Revista D en t a l d e Ch i l e 2008; 99 ( 2) 32-37

Revisin Bibliogrfica.

Autores:
Alonso Carrasco Labra, Odontlogo.1, 2 Romina Brignardello Petersen, Odontlogo. 3

Odontologa Basada en Evidencia

Evidence Based Dentistry

1 Departamento de Ciruga y Traumatologa Bucal y MxiloFacial. Facultad de Odontologa, Universidad de Chile. 2 Residente, Unidad de Ciruga Mxilofacial, Hospital Clnico San Borja Arriarn. 3 Departamento de Patologa. Facultad de Odontologa, Universidad de Chile.

Resumen
La medicina basada en evidencia (MBE), surge en la dcada de los noventa y ha influenciado otras reas del mbito clnico, derivando en la llamada prctica clnica basada en evidencia. Este artculo busca describir los inicios de la MBE, el surgimiento de la Odontologa basada en evidencia, el debate a favor y en contra de su aplicacin, aspectos claves como herramienta en la toma de decisiones y la caracterizacin del escenario actual en Chile.
PALABRAS CLAVES: Odontologa basada en evidencia, toma de decisiones, niveles de evidencia.

Summary
Evidence-based medicine (EBM) surged in the nineties and it has influenced other clinical areas resulting in the so-called evidence-based clinical practice. This article aims to describe de EBM beginnings, evidence-based dentistry origin, the debate for and against its application, key aspects as decision making tool and the characterization of its actual scenario in Chile.
KEY WORDS: Evidence Based Dentistry, Decision making, level of evidence

Introduccin
Vivimos una poca de expansin tecnolgica que ha transformado la sociedad y cambiando la forma de ejercer la prctica clnica, tanto en la manera de diagnosticar y tratar como, ms sutilmente, en el modo de pensar. Estos cambios han influido sobre ciencias aplicadas como la qumica, fsica, microbiologa y farmacologa. Adems, este proceso ha propiciado que la investigacