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Reseñas

El papel de la rehabilitación cardíaca en la

mejora de los resultados cardiovasculares
rod s taylor1,2✉, Hasnain M. Dalal3y Sinéad TJ McDonagh3
Resumen | La rehabilitación cardíaca es una intervención compleja que busca mejorar la capacidad
funcional, el bienestar y la calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes con
enfermedades cardíacas. Una base de evidencia sustantiva respalda la rehabilitación cardíaca como
una intervención clínicamente eficaz y rentable para pacientes con síndrome coronario agudo o
insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida y después de la revascularización coronaria.
En esta revisión, discutimos los principales desafíos contemporáneos que enfrenta la rehabilitación
cardíaca. A pesar de la fuerte recomendación en las guías clínicas actuales para la derivación de estos
grupos de pacientes, el acceso global a la rehabilitación cardíaca sigue siendo deficiente. La
pandemia de COVID-19 ha contribuido a una mayor reducción en el acceso a la rehabilitación
cardíaca. Cada vez hay más pruebas que respaldan los modelos de rehabilitación cardíaca basados
en la tecnología y en el hogar como alternativas o complementos de los programas tradicionales
basados en centros, especialmente en países de ingresos bajos y medianos, en los que los servicios
de rehabilitación cardíaca son escasos, escalables y accesibles. Se necesitan modelos asequibles. Los
enfoques futuros para la prestación de rehabilitación cardíaca deben alinearse con la creciente
multimorbilidad de una población que envejece y satisfacer las necesidades del creciente número de
pacientes con enfermedades cardíacas que presentan dos o más enfermedades crónicas. Las futuras
prioridades de investigación incluyen fortalecer la base de evidencia para la rehabilitación cardíaca
en otras indicaciones, incluida la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada,

1 MRC/CSO Unidad de Ciencias
Sociales y de Salud Pública y Centro
Robertson para
Bioestadística, Instituto de
Salud y Bienestar,
Universidad de Glasgow,
Glasgow, Reino Unido.
2 Facultad de Medicina y Salud,
Universidad de Exeter, Exeter,
Reino Unido.
3Facultad de Medicina de la Universidad
de Exeter (atención primaria), edificio
Smeall, campus de St Luke, Exeter, Reino
Unido.
✉correo electrónico:rod.taylor@
La rehabilitación cardíaca es una intervención compleja que
incluye entrenamiento físico, promoción de la actividad física,
educación para la salud, gestión del riesgo cardiovascular y
apoyo psicológico, personalizado a las necesidades individuales
de los pacientes con enfermedades cardíacas diagnosticadas1(
Higo.1). Además de la prevención secundaria y la mejora del
pronóstico cardiovascular, un enfoque de la rehabilitación
cardíaca moderna ha sido el impulso para mejorar el bienestar
del paciente y la calidad de vida relacionada con la salud.2–4.
Introducida a fines de la década de 1960, la recomendación
para la provisión de rehabilitación cardíaca se limitó, en ese
momento, a pacientes de bajo riesgo que habían sobrevivido a un
infarto agudo de miocardio (IM). Con el desarrollo de una base de
evidencia en las últimas dos décadas que respalda los beneficios
de la rehabilitación cardíaca, las guías clínicas contemporáneas
ahora recomiendan de forma rutinaria la derivación a
rehabilitación cardíaca integral en una gama más amplia de
diagnósticos cardíacos, incluido el síndrome coronario agudo,
insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (HFrEF) y
Un énfasis importante de las pautas
contemporáneas, incluida la declaración de posición de
2020 de la Asociación Europea de Cardiología Preventiva
(EAPC)5, la guía de 2017 de la Asociación Británica para la
Prevención y Rehabilitación Cardiovascular6
y la declaración de posición 2020 de la Sección de Prevención
Secundaria y Rehabilitación de la EAPC, es la importancia del
aseguramiento de la calidad en la entrega de rehabilitación
cardíaca7(Caja1). Los elementos clave de garantía de calidad
incluyen la participación de un equipo multidisciplinario
(incluidos cardiólogos, médicos generales y médicos con
especial interés, enfermeras especialistas, fisioterapeutas,
dietistas y psicólogos) capacitados en las competencias
básicas y la entrega eficaz de los diversos elementos básicos
de una rehabilitación cardíaca integral. programa (es decir,
entrenamiento y promoción del ejercicio, educación sobre
factores de riesgo y autocontrol, y apoyo psicológico)1,6, tras
una valoración inicial detallada del paciente. Inicialmente, la
rehabilitación cardíaca se practicaba principalmente como

glasgow.ac.uk revascularización coronaria (intervención coronaria percutánea una intervención de entrenamiento físico sola.8. Aunque el
https://doi.org/10.1038/
(PCI) o cirugía de injerto de derivación de arteria coronaria entrenamiento físico sigue siendo un componente central de
s41569-021-00611-7 (CABG)). la rehabilitación cardíaca, el modelo integral

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 Reseñas

de mejorar el bienestar y la calidad de vida relacionada con la

Puntos clave
salud. En respuesta a la evolución continua de la práctica y la
• La rehabilitación cardíaca es una intervención compleja y multicomponente que incluye política de rehabilitación cardíaca, esta revisión proporciona una
entrenamiento físico y promoción de la actividad física, educación para la salud, manejo del
visión general contemporánea de vanguardia.
riesgo cardiovascular y apoyo psicológico, personalizado a las necesidades individuales de los
En esta revisión, brindamos un resumen detallado de la base de
pacientes con enfermedades cardíacas.
evidencia actual que respalda el uso de la rehabilitación cardíaca, una
• Los datos de ensayos controlados aleatorios respaldan la rehabilitación cardíaca como una intervención
descripción general de las directrices internacionales clave y
clínicamente efectiva y rentable para pacientes con síndrome coronario agudo o insuficiencia cardíaca con
declaraciones de posición para la rehabilitación cardíaca y una sinopsis
fracción de eyección reducida y después de la revascularización coronaria.
de cuatro problemas contemporáneos clave que enfrentan la
• A pesar de esta sólida base de evidencia y recomendaciones sólidas de las guías, el acceso global a
rehabilitación cardíaca en todo el mundo: mejorar mala captación, los
la rehabilitación cardíaca es persistentemente deficiente, con escasa provisión de rehabilitación
efectos de la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019
cardíaca en entornos de ingresos bajos y medios.
(COVID-19), el manejo de la multimorbilidad del paciente y la provisión
• Para mejorar el acceso a la rehabilitación cardíaca, se necesitan modelos de rehabilitación cardíaca
de rehabilitación cardíaca en países de bajos y medianos ingresos
basados en la tecnología y en el hogar con garantía de calidad adecuada como alternativa o
(LMIC). Concluimos con nuestras recomendaciones para futuras
complemento de los programas tradicionales basados en centros.
investigaciones.
• Los programas de rehabilitación cardíaca deben atender y gestionar las necesidades del
creciente número de pacientes con enfermedades cardíacas que presentan dos o más
enfermedades crónicas. Descripción general de la base de pruebas

Nuestro resumen de evidencia se basa en revisiones sistemáticas

• Es necesario realizar más investigaciones para fortalecer la base de pruebas para la rehabilitación cardíaca en
pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada, fibrilación auricular o cardiopatía
congénita y después de una cirugía de válvula cardíaca o un trasplante de corazón.
de la rehabilitación cardíaca moderna es fundamental para permitir
que los pacientes reduzcan su riesgo cardiovascular, fomenten y
mantengan sus patrones conductuales de promoción de la salud,
aumenten su bienestar mental, reduzcan su discapacidad y promuevan
un estilo de vida activo, con el objetivo general
Paciente
evaluación
Ejercicio Nutrición
capacitación asesoramiento
Cochrane y metanálisis de rehabilitación cardíaca. Las revisiones
Cochrane, con sus rigurosos requisitos metodológicos y la
inclusión de solo ensayos controlados aleatorios (ECA), son
consideradas internacionalmente como las que proporcionan
evidencia de la más alta calidad para las intervenciones. Nos
centramos en las revisiones Cochrane que comparan los efectos
de la rehabilitación cardíaca basada en ejercicios (intervenciones
de ejercicios solas o un programa integral) con un grupo de
control (que no recibió rehabilitación cardíaca). Los hallazgos
clave de los resultados (mortalidad, eventos cardiovasculares,
hospitalizaciones y calidad de vida relacionada con la salud) para
cada indicación se presentan enMesa1y resumido a continuación.
Los investigadores utilizaron el enfoque Grading of
Recommendations Assessment, Development and Evaluation
(GRADE) para resumir la certeza de la evidencia para cada
resultado.9(Caja2).

Enfermedad coronaria
La actualización de 202110de la versión 201611de la revisión Cochrane de
CA física
Peso
gestión
actividad
rehabilitación cardíaca para la cardiopatía coronaria incluyó a 23 172 pacientes con
asesoramiento
infarto de miocardio (40 ECA) o angina de pecho estable (cinco ECA), después de la

revascularización (14 ECA) o en poblaciones mixtas. El metanálisis de ensayos con

resultados de hasta 12 meses de seguimiento no mostró ningún efecto de la

rehabilitación cardíaca en comparación con el control sobre la mortalidad por todas

Componentes centrales de
las causas o el riesgo de revascularización. La participación en la rehabilitación
rehabilitación cardiaca
Psicosocial Presión arterial
cardíaca resultó en reducciones en el riesgo de infarto de miocardio fatal o no fatal y

gestión gestión hospitalización por cualquier causa. Aunque 29 ensayos recopilaron datos sobre la

calidad de vida relacionada con la salud, el agrupamiento de los datos fue limitado

debido a la variación en las medidas de resultado. El análisis combinado de tres

ensayos mostró que la rehabilitación cardíaca mejoró la calidad de vida genérica

relacionada con la salud, evaluada con el Short-Form 36 o 12 (puntuación del

Tabaco lípido
componente mental), pero tenía evidencia débil de una mejora en la puntuación del
cesación gestión
componente físico. Veinte de los 29 ensayos informaron niveles más altos de calidad
Diabetes de vida relacionada con la salud en una o más subescalas con rehabilitación cardíaca
gestión
basada en ejercicios que con control durante el seguimiento. La evidencia de

resultado evaluada por GRADE se consideró de certeza "moderada", se disminuyó

debido al informe deficiente sobre el proceso de asignación al azar (sesgo de

selección), la falta de cegamiento (sesgo de detección) y los amplios intervalos de

confianza del 95% (imprecisión). Meta-regresión degradado debido a informes

deficientes sobre el proceso de aleatorización (sesgo de selección), falta de

Figura 1 |Componentes de la rehabilitación cardíaca integral.Un resumen esquemático de los
cegamiento (sesgo de detección) y amplios intervalos de confianza del 95%
principales componentes de la rehabilitación cardíaca integral. Adaptado con permiso de BMJ
Publishing Group Limited. [Avances en la rehabilitación de enfermedades crónicas: mejorar los (imprecisión). Meta-regresión degradado debido a informes deficientes sobre el

resultados de salud y la función. Richardson CR, Franklin B., Moy ML, Jackson EA, 365, l2191, 2019]. proceso de aleatorización (sesgo de selección), falta de cegamiento (sesgo de

detección) y amplios intervalos de confianza del 95% (imprecisión). Meta-regresión

