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emergencias 2004;16:258-264

Original

Los servicios de urgencias hospitalarios en el proceso de acreditacin docente


J. M. Tejedor Muoz, J. L. Zancajo Castaares, J. Moro Aguado EVALUADORES DEL MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO PARA LA ACREDITACIN DE LA FORMACIN SANITARIA ESPECIALIZADA.

RESUMEN

ABSTRACT
The area of urgencies in the evaluation of the process of educational accreditation

bjetivos: Presentar los resultados del rea de urgencias en la evaluacin del proceso de acreditacin docente de hospitales con programas de formacin mdica especializada. Mtodos: Se estudian nueve hospitales generales de la red docente, tanto pblicos como privados, correspondientes a siete Comunidades Autnomas dotados entre 400 y 1.600 camas. Se aplican los criterios contenidos en el Manual de Acreditacin Docente de Hospitales del Ministerio de Sanidad y Consumo del ao 1999. Tambin se analiza la opinin de los residentes en cuanto a la supervisin en las guardias durante su formacin. La evaluacin se efectu en el perodo comprendido entre 2001 y 2003. Resultados: Los Servicios de Urgencia Hospitalarios disponen de una dotacin tecnolgica aceptable, definen las prestaciones ofertadas, realizan evaluacin inicial de las necesidades asistenciales pero sin asignacin de niveles de riesgo y disponen de protocolos de actuacin. Sin embargo, existen aspectos mejorables, as: deficiente adecuacin a la demanda asistencial, limitada confidencialidad en la informacin a pacientes, insuficiencia de normas reguladoras de su organizacin y funcionamiento, ausencia casi general de programas de calidad especficos y escasa supervisin de las guardias segn percepcin de los residentes. Conclusiones: 1) El sistema de acreditacin docente permite un acercamiento relevante a la realidad actual de los servicios de urgencia. 2) Habida cuenta de las deficiencias detectas se exigen importantes reformas estructurales y funcionales para formar adecuadamente a los futuros especialistas. 3) La informacin resultante del conjunto de auditoras se constituye como una importante base de datos de estudios comparativos del servicio nacional de salud.

bjetives: To present the results of the area of urgencies in the evaluation of the process of educational accreditation of hospitals with programs of specialized medical formation. Methods: Nine general hospitals of the educational network, as much public as private, corresponding to seven equipped Independent Communities between 400 and 1,600 beds study. The criteria contained in Manual of Educational Accreditation of Hospitals of the Ministry of Health and the Consumption of year 1999 are applied. Also the opinion of the residents as far as the supervision in the guards is analyzed during its formation. The evaluation took place in the period between 2001 and 2003. Results: The Emergency Department have an acceptable technological dowry, define the supplied benefits, make initial evaluation of the welfare necessities but without allocation of risk levels and have performance protocols. Nevertheless, mejorables aspects exist, thus: deficient adjustment to the demand welfare, limited confidentiality in the information patients, insufficiency of regulating norms of its organization and operation, almost general absence of specific programs of quality, and little supervision of the guards according to perception of the residents. Conclusions: 1) the system of educational accreditation allows an excellent approach to the present reality of the services of urgency. 2) Had it counts the detected deficiencies is necessary important structural and functional reforms to form suitably to the specialistic futures. 3) the resulting information of the set of audits is constituted as an important data base of comparative studies of the national service of health.

Palabras clave: Servicios de urgencias hospitalarios. Evaluacin.

Formacin sanitaria especializada. Acreditacin.

Key Words: Hospitable Services of Urgency. Training. Specialized healthcare training. Accreditation.

