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CONSULTA EXTERNA-ORDEN DE DIRECCIONAMIENTO

N°.Orden de Direccionamiento: Fecha y Hora: 05 Sep 2023 13:43 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 79823850
Nombre : CARLOS ALBERTO VELASQUEZ Fecha Nacimiento : 05 Feb 1975
RODRIGUEZ Plan:
Dirección : CL 73 D SUR 2 A 14 Telefono :0
Departamento : BOGOTA Municipio : Bogota
Telefono Celular : 3232425919 E-Mail : caverh@hotmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : CLINICA LOS NOGALES SAS Nit : 900291018 Código : 80899
Dirección : CL 95 23 61 Telefono : 5937073
Municipio : Bogota Departamento : BOGOTA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Regimen : Contributivo - POS - Evento Fecha Vencimiento : 04 Sep 2024
Diagnosticos :M16.9 No. Solicitud : 09052023129905
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Prescripción:
Origen Servicio : Enfermedad General

SERVICIOS DIRECCIONADOS
Código Cant Nombre

8902430000 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 4100
Semanas Cotizadas : 82 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE DIRECCIONA
Nombre : ITPanacea Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
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formato en la impresora.

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