UNIVERSIDAD CATÓLICA SANTIAGO DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE MEDICINA
NOMBRE
JOSE LUIS LOPEZ SANTOS
DOCENTE
Dr. Dueñas de la torre, Jaime Enrique

MATERIA
Medicina preventiva y familiar
SEMESTRE B-2023
 PROTOCOLO DE LONDRES
El Protocolo de Londres se configura como una guía para gestionar ese riesgo sanitario
y facilitar una investigación clara de los eventos adversos que hayan podido tener lugar
durante la asistencia clínica, de cara a evitar futuros incidentes.
El Protocolo de Londres, el cual se ve en profundidad en el Máster Universitario en
Dirección y Gestión de Unidades de Enfermería de UNIR, es conocido dentro del
mundo sanitario como una metodología de apoyo en la gestión de la calidad y seguridad
del paciente. Así, cuando se analiza un incidente sanitario, se estudia la variedad de
factores y de eventualidades que han conducido hasta el citado evento adverso y se
identifican cuáles han contribuido más y cuáles tienen un mayor potencial de causar
incidentes futuros.
En concreto, se basa en el modelo organizacional de accidentes de James Reason,
aplicado a la causalidad de errores y de eventos adversos, por el que las decisiones que
se toman en los niveles directivo y gerencial de la organización se transmiten hacia
abajo, a través de los diferentes departamentos, y finalmente afectan a los trabajadores
sanitarios, creando las condiciones que pueden condicionar esas conductas inseguras.
En este contexto, no hay que olvidar que una de las estrategias más útiles en la
prevención de eventos adversos son las “barreras”—tanto físicas y naturales, como
humanas y administrativas—que pueden suponer, por ejemplo, la implementación de
nuevas herramientas tecnológicas de apoyo y control al profesional sanitario, así como
la supervisión de un superior en el día a día.
La metodología a seguir se estructura en tres procesos principales: investigación,
análisis y acciones de mejora; todas ellas dirigidas a prevenir el citado incidente en el
futuro.
Aquí es fundamental que dichas acciones no estén orientadas hacia un carácter
disciplinario y punitivo del profesional sanitario. Es prioritario igualmente en este
proceso no reemplazar la experiencia clínica, ni tampoco desestimar las reflexiones
individuales de los clínicos.
ara la investigación del incidente clínico o evento adverso se deben seguir los siguientes
pasos:
1. Identificación y decisión a investigar.
2. Selección del equipo investigador con experiencia.
3. Obtención y organización de toda la información: analizar las circunstancias e
identificar los factores que contribuyeron o predispusieron a dicha acción insegura
mediante la revisión de documentos, entrevistas, visitas al lugar…
4. Cronología del incidente para comprender mejor el evento adverso.
5. Identificación de la acción o acciones inseguras (por ejemplo, no haber monitorizado,
haber tomado una decisión incorrecta o no haber pedido ayuda), aquellos problemas que
hayan podido surgir en la atención y derivar en un evento adverso.
6. Analizar los factores contributivos, es decir, el contexto institucional general y
las circunstancias en las que se cometieron los errores:

 La carga de trabajo y la fatiga del personal.

 El conocimiento, pericia o experiencia inadecuados.
 La supervisión o instrucción insuficientes.
 El trabajar en un entorno estresante.
 Sistemas de comunicación deficientes.
 Mala o equivocada programación de turnos.
 Mantenimiento insuficiente de equipos e instalaciones.
7. Elaborar una serie de recomendaciones y un plan de acción. Su propósito es mejorar
las debilidades identificadas, reorientar los fallos de cara a evitar futuros eventos
adversos, así como diseñar un plan de acción que disminuya la probabilidad de que otra
acción insegura tenga lugar en un futuro, con acciones detalladas para enfrentar cada
factor contributivo o el incidente adverso.