VALORACION INICIAL DE ENFERMERIA Nº HCL:………………………………….

IDENTIFICACION DEL PACIENTE SERVICIO:…………………………….

Nombre del paciente:……………………………………………..……………… Edad:…………… Fecha de Ingreso:…………..… Hora: ………

Procedencia:: Cons.Externa Emergencia Traslado interno:………………..……… .Referido de…………………………….……
Diagnostico medico:………………………………………………….. Constantes vitales: To.......… P:….… R: ….…… P/A:……..
Antecedentes quirúrgicos: No Si Especifique….………………….. Alergia: No Si Especifique….…………………..
Antecedentes /enfermedades: Hipertensión arterial Gastritis/ulcera Asma TBC Diabetes Otros………..…

DOMINIO 1 - PROMOCION DE LA SALUD

Estado de salud: Bueno Malo Regular Acepta su estado de Salud Si No Sigue el plan terapéutico SI NO Motivo………………
Conoce sobre su enfermedad: Sí No Hábitos Nocivos: Alcohol Si No Tabaco Si No Especifique
frecuencia:…………………
Medicación que toma en casa:……………………………………………………………………….……… Conoce los fármacos que toma Sí No
Cumple controles Prenatales: Si No Fecha de ultimo control:……………………………………
Recibió vacuna Antitetánica: SI NO Nª Dosis………… Papanicolaou: Si Fecha……………… No Motivo………………
Autoexamen de mama: Si No Conoce: SI NO Motivo……………………..
No valorable
DOMINIO 2 – NUTRICION
Peso Antes del embarazo:………Actual……… Talla:……..……. IMC………Normal Sobre peso Obesidad Desnutrición
Apetito: Normal Disminuido Aumentado Mucosa Oral: Intacta Húmeda Seca Lesiones
Dieta habitual:……..…………………………………………………………..
Dificultad para: Deglutir Masticación Ingesta de líquidos Pirosis Nauseas Vómitos Frecuencia….
Glicemia: Normal…………Alterada…………..
Dentición: Completa Si No Uso de prótesis Sí No Caries SI NO
Piel: Hidratada Seca Pálida Cianosis Ictérica Rubor Edema Anasarca Signos de deshidratación: Si No
Pérdida de volumen de Líquido: Epistaxis Sangrado Vaginal Herida Operatoria Rectal Otros…………………………………
Alimentación del Recién Nacido: Lactancia Materna SI No Motivo………………..………………
Escala de Kramer: Zona I Zona II Zona III
No Valorable
DOMINIO 3 – ELIMINACION E INTERCAMBIO
Eliminación urinaria: Espontanea Sonda vesical Fecha de colocación……………Talla vesical Otros:…………………
Función urinaria: Normal Oliguria Anuria Retención Disuria Hematuria Poliuria Polaquiuria ITU: SI NO
Función gastrointestinal: Frecuencia……….Fecha de la última defecación………….Estreñimiento Hemorroides Distención abdominal
Requiere :Supositorios Laxantes Enemas Ninguno
Piel: Diaforesis profusa Drenajes Heridas exudativas Otras perdidas ……………………………………… Ninguno
Función respiratoria: Normal Superficial Profunda Disnea Diaforesis Aleteo Nasal
Tipo de respiración: Bradipnea Taquipnea Polipnea Apnea Ninguno Saturación de oxigeno:………%
No Valorable:
DOMINIO 4 – ACTIVIDAD/REPOSO
Reposo: Absoluto Relativo Horas que duerme al día……..Insomnio Si No Necesita sedantes: SÍ NO
Situaciones que atribuye al sueño: Dolor Llanto del RN Ruidos Hospitalarios Atención al RN
Movilidad física: Norma l Fractura Otros………..……………….
Respiratorio: Tos seca Productiva Expectoración Disnea Requiere oxigeno SI NO
Pulso: Normal Taquicardia Bradicardia PA: Hipotensión Hipertensión Arritmia
Circulatoria: P.Radial Cubital Carotideo Pedio Poplíteo Femoral Llenado capilar
Capacidad de Autocuidado: Alimentación: Si No Baño: Si No Vestido: Si No
No Valorable:
DOMINIO 5 - PERCEPCION / COGNICION
Orientación: Tiempo Espacio Persona Deterioro Proceso del pensamiento: Si No
Deterioro sensorial: Auditiva Visual Usa Lentes: SI No
Escalas/puntaje: Glasgow: Puntaje total ……………………
Conoce la situacion actual de su salud Si No
Tiene dificultad para comunicarse: Si No Comunicación: Verbal No verbal Otros………………………………
Idioma Castellano Aimara Quechua Guaraní Otro…………………..
 No Valorable:

DOMINIO 6 - AUTOPERCEPCION
Necesidades Psicosociales: Estado emocional: Miedo Ira Llanto Desgano Cambios bruscos de humor
Desagrado con su imagen corporal: Si No Motivo………………………..
Autoestima: Alta Media Baja
No Valorable:
DOMINIO 7 – ROL/RELACIONES
Con quien vive: Solo Familia Otros…………….………..…….
Dificultad para el cuidado de la persona enferma Si No Complejidad de los cuidados: Si No
Personas a su cargo: Hijos pequeños RN nacidos Cuidador principal …………………………………………………….
Problemas de salud del cuidador Si No Físico Emocional
Fuentes de apoyo: Familia Esposo Amigos Otros……………………………………………………………………………………
Relación con la familia: Afectiva Indiferente Hostil Relación con el personal: Afectiva Indiferente Hostil
Problemas: Familiares Ninguno aparente Alcoholismo Drogadicción Situación de calle
Consentimiento Informado: No precisa Acepta Rechaza Especificar:………………………………….
DOMINIO 8 - SEXUALIDAD
Estado civil: Viuda Divorciada Unión libre Separada Menor de edad
Antecedentes obstétricos: G P A C LUI FUM: …………… FPP: …………… EG:…………………..
Antecedentes Ginecológicos: Menarquia Menopausia Histerectomía Perineoplastia Otros: …………………………………
Embarazo Planificado: Si No Especificar:………………………………
Métodos Anticonceptivos: utiliza Sí No Satisfacción por el método: Si No Motivo: ……………………………………
Requiere información: Si No
Complicaciones del Embarazo: Eliminación de: Líquido Amniótico Sangrado Vag. Secreción Vag. Características: ……………………..
Presencia de: Contracciones uterina: Si No , Características: …………… ITS: Si No FCF: Normal Alterado
DOMINIO 9 – AFRONTAMIENTO /TOLERANACIA AL STRES
Relación de la paciente a la enfermedad: Tranquila Agresiva Triste Deprimida Lábil Ansiosa Temerosa Nerviosa Irritable
Antecedentes de Estrés en el pasado: Perdida del Embarazo Enfermedad del RN Perdida de familiares Enfermedad propia Perdida del
Trabajo Otros: …………………………………..
Actitud frente al tratamiento: Negativo Positivo
Temor a: Perdida del RN Cirugía Muerte Transfusiones Otros:………………… Ninguno
Adaptación al medio hospitalario: Si No Intento de suicidio: Si Nº veces……… No
No Valorable:
DOMINIO 10 - PRINCIPIOS VITALES
Religión que profesa: ……………………… Restricciones religiosas:………………………… Solicita apoyo espiritual: Si No
Acepta transfusiones sanguíneas: Si No Dificultad para tomar decisiones Sí …………………………. No
Conexiones con: Arte Música Literatura Danza Ninguno
No Valorable:
DOMINIO 11 – SEGURIDAD/PROTECCION
Procedimiento Invasivo: Si No
VM……..… TOT…..…… Traqueotomía…..……. CVC…..…… CVP…..…… SV…..…… SNG……… Sitio quirúrgico………. Otros:………..……..
Piel: Integra Turgente Pálida Diaforética Seca Fría Ictérica Cianótica Edema: Si No Especifique…………………
Lesiones: Hematomas Flebitis Celulitis MARSI DAI
Lesiones de la mucosa: Escoriaciones Estomatitis Placas Laceraciones Gingivitis
UPP: No Si Nueva ………..…... Iº IIº IIIº IVº
Requiere: Sujeciones o cinturón de seguridad Cama con barandas Familiar permanente
Antecedentes: Caídas Desmayos Convulsiones Asfixia Atragantamiento Fractura ……………………..
Vías aéreas: Permeables Secreciones Tos ineficaz Riesgo de aspiración
Termorregulación: Normotermia Hipertermia Hipotermia Riesgo de shock: Hipovolémico Séptico Anafiláctico
No Valorable:
DOMINIO 12 – CONFORT
Dolor: Sí No Agudo Crónico Difuso Punzante Urente Opresivo EVA: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Localización del dolor:……………………….. Manejo de dolor: Farmacológico ……………….. No Farmacológico ……………….
Nauseas: Si No Vómitos: Si Características………………..…………………. Nº de veces……..…….No
Percibe aislamiento social: Si No
No Valorable:
Diagnósticos de Enfermería:
1.……………………………………………………………………………………………………………………..…………………………
2…………..…………………………………………………………………………….……………………………………………………...
3………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Firma y Sello: Fecha:………………………………… Hora…………….
º

Fuente de Información: Paciente Familia HCL Otro …………………………………..