RESEÑAS DE LA NATURALEZA|Cardiología Volumen 19 | marzo 2022 |181

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Reseñas
Caja 1 |Estándares de garantía de calidad según BACPR6
La asociación británica de rehabilitación cardiopulmonar (BacPr) tiene seis estándares para
la prevención y rehabilitación cardiovascular.
• Estándar. La entrega de seis componentes básicos por un equipo multidisciplinario calificado y
competente dirigido por un coordinador clínico.
• Estándar Dos. Identificación, derivación y reclutamiento rápidos de poblaciones de pacientes
elegibles.
• Estándar Tres. evaluación inicial temprana de las necesidades individuales del paciente, que informa los
objetivos personalizados acordados, que se revisan periódicamente.
• Estándar Cuatro. provisión temprana de un programa estructurado de prevención y
rehabilitación cardiovascular, con una vía de atención definida, que cumpla con los
objetivos del individuo y esté alineado con la preferencia y elección del paciente.
• Estándar Cinco. al finalizar el programa, una evaluación final de las necesidades individuales del
paciente y la demostración de resultados de salud sostenibles.
• Estándar Seis. registro y envío de datos a la Auditoría Nacional de Rehabilitación
Cardíaca y participación en el Programa Nacional de Certificación.
Recuadro 1 adaptado cortesía de la asociación británica para la prevención y rehabilitación cardiovascular.
Los análisis (a nivel de ensayo) indicaron que los beneficios de la
rehabilitación cardíaca parecían ser consistentes en todos los
tipos y entornos de rehabilitación cardíaca (hogar versus centro,
solo ejercicio versus programas de rehabilitación cardíaca
integral, aeróbico versus aeróbico más entrenamiento de
resistencia, dosis de ejercicio aeróbico) y características del
estudio (unicéntrico versus multicéntrico).
Esta revisión Cochrane ha sido criticada por la inclusión de
ECA más antiguos que podrían no reflejar la práctica
contemporánea y estudios que podrían no haber utilizado una
garantía de calidad sólida en términos de la administración de la
intervención de rehabilitación cardíaca, por ejemplo, el ensayo
RAMIT multicéntrico con sede en el Reino Unido.12,13. Dado que
los ensayos incluidos en la revisión Cochrane abarcan el período
1974-2020, los autores intentaron abordar este problema
realizando una evaluación del cambio en el resultado de la
rehabilitación cardíaca a lo largo del tiempo. Curiosamente,
existe evidencia débil de una reducción (pendiente 1.005, 95% IC
0.0098–1.0118,PAG=0,13) en el efecto de mortalidad por todas las
causas (logaritmo del riesgo relativo) de la rehabilitación cardíaca
a lo largo del tiempo(Higo.2). Los autores interpretaron esta
ausencia de una mejora en el efecto de la rehabilitación cardíaca
sobre la mortalidad por todas las causas en las últimas 2 o 3
décadas como un reflejo de la evolución de la atención habitual y
la introducción de terapias que salvan vidas, incluida la
trombólisis y los medicamentos de prevención secundaria, como
como β-bloqueadores y estatinas. Curiosamente, el metanálisis
de 2020 del estudio CROSII14, que incluyó ECA y estudios de
cohortes prospectivos y retrospectivos, informó una reducción de
la mortalidad con la rehabilitación cardíaca en pacientes con
síndrome coronario agudo o después de la revascularización, con
un evento índice en 1995 o posterior. Sin embargo, con la
inclusión de evidencia observacional, el beneficio pronóstico
informado por el estudio CROSII está sujeto al sesgo de selección
y confusión.
Insuficiencia cardiaca.Una revisión Cochrane de 2019 sobre la
rehabilitación cardíaca en la insuficiencia cardíaca incluyó 44 ECA
en 5783 participantes, predominantemente con ICFER15. Este
metanálisis mostró que la participación en la rehabilitación
cardíaca se asoció con tasas reducidas de hospitalización por
todas las causas y por insuficiencia cardíaca específica y mejoró
182|marzo 2022 | Volumen 19
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calidad de vida relacionada con la salud en comparación con el control,
mientras que no se detectó ningún efecto significativo de la
rehabilitación cardíaca sobre la mortalidad por todas las causas. Los
datos agrupados de los 17 ensayos que informaron el cuestionario
Minnesota Living with Heart Failure (una medida de la calidad de vida
relacionada con la salud y específica de la enfermedad) mostraron no
solo una mejoría significativa con la rehabilitación cardíaca (diferencia
de medias -7,1; IC del 95% -10,5). a –3,7), pero también una magnitud
del efecto que se considera 'clínicamente importante' (un aumento en
la puntuación de ≥5 puntos, en comparación con el control)dieciséis. La
certeza de los resultados se consideró de baja a moderada, y se
disminuyó principalmente debido al sesgo de selección, la imprecisión
(amplios intervalos de confianza del 95% o ausencia de eventos) y el
sesgo de detección o efectos placebo (calidad de vida relacionada con
la salud). Los análisis de metarregresión indicaron que los beneficios
de la rehabilitación cardíaca para la insuficiencia cardíaca fueron
constantes, independientemente de la naturaleza de la rehabilitación
cardíaca o del entorno.
Fibrilación auricular.La revisión Cochrane de 2017 sobre
rehabilitación cardíaca en fibrilación auricular incluyó seis ECA en
421 pacientes con varios tipos de fibrilación auricular17. Dado el
pequeño número de ensayos y eventos clínicos informados, el
efecto de la rehabilitación cardíaca en esta población de
pacientes en cuanto a los resultados clave de mortalidad, eventos
cardiovasculares, hospitalizaciones y calidad de vida relacionada
con la salud es incierto, con una certeza de moderada a muy baja
(rebajada). principalmente debido a la imprecisión como
resultado de la pequeña base de evidencia). El consumo máximo
de oxígeno (capacidad de ejercicio aeróbico) fue, en promedio,
3,76 ml/kg/min (IC del 95 %: 1,37–6,15 ml/kg/min) más alto con
rehabilitación cardíaca que con el control (evidencia de calidad
moderada).
Cardiopatía congénita.La revisión Cochrane de 2020 se
centró en las intervenciones de actividad física en 15 ECA en
924 adultos y niños con diversas formas de cardiopatía
congénita18. Debido a la ausencia de ensayos que informaran
eventos, los autores concluyeron que no había base para
determinar el efecto de la rehabilitación cardíaca en
términos de mortalidad u hospitalizaciones. Además, la
evidencia que apoyaba el efecto de la rehabilitación cardíaca
sobre la calidad de vida relacionada con la salud no estaba
clara (evidencia de muy baja calidad debido a una base de
evidencia pequeña). Pequeñas mejoras tanto en el consumo
máximo de oxígeno (diferencia de medias 1,89 ml/kg/min, IC
del 95 % 0,22–3,99 ml/kg/min; 14 ensayos, 732 pacientes)
como en la fuerza muscular (diferencia de medias 17,1 N/m,
IC del 95 % 3,4 –30,8 N/m) con rehabilitación cardíaca
(ambos con calidad de evidencia moderada).
Tras implante de cardioversor-desfibrilador.La revisión
Cochrane de 2019 incluyó ocho ECA en 1730 personas con un
desfibrilador automático implantado, principalmente para una
indicación de insuficiencia cardíaca19. Debido al pequeño número
de ensayos y eventos informados, el efecto de la rehabilitación
cardíaca sobre la mortalidad, los eventos adversos y la calidad de
vida relacionada con la salud no estuvo claro (evidencia de
calidad baja a muy baja). Evidencia de baja calidad indicó que
participar en rehabilitación cardíaca resultó en un pequeño
aumento en la capacidad de ejercicio (determinada por el
consumo máximo de oxígeno) en comparación con el control
www.nature.com/nrcardio
 Reseñas

Tabla 1 |Evidencia para la rehabilitación cardíaca: resumen de los hallazgos de la revisión Cochrane

Condición Detalles Mortalidad morbilidad por ECV Hospitalización relacionados con la salud Árbitro.

revisado calidad de vida

(año)
Corazón coronario 84 ensayos; mediana
enfermedad (2021) seguimiento 6 meses;
23.172 participantes,
principalmente después de
MI o revascularización
Todas las causas: RR 0,87,
IC del 95 % 0,73–1,04
(25 ensayos; 9.946
Participantes; bien
certeza)
ECV: RR 0,88, IC del 95 %
0,68–1,15 (cinco ensayos;
5360 participantes;
certeza moderada)
Cirugía CABG:
RR 0,99, IC 95%
0,78–1,27 (20 ensayos;
4.473 participantes;
certeza moderada)
PCI: RR 0,86, IC 95 %
0,63–1,19 (13 ensayos;
3.465 participantes;
certeza moderada)
IM mortal o no mortal: RR
0,72, IC del 95 % 0,55–0,93
(22 ensayos; 7432
Participantes; moderado
certeza)
Todas las causas: RR 0,58,
IC del 95 % 0,43–0,77
(14 ensayos; 2.030
Participantes; bajo
certeza)
Relacionado con ECV:
RR 0,80, IC 95%
0,41–1,59 (seis ensayos;
1.087 participantes;
certeza baja)
10
SF-12/36, PC: MD
1,23, IC del 95 %: 1,04–3,50
(cuatro ensayos; 1104
Participantes; No
evaluación GRADO)
SF-12/36, MCS: MD
2,33, IC del 95 % 1,02–3,63
(cuatro ensayos; 1104
Participantes; No
evaluación GRADO)

Insuficiencia cardiaca 44 ensayos; mediana Todas las causas: RR 0,89, NR Todas las causas: RR MLwHF: MD –7.1, 15

(2019) seguimiento 6 meses; IC del 95 % 0,66–1,21 0,70, IC 95 % 0,60–0,83 IC del 95 % –10,5 a

5.783 participantes, (17 ensayos; 2596 (20 ensayos; 2142 – 3,7 (17 ensayos; 1995
principalmente con HFrEF Participantes; bajo Participantes; participantes; bajo
certeza) certeza moderada) certeza)
Relacionado con IC: RR 0,59,
IC del 95 % 0,42–0,84
(14 ensayos; 1114
Participantes; bajo
certeza)

auricular Seis ensayos; hacer un seguimiento Todas las causas: RR 1.00, Serio adverso NR SF-36 físico: MD 17

fibrilación a partir de 8 semanas IC del 95 % 0,06–15,78 eventosa: RR 1,01, IC del 95 % 1,96, IC 95% –2,50
(2017) a 6 meses; (seis ensayos; 421 0,98–1,05 (cinco ensayos; 381 a 6,42
421 participantes Participantes; muy participantes; muy
SF-36 mental: MD
certeza baja) certeza baja)
1,99, IC del 95 %: -0,48
a 4,46 (dos ensayos;
224 participantes;
certeza muy baja)

Congénito 15 ensayos, mediana NR NR NR Puntuación total del SF-36,

18

cardiopatía seguimiento no MLwHF, EQ5D EVA:

(2020) informado; 924 DME 0,76, 95 %
Participantes IC –0,13 a 1,65
(tres ensayos;
163 participantes;
certeza muy baja)

implantables Ocho ensayos; mediana Todas las causas: RR Serio adverso NR NR 19

cardioversor– seguimiento 3 meses; 1,96, IC 95 % 0,18–21,26 eventosa: RR 1,05, IC del 95

desfibrilador 1.730 participantes (un ensayo; 196 % 0,77–1,44 (dos ensayos;
(2019) Participantes; bajo 356 participantes; baja
certeza) certeza)

Corazón 10 ensayos; mediana NR NR NR NR 20

trasplante seguimiento 3 meses;

(2017) 300 participantes

cirugía de válvulas Seis ensayos; hacer un seguimiento Todas las causas: RR 0,83, NR Todas las causas: RR 2.72, SF-36 físico: MD 21

(2020) 3–14 meses; 364 IC del 95 % 0,26–2,68 IC del 95 % 0,11–65,56 – 0,87, IC del 95 % –
Participantes (dos ensayos; 131 (un ensayo; 122 3,57 a 1,83
Participantes; muy Participantes; muy
SF-36 mental: MD
certeza baja) certeza baja)
– 1,45, IC del 95 %: –4,70
a 1,80 (dos ensayos, 150
participantes;
certeza muy baja)
Todos los resultados son resultados agrupados a los 6–12 meses de seguimiento, y la evaluación de la calidad se basa en el sistema Grading of Recommendations Assessment, Development
and Evaluation (GRADE), a menos que se indique lo contrario. CABG, injerto de derivación de arteria coronaria; ECV, enfermedad cardiovascular; EQ5D EVA, Escala Analógica Visual EuroQoL;
HFrEF, insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida; MCS: puntuación del componente mental; DM, diferencia de medias; IM, infarto de miocardio; MLwHF, Minnesota Living with
Heart Failure cuestionario; NR, no reportado; ICP, intervención coronaria percutánea; PCS: puntuación del componente físico; RR, riesgo relativo; SF, formato corto; DME, diferencia de medias
estandarizada.aEventos adversos graves definidos como cualquier evento médico adverso que puso en peligro la vida, resultó en la muerte o que fue persistente o que provocó una
discapacidad sustancial; cualquier evento médico que haya puesto en peligro al paciente o haya requerido intervención para prevenirlo; cualquier ingreso hospitalario o prolongación de un
ingreso hospitalario existente.

RESEÑAS DE LA NATURALEZA|Cardiología Volumen 19 | marzo 2022 |183

0123456789 ( ) ; :
Reseñas
(diferencia de medias 0,91 ml/kg/min, IC del 95 % 0,60–1,21 ml/
kg/min; siete ensayos, 1485 pacientes).
Después del trasplante de corazón.La revisión Cochrane de
2017 incluyó diez ECA en 300 personas después de un trasplante
de corazón20. La rehabilitación cardíaca aumentó el consumo
máximo de oxígeno en comparación con el grupo de control sin
ejercicio (diferencia de medias 2,5 ml/kg/min, IC del 95 % 1,63–
3,36 ml/kg/min; nueve ensayos, 284 pacientes, evidencia de
calidad moderada). Aunque no fue posible realizar un metanálisis
debido a la falta de consistencia en el informe de los resultados,
los tres ensayos individuales que informaron la calidad de vida
relacionada con la salud no mostraron una ventaja constante de
la rehabilitación cardíaca sobre el control. Debido al pequeño
número de ensayos y eventos informados, no se realizó un
metanálisis y el efecto de la rehabilitación cardíaca sobre la
mortalidad por todas las causas y las hospitalizaciones fue
incierto.
Después de la cirugía de válvula.La revisión Cochrane de 2021
incluyó seis ECA en 364 pacientes que habían recibido cirugía de
válvula cardíaca percutánea o abierta21. Debido a la falta de
ensayos y datos de resultado, los autores no pudieron concluir
definitivamente el efecto de la rehabilitación cardíaca en esta
población en cuanto a la mortalidad, la hospitalización o la
calidad de vida relacionada con la salud (evidencia de muy baja
calidad). La rehabilitación cardíaca aumentó el consumo máximo
de oxígeno para todas las medidas excepto las submáximas
(diferencia de medias 2,38 ml/kg/min, IC del 95 % 0,36–4,40 ml/
kg/min; cinco ensayos, 294 pacientes, evidencia de calidad
moderada) en comparación con ningún ejercicio.
Caja 2 |El sistema GRADO
El sistema de clasificación de evaluación, desarrollo y evaluación de recomendaciones (GraDe)9es un
marco para calificar la calidad de la evidencia, aplicado a cada resultado en una revisión sistemática
Cochrane, porque la calidad de la evidencia a menudo varía entre los resultados. GraDe tiene cuatro
niveles de evidencia (también conocidos como certeza en la evidencia o calidad de la evidencia).
• muy bajo: el verdadero efecto es probablemente marcadamente diferente del efecto estimado.
• bajo: el efecto verdadero puede ser marcadamente diferente del efecto estimado.
• Moderado: los autores creen que el efecto real es probablemente cercano al efecto
estimado.
• alto: los autores tienen un alto grado de confianza en que el efecto real es similar al efecto
estimado.
la evidencia de los ensayos controlados aleatorios comienza con alta calidad. La certeza en la
evidencia aumenta o disminuye por varias razones. Razones por las que la certeza puede calificarse
a la baja:
• riesgo de sesgo: cuando los resultados de un estudio no representan la verdad debido a limitaciones
inherentes en el diseño o la realización de un estudio
• Imprecisión: la calificación se centra en el intervalo de confianza del 95 % en torno a la mejor
estimación del efecto de la intervención
• Inconsistencia: evaluada por la similitud de las estimaciones puntuales y la superposición de sus
intervalos de confianza (heterogeneidad estadística)
• Indireccionalidad: si los pacientes o la intervención estudiada son diferentes de aquellos a quienes
se aplica la recomendación o el resultado informado es un sustituto de un resultado diferente
• Sesgo de publicación: cuando el resultado del ensayo influye en la decisión de
publicar o distribuir el hallazgo.
Razones por las que la certeza se puede calificar:
• gran magnitud de efecto
• Gradiente dosis-respuesta
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Calidad general de la evidencia.Si bien las revisiones
sistemáticas y los metanálisis de los ECA son el estándar de oro
para establecer los efectos de la intervención, una limitación
consistente identificada en las revisiones Cochrane fue el riesgo
potencial de sesgo y la falta de consistencia de los resultados
informados por los ECA sobre rehabilitación cardíaca hasta la
fecha. Por lo tanto, la mejora en la certeza de la base de evidencia
para la rehabilitación cardíaca en el futuro depende de la
realización y el informe de ECA de alta calidad, incluida la
recopilación y el informe consistentes de las medidas de
resultado, como la calidad de vida relacionada con la salud.(Caja3).
Es importante reconocer las limitaciones de los análisis de
metarregresión y que este análisis puede estar sujeto a una
falacia ecológica, es decir, la evaluación a nivel de estudio de las
relaciones entre las características del estudio y los resultados del
paciente no refleja necesariamente la verdadera (a nivel del
paciente) asociación22. Por ejemplo, ambos análisis de
metarregresión informados en las revisiones Cochrane sobre
enfermedad coronaria e insuficiencia cardíaca indican que el
beneficio de la rehabilitación cardíaca no se ve afectado por la
dosis de ejercicio prescrita al nivel del estudio. Sin embargo, otros
datos (a nivel de paciente) muestran que la dosis de ejercicio es
muy importante y que la rehabilitación cardíaca podría no
generar beneficios cuando la prescripción del ejercicio es de
intensidad demasiado baja o de duración insuficiente.23,24.
Anteriormente se publicó una revisión más detallada sobre este
tema.5.
Aunque las áreas en desarrollo para la aplicación de la
rehabilitación cardíaca, como la cardiooncología y los pacientes
con dispositivos de asistencia del ventrículo izquierdo o disección
espontánea de la arteria coronaria, no han sido objeto de una
revisión Cochrane, las revisiones de la base de evidencia para la
rehabilitación cardíaca en estas indicaciones han sido revisado
previamente25–27.
Rentabilidad.Además de la eficacia clínica ("efectividad") y la
seguridad, con la creciente presión de los costos sobre los
sistemas de atención de la salud en todo el mundo, es necesario
considerar los costos y la rentabilidad de la rehabilitación
cardíaca. Una revisión sistemática de 2018 sobre la rentabilidad
de la rehabilitación cardíaca identificó 19 estudios económicos28.
Siete de estos estudios compararon la rehabilitación cardíaca con
ninguna rehabilitación cardíaca y los estudios restantes
compararon tipos de intervención dentro de la rehabilitación
cardíaca, por ejemplo, programas realizados en el hogar o de
forma digital versus programas basados en centros. Para
facilitar la comparación entre estudios, los autores convirtieron
todos los costos a dólares estadounidenses de 2016, utilizando el
índice de precios al consumidor y la conversión de paridad del
poder adquisitivo. La mayoría de los estudios concluyeron que la
rehabilitación cardíaca fue rentable en comparación con ninguna
rehabilitación cardíaca (los índices incrementales de costo-
efectividad (ICER, por sus siglas en inglés) oscilaron entre US$
1065 y US$ 71 755 por año de vida ajustado por calidad (AVAC)).
En el Reino Unido, se considera que un nivel aceptable de
rentabilidad es una intervención con un ICER entre £20 000 y £30
000 por QALY o menos, es decir, ~US$25 000 a ~US$45 000 por
QALY o menos29. Aunque generalmente rentable, los autores de
la revisión concluyeron que se requería más investigación para
determinar el diseño más rentable de rehabilitación cardíaca, por
ejemplo, una comparación de la rentabilidad de diferentes modos
de entrega (basado en el centro, en el hogar -basado
www.nature.com/nrcardio

2 de una naturaleza integral de la rehabilitación cardíaca moderna,
1
Mortalidad por todas las causas (log RR)
0 elegibles participando en rehabilitación cardíaca
–1
–2
1970 1980 1990 2000 2010 2020
año de publicación
Figura 2 |Rehabilitación cardíaca y mortalidad por todas las causas en pacientes con enfermedad
coronaria: 1970-2020.Análisis de metarregresión del efecto del tratamiento de rehabilitación cardíaca sobre la
mortalidad por todas las causas a lo largo del tiempo en pacientes con enfermedad coronaria. El área de cada
punto de datos está inversamente relacionada con el error estándar del riesgo relativo logarítmico (RR). La
ausencia de una mejora en el efecto de la rehabilitación cardíaca sobre la mortalidad por todas las causas en las
últimas 2 a 3 décadas podría reflejar la evolución de la atención habitual y la introducción de terapias que salvan
vidas, incluida la trombólisis y los medicamentos de prevención secundaria.
o usando tecnología móvil) y combinaciones de
intervenciones.
Recomendaciones de guías clínicas Como reflejo de la
evidencia de los ECA presentada anteriormente, las guías clínicas
actuales brindan consistentemente una fuerte recomendación
para la derivación a rehabilitación cardíaca para pacientes con
infarto de miocardio o insuficiencia cardíaca y después de la
revascularización (cirugía CABG o PCI).Mesa2resume las
declaraciones de las directrices de la ESC30,31, AHA/ACC32,33,
Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE)34,
en el Reino Unido, y la Fundación Nacional del Corazón de
35
Australia y la Sociedad Cardiaca de Australia y Nueva Zelanda36,37.
Las guías europeas, de EE. UU. y de Australia/Nueva
Zelanda otorgan a la rehabilitación cardíaca su
recomendación más alta (clase I: evidencia y/o acuerdo
general de que un tratamiento o procedimiento dado es
beneficioso, útil y efectivo y debe recomendarse) sobre
la base de una calificación de evidencia. de nivel A (datos
derivados de múltiples ECA o metanálisis) o nivel B
(datos derivados de un solo ECA o grandes estudios no
aleatorios). Las recomendaciones NICE se basan tanto en
la eficacia clínica como en la rentabilidad. Aunque estas
últimas recomendaciones no utilizan el enfoque de clase
y nivel, se hace una fuerte recomendación para la
rehabilitación cardíaca.
Dado el pequeño número de ECA en pacientes con angina
estable o insuficiencia cardíaca con fracción de eyección
conservada, las recomendaciones europeas y australianas/
nuevazelandesas se centran en la ICFEr, y la AHA/ACC otorga una
calificación de nivel B para la angina. Estas guías recomiendan la
necesidad de realizar más investigaciones en estos
RESEÑAS DE LA NATURALEZA|Cardiología
0123456789 ( ) ; :
Reseñas
indicaciones La guía NICE del Reino Unido enfatiza la importancia
recomendando que los programas incluyan actividad física,
consejos sobre el estilo de vida, manejo del estrés y componentes
de educación para la salud.
Dada la infrautilización actual (referencia y
aceptación) de los servicios de rehabilitación
cardíaca, con solo una minoría de pacientes
durante la última década, las guías clínicas
enfatizan la importancia de modelos alternativos
de prestación de rehabilitación cardíaca a los
tradicionales basados en centros. programas Las
guías de Australia/Nueva Zelanda, Reino Unido y
EE. UU. incluyen una recomendación formal para
considerar el parto en el hogar para mejorar el
acceso a la rehabilitación cardíaca. La declaración
científica conjunta de la Asociación
Estadounidense de Rehabilitación Cardiovascular
y Pulmonar, AHA y ACC de 2019 señala que,
aunque la rehabilitación cardíaca en el hogar es
un modelo común en Canadá y Europa,38.
Dada la evidencia más limitada de los ECA, las guías
actuales para el manejo de otras indicaciones cardíacas,
como la fibrilación auricular y las cardiopatías congénitas, no
brindan una recomendación firme a favor o en contra del
uso de la rehabilitación cardíaca. Se necesitan futuros ECA de
alta calidad de rehabilitación cardíaca en estas indicaciones
para informar futuras actualizaciones de guías y políticas y
prácticas clínicas. Aunque no es el enfoque de esta revisión,
una comparación anterior de las guías de rehabilitación
cardíaca brinda detalles de las diferencias y el consenso en
las recomendaciones para la prueba de ejercicio, la
prescripción y el control.39.
Principales problemas contemporáneos
Mejorar la mala captación.A pesar de la evidencia de los
beneficios de la rehabilitación cardíaca y las sólidas
recomendaciones de las guías, la aceptación de la rehabilitación
cardíaca sigue siendo deficiente. Aunque la disponibilidad de
rehabilitación cardíaca es virtualmente inexistente en algunas
localidades globales, en muchas áreas, incluidas Europa, América
del Norte y Australasia, una proporción bastante pequeña de
pacientes con síndrome coronario agudo o HFrEF o que se han
sometido a revascularización actualmente son derivados para
rehabilitación cardíaca.
Los datos más recientes de la Auditoría Nacional de Rehabilitación
Cardíaca (NACR) del Reino Unido de 2019 informaron que 68 074 de
135 861 (50 %) personas con un diagnóstico principal de enfermedad
coronaria recibieron rehabilitación cardíaca (IM 29 %, PCI 51 % y
cirugía CABG 75 % )40. Para la insuficiencia cardíaca, el nivel nacional de
asistencia a la rehabilitación cardíaca fue <10%40. Las tasas de
participación en rehabilitación cardíaca en los EE. UU. son muy bajas,
oscilando entre el 19 % y el 34 % en análisis nacionales, con grandes
variaciones geográficas de estado a estado y diferencias según el
diagnóstico cardíaco41. En consonancia con los hallazgos de muchos
estudios nacionales y de un solo centro sobre rehabilitación cardíaca,
los datos de la NACR del Reino Unido de 2019 muestran que es mucho
menos probable que ciertos grupos asistan a rehabilitación cardíaca
que otros, es decir, personas mayores, mujeres, minorías étnicas y no
blancas. grupos y pacientes con
Volumen 19 | marzo 2022 |185
Reseñas
multimorbilidad (definida como la presencia de dos o más
condiciones a largo plazo)40.
La base de la aceptación subóptima de la rehabilitación
cardíaca es compleja y de múltiples niveles y refleja barreras
potenciales a nivel del médico, el paciente y el servicio de salud(
Mesa3). A nivel clínico, la ausencia de educación sobre
rehabilitación cardíaca en su formación médica general y de
cardiología podría resultar en la baja tasa de derivación por parte
de los médicos.41–43. Para los pacientes, una variedad de factores
podría influir en su decisión individual de actuar sobre esta
remisión y asistir a un programa de rehabilitación cardíaca, como
la inconveniencia (y los costos) del transporte para asistir a un
programa en el centro que se lleva a cabo durante la jornada
laboral de '9 a 5' , especialmente si estas personas tienen un
empleo. A nivel de los servicios de salud, las barreras pueden
incluir la capacidad y la financiación de los programas de
rehabilitación cardíaca. Por ejemplo, la NACR del Reino Unido de
2019 mostró que la rehabilitación cardíaca supervisada en grupo
era el modo más común de prestación de rehabilitación cardíaca,
con el 75,4 % de los pacientes que recibían este método de
rehabilitación cardíaca en comparación con solo el 8,8 % que
realizaba rehabilitación cardíaca en el hogar.40. Las barreras en
estos tres niveles son probablemente interactivas. Por ejemplo,
se sabe que los viajes a los centros y la aversión a las sesiones
grupales de rehabilitación cardíaca son particularmente
relevantes para ciertos grupos de pacientes, incluidas mujeres,
minorías étnicas y personas de áreas de alta privación que son
ancianos, que viven con condiciones de salud complejas o vivir en
zonas rurales42,43. La rehabilitación cardíaca es un entorno crucial
para contribuir a la optimización del riesgo cardiovascular de un
paciente, con oportunidades de detección, educación y
tratamiento médico (ejercicio, nutrición, cesación del tabaquismo
y medicamentos). A pesar de estos beneficios potenciales de la
reducción de los factores de riesgo, los resultados del estudio
EUROASPIRE III44indicó la infrautilización de la rehabilitación
cardiaca, con mala derivación
Caja 3 |Recomendaciones de investigación futura
Las siguientes prioridades clave para la futura investigación en rehabilitación cardíaca se extraen de
revisiones Cochrane actuales, guías clínicas y otras fuentes citadas en esta revisión. Estas prioridades
se aplican a las siguientes indicaciones: insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada,
angina de pecho estable, fibrilación auricular, cardiopatía congénita y trasplante de corazón.
• La recolección de evidencia futura debe tomar la forma de ensayos controlados aleatorios, multicéntricos,
amplios y bien informados, con un poder estadístico adecuado y que se considere de alta calidad y bajo
riesgo de sesgo, y debe recopilar datos sobre los resultados clave, incluida la mortalidad, la hospitalización,
la salud. relacionados con la calidad de vida, la atención de la salud y los costos sociales y la rentabilidad.
• Dada la aceptación subóptima actual de la rehabilitación cardíaca, se necesitan ensayos futuros de
modelos alternativos de prestación de rehabilitación cardíaca que puedan mejorar el acceso y la
adherencia de los pacientes, incluidos programas domiciliarios y móviles, asistidos por computadora
y tecnología digital, como una alternativa a los tradicionales o junto con ellos. , modelos de entrega
basados en centros, especialmente para grupos marginados, por ejemplo, personas mayores,
mujeres y personas de minorías étnicas y grupos socioeconómicamente desfavorecidos. Estos
ensayos deben considerar la evaluación del resultado a nivel del paciente y del sistema, incluida la
seguridad, los costos y la garantía de calidad de la ejecución del programa.
• Desarrollo y evaluación de programas de rehabilitación que atienden las necesidades de
pacientes con enfermedades cardíacas que presentan multimorbilidad (la presencia de dos o
más condiciones a largo plazo).
• Desarrollo y evaluación de rehabilitación cardíaca asequible y sostenible para
pacientes con enfermedades cardíacas en países de ingresos bajos y medios.
186|marzo 2022 | Volumen 19
0123456789 ( ) ; :
y bajas tasas de participación y amplias variaciones entre los
países europeos. Se resumen algunas de las soluciones clave
propuestas para estas barreras de pacientes, médicos y
servicios de salud para acceder a la rehabilitación cardíaca.
enCaja4.
Dado que la pérdida potencial para los pacientes de ganancias
importantes en la calidad de vida relacionada con la salud y el aumento
de las presiones y los costos en los sistemas de atención de la salud
como resultado del aumento de las hospitalizaciones no planificadas,
la escasa participación (captación) de la rehabilitación cardíaca es una
política cada vez más importante. prioridad. Por ejemplo, en el Reino
Unido, el Plan a largo plazo del NHS Inglaterra45se publicó en 2019, con
el objetivo de aumentar la aceptación nacional general de
rehabilitación cardíaca al 85 % (desde el 50 % actual) de todos los
pacientes elegibles para 2028. En los EE. UU., se propuso una hoja de
ruta para lograr una participación >70 % en rehabilitación cardíaca
para 2022, con el objetivo de salvar 25.000 vidas y prevenir 180.000
hospitalizaciones al año46.
Un ejemplo de desarrollo de servicios innovadores es el
programa de rehabilitación cardíaca facilitada de
rehabilitación cardíaca facilitada (REACH-HF, por sus siglas
en inglés). Este completo programa de rehabilitación
cardíaca para uso en el hogar incluye un manual de
insuficiencia cardíaca, un CD de relajación, una opción de
ejercicio (programa de caminata o un DVD basado en una
silla), un registro de progreso para los pacientes y un recurso
para familiares y amigos para los cuidadores. Un ECA
multicéntrico realizado en el Reino Unido en 216 personas
con HFrEF confirmó que la adición de REACH-HF a la atención
habitual en comparación con la atención habitual sola fue
eficaz para mejorar el resultado primario de la calidad de
vida relacionada con la salud, que se evaluó mediante el
Minnesota Living con el cuestionario de Insuficiencia
Cardíaca (–5,7 puntos, IC 95% –10,6 a –0,7 puntos,PAG=
0.025)47. El modelado económico posterior sobre la base de
los resultados del ensayo confirmó la rentabilidad aceptable
del programa REACH-HF, con una ICER de 1720 £ por QALY48.
Dada su eficacia clínica y rentabilidad, el programa REACH-
HF ahora se está implementando en la atención de rutina en
el Reino Unido y la República de Irlanda para mejorar el
acceso y la aceptación de la rehabilitación cardíaca.49,50.
Un creciente cuerpo de investigación ahora muestra que los
modelos domiciliarios de rehabilitación cardíaca logran ganancias
similares en eficacia y seguridad del paciente a los programas
tradicionales basados en centros con una rentabilidad similar y,
de hecho, podrían conducir a niveles más altos de cumplimiento
por parte del paciente.51,52. Al igual que con muchos ensayos
previos de rehabilitación cardíaca, los estudios de rehabilitación
cardíaca domiciliaria se han centrado en poblaciones de riesgo
bajo a moderado. Varios programas de rehabilitación cardíaca
ahora utilizan un enfoque híbrido para brindar rehabilitación
cardíaca. Por ejemplo, este enfoque inicialmente ofrece a los
pacientes rehabilitación cardíaca en un centro y luego evoluciona
hacia un mantenimiento a más largo plazo a través de sesiones
en el hogar respaldadas por tecnología.53. Es probable que la
eficacia de estos modelos innovadores dependa del contacto
activo y continuo entre los pacientes y los profesionales de la
salud a través de métodos más tradicionales, como visitas
domiciliarias y consultas telefónicas, o el uso de soluciones
basadas en tecnología, que incluyen videos basados en la web.
llamadas y plataformas de redes sociales54.
www.nature.com/nrcardio
 Reseñas

