CASO CLINICO

SERVICIO CIRUGIA GENERAL

COORDINADORA EVELYN CONTRERAS

R2 CG BRANDON DURAN
R1 CG ALEJANDRA GUDIÑO
FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: Liliana Martínez.

Edad: 27 años. Fecha de Nacimiento: 16/11/1995

Sexo: Femenino.

Ocupación: Ama de casa. Religión: Católica.

Ciudad de Origen: CDMX Residencia actual: Estado de México

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Enfermedades crónicas: Colelitiasis reportada por USG desde Febrero de 2023.

Cirugías previas: 3 cesáreas (2017, 2019 y 28/04/2023) todas sin complicaciones.

Alergias: Penicilina.

Traumáticos, transfusionales, negados.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Habitación: Casa prestada, construida de cemento.

Cuenta con todos los servicios básicos (Agua, luz, drenaje).

Zoonosis (-). Alimentación alta en grasas saturadas y carbohidratos de cadena corta. (Azucares
refinados). Higiene: Baño diario, lavado de dientes 2 veces por día, y cambio de ropa interior
diario.

ANTECEDENTES GINECO OBSTÉTRICOS

G3 P0 A0 C3

Actualmente cursando su puerperio postquirúrgico tardío por cesárea realizada el 28/04/2023.

Obteniendo RN vivo, con peso de 3.150 kg, talla 37 cm y de Sexo Femenino.

FUM 12/06/2022

IVSA 18 AÑOS NPS 4

ETS Negadas. MPF Métodos de Barrera.

Estudios para detección oportuna de CaCu: No realizados.

PADECIMIENTO ACTUAL

Inicia padecimiento en febrero 2023, cursando con embarazo de 32 SDG, con dolor en hipocondrio
derecho acompañado de náusea, motivo por el que acude a urgencias donde le realizan USG el
cual reportó colelitiasis, sin datos de agudización en ese momento. El día 15 de mayo inició con
dolor abdominal tipo opresivo en epigastrio con irradiación a hipocondrio derecho y región dorsal,
en “hemicinturon”, acompañado de náuseas y vómito en una ocasión de contenido
gastroalimentario. Niega fiebre u otra sintomatología. Se automedica analgésicos no especificados,
sin mejoría del cuadro por lo que acude al servicio de urgencias de nuestra unidad.

EXPLORACION FISICA AL INGRESO

TA: 115/77 mmHg FC 100 lpm FR 22 rpm Temp 36.5◦C SatO2 94%

Paciente femenino de edad aparente concordante a la cronológica, sin facie característica;

consciente, orientada, cooperadora, con deshidratación de mucosas y palidez de tegumentos.
Pupilas reactivas a estímulo luminoso, normorreflécticas, isocóricas. Cuello cilíndrico sin
adenomegalias. Área torácica con adecuada entrada y salida de aire, murmullo vesicular audible;
ruidos cardiacos de adecuada intensidad, ritmo y frecuencia. Abdomen globoso a expensas de
panículo adiposo, con presencia de cicatriz tipo pfannenstiel en pelvis; blando, depresible,
doloroso a la palpación profunda en epigastrio e hipocondrio derecho. Giordano negativo, puntos
ureterales negativos. Extremidades íntegras, simétricas, llenado capilar inmediato.