Correspondencia: Dr. Jess Miguel Tejedor Muoz. Area de Sanidad. Edificio Administrativo Uso Mltiple. Avda/Jos Luis Arrese s/n, 5 planta. 47071 Valladolid. E-mail: jtejedor@easm.valladolid.map.es

Fecha de recepcin: 11-5-2004 Fecha de aceptacin: 29-11-2004

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J. M. Tejedor Muoz, et al. LOS SERVICIOS DE URGENCIAS HOSPITALARIOS EN EL PROCESO DE ACREDITACIN DOCENTE

INTRODUCCIN
El rea de Urgencias de un hospital es posiblemente la estructura orgnica y funcional que tiene un mayor impacto social sobre la poblacin adscrita a dicho centro y constituye la principal va de acceso de ingreso a los hospitales, contemplndose como un rea especfica dentro de los procesos de acreditacin o como regulada por un manual independiente1,2. Recientemente se han puesto en marcha acciones encaminadas a conocer la situacin de la asistencia urgente en Espaa3,4. El anlisis de los diferentes aspectos que configuran la atencin urgente permitir tanto el diseo estructural y funcional de los Servicios como la puesta en marcha de alternativas de mejora de esta rea de la atencin sanitaria. Uno de los aspectos sustanciales que integran el conjunto de actividades y cometidos de los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH) es el de la participacin en la docencia mdica especializada, bien a travs de guardias mdicas o rotaciones especficas en el propio servicio. La formacin de especialistas mdicos por el sistema MIR implica la dedicacin de una parte importante del tiempo de aprendizaje a la realizacin de actividades supervisadas dentro de los SUH, a la vez que otorga a las reas de Urgencias una importante labor formativa con la consecuente responsabilidad en el buen desarrollo de la misma. De hecho, en la prctica habitual, es el mdico residente uno de los pilares asistenciales de los SUH. La Sociedad Espaola de Urgencias y Emergencias estima que el 90% de los pacientes son atendidos por residentes de primer ao5. La necesidad de asegurar la existencia y el mantenimiento de unas adecuadas condiciones que garantizasen la validez e idoneidad de los Centros Hospitalarios para las actividades formativas de especializacin dio lugar a la puesta en marcha,

por parte del Ministerio de Sanidad y Consumo, en el ao 1987 de la Acreditacin docente. Esta sistemtica de acreditacin, pionera en Espaa, incluy en su primer manual criterios fundamentalmente estructurales, siendo a partir de 1999 cuando se produce una puesta al da de la filosofa de acreditacin intentando recoger las nuevas perspectivas que intentan dar respuesta al anlisis de los procesos asistenciales y docentes. A este respecto las reas de Urgencias se contemplan especficamente en los criterios de acreditacin y vienen a constituir uno de los pilares de la formacin. En este aspecto creemos que los resultados obtenidos tras la visita e informe de evaluacin de la acreditacin docente de los Centros Hospitalarios aportan una visin externa de los SUH capaz de contribuir eficazmente al conocimiento de la realidad y a la identificacin de reas de mejora para la atencin sanitaria y la docencia.

MTODOS
Se estudian nueve hospitales generales de la red sanitaria docente, tanto pblicos como privados, correspondientes a siete Comunidades Autnomas (Andaluca, Asturias, Catalua, Castilla-La Mancha, Navarra, Pas Vasco y Valencia), dotados entre 400 y 1.600 camas. En dichos hospitales, y dentro del proceso de acreditacin o reacreditacin, se evalu el rea de Urgencias como parte de las funciones de asistencia a los pacientes aplicando los criterios contenidos en el Manual de Acreditacin Docente de Hospitales del Ministerio de Sanidad y Consumo del ao 1999 (tabla 1). Tambin se analiza, en estas instituciones, la opinin de los residentes en cuanto a la aportacin de la urgencia en la formacin que reciben.

TABLA 1. Criterios de Asistencia a los Pacientes en Urgencia, integrantes del Manual de Acreditacin para la Formacin Sanitaria Especializada
1. Adecuacin del rea de Urgencias a la demanda asistencial: La infraestructura del rea de Urgencias se adeca al volumen de la demanda asistencial, garantizando la asistencia individualizada de los enfermos. 2. Adecuacin del equipamiento: El equipamiento de la Unidad permite la correcta asistencia urgente que precisan los enfermos. 3. Definicin y adecuacin de la Cartera de Servicios Urgentes: El hospital tiene perfectamente definida la Cartera de Servicios de Urgencia adecuada a las necesidades de la demanda. 4. Confidencialidad de la informacin de los pacientes en urgencias: El hospital garantiza la confidencialidad de la informacin que facilita a pacientes y familiares asistidos de urgencia. 5. Normas reguladoras de la organizacin y funcionamiento del rea de Urgencias: La Unidad de Urgencias dispone de normas de rgimen interno que regulan su funcionamiento, las relaciones con las dems unidades del hospital y el rol del residente en ellas. 6. Protocolizacin de la asistencia urgente: El hospital dispone de criterios protocolizados de actuacin ante la demanda de cuidados por una emergencia mdica, plasmados en normas escritas elaborados por el personal mdico, aprobados por la Direccin Mdica y difundidos y conocidos por el personal facultativo del centro. 7. Evaluacin de las necesidades de asistencia sanitaria de carcter urgente: El hospital garantiza la evaluacin adecuada de los pacientes que acuden por emergencias mdicas valorando sus necesidades y la adecuacin de los recursos precisos para una correcta atencin.

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La evaluacin se efectu en el perodo comprendido entre 2001 y 2003 por un equipo de tres profesionales sanitarios pertenecientes a un mismo grupo de evaluadores, que utilizan la misma metodologa interna y como referencia homognea a todo el proceso la "Gua de Actividades en el Proceso de Evaluacin" donde se detallan las herramientas a utilizar para cada criterio. Cada uno de los criterios que integran la funcin de la asistencia a los pacientes en urgencia presenta una escala de valoracin con la que se obtiene una puntuacin -de 1 a 5conforme al grado de satisfaccin de los requerimientos. La puntuacin "3" correspondera a una nivel de "aceptable", mientras que puntuaciones ms bajas hablaran de un nivel de deficiencia y puntuaciones ms altas de un nivel satisfactorio. Para la elaboracin de la figura 2 se ha procedido a relacionar la puntuacin total obtenida por cada hospital en la evaluacin del Area (suma de las puntuaciones de cada criterio) con la puntuacin mxima que podra obtenerse si todos los criterios se hubieran puntuado con el valor mximo de 5, expresando el resultado en forma de porcentaje.

disponer de rea de clasificacin y seleccin de forma especfica) y la insuficiencia del espacio para la demanda existente. Adecuacin del equipamiento (criterio 2) Este criterio valora la dotacin tecnolgica del rea de Urgencias, siendo el mejor puntuado y en el que todos los Centros obtienen la mxima puntuacin. Definicin y adecuacin de la cartera de servicios urgentes (criterio 3) La mayora de los hospitales tienen definidas las prestaciones que ofertan tanto a nivel del propio servicio como de las diferentes especialidades de guardia y servicios de apoyo (laboratorios clnicos, radiologa y bloque quirrgico), si bien es habitual que no estn protocolizadas las indicaciones para las pruebas complementarias. Confidencialidad de la informacin de los pacientes en urgencias (criterio 4)

RESULTADOS
De la evaluacin efectuada se obtienen los siguientes resultados que se presentan para cada uno de los criterios. La puntuacin obtenida por cada hospital para el conjunto de criterios se muestra en la tabla 2. Adecuacin del rea de Urgencias a la demanda asistencial (criterio 1) De los nueve hospitales valorados, tres presentaban una muy deficiente adecuacin de su rea de urgencias a la demanda asistencial que gravita sobre el Centro y slo uno mantena una suficiente preparacin. Los aspectos de mayor incumplimiento son: la inadecuacin de la estructura fsica (no Casi la totalidad de los centros presentan un nivel deficiente. Los aspectos ms dbiles son la disponibilidad de espacios fsicos para informar con privacidad, el no disponer de un sistema de informacin inmediata y peridica de los resultados de exploraciones y la no existencia de controles del cumplimiento del deber de informacin urgente al usuario. Normas reguladoras de la organizacin y funcionamiento (criterio 5) Es el criterio peor valorado. En algunos casos existen normas que cumpliran con los requerimientos pero o bien no estn actualizadas o no son conocidas por el personal sanitario del Servicio. Estas normas precisan que se contemplen las l-

TABLA 2. Distribucin de las puntuaciones obtenidas por los hospitales para cada criterio del rea de Urgencias
Criterio 1 Hospital A Hospital B Hospital C Hospital D Hospital E Hospital F Hospital G Hospital H Hospital I 3 3 5 1 1 3 3 3 1 Criterio 2 5 5 5 5 5 5 5 5 5 Criterio 3 5 4 5 1 5 4 1 1 1 Criterio 4 2 2 4 2 2 2 1 2 2 Criterio 5 1 2 1 1 1 1 3 1 2 Criterio 6 5 4 4 1 5 2 2 4 4 Criterio 7 2 4 4 4 2 3 3 3 2

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neas de responsabilidad y funciones del personal, incluidos los residentes, as como los registros de actividad que se deben realizar e instrucciones sobre aspectos relativos a los rganos judiciales o a pacientes con especiales requerimientos (menores, inconscientes, psiquitricos...). Protocolizacin de la asistencia de urgencia (criterio 6) En general, la mayora de los hospitales disponen de criterios protocolizados de actuacin, al menos, en situaciones crticas tales como paradas cardiorrespiratorias, accidentes vasculares cerebrales, politraumatizados, coma, shock... Una problemtica comn a todos los hospitales es la falta de actualizacin, o bien la asuncin de estas pautas de actuacin de otros centros o de la bibliografa sin que exista una adaptacin especfica al Hospital e implicacin activa de los profesionales en su confeccin. Evaluacin de las necesidades de asistencia sanitaria de carcter urgente (criterio 7) La exigencia de la evaluacin inicial por un mdico y el registro de la actividad realizada al paciente, reflejada por escrito en la historia clnica, son parmetros aceptablemente realizados por los servicios de urgencias. Otros aspectos que se evalan Dentro del rea de Gestin de la Informacin se evala la existencia del informe de la atencin prestada y la calidad de la cumplimentacin del mismo. Las carencias ms habituales, dentro de un buen nivel de ejecucin, son la ausencia de la referencia al medio de transporte, la falta de hora de salida,

la firma del facultativo no est identificada y aparecer como nico firmante un mdico residente. En el rea de Gestin y Mejora Continua de la Calidad Asistencial se valora la existencia de programas especficos para diferentes servicios, entre ellos el de Urgencias. En general, los hospitales evaluados en el proceso de acreditacin docente no disponen de programas de evaluacin y mejora de la calidad que incluya: objetivos, recursos, actividades, calendario y mecanismos de reevaluacin de las medidas correctoras aplicadas. Resultados globales del rea de Urgencias Si consideramos la situacin global de los Hospitales en relacin al grado de cumplimiento del conjunto de criterios que constituyen la asistencia a los pacientes en urgencias (Figuras 1 y 2), se denota que dos centros no alcanzan la mitad de la mxima puntuacin posible, y slo uno supera el valor del 75%, permaneciendo el resto en situaciones intermedias. Opinin de los residentes sobre la supervisin durante las guardias En la Figura 3 se ofrece, para el conjunto de residentes que cumpliment la encuesta de satisfaccin en los nueve hospitales estudiados (757 mdicos en formacin) la distribucin, en porcentaje, de su valoracin al respecto de la supervisin recibida durante la realizacin de guardias.

DISCUSIN
Desde el ao 1987 se estn realizando acreditaciones docentes de hospitales, aadindose con posterioridad las audito-

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Criterio 1 Criterio 2 Criterio 3 Criterio 4 Criterio 5 Criterio 6 Criterio 7

Figura 1. Distribucin obtenida en los diversos criterios de rea de Urgencias por la totalidad de los hospitales analizados.

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Hospital I Hospital H Hospital G Hospital F Hospital E Hospital D Hospital C Hospital B Hospital A 0 10 20 30 40

48,57 54,29 51,43 57,14 60,00 42,86 80,00 68,57 65,71 50 60 70 80 90 100

Figura 2. Porcentaje alcanzando por cada Hospital en la evaluacin del rea de Urgencias.

ras docentes a aquellos servicios que forman residentes de la especialidad correspondiente. Habida cuenta de que no est reconocida la especialidad de urgencias no se ha realizado nunca auditoras docentes especficas a los SUH, sin embargo, los Manuales de Acreditacin aplicables tienen establecidos una serie de criterios con unos mismos objetivos (funcin) al rea de Urgencias desde el enfoque de la Asistencia a los Pacientes. El importante nmero de hospitales y servicios evaluados desde la perspectiva docente ha contribuido a la mejora de la calidad asistencial o del sistema sanitario desde dos puntos de vista: uno, por la propia evaluacin que analiza, concluye y propone aspectos mejorables, y otra, como modelo referencial asistencial. Pero, siendo importante esta funcin, creemos que existe una ausencia en el conocimiento de los datos y de la informacin que contienen los informes de las evaluaciones

docentes con el fin de contribuir a la reflexin y aportar una visin externa del sistema hospitalario espaol. Aunque el grupo de centros estudiados no pueden considerarse formalmente como una muestra representativa del colectivo de instituciones integrados en el proceso formativo sanitario especializado, si nos permiten, dadas sus caractersticas estructurales y funcionales, un acercamiento relevante a la realidad actual de los servicios de urgencia desde la perspectiva de la acreditacin sanitaria docente. Las reas de urgencias constituyen un espacio fundamental para la formacin de los residentes por la casustica, volumen y el aprendizaje en la resolucin de problemas sanitarios. Sin embargo la situacin detectada, tanto en los nueve hospitales para los que presentamos datos, como en nuestra experiencia auditora, los servicios de urgencias ni son unidades docentes homogneas ni se vincula una adecuada formacin

30 25 20 15 10 5 0 Muy insuf. Insuficiente Aceptable 11,1 22,5 24,4

25,4

12,3 4,4

Satisfactorio

Muy satisf.

N.R.

Figura 3. Porcentaje de residentes que eligen cada opcin en la pregunta "Cmo valora la supervisin en las guardias?"

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con su nivel asistencial. Si bien se ha progresado de forma relevante con la dotacin de recursos humanos, plantillas especficas de mdicos e inversiones de diversa ndole, aspecto coincidente con el estudio realizado sobre la situacin actual de los SUH aun existen importantes deficiencias en recursos humanos (no cobertura 24 horas/da o bien es manifiestamente deficiente el nmero de mdicos del servicio por turno en relacin a la demanda) por lo que la labor asistencial de los servicios de urgencias hospitalarios recaen en los residentes de los primeros aos similar consideracin a lo reflejado en el estudio de los SUH5. Estas actuaciones de los residentes son realizadas sin supervisin o de forma insuficiente, lo que produce el efecto inversor del objetivo inicial docente y cuestiona la idoneidad de dichos servicios para tal funcin. La heterognea infraestructura fsica del rea de Urgencias, en el mejor de los casos, no dispone de la flexibilidad para amoldarse a las demandas cambiantes ni contempla las demandas del entorno. Es necesario redisear los SUH6 desde dos puntos de vista: la variabilidad de la demanda sociosanitaria y la gestin del tipo y gravedad de cada situacin asistencial mediante la implantacin de circuitos asistenciales diferenciados. Desde el punto de vista global no se detectan deficiencias en la adecuacin del equipamiento atendiendo a los requerimientos del criterio, siendo la dotacin tecnolgica suficiente. Las especiales caractersticas de las prestaciones de urgencias abundan en la necesidad de disponer de un sistema de informacin inmediata, peridica y confidencial del resultado de las exploraciones y pruebas complementarias que se practican a los pacientes. Esta pretensin est lejana de la realidad habida cuenta de que no est establecido, en general, un sistema de informacin especfico, que los dficits de espacio fsico condicionan la confidencialidad de la informacin, y se carece de controles del cumplimiento del deber de informacin. Opinamos que ste es uno de los aspectos ms dbiles y que afecta a los derechos fundamentales de los pacientes y sus allegados. La mayora de los Centros no tienen establecidas normas de organizacin y funcionamiento y en ningn caso est sealizado el rol del residente en el S.U.H. La dinmica funcional del S.U.H. mejorara al disponer estas estructuras de procedimientos escritos de actuacin que establecieran las funciones del personal incluidos los residentes y las lneas de responsabilidad de cada proceso. Nuestra evaluacin coincide con el estudio de Urgencias Sanitarias en Espaa4 cuando seala que la gran mayora de los SUH tienen protocolos y guas de apoyo al trabajo pero con muy escaso seguimiento por parte de los profesionales, excepto en algn Centro aislado. La existencia de documentos, calificados como protocolos de actuacin de urgencia, no es suficiente para mejorar la calidad de la atencin que se presta, as los protocolos adems de ir dirigidos a los procesos ms frecuentes y relevantes deben tener como caracterstica comn su adaptacin a las peculiaridades del Servicio, as co-

mo su aceptacin para su aplicacin, por lo que es imprescindible que sean elaborados con la participacin activa de los propios profesionales implicados, tanto del SUH como del resto de las especialidades. Otro aspecto destacable son los escasos estudios relativos al seguimiento de los procedimientos de actuacin y resultados de mejora de estos protocolos. La evaluacin inicial del paciente presenta diferentes alternativas en su realizacin por los distintos centros. Si bien algunos hospitales mantienen la vista inicial por personal de enfermera, comienza a ser habitual el que sea un mdico el que ejerza esta tarea. Este profesional que realice el denominado por algunos "triaje", debe estar adiestrado, con la suficiente experiencia y autoridad para canalizar los pacientes a las estructuras asistenciales ajustadas a su nivel de riesgo. Esta prctica de actuacin de clasificacin de pacientes y priorizacin de la atencin, independientemente de la diversidad de profesionales que evalan la situacin inicial, en nuestra experiencia est ausente en los hospitales por razones que superan la propia organizacin de los SUH. En nuestro Manual el concepto de "evaluacin inicial" en el protocolo de auditora docente es genrico e incompleto para los requerimientos actuales y debe ser modificado en el sentido que se establece7 en una nueva concepcin basada en la evaluacin inicial pero con la asignacin de un nivel de riesgo acorde con criterios explcitos en lmites temporales establecidos y su remisin a un circuito asistencial predefinido para su atencin. Los registros de actividad asistencial son el soporte documental para mejora de la calidad de la atencin sanitaria. En los SUH es preciso completar los datos referentes a medios de llegada, hora de salida y firma del facultativo en el informe de alta. La documentacin de la asistencia prestada es un elemento imprescindible y que no debe de ser desdeada para la elaboracin del plan asistencial individualizado del paciente. Otro aspecto que repercutira en la mejora de la coordinacin y continuidad asistencial sera la remisin de una copia del informe de alta de urgencias a los mdicos de atencin primaria correspondientes. Los Hospitales evaluados no contienen, en sus planes de calidad, programas de mejora de la misma en urgencias. La disponibilidad de un programa singularizado de calidad es una actividad inherente a la propia funcin de la organizacin sanitaria, por lo que se hace imprescindible la puesta en marcha en estos Servicios de proyectos especficos de gestin y mejora continuada de la calidad8-10. Algunos aspectos no han sido tratados (formacin continua, investigacin, requisitos formativos de acceso del personal a los puestos del SUH) dado que un Manual de Acreditacin General del hospital aborda estos aspectos de forma global para la totalidad de la institucin pero no cabe duda que deben ser incorporados y desarrollados acordes a las peculiaridades de dichos servicios en un protocolo especfico de acreditacin del rea de Urgencias Hospitalarias11.