Tabla 2 |Recomendaciones de rehabilitación cardíaca en las guías internacionales para CHD y HF

Región Recomendaciones para la rehabilitación Clase de Nivel de Comentarios Árbitro.

(sociedad) recomendar- evidencia

terminación

cardiopatía coronariaa

EE.UU Todos los pacientes elegibles con SCA o cuyo estado es inmediatamente posterior a I A Un programa de rehabilitación cardíaca en el 32

(AHA/ una cirugía de derivación de la arteria coronaria o posterior a una ICP deben ser hogar puede ser sustituido por un programa
CAC) derivados a un programa integral de rehabilitación cardiovascular para pacientes supervisado en un centro para pacientes de
ambulatorios, ya sea antes del alta hospitalaria o durante la primera visita de bajo riesgo.
seguimiento al consultorio.

Todos los pacientes ambulatorios elegibles con diagnóstico de SCA, cirugía de I A

derivación de la arteria coronaria o ICP y/o enfermedad arterial periférica en el
último año deben ser derivados a un programa integral de rehabilitación
cardiovascular para pacientes ambulatorios.
Todos los pacientes ambulatorios elegibles con diagnóstico de angina I B
crónica en el último año deben ser derivados a un programa integral
de rehabilitación cardiovascular para pacientes ambulatorios.
34
Reino Unido Todas las personas después de un infarto de miocardio deben recibir N/A N/A N/A

(LINDOb) asesoramiento y ofrecer un programa de rehabilitación cardíaca con un

componente de ejercicio.
Los programas deben incluir actividad física (adaptada a la N/A N/A
condición clínica y la capacidad), consejos sobre el estilo de vida
(incluyendo consejos sobre conducción, vuelo y actividad sexual),
manejo del estrés y educación para la salud.
Australia Asistencia a rehabilitación cardiaca o a un servicio estructurado de I A Individualización de la derivación al servicio de 36

y nuevo prevención secundaria para todos los pacientes hospitalizados con rehabilitación cardiaca o prevención secundaria. Una
Zelanda SCA amplia variedad de programas de prevención
(NHFA mejoran los resultados de salud en pacientes con
y enfermedad coronaria. Tras el alta hospitalaria, los
CSANZ) pacientes con SCA y, en su caso, sus acompañantes
deben ser derivados a una intervención preventiva
individualizada según sus preferencias y valores
personales y los recursos disponibles. Los servicios
pueden basarse en el hospital, la atención primaria,
la comunidad local o el hogar.

Europa La rehabilitación cardíaca basada en ejercicios se recomienda en pacientes I A Los beneficios de la rehabilitación cardíaca ocurren tanto
30

(ESC) con síndrome coronario crónico. Para obtener detalles completos, después de un infarto agudo de miocardio como después
consultehttps://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz425 de la revascularización
AFC
EE.UU El entrenamiento físico (o la actividad física regular) es seguro y eficaz I A N/A
33

(AHA/ para los pacientes con insuficiencia cardíaca que pueden participar para
CAC) mejorar el estado funcional
La rehabilitación cardíaca puede ser útil en pacientes clínicamente IIa B
estables con IC para mejorar la capacidad funcional, la duración del
ejercicio, la CVRS y la mortalidad
35
Reino Unido Recomienda ofrecer a las personas con IC un programa N/A N/A Énfasis en la especificidad y la mejora del acceso
(LINDOb) personalizado de rehabilitación cardíaca basado en ejercicios, a a la rehabilitación para los pacientes, lo que
menos que su condición sea inestable incluye ofrecer opciones de lugar para la
El programa debe ir precedido de una evaluación para N/A N/A rehabilitación, ofrecer un programa integral y ser
garantizar que es adecuado para la persona, proporcionado sensible a las necesidades del individuo.
en un formato y entorno (en el hogar, en la comunidad o en
el hospital) que sea fácilmente accesible para la persona,
incluir un componente psicológico y educativo , puede
incorporarse dentro de un programa de rehabilitación
cardíaca existente y debe ir acompañado de información
sobre el apoyo disponible de los profesionales de la salud
cuando la persona participa en el programa
Australia Los pacientes con IC crónica estable realizan ejercicio regular de Fuerte Alto Los estudios de ejercicio en HF se han realizado en 37

y nuevo intensidad moderada (es decir, respiran más rápido pero pueden gran parte en pacientes con HFrEF menores de 70
Zelanda mantener una conversación), especialmente en aquellos con FEVI años. Sin embargo, ha surgido evidencia de los
(NHFA reducida, para mejorar el funcionamiento físico y la calidad de beneficios del entrenamiento físico en pacientes con
y vida, y para reducir las hospitalizaciones. HFpEF, que es más frecuente en pacientes mayores
CSANZ) con HF y en mujeres.
Europa Se recomienda el ejercicio aeróbico regular en pacientes con IC. Para obtener I A La mayor parte de la evidencia disponible en la revisión
31

(ESC) detalles completos, consulte:https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw128 Cochrane proviene de pacientes con HFrEF

SCA, síndrome coronario agudo; CCS, síndrome coronario crónico; CC, cardiopatía coronaria; CSANZ, Sociedad Cardíaca de Australia y Nueva Zelanda; IC, insuficiencia cardiaca; HFpEF,
insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada; HFrEF, insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida; CVRS, calidad de vida relacionada con la salud; FEVI: fracción de
eyección del ventrículo izquierdo; NHFA, Fundación Nacional del Corazón de Australia; NICE, Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención; ICP, intervención coronaria percutánea.
aIncluye SCA, infarto agudo de miocardio, posrevascularización, angina estable e ICP.bA diferencia de otras pautas, la evidencia que informa la guía NICE del Reino Unido se evalúa en función

de los criterios de evaluación, desarrollo y evaluación de clasificación de recomendaciones (GRADE) y no se utiliza el enfoque de clase/nivel.
CIncluye HFrEF y HFpEF. Pautas de AHA/ACC adaptadas con permiso derefs32,33, Elsevier. Pautas NICE adaptadas con permiso derefs34,35, LINDO.

Directrices de NHFA/CSANZ adaptadas con permiso derefs36,37, Wiley.

