con o sin
Miembro inferior fistula (1er tiempo)
Fractura de pelvis, disyunción pelviana, fractura acetábulo, Sección frenillo lingual
fémur, luxación intrapélvica. *Para la cobertura de estos procedimientos el niño debió gozar
Introducción en huesos y articulaciones. Tracciones cobertura siendo recién nacido en la vigencia del contrato.
y artrocentosis
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PLAN EXCELLENT
CIRUGÍA PLÁSTICA REPARADORA Cirugía plástica reparadora, en eventos agudos (accidentes)

ANEXO 15 – PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS – SÓLO DERECHO HOSPITALARIO

(Quedan Excluidos Honorarios Médicos y Anestesiología)
Previa autorización de Auditoría Médica
Carencia: 180 días
Quedan excluidas las afecciones: pre existentes, congénitas, crónicas, inmunológicas, del colágeno u oncológicas,
consecuencia de cirugías no cubierta y otros conforme se detalla en el inciso 3 de servicios no cubiertos de “Detalle de
Servicios.”

NEUROCIRUGÍA, CIRUGÍA TORÁCICA, CIRUGÍA VASCULAR, CARDIOCIRUGÍA en el Centro Médico Bautista.

ANEXO 16 – TRATAMIENTOS ONCOLÓGICOS

(Quedan excluidas las afecciones pre-existentes)
Previa Autorización de Auditoría Médica
Carencia: 180 días

Intervenciones Quirúrgicas Oncológicas: Tendrán coberturas las intervenciones por tumores sólidos (conforme a la lista de
procedimientos quirúrgicos) cubriéndose la primera operación de diagnóstico, siguientes intervenciones o las complicaciones que
surgieren serán a cargo del beneficiario.

Oncología Clínica, cobertura de la pensión en internación (conforme al Anexo 1). Otros gastos derivados de la internación (honorarios
médicos, estudios, medicamentos y materiales descartables) serán a cargo del Beneficiario.

Contratante La Empresa

Todos los servicios no especificados gozan de un Arancel Preferencial otorgado por el Centro Médico Bautista.

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PLAN EXCELLENT