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En la atencin a la valoracin que los residentes realizan de la supervisin que reciben durante la realizacin de las guardias, debe considerarse que la pregunta no es especfica del funcionamiento de los S.U.H. pues engloba la actividad de guardias en los servicios de su propia especialidad. Sin em-

bargo nos proporciona informacin, junto con los abundantes comentarios libres de los encuestados, sobre el grado de supervisin y tutorizacin que reciben. Esta insatisfaccin con la supervisin de su actividad profesional en las guardias coincide con lo descrito por otros autores12,13.

BIBLIOGRAFA
1- Lpez-Andjar Aguiriano L, Aljama Alcntara M, Prez-Montaut Merino I, Cartelle Prez T, Casado Martnez JL, Toms Vecina S. Acreditacin de Servicios de Urgencias y Emergencias. Todo Hospital 2003;198:456-61 2- Accreditacion Issues for Emergency Departments. Joint Commission Resources, 2003. 3- Casado Martnez JL, Prez Lzaro JJ, Tejedor Fernndez M, Prieto Rodrguez MM, Fernndez Ruiz I, Prez Cobo G, et al. Atencin urgente. Estudio de la situacin y propuestas de futuro. Todo Hospital 2003;198:427-48. 4- Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias. Urgencias Sanitarias en Espaa: situacin actual y propuestas de mejora. Granada: Escuela Andaluza de Salud Pblica, 2003. 5- Diario Mdico, 26 de febrero 2004, pgina 8. 6- Montero Lpez FJ, Caldern de la Barca Gzquez JM, Jimnez Murillo L, Berlango Jimnez A, Prez Torres I, Prula de Torres L. Situacin actual de los Servicios de Urgencia Hospitalarios en Espaa (III): Recursos materiales y humanos. Perfil profesional del mdico de Urgencias. Emergencias 2000;12:248-58. 7- Vzquez G, Benito S, Cceres E, Net A, Ruscalleda J, Rutllant M, et al. Grupo de mejora del complejo de urgencias, emergencias y crticos. Una nueva concepcin de urgencias: el Complejo de Urgencias, Emergencias y Crticos del Hospital de la Santa Cruz y San Pablo. Rev Calidad Asistencial, 2001;16:45-54. 8- Editorial. Evaluar la calidad asistencial en los servicios de urgencias. Emergencias 1997;8:10-3. 9- Tejedor Fernndez M, Burillo Putze G, Roqueta Egea F, Jimnez Murillo L, Leciena Esteban MA, Carretero Alcntar L. Gestin Clnica en un Servicio de Urgencias. Todo Hospital 2003;198:462-70. 10- Grupo de trabajo SEMES-INSALUD. Calidad de los Servicios de Urgencia. Indicadores de calidad. Emergencias 2001;13:60-5. 11- Lpez-Andjar Aguiriano L, Aljama Alcntara M, Prez-Montaut Merino I, Cartelle Prez T, Casado Martnez JL, Toms Vecina S. Acreditacin de Servicios de Urgencias y Emergencias. Todo Hospital 2003;198:456-61. 12- Rodrguez FJ, Puente J, Chicano M, Monrobel A, Lpez D, Bernal E, et al. Formacin MIR en aparato digestivo. El punto de vista de los residentes. Gastroenterol Hepatol 2000;23:367-73. 13- Ros Zambudio A, Snchez Gascn F, Gonzlez Moro L, Guerrero Fernndez M. Factores de insatisfaccin de los mdicos internos residentes. Med Clin (Barc)2003;121:634-5.

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