RESEÑAS DE LA NATURALEZA|Cardiología Volumen 19 | marzo 2022 |187

0123456789 ( ) ; :
Reseñas

Efectos de la pandemia de COVID-19.La pandemia de COVID-19 el personal de rehabilitación se está desplegando en la 'primera
ha tenido un efecto mundial importante en el uso y la prestación línea' de cuidados médicos intensivos para COVID-19. El mayor
de servicios de salud y sistemas de atención de la salud. Mientras riesgo de infección puede hacer que los pacientes con
escribimos esta revisión, el Reino Unido se ha convertido en el enfermedades cardíacas diagnosticadas se sientan ansiosos por
primer país europeo en registrar oficialmente más de 125 000 viajar a los centros para realizar la rehabilitación. El efecto
muertes asociadas con la COVID-19. Aunque el lanzamiento de la dramático de la pandemia en el acceso a la rehabilitación
vacuna ha comenzado, muchos países de todo el mundo tienen cardíaca es ilustrado por la British Heart Foundation NACR61, que
que tomar varias medidas de salud pública para suprimir las ha observado una disminución de más de dos tercios en la
tasas de transmisión del virus, incluidas medidas de bloqueo, asistencia a rehabilitación cardíaca en pacientes con insuficiencia
provisión de orientación de distanciamiento social, seguimiento y cardíaca desde el período anterior a la COVID (4969 pacientes de
localización de personas con COVID-19 y cuarentena de viajeros mayo de 2019 a enero de 2020) hasta el período COVID (1474
entre un pais y otro55. pacientes de febrero de 2020 a agosto de 2020) . Sin embargo,
Los peores resultados de COVID-19 y el mayor riesgo de esta caída en la aceptación se asoció con un aumento sustancial
muerte están relacionados con una enfermedad cardiovascular en la proporción de pacientes que se inscribieron en programas
preexistente56–58, y se recomienda a estas personas que se de rehabilitación cardíaca en el hogar, que aumentó del 22,2 % al
protejan o se aíslen en casa para minimizar el riesgo de infección 72,4 % en el mismo período de tiempo.
. La pandemia ha provocado la interrupción de muchos servicios
59 Los servicios de rehabilitación cardíaca convencionales
hospitalarios, incluidas las citas ambulatorias no urgentes y la que han dependido de que los pacientes asistieran a
atención ambulatoria de rutina, que se han reducido o sesiones grupales en hospitales o centros comunitarios han
minimizado. Para la rehabilitación cardíaca, la pandemia ha sido difíciles de mantener, y se han hecho nuevos pedidos de
acentuado las barreras de acceso existentes discutidas alternativas a la rehabilitación cardíaca en centros.59,60.
anteriormente(Mesa3). En Canadá, EE. UU. y Europa, se cerraron Incluso antes del brote de COVID-19, la aceptación de la
muchos centros de rehabilitación cardíaca y algunos países rehabilitación cardíaca en muchos países no era óptima.
observaron una reducción general en la participación en Como se describió anteriormente, la creciente evidencia
rehabilitación cardíaca.60,61. Además, la capacidad de respalda la efectividad y la seguridad de los modelos de entrega
rehabilitación cardiaca se ha reducido porque respaldados por tecnología móvil.62–64, que se recomiendan en

Tabla 3 |Barreras para acceder a RC y posibles soluciones

Barreras Solución propuesta

Reembolso alternativo y

Mejorar la recaudación de ingresos

Sesiones de fin de semana/noche
Sistema de referencia automatizado

rehabilitación y salud móvil

Educación pública para crear

Programas de varios niveles

Asesoramiento por médicos

Uso de la infraestructura
Tele-basado en la evidencia

Involucrar a los cuidadores

currículo educativo
Incorporar RC en el

Alinear los incentivos con

pólizas de seguro

(familiares y amigos)
Distribución de tareas
público informado

CR en el hogar

prestación de servicios
física existente
tecnologías de

Nivel médico Falta de RC en la formación de ✓

cardiología

Falta de respaldo o referencia ✓ ✓ ✓

Nivel del paciente Falta de conciencia ✓ ✓
Motivación ✓ ✓
Tiempo ✓ ✓ ✓
Transporte ✓ ✓
asequibilidad ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Sistema y Falta de recursos ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
nivel de servicio
falta de reembolso ✓ ✓ ✓ ✓
COVID-19 Cierre temporal de ✓ ✓
pandemia centros CR
Capacidades reducidas tras la ✓ ✓
reapertura parcial de los centros CR

Ansiedad de los pacientes por los ✓ ✓ ✓

desplazamientos regulares a
hospital
RC, rehabilitación cardiaca. Adaptado deárbitro.43, CC POR 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

188|marzo 2022 | Volumen 19 www.nature.com/nrcardio

0123456789 ( ) ; :

