SISTEMA ESPECIALIZADO INTEGRAL DE INVESTIGACION,

MEDICINA LEGAL Y CIENCIAS FORENSES

SERVICIO NACIONAL DE MEDICINA LEGAL Y CIENCIAS FORENSES. GESTIÓN DE
PATOLOGÍA FORENSE
FORMATO DE INFORME FORENSE DE AUTOPSIA MÉDICO LEGAL

Informe Pericial N° 0001

I. DATOS GENERALES DE DESIGNACIÓN
Autoridad que JUEZ UNIDAD PENAL
solicita la Unidad:
Autopsia:
Institución que SERVICIO NACIONAL DE MEDICINA INVESTIGACION PREVIA CASO 75890
realiza la LEGAL Y CIENCIAS FORENSES Documento
Autopsia Médico Habilitante:
Legal:
Unidad o CENTRO FORENSE ZONAL 7 - LOJA
Servicio:
Autopsia previa: Si: No X Fecha: 31/12/2019
:
31/12/2019 Hora de 01H00AM
Fecha de la
la
presente
autopsia
Autopsia: :
31/12/2019 Nombre: SGT. LUIS CABO
12H00PM
Documento 1723456789
Quién refiere de
Fecha y Hora de
la hora de Identificación
muerte referida:
muerte :
Cargo / SARGENTO
Grado:
Lugar de la Autopsia
Provinci LOJA LOJA VILCABAMBA
Cantón: Parroquia:
a:
Médico que realiza la DOCTOR. LUIS CONTRERAS
autopsia:
Disector: DOCTOR. ALBERTO GILER

Por familiar otra persona X Se desconoce

Medio de reconocimiento Nombre: SGT. LUIS CABO

del cadáver: Documento de identidad:
1723456789 Teléfono: 0987609867
Lugar de residencia: LOJA

II. DATOS GENERALES DEL CADÁVER

Apellidos y nombres:
MANUEL CHAMBA

Tipo y número de documento de identificación:

Sin documento de identificación
2345768901

Nacionalidad:
ECUATORIANA
Se desconoce
Sexo: Edad aparente: Estado civil:

H X M C S X V D UH

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Observaciones: Relación actual:

Se desconoce
Se desconoce

Comunidad,
Mestizo: X Indígena:
pueblo o
Montubio: Otro:
nacionalidad:
Afroecuatoriano: Blanco:
MAESTRO ALBAÑIL
Ocupación:
Se desconoce
VILCABAMBA
Dirección domiciliaria del
fallecido(a):
Se desconoce
Documento que acredita la
Especifique: Tipo y porcentaje
discapacidad:

Si:
Persona con discapacidad:
No: X
Sin documento que acredita
discapacidad Se desconoce

III. INFORMACION ADICIONAL

Datos de quién proporciona la información: Descripción:

Nombre y apellido: SGT. LUIS CABO REFIERE QUE AL LLEGAR AL LUGAR
Antecedentes DE LOS HECHOS ENCUENTRA LA
referenciales de la Cargo: SARGENTO DE LA POLICIA QUE BILLETERA DEL SR MANUEL
muerte: LLEGO AL LUGAR DE LOS HECHOS CHAMBA POR LO TANTO OBTIENE
LOS NOMBRES DE LA VICTIMA ASI
Tipo y número de documento de identidad: TAMBIEN DEL CONTACTO VERBAL
1723456789 QUE MANTUVO CON ALGUNOS
Telf:0987609867 TRABAJODRES QUE INDICAN QUE
SE TRATABA DE MANUEL CHAMBA.
Datos de quién proporciona la información: Descripción:
Antecedentes
Nombre y apellido: S/N NO SE OBTIENE DICHA
patológicos clínicos o
INFORMACION.
quirúrgicos personales:
Tipo y número de documento de identidad:
Telf:

IV. FENÓMENOS CADAVÉRICOS

Signo de Sommer: Descripción de los signos de deshidratación evidenciados:

Signos de Si: No: X PUESTO WUR NO HA TRANSCURRIDO MUCHAS HORAS DESDE EL

DECESO HASTA EL LEVANTAMIENTO DEL CADAVER NO SE
EVIDENCIA NINGUNO DE ESTOS DOS SIGNOS.
Deshidratación:
Signo de Stenon-Louis:
Si: No: X

Si:
Temperatura: Hepática:X Ambiental: No:
Rectal: Otra:

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(especifique)

Si: X
Livideces Ubicación: No:
Cadavéricas:
Fijas: Móviles:

Parcial: Completa: Ausente: X

Rigidez
Cadavérica: Describa zonas:
Espasmo
Si: X No:
cadavérico:

Manifestaciones
externas de Si:
putrefacción: No: X
Describa:

Manifestaciones
Si:
externas de
No: X
antropofagia
Describa:
cadavérica
Manifestaciones
Si:
externas de
No: X
fenómenos de
Describa:
conservación

V. EXAMEN EXTERNO DEL CADÁVER

Mestizo: X 58 KG 1.60 CM
Negroide: Peso: Estatura:
Ancestría:
Caucasoide: (kg) (cm)
Mongoloide:

Descripción de
Vestimentas y
pertenencias:

Asténico:
Envergadura: (medir las extensión de
Pícnico:
Biotipo: extremidades superiores de medio a
Atlético:
medio): cm
Displásico:

Color:
Palidez X Rubicundez Cianosis Melanosis Despigmentaciones

Piel: Tatuajes: No Si (Descripción)

Cicatrices: No Si (Descripción)

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Signos de atención médica: No Si (Descripción)

CABEZA Descripción: EDEMA CEREBRAL, HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA DE FORMA
GENERALIZADA.
Descripción: CON RESIDUOS DE SANGRE.
Cabello:
Cuero cabelludo Descripción:
(cara externa):
Cara: Descripción: S/N

Pabellones auriculares: Descripción: S/N Conductos auditivos

externos:

Ojos:
Descripción: S/N
Nariz:
Descripción: DESVIACION DE NARIZ Fosas nasales:
HACIA LA DERECHA CON HERIDA
SUPERFICIAL DE BORDES
IRREGULARES QUE MIDE 2CM.
Labios:S/N

Mucosas
Boca:
orales:S/N

Piezas

dentales:S/N

Lengua: S/N

Descripción: S/N
Cuello:
Descripción: S/N
Tórax:
Descripción: S/N
Abdomen:
Descripción: S/N
Pelvis:
Descripción: S/N
Región Lumbar:
Descripción: S/N
Región inguino genital
Descripción: DESGARROS QUE MIDEN EN PROMEDIO 0.5 CM.
Región anal y perianal:
Descripción:
Extremidades superiores:
Descripción:
Extremidades inferiores:

VI. EXAMEN INTERNO DEL CADÁVER

Incisiones de apertura de cadáver:

(Especifique)

CABEZA:
Descripción de características físicas macroscópicas: HEMATOMAS QUE MIDEN EN
Cuero cabelludo
PROMEDIO 3 CM X 2 CM EN LA REGION PARIETAL MEDIA
(cara interna):

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Plano óseo: Descripción: S/N

Meninges: Descripción: S/N

Descripción: S/N
Encéfalo

Cerebelo, Protuberancia, Tallo Descripción: S/N

cerebral:

Polígono de Willis y vasos Descripción: S/N

cerebrales:

CUELLO Y CAVIDAD TÓRACO-ABDOMINAL:

CUELLO:
Descripción: S/N
Tejido celular subcutáneo:
Músculos cervicales: Descripción: S/N

Vasos sanguíneos Descripción: S/N

cervicales:
Descripción: S/N
Orofaringe:
Descripción de características físicas macroscópicas:
Hioides:
Luxado: Fracturas: Integro:
Descripción:
Cartílagos Laríngeos:
Descripción: S/N
Ganglios cervicales:
Descripción: LASTIMADA PRODUCTO DEL VOMITO QUE SE PRODUJO COMO
Tiroides y Paratiroides:
RESULTADO DEL FORSEJEO.
Descripción:
Tráquea:
Descripción:
Esófago:
Columna cervical y Médula Descripción: S/N
espinal de la columna
cervical

TORAX:

Tejido celular subcutáneo Descripción: MEDIO ESTERNAL

torácico
Descripción: S/N
Músculos torácicos:
Caja torácica: Descripción: S/N

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Timo Descripción: S/N

Cavidad torácica Descripción: S/N

Descripción: S/N
Pleuras:
Pulmones
Descripción: S/N
Descripción: S/N
Árbol bronquial:
Corazón: Descripción: S/N

Vasos sanguíneos Descripción: S/N

torácicos:

Diafragma: Descripción: S/N

Columna dorsal y Médula Descripción: S/N

espinal de la columna
dorsal

ABDOMEN

Descripción: S/N
Tejido celular subcutáneo:
Descripción:
Músculos abdominales:
Descripción: S/N
Cavidad abdominal:
Descripción: S/N
Peritoneo
Descripción: S/N
Epiplón:
Descripción:
Mesenterio:
Contenido gástrico:
Estómago: Descripción:
Cantidad:
Descripción:
Hígado:
Al corte:
Vesícula biliar y vías Descripción:
biliares: Cálculos: SI X No
Descripción:
Bazo:
Descripción: S/N
Páncreas:
Descripción (externa y al corte): S/N
Intestino delgado:
Descripción: S/N
Intestino grueso:
Localización: S/N
Apéndice:

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Descripción: S/N
Vasos abdominales:
Descripción: S/N
Retroperitoneo:
Descripción: S/N
Glándulas suprarrenales:

Riñones: Descripción: S/N

Descripción: S/N
Uréteres:
Columna lumbosacra y
Médula espinal de la Descripción: S/N
columna lumbosacra

PELVIS

Descripción: S/N
Pelvis Ósea:
Vejiga: Descripción:
(Llena – vacía)

Descripción: S/N
Uretra:
Descripción: S/N
Próstata:
Útero: Descripción: S/N

Descripción: S/N
Trompas de Falopio:
Descripción: S/N
Ovarios:
Vagina: Descripción: S/N

Descripción:
Testículos:
Disección necesaria si no X

Recto: Descripción: S/N

Placenta:
Cordón umbilical:
Misceláneos:
Membranas fetales:
Fetos:

VII. TOMA DE MUESTRAS

A. PARA ESTUDIO TOXICOLOGICO.

X Sangre X Cerebro
X Orina X Estómago Contenido
Hígado X Vómitos
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X Contenido biliar X Pelos
Humor Vítreo
Otras, especifique:
B. PARA ESTUDIO HISTOPATOLÓGICO:
Sustancia fijadora empleada:
Encéfalo Hígado
Músculo Páncreas
Riñón Útero y anexos
Corazón Bazo
X Intestino X Pulmón
Otras, especifique: (si es feto especificar parte de feto o feto completo)
C. PARA ESTUDIO DE CRIMINALÍSTICA / BIOLOGÍA / GENÉTICA FORENSE:
Fibras Colgajos cutáneos
X Ropas Filamentos pilosos
Balas/perdigones Armas
Otras, especifique:
D. PARA ANÁLISIS BIOLÓGICOS Y GENÉTICOS
Múscu
Sangre FTA Saliva Huesos largos
lo
Hisopados Especifique:
Humor Piezas
Saliva
Vítreo dentales
Otros Especifique:
1. Envasado:
2. Fecha de toma de muestras y envasado:
DESTINO
Laboratorio de Química
Laboratorio de Biología
Laboratorio de Histopatología
Laboratorio de Genética Molecular (ADN)
Otros, especifique:

VIII. IMAGENOLOGÍA
RX Otros
SI X NO
Describa:

IX. CONSIDERACIONES MÉDICO LEGALES

SE TIENE EL ACTA DE LEVANTAMIENTO DEL CADÁVER E INSPECCIÓN OCULAR, LOS HALLAZGOS
MACROSCÓPICOS DEL EXAMEN EXTERNO E INTERNO DEL CADÁVER, LOS DATOS MICROSCÓPICOS DE
PATOLOGÍA, RESULTADOS DE ESTUDIOS QUÍMICOS Y BIOLÓGICOS QUE SE HAYAN SOLICITADO.

X. DATA DE MUERTE

XI. CONCLUSIONES MÉDICO LEGALES:

CAUSA DE MUERTE: CON LOS IMPACTOS RECIBIDOS A NIVEL DE LA CABEZA SE PRODUCE EDEMA
CEREBRAL, HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA DE FORMA GENERALIZADA, CAUSANDO INCONCIENCIA EN
MANUEL CHAMBA. EL ESTADO ETILICO DE MANUEL, SUMADO A LAS LESIONES CEREBRALES HACEN QUE
SE PRODUZCAN EL VOMITO Y ASPIRE A LA VIA RESPIRATORIA ENCONTRANDO EN LOS PULMONES EL
MISMO CONTENIDO QUE EL DEL ESTOMAGO PUES ERA EL ALIMENTO QUE INGERIERON MINUTOS ANTES.
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MANERA DE MUERTE desde el punto de vista médico legal

Violenta: XEspecifique:

Natural:
Súbita Repentina

Indeterminada:

A Determinarse con resultados de Laboratorio:

ESTUDIOS SOLICITADOS: Si: No:

X

Recomendaciones: (Describa)

XII. ANEXOS

Diagrama corporal
X
Fotografías: X
Acta de Cadena de custodia: X
Imágenes de rayos X: X
Resultados de laboratorio: Si: X No: Observación: A la espera

______________________________
Doctor. Luis Contreras
N° Acreditación
al CNJ:768-
2022-789

Correo
electrónico:
legista-
medical@hotm
ail.com

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Nota Técnica: para llenado apóyese en la Guía correspondiente, evite contenido de poco valor
como aporte en la investigación.

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