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Vol. 16 n 6 - Dezembro 08/Janeiro 09

Reviso

Responsabilidade dos cirurgies-dentistas nos tribunais: o consentimento esclarecido, tica x legislao

Dentists responsibilities on the court: informed consent, ethics x legislation
Palavras-chave: Biotica. Consentimento esclarecido. Recusa do paciente ao tratamento. Key words: Informed consent. Treatment refusal.

Mario Tavares Moreira Jnior* Rodolfo Jos Gomes de Arajo* Marlia Fagury Videira Marceliano* Jader Moreira da Silva* Regina Ftima Feio Barroso**

RESUMO

Frequentemente surgem situaes passveis de dilemas ticos envolvendo atividades de ateno sade. Por esse motivo, o atendimento prestado pelos profissionais de sade tem sido alvo de regulamentao desde os incio de suas atividades. A proposio deste texto avaliar os conflitos existentes entre tica e legislao, bem como a necessidade do estabelecimento do consentimento esclarecido nos procedimentos odontolgicos, visto que aspectos ticos podem ser confrontados com os aspectos legais em relao ao tratamento prescrito. Tambm foram abordados o direito a no saber, as excees ao princpio e a revogao do consentimento. Foram comparados os conflitos entre tica e legislao, respectivamente, do Cdigo Civil, do Cdigo Penal, do Cdigo de Defesa do Consumidor e do Cdigo de tica Odontolgico, no que concerne ao consentimento esclarecido. Aps discusso, concluiu-se que existem conflitos constantes entre a tica e a legislao no que concerne ao consentimento esclarecido do paciente para o tratamento odontolgico.
ABSTRACT

Frequently possible ethical dilemmas in health attention activities have been arising, for this reason the assistance offered by health professionals has been becoming target of regulation since the mankind beginning. The aim of this study is evaluate the extant ethical conflicts between ethics and legislation, as well as the necessity for informed consent establishing on dental procedures in as much as ethical aspects can be matched to legal aspects related to assigned treatment. There will be also made some considerations on the right to ignore, exceptions to ethical principles and the consent revocation. Ethics and legislation conflicts were compared, respectively, from Civil Law, Criminal Law, Consumer Protection Law and Dental Code of Ethics concerning to informed consent. After discussion, this report has agreement that exist steady conflicts between ethics and legislation concerning to patient informed consent related to dental treatment.
INTRODUO

* Mestre em Odontologia pela Universidade Federal do Par (UFPA). E-mail: mariomoreiracd@ hotmail.com ** Doutora em Odontologia pela UFPA

As expresses Consentimento Esclarecido, Consentimento Voluntrio, Consentimento Informado, Consentimento Ps-informado, Consentimento Aps-informao, Consentimento Livre e Esclarecido, retratam mais do que a simples manifestao do paciente aps ter recebido todas as informaes sobre os riscos,

benefcios e custos do tratamento que ir receber ou da pesquisa em que ir participar; devem ser respeitados seus prprios princpios de autonomia e sua vontade em aceitar ou no o que lhe for proposto. Este documento foi idealizado pela primeira vez na Alemanha em 1931, quando experimentos em seres humanos eram rigidamente controlados atravs de um instru-

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mento legal que obrigava a utilizao do consentimento informado3. Silva7 (1997) ilustra como expresso de vontade a frase em latim: Nihil volitum quem praecognitum (Nada querido sem antes ser conhecido), sem no entanto deixar de j permitir que seja estabelecido conflito entre o direito do paciente1, de conhecer, por exemplo, todas as alternativas do tratamento, e do profissional, que abre mo do direito de indicar a melhor opo em funo da escolha do paciente2 , que, portador de todas as informaes sobre tcnicas, biomateriais, qualidade e custos, mesmo assim faz a opo pela de valor mais baixo, esquecendo o valor agregado ao tratamento, levando em considerao apenas o aspecto financeiro. Um dos maiores conflitos entre teraputicas oficiais e vontades populares, exemplo clssico de excees ao princpio da necessidade de consentimento, ocorreu no Brasil - Rio de Janeiro, entre os anos de 1903 a 1908, quando Oswaldo Cruz encetou campanha contra a febre amarela, a peste bubnica, e a varola. Contra esta, iniciou-se campanha obrigatria de vacinao para a populao que se revoltou contra a mesma e, em 10 de novembro de 2004, promoveu um violento protesto que recebeu o nome de Revolta da Vacina e que durou vrios dias, com saldo de vrios mortos e dezenas de prisioneiros6. Por outro lado, o Cdigo Penal Brasileiro5, em seu captulo VI, dos crimes contra a liberdade individual, seo I, dos crimes contra a liberdade pessoal, constrangimento ilegal, art. 146, constranger algum, mediante violncia ou grave ameaa, ou depois de lhe haver reduzido, por qualquer outro meio, a capacidade de resistncia, a no fazer o que lei permite, ou FAZER O QUE ELA NO MANDA. Pargrafo 3. No se compreendem na disposio deste artigo, inciso I, a interveno mdica ou cirrgica sem o consentimento do paciente ou de seu representante legal, se justificada por iminente perigo de vida. Em determinadas situaes bvias, clara a necessidade de intervenes rpidas, mas em algumas situaes, o

risco no iminente e pode permitir ao profissional decidir, por seu livre arbtrio, a indicao de teraputica sem prestar informaes ao paciente ou sem o respectivo consentimento. Vanrell 9 (2002) tambm cita as excees ao princpio de necessidade de consentimento vinculadas predominncia do interesse pblico sobre o interesse individual em provveis legitimaes: por razes sanitrias (excepcionais em Odontologia); por interdio (menor de idade, surdos-mudos sem intrprete, pacientes com alteraes neurolgicas, paciente inconsciente ou em coma); por incapacidade do paciente ou sem familiares prximos que possam consentir no tratamento. Por este motivo, as pesquisas envolvendo seres humanos devem ser desenvolvidas preferencialmente em indivduos com autonomia plena. Indivduos ou grupos vulnerveis no devem ser objeto de pesquisa quando a informao desejada possa ser obtida atravs de indivduos com plena autonomia, a menos que a investigao possa trazer benefcios diretos aos vulnerveis. Nestes casos, o direito dos indivduos ou grupos que queiram participar da pesquisa deve ser assegurado, desde que seja garantida a proteo sua vulnerabilidade e incapacidade legalmente definida. Tambm digno de meno o chamado DIREITO DE NO SABER por parte do paciente em situaes que no envolvam os interesses de ordem pblica9, no prejudiquem a terceiros e que a mesma conste em um documento especfico, do prprio termo de consentimento informado, ou na prpria ficha clnica. Por exemplo, a remoo de massa tumoral na cavidade oral consentida pelo paciente, mas sem que o mesmo queira saber se h malignidade ou benignidade do processo. No entanto, imperativo que a concretizao da renncia seja estabelecida formalmente em documento especfico, no prprio termo de consentimento informado ou na prpria ficha clnica. Como se trata de uma condio estritamente pessoal, o princpio da autonomia pode ser tambm reafirmado na revogao

do consentimento, fundamentado na liberdade de consentir, e que pode ser aplicado no sentido inverso, com a retirada do mesmo. Isto, no entanto, no significa que a retirada ou revogao do consentimento deva ser obedecida sempre, como, por exemplo, aplicada em interveno em andamento e que coloque em risco sua sade ou vida. Considera-se interveno todos os atos e procedimentos praticados com finalidade preventiva, de diagnstico, de tratamento, reabilitadores ou de pesquisa9. Para que o profissional responsvel pela interveno fique respaldado em relao revogao do consentimento, o mesmo deve conter a finalidade da interveno contra a natureza da mesma, as suas consequncias e os riscos que comporta.
DISCUSSO

Dentre outros, o Cdigo de Defesa do Consumidor1 (CDC), Lei 8.078/90, que cumpre determinao do art. 5 da Constituio Federal, enquadrou o cirurgio-dentista como prestador de servios e o paciente como consumidor, trazendo distores e conflitos graves para os profissionais de sade no Brasil. No art. 6, III, cita que a informao deve ser adequada e clara sobre diferentes produtos e servios, com especificao correta de quantidade, caractersticas, composio, qualidade e preo, bem como sobre os riscos que apresentem. Vale lembrar que em seu art. 14, o CDC penaliza o cirurgio-dentista caso venha a acontecer a possibilidade de que as informaes prestadas sejam insuficientes sobre o desenvolvimento e riscos do servio. No entanto, o conflito baseado no fato de que o CDC inverte a obrigao do nus da prova, passando-a para o cirurgio-dentista. Tambm afirmado no Cdigo de tica Odontolgico2, art. 6, II, deixar de esclarecer adequadamente os propsitos, riscos, custos e alternativas do tratamento. Verifica-se, portanto, que, para o cirurgio-dentista, necessrio INFORMAR E PROVAR que informou, levando-se em considerao dois fatos relevantes:

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O primeiro, no que se refere ao paciente, que, independente de erro, complicao ou mau resultado, o legislador ou magistrado em casos de dvida, levar em considerao a palavra do paciente que considerado como consumidor hipossuficiente e desprotegido e que deve receber da Justia o benefcio da inverso do nus da prova. Por exemplo, a palavra de auxiliar de consultrio ou de secretria, no levada em considerao no testemunho, tendo em vista que h uma relao de subordinao com o cirurgio-dentista. Fica claro ento que, o preenchimento adequado de pronturio e dos respectivos termos de consentimento esclarecido, realmente a forma de produo de provas e cumprimento de legislao que o profissional pode lanar mo em situaes de conflito. E ainda que, o termo s tem validade se for assinado pelo paciente ou pelo seu representante legal, como forma de demonstrar, acima de tudo, a preocupao do profissional para com o paciente. O segundo, em relao ao Cdigo Civil, cujas recentes modificaes tornaram impraticvel, para o profissional, o uso de seguro de responsabilidade civil, com uma srie de desvantagens para o cirurgio-dentista, incluindo a necessidade da quebra de sigilo profissional. Portanto, como a relao profissionalpaciente pode falhar, sempre importante que seja formalizado o documento de consentimento, escrito de forma clara, e sem-

pre contendo, por escrito, tudo que for informado, como, riscos, opes de tratamento e cuidados posteriores. Outras cautelas tambm devem ser tomadas, inclusive, no medicar por telefone, pois afinal, assumir riscos desnecessrios no prova de habilidade e sim de imprudncia. Souza8 (2006), no entanto, afirma que no h como atribuir ao cirurgio-dentista um evento danoso, caso o profissional no tenha agido: com impercia4, que representa inabilidade tcnica, falta de percia na atuao profissional, ou despreparo profissional; com imprudncia, que agir de forma precipitada, aodada, atitude comissiva; e, com negligncia, que se trata da indolncia no atuar, da manifestao de preguia psquica e de falta de diligncia. Em suma, um ato omissivo. Cabe lembrar que outro conflito, independente de consentimento, a maneira como alguns magistrados querem considerar as especialidades odontolgicas como uma obrigao de resultados, a saber; Dentstica, Odontologia em Sade Coletiva, Odontologia Legal, Patologia Bucal e Radiologia, e como uma obrigao de meios, Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Endodontia, Odontopediatria, Periodontia, Ortodontia, Prtese Bucomaxilofacial, Estomatologia, Disfuno Tmporomandibular e Dor Orofacial, Odontologia do Trabalho, Odontologia para Pacientes Especiais, Odontogeriatria, e Ortopedia Funcional dos Maxilares, quando da formulao dos contratos.

CONCLUSO

A Odontologia no pode oferecer, de modo definitivo, garantias para o paciente nos mesmos moldes de bens ou servios previstos na legislao, pelo fato de tratar-se de cincia no exata, e mesmo com termo de consentimento esclarecido assinado, ainda podem persistir conflitos entre os diversos cdigos normativos da profisso.
REFERNCIAS
1. Cdigo de Defesa do Consumidor, Lei 8.078, de 11 de setembro de 1990, alterada pela Medida Provisria n. 1890-63, de 29 de setembro de 1999. 2. Cdigo de tica Odontolgica (aprovada pela resoluo CFO-42 , de 20 de maio de 2002). [acesso 02 jun 2006]. Disponvel em: http://www.cro-df.org.br/etica.htm. 3. Cdigo de Nuremberg. Trials of war criminal before the Nuremberg Military Tribunals. Control Council Law 1949;10(2): 181-182 [Acesso 17 maio 2006]. Disponvel em http://www.ufrgs.br/bioetica/nuremcod.htm. 4. Delgado RM. O valor do dano moral. 2 ed. So Paulo: JH Mizuno; 2005. 5. Oliveira J. Cdigos penais. Legislao com nota remissiva. 25 ed. So Paulo: Saraiva;1996. 6. Scliar M. Uma guerra contra a morte. Rev Nossa Histria. 2005;2(21):14-9. 7. Silva, M. Compndio. de Odontologia Legal. Rio de Janeiro: Medsi; 1997. 8. Souza NTC. Teoria da culpa no erro mdico . Jus Navigandi. 2001;5(49) [acesso 02 jun 2006]. Disponvel em: <http://jus2.uol. com.br/doutrina/texto.asp?id=614>. 9. Vanrell JP. Odontologia Legal & Antropologia Forense. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002.

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