Caja 4 |Estrategias para facilitar una mayor referencia e inscripción y
participación a largo plazo en programas CR
• lograr un fuerte respaldo de la rehabilitación cardíaca (cr) por parte de los médicos de
referencia (cardiólogos, médicos y profesionales de la salud) al incorporarlo en el plan de
alta hospitalaria.
• derivar automáticamente a todos los pacientes elegibles para cr en el momento del alta hospitalaria, dando
a los pacientes la opción de asistir a un programa híbrido basado en el centro o en el hogar.
• Proporcione información cr (vínculos o videos impresos y web) y educación a los pacientes
hospitalizados antes del alta del hospital.
• garantizar una buena comunicación con el médico de atención primaria o el médico
general del paciente para que se les envíen los detalles del alta con información
sobre los programas de cr, ofreciendo la opción de cr en el centro o en el hogar (para
pacientes de riesgo bajo a moderado) o un programa híbrido.
• Programe citas de inscripción de cr a través del modo de comunicación preferido del paciente (llamada
telefónica, mensaje de texto, correo electrónico o correo postal).
• aconsejar al médico de atención primaria o al médico general del paciente que remita a los
pacientes para cr si el paciente no ha sido remitido, fomentando la inscripción y la participación.
• considere los incentivos financieros a nivel del sistema, del proveedor y del paciente para la
remisión, inscripción y finalización de las sesiones de cr.
• Apuntar e identificar minorías raciales y étnicas, mujeres, adultos mayores y grupos rurales y
socioeconómicamente desfavorecidos que tienen menos probabilidades de inscribirse y completar cr.
• alentar el apoyo a largo plazo a través de profesionales de la salud capacitados que utilizan aplicaciones presenciales o
basadas en la web para realizar un seguimiento de los esfuerzos en curso para la reducción del riesgo cardiovascular,
incluida la actividad física y el estado físico, por ejemplo, por parte del equipo de atención primaria.
Recuadro 4 adaptado con permiso deárbitro.38, de lo contrario.
directrices internacionales34–54y recibir reembolso de agencias
externassesenta y cinco. El respaldo de la entrega remota de
rehabilitación cardíaca en la era COVID-19 proviene de varias
fuentes internacionales47,48,54,55,60,61,66,67. EAPC ha hecho un llamado
enfático a la telerehabilitación cardíaca para mantener la entrega
de los componentes centrales de la rehabilitación cardíaca y ha
proporcionado una guía práctica para la configuración de una
intervención integral de telerehabilitación cardíaca durante la
pandemia de COVID-19.60. Sin embargo, se han planteado
preocupaciones sobre la equidad en el uso de la tecnología para
mantener el acceso a la atención ambulatoria. Se han
documentado índices más bajos de uso de tecnología e Internet y
acceso a estas instalaciones en personas de edad avanzada,
personas de nivel socioeconómico más bajo y minorías étnicas, lo
que refleja los grupos asociados con inscripción limitada y bajos
niveles de participación en rehabilitación cardíaca.68,69. En un
estudio de cohorte de 2940 pacientes programados para asistir a
clínicas de cardiología en un centro de los EE. UU. en 2020, las
personas con ingresos más bajos y que no hablaban inglés, eran
mujeres y/o mayores tenían más dificultades para recibir
atención a través de la telemedicina. sugiriendo que su rápida
adopción exacerba las desigualdades existentes70,71.
La pandemia ha llevado a los proveedores de rehabilitación
cardíaca a considerar seriamente los modelos remotos de parto,
para que los pacientes con enfermedades cardíacas puedan
seguir un programa de rehabilitación de autocuidado desde su
propio hogar, que también podría incluir el apoyo de sus
familiares y amigos. Un modelo modelo de prestación de
servicios innovadores y basados en pruebas en el Reino Unido
durante la pandemia ha sido el programa REACH-HF72.
Manejo de la multimorbilidad.Tradicionalmente, la rehabilitación
cardíaca se ha encargado y prestado como un servicio de "enfermedad
única" y se centra en las necesidades de los pacientes.
RESEÑAS DE LA NATURALEZA|Cardiología
0123456789 ( ) ; :
Reseñas
con infarto de miocardio o insuficiencia cardiaca o que hayan sido
sometidos a revascularización. Aunque son derivados para
rehabilitación cardíaca por una indicación específica, los
pacientes no suelen presentar su enfermedad índice única sola,
sino que tienen varias comorbilidades a largo plazo. Por ejemplo,
el gran ensayo HF-ACTION, controlado, aleatorizado,
multicéntrico y realizado en EE. UU.73de rehabilitación cardíaca
informaron que, además de un diagnóstico índice de insuficiencia
cardíaca, al ingresar al estudio, una proporción sustancial de los
2331 pacientes con insuficiencia cardíaca tenían varias
comorbilidades, incluido el 59 % con hipertensión, el 21 % con
fibrilación o aleteo auricular y el 32 % con diabetes mellitus. La
NACR del Reino Unido de 2019 informó que aproximadamente el
50 % de los 6502 pacientes remitidos para rehabilitación cardíaca
tenían dos o más comorbilidades40.
El manejo de la multimorbilidad es un desafío importante que
enfrentan los sistemas de salud74. Se predice que los niveles de
multimorbilidad aumentarán con los cambios demográficos de la
población y las mejores tasas de supervivencia que darán como
resultado un mayor número de personas mayores.75,76. Es importante
destacar que los pacientes con multimorbilidad corren un mayor
riesgo de morir prematuramente, ser admitidos en el hospital, tener
estancias hospitalarias más prolongadas y tener una calidad de vida
relacionada con la salud reducida75,76que los pacientes con una sola
afección médica crónica. La presencia de multimorbilidad parece
afectar la prestación de los servicios de rehabilitación cardiaca. El
conjunto de datos de la NACR del Reino Unido de 2019 mostró que la
multimorbilidad era un fuerte factor de riesgo tanto para la falta de
uso de la rehabilitación cardíaca como para la falta de finalización del
programa.40. Por ejemplo, una mayor proporción de los que no
completan tienen síntomas de ansiedad (5 % más) y depresión (8 %
más) que los que completan77.
La creciente carga y complejidad de la multimorbilidad
desafía nuestro modelo tradicional de rehabilitación cardíaca. Si
bien un componente central de la rehabilitación cardíaca es una
evaluación detallada del paciente que incluye la evaluación de la
comorbilidad, con su enfoque en el manejo de una sola
enfermedad en lugar de la atención individualizada o
personalizada, es posible que la entrega de los programas
existentes de rehabilitación cardíaca no satisfaga las necesidades
de salud. de pacientes con enfermedad cardiaca y
multimorbilidad. Estos pacientes tienen un alto riesgo de no ser
derivados a un programa de rehabilitación cardiaca. Además,
incluso si se derivan a rehabilitación, existe un alto riesgo de que
los programas no aborden por completo las necesidades de los
pacientes con multimorbilidad. En cambio, necesitamos
adaptarnos al cambio en la demografía de la población y buscar
proporcionar un modelo de rehabilitación personalizada de
multimorbilidad que satisfaga las necesidades de los pacientes,
independientemente de su diagnóstico índice, cardiovascular o
de otro tipo. Los argumentos a favor de este enfoque de modelo
de rehabilitación de morbilidad múltiple se resumen enCaja5.
Aunque es atractivo un cambio a un modelo de rehabilitación
cardíaca que aborde de manera más integral las necesidades de
los pacientes con enfermedades cardíacas y su multimorbilidad,
la base de evidencia para la innovación sigue siendo limitada. En
la actualidad, solo dos pequeños estudios de desarrollo se han
centrado específicamente en la rehabilitación de la
multimorbilidad. Un ECA piloto evaluó la viabilidad de 8 semanas
de un programa de "rehabilitación genérica" de ejercicio
supervisado y educación (basado en los principios de
rehabilitación cardíaca y rehabilitación pulmonar) o no
Volumen 19 | marzo 2022 |189
Reseñas
control de rehabilitación en 16 pacientes con multimorbilidad en
un solo centro en Australia78. Los investigadores informaron que
el 71 % de los pacientes completaron la intervención de
rehabilitación y tuvieron una mejoría media más alta en la
distancia de caminata de 6 minutos que la población de control
(44 m versus 23 m)78.
El Programa de Rehabilitación Activa y Saludable
(HARP) se estableció en Ayrshire, Escocia, en 2015
(árbitro.79). El modelo HARP se desarrolló para enfocarse
específicamente en comunidades rurales y desfavorecidas y aquellas
con una alta demanda de atención no programada (es decir,
enfermedad cardíaca o pulmonar, cáncer, accidente cerebrovascular,
diabetes y/o un alto riesgo de caídas). Desarrollado a partir de modelos
existentes de rehabilitación cardíaca y rehabilitación pulmonar, HARP
se basa en una evaluación integral del paciente seguida de un
programa de educación y ejercicios de 10 semanas. Las entrevistas con
pacientes con multimorbilidad indicaron que el programa HARP fue
bien recibido y se percibió que mejoraba la confianza y la motivación
para la actividad física y otros comportamientos saludables.
En ausencia de una base de evidencia establecida, existe una
necesidad urgente de investigación sobre la aceptabilidad, la
eficacia y la rentabilidad de los modelos personalizados de
rehabilitación para la multimorbilidad. Aunque no debemos
abandonar nuestra práctica actual de rehabilitación cardíaca,
sigue existiendo el desafío de satisfacer de manera más integral
las necesidades de los pacientes con enfermedad cardíaca y
multimorbilidad y desarrollar una base de evidencia sólida en
torno a estos desarrollos. Un editorial de 2020 identificó
preguntas clave de investigación sobre la evolución futura de los
servicios de rehabilitación cardíaca para la multimorbilidad80.
Mejorar el acceso en los LMIC.Se estima que para 2030, más del 80 % de las
discapacidades y muertes relacionadas con enfermedades cardiovasculares ocurrirán
en los 139 países de ingresos bajos y medianos debido a la creciente
Recuadro 5 |Adaptando el modelo tradicional de rehabilitación cardiaca
ventajas de adaptar el modelo de rehabilitación cardíaca tradicional (índice único) para
pacientes con multimorbilidad80.
Sostenibilidad
En el actual servicio de salud con problemas financieros, es probable que los comisionados y
compradores de atención médica consideren la expansión de los servicios de rehabilitación para
enfermedades específicas como ineficiente e insostenible. En cambio, se sentirían más atraídos
por un programa que atienda a pacientes con multimorbilidad como un modelo de atención más
apropiado y rentable.
holístico
Es probable que el hecho de no considerar el efecto de la multimorbilidad en el bienestar y la funcionalidad
del paciente y, por ejemplo, 'simplemente rehabilitar su insuficiencia cardíaca' disminuya en gran medida los
beneficios potenciales de la rehabilitación. Dado que los pacientes candidatos para la rehabilitación pulmonar
y cardíaca suelen tener múltiples afecciones crónicas, muchos de los problemas clínicos importantes a los que
se enfrentan estos pacientes probablemente no estén directamente relacionados con su enfermedad cardíaca
o respiratoria. Sabemos por investigaciones cualitativas que tratar una afección a la vez es inconveniente e
insatisfactorio para los pacientes con afecciones crónicas.
inclusión
La rehabilitación personalizada de morbilidad múltiple presenta una oportunidad para desarrollar un modelo
mediante el cual extender los servicios a otras afecciones importantes a largo plazo que serían susceptibles de
rehabilitación, como la fibrilación auricular. Además, este modelo podría extenderse para incluir otros grupos
de pacientes con, por ejemplo, ataque isquémico transitorio, accidente cerebrovascular leve o enfermedad
vascular periférica.
Recuadro 5 adaptado con permiso deárbitro.80, prensa de la Universidad de Oxford.
190|marzo 2022 | Volumen 19
0123456789 ( ) ; :
prevalencia de factores de riesgo, como hipertensión,
tabaquismo, diabetes y obesidad81,82. Si bien las estrategias de
prevención secundaria son de vital importancia para detener esta
creciente epidemia, los programas de rehabilitación cardíaca
siguen siendo en gran medida inexistentes en el entorno de LMIC
en comparación con las economías de altos ingresos.
La desigualdad global en la provisión de rehabilitación
cardíaca fue cuantificada por la auditoría del Consejo
Internacional de Prevención y Rehabilitación Cardiovascular
(ICCPR)83. Publicado en 2019, este estudio del ICCPR reveló
que la rehabilitación cardíaca está disponible solo en la
mitad de los países del mundo, y esta distribución geográfica
de la rehabilitación cardíaca se correlaciona negativamente
con la incidencia de cardiopatía isquémica, según el estudio
Global Burden of Disease.84(Higo.3).
Esta desigualdad se pone de relieve por las densidades
contrastantes en la provisión de rehabilitación cardíaca de solo
una plaza de rehabilitación cardíaca disponible para cada 66
pacientes con cardiopatía isquémica en los LMIC, en comparación
con una plaza para cada 3,4 pacientes en los condados de altos
ingresos.85. Por ejemplo, Bangladesh tiene solo un programa de
rehabilitación cardíaca en todo el país, mientras que Inglaterra
tiene más de 200 programas de rehabilitación cardíaca, a pesar
de una incidencia anual similar de cardiopatía isquémica (409 000
frente a 318 284, respectivamente). Aunque las barreras para la
disponibilidad de rehabilitación cardíaca son complejas(Mesa3), las
restricciones económicas adicionales cruciales incluyen
presupuestos limitados del sistema de atención de la salud más
la consiguiente necesidad de pago de bolsillo del paciente, para
lo cual la financiación pública no está disponible o es limitada43.
Aunque la evidencia que demuestra los efectos beneficiosos
de la rehabilitación cardíaca hasta la fecha se ha recopilado
principalmente en ECA realizados en entornos de altos ingresos,
ahora hay un cuerpo creciente de literatura de países en
desarrollo. Una revisión sistemática en curso ha identificado 26
ECA de rehabilitación cardíaca en 6380 pacientes (principalmente
con cardiopatía isquémica o insuficiencia cardíaca) realizados en
ocho LMIC (Bangladesh, Brasil, China, Egipto, India, Irán, Nigeria
y Pakistán)86. El metanálisis de estos ensayos realizado en países
de ingresos bajos y medianos muestra que el aumento de la
capacidad de ejercicio con la rehabilitación cardíaca (aumento
medio del consumo máximo de oxígeno de 3,1 ml/kg/min, IC del
95 % 2,6–3,6 ml/kg/min) en comparación con el control La
población que no recibió rehabilitación cardíaca fue similar a las
cifras informadas en ensayos de rehabilitación cardíaca
realizados en países de ingresos altos (3,3 ml/kg/min, IC del 95 %:
2,6–4,0 ml/kg/min)87.
Una revisión sistemática de las evaluaciones económicas de la
rehabilitación cardíaca en los LMIC no encontró estudios de países de
bajos ingresos.88. Sin embargo, cinco estudios en entornos de ingresos
medios en América Latina indicaron que la rehabilitación cardíaca
podría ser una intervención rentable. En Brasil, el costo promedio por
paciente fue de US$503 para un programa de rehabilitación cardíaca
de 3 meses, con un ahorro mensual promedio en costos de atención
médica de US$190 para rehabilitación cardíaca, en comparación con un
aumento de US$48 en el grupo de control que no recibió rehabilitación
cardiaca. Dados los presupuestos de atención médica limitados en
muchos países de ingresos bajos y medianos, los investigadores de
este estudio enfatizaron la necesidad de modelos asequibles de
rehabilitación cardíaca en este entorno.89.
www.nature.com/nrcardio
 Reseñas

aIncidencia estandarizada por edad de cardiopatía isquémica

Bajo: 98–9,490
Moderado: 9,491–43,795
Alto: 43,796–3,313,674
Datos no disponibles
Países sin RC

bNúmero total de programas de RC por país

1–10 (norte=69)

11–30 (norte=17)
31–75 (norte=14)
78-150 (norte=4)
> 150 (norte=7)

No se identificó CR

Figura 3 |Incidencia global de cardiopatía isquémica y disponibilidad de rehabilitación cardíaca. a|Incidencia estandarizada
por edad de cardiopatía isquémica.b|Número total de programas de rehabilitación cardíaca (RC) por país. La RC está disponible
solo en aproximadamente la mitad de los países del mundo y, en términos generales, la distribución geográfica de la RC se
correlaciona negativamente con la incidencia de cardiopatía isquémica. Datos deárbitro.83.

