SOLICITUD DE ASIGNACION FAMILIAR ¥ MATERNAL, ae IDENTIFICACION DELBENEFICIARIO C I I ) (EET Tr) Toon BENEFICARIO C I I I I I I ] IDENTIEICACION DE SOLICITANTE (Slo ses tint de benefiaih ] [xo ] [ I I i i ] Toe = cr Ta ao Ta TaanSTSTON Tae IDENTIFICACION O& CAUSANTES: Fecabe | TGA DET a SEES arco pareeno | APewD0 MATERNO Nomanes fun NxCIMIENTO Testa asocorin. AD [ARORA IDENTIEICACION DEL EMPLEADOR:(S6o en cato de trabsadoresdependiontes) : cool‘GODIGO Y DOCUMENTACION NECESARIA POR TIPO DE CAUSANTE * CERTIICADO PRE-NATAL DE ISAPRE O MEDICO PARTICULAR DEBEFA SER VISADO POR LA GOMPIN CORRESPONDIENTE AL DOMIGILO DEL BENEFICIARIO -EDULA NACIONAL DE IDENTIDAD Y CONTRATO DE TRABAJO 2) NINOS HUERFANOS 0 ABANDONADOS INVALIDOS qu scree ona medida do protean aspusia ot srton sal 7) NITOS VBISNIETOS HUERFANOS DE PADRE Y MADRE O 'ABANDONADOS POR ESTOS ENTRE 18 24 ANOS (ESTUDIANTES) 5.x eso de abandoro, toma Socal que aeed el abandona de ambes padres a. cao ge suo ropa o's mama paola do sd) GODGS FOREX. ‘CODIGO FOR TIPO DE BENERIGO (Go01G0 | OeTALLE, [so51c0. DETALLE 1 [RASCULNG 1 [ASIGNACION FaMLAR 2 Frenenno, 2 TASIGNAGION MATERNAL [NSTITUCIONES ReCONOGIOAS POR EL ESTADO. 5 Jour. ’5[seGURO De CeSaNTiA FONDO SOUDARO é [PERSONAS NATURALES CON WENORES A SU CARGO! [SUBSIDIADO POR DSCAPAGOAD MENTAL