RESEÑAS DE LA NATURALEZA|Cardiología Volumen 19 | marzo 2022 |191

0123456789 ( ) ; :
Reseñas

Programas de capacitación para el personal de atención de la salud

Recuadro 6 |Ejemplo de caso: rehabilitación cardíaca en Bangladesh
para garantizar la calidad de la prestación de servicios de
En los últimos 10 años, Bangladesh ha ampliado la cantidad de centros de atención cardiovascular y rehabilitación cardíaca.91,92. Un imperativo para la comunidad mundial
ha mejorado la calidad del servicio en todo el país. Estas instalaciones están a cargo de los sectores
de la salud es incorporar nuevos modelos de rehabilitación cardíaca en
público, privado y autónomo e incluyen instituciones cardíacas dedicadas e instituciones de
los esfuerzos dirigidos a la prevención secundaria de las enfermedades
especialidades múltiples con instalaciones de atención cardíaca, la mayoría ubicadas en la capital,
cardiovasculares, en consonancia con los objetivos estratégicos dobles
Dhaka. aunque la cantidad de centros de atención cardíaca aguda ha aumentado, actualmente solo
de la OMS de reducir la mortalidad por enfermedades no transmisibles
hay disponible un programa de rehabilitación cardíaca en un hospital en Bangladesh, con sede en el
hospital cardíaco e instituto de investigación Ibrahim (IchrI). en un 25 % para 2030 y superar la -la creciente necesidad insatisfecha

A partir de 2010, IchrI introdujo un programa multidisciplinario de rehabilitación de rehabilitación en todo el mundo, que es particularmente profunda
cardíaca basado en ejercicios y educación para pacientes después de una cirugía en los LMIC93,94.
cardíaca, que consiste en un programa de ejercicios grupales de 30 minutos
respaldado con un folleto sobre protección del esternón que contiene consejos que se Conclusiones
pueden seguir en el hogar. un ensayo controlado cuasialeatorio de un solo centro La rehabilitación cardíaca es una intervención compleja y
indicó que este programa de rehabilitación cardíaca era factible y tenía beneficios multicomponente que incluye entrenamiento físico y promoción
potenciales en términos de factores de riesgo de enfermedad coronaria, calidad de
de la actividad física, educación para la salud, gestión del riesgo
vida relacionada con la salud, bienestar mental y capacidad de ejercicio90. Luego de una
cardiovascular y apoyo psicológico, personalizado a las
beca clínica de 12 meses en Dinamarca y el Reino Unido en 2015, Jamal uddin
necesidades individuales de los pacientes diagnosticados con
(fisioterapeuta senior) comenzó un programa integral de rehabilitación cardíaca en el
IchrI. Este programa consiste en un programa de ejercicios grupales desde el séptimo enfermedades cardíacas. Presentado por primera vez en la
día postoperatorio, una clase educativa de manejo de factores de riesgo, consejos década de 1960 para pacientes de bajo riesgo que sobrevivieron
dietéticos de dietistas y un manual para permitir a los participantes mantener la a un infarto de miocardio agudo, un creciente cuerpo de
rehabilitación cardíaca en el hogar. El manual incluye ejercicios para las extremidades evidencia de ECA en las últimas 3 o 4 décadas ahora respalda las
superiores e inferiores, ejercicios de respiración y ejercicios aeróbicos (un programa de pautas clínicas contemporáneas, que recomiendan la derivación
caminata). El IchrI también ofrece un seguimiento de rehabilitación cardíaca de 1 año de rutina para rehabilitación cardíaca en una variedad de
(tres visitas de seguimiento dentro de 1 año). Durante este seguimiento, diagnósticos cardíacos, que incluyen síndrome coronario agudo,
insuficiencia cardíaca y después de la revascularización coronaria
El 30 de noviembre de 2019 se llevó a cabo una mesa redonda de partes interesadas en Dhaka:
(cirugía PCI o CABG). Como se discutió en esta revisión, a pesar
investigadores, médicos, profesionales de la salud y formuladores de políticas de atención médica se
de las recomendaciones sólidas y consistentes para la derivación
reunieron para discutir formas asequibles, flexibles y factibles de ampliar la provisión de
rehabilitación cardíaca en Bangladesh y el sur de Asia. . Esta reunión de mesa redonda pidió tres a rehabilitación cardíaca en las guías clínicas internacionales, La
acciones clave: expandir y aumentar el alcance de los servicios de rehabilitación cardíaca a través de práctica contemporánea de rehabilitación cardíaca se enfrenta a
programas de rehabilitación cardíaca basados en centros y en el hogar; enfatizar la importancia de una serie de desafíos. El acceso global a la rehabilitación cardíaca
involucrar a más cardiólogos y cirujanos cardíacos para derivar pacientes a rehabilitación cardíaca; y es persistentemente deficiente, con solo el 5-50% de los pacientes
ofrecer capacitación de desarrollo profesional inclusivo para proveedores de atención médica para elegibles con enfermedad cardíaca que reciben rehabilitación.
promover el establecimiento de más programas de rehabilitación cardíaca en Bangladesh. Lamentablemente, la actual pandemia de COVID-19 se ha
sumado sustancialmente a este desafío: los programas existentes
en los centros han detenido sus servicios, el personal de
Caja6proporciona un ejemplo de caso del desarrollo de la rehabilitación ha sido reubicado en entornos de cuidados
rehabilitación cardíaca en el entorno LMIC de Bangladesh90. Se intensivos y los pacientes están ansiosos por viajar a un centro
necesita con urgencia la expansión de los servicios de rehabilitación para su rehabilitación. Sin embargo, a partir de este 'desafío de
cardíaca para mitigar la epidemia de enfermedades cardiovasculares acceso' ha surgido la oportunidad de acelerar el cambio a (o
en los LMIC. A diferencia de los entornos de altos recursos, en los que combinar) modelos accesibles de rehabilitación cardíaca basados
tradicionalmente la rehabilitación cardíaca se ha realizado en el ámbito en la tecnología y en el hogar, con garantía de calidad adecuada
hospitalario, a menudo con un equipo de personal altamente para su entrega. Es probable que el desarrollo y la provisión de
especializado, las consideraciones de asequibilidad, escalabilidad y las modelos innovadores de entrega sean especialmente
necesidades de las poblaciones locales y los sistemas de atención de la importantes en los LMIC, en los que los servicios de rehabilitación
salud exigen enfoques alternativos para la prestación de servicios de cardíaca son escasos y se necesitan modelos escalables y
rehabilitación cardíaca en los LMIC. Este enfoque alternativo incluye asequibles. Las áreas clave de investigación para respaldar la
programas basados en el hogar y en la comunidad respaldados por práctica futura de la rehabilitación cardíaca se resumen enCaja3.
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Agradecimientos
Los autores agradecen a J. Uddin (Unidad de Fisioterapia,
Departamento de Cirugía Cardiaca Ibrahim Cardiac Hospital &
Research Institute, Dhaka, Bangladesh) por redactar el contenido del
Cuadro 6, G. Dibben (MRC/CSO Social and Public Health Sciences
Unit, University of Glasgow , Reino Unido) por preparar la Fig. 2 para
la presentación inicial y U. Ahmed (MRC/CSO Social and Public Health
Sciences Unit, University of Glasgow, UK) por la revisión editorial del
texto.
Contribuciones de autor
Todos los autores buscaron datos para el artículo, contribuyeron
sustancialmente a las discusiones sobre su contenido, escribieron el artículo,
0123456789 ( ) ; :
y revisó y/o editó el manuscrito antes de su envío.
Conflicto de intereses
RST es miembro del Comité Científico de la Asociación ESC de Enfermería Cardiovascular y Profesiones Afines (ACNAP) 2020-2022 e
investigador principal de los siguientes proyectos financiados en curso: 'Implementación de un programa domiciliario de rehabilitación
cardíaca basado en evidencia para pacientes con insuficiencia cardíaca y sus cuidadores en Escocia: proyecto SCOT:REACH-HF', financiado
por Heart Research UK; 'Un ensayo controlado aleatorizado de una intervención de rehabilitación domiciliaria facilitada en pacientes con
insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada y sus cuidadores: el estudio REACH-HFpEF', financiado por el Programa NIHR
HTA (NIHR130487). HMD es miembro cooptado de la Asociación Británica de Prevención y Rehabilitación Cardiovascular (BACPR) y
codirector de los proyectos de investigación financiados en curso: 'D REACH-HF: Digital Rehabilitation Enablement in Chronic Heart
Failure', financiado por la British Heart Foundation, Hope for Hearts fund'; 'Ampliar el alcance y la implementación del exitoso programa
REACH-HF con un programa de capacitación impartido digitalmente', financiado por NIHR Program Development Grant (NIHR202040).
SJDM es investigador en los siguientes proyectos de investigación financiados en curso: 'D REACH-HF: Habilitación de rehabilitación digital
en insuficiencia cardíaca crónica', financiado por la Fundación Británica del Corazón, fondo Hope for Hearts'; 'Ampliar el alcance y la
implementación del exitoso programa REACH-HF con un programa de capacitación impartido digitalmente', financiado por NIHR Program
Development Grant (NIHR202040). 'Ampliar el alcance y la implementación del exitoso programa REACH-HF con un programa de
capacitación impartido digitalmente', financiado por NIHR Program Development Grant (NIHR202040). SJDM es investigador en los
siguientes proyectos de investigación financiados en curso: 'D REACH-HF: Habilitación de rehabilitación digital en insuficiencia cardíaca
crónica', financiado por la Fundación Británica del Corazón, fondo Hope for Hearts'; 'Ampliar el alcance y la implementación del exitoso
programa REACH-HF con un programa de capacitación impartido digitalmente', financiado por NIHR Program Development Grant
(NIHR202040). 'Ampliar el alcance y la implementación del exitoso programa REACH-HF con un programa de capacitación impartido
digitalmente', financiado por NIHR Program Development Grant (NIHR202040). SJDM es investigador en los siguientes proyectos de
investigación financiados en curso: 'D REACH-HF: Habilitación de rehabilitación digital en insuficiencia cardíaca crónica', financiado por la
Fundación Británica del Corazón, fondo Hope for Hearts'; 'Ampliar el alcance y la implementación del exitoso programa REACH-HF con un
programa de capacitación impartido digitalmente', financiado por NIHR Program Development Grant (NIHR202040). Fondo Esperanza
para Corazones'; 'Ampliar el alcance y la implementación del exitoso programa REACH-HF con un programa de capacitación impartido
digitalmente', financiado por NIHR Program Development Grant (NIHR202040). Fondo Esperanza para Corazones'; 'Ampliar el alcance y la
implementación del exitoso programa REACH-HF con un programa de capacitación impartido digitalmente', financiado por NIHR Program
Development Grant (NIHR202040).
Información de revisión por pares
Nature Reviews Cardiologíaagradece a D. Forman ya los otros
revisores anónimos por su contribución a la revisión por pares
de este trabajo.
nota del editor
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jurisdiccionales en mapas publicados y afiliaciones institucionales.
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www.nature.com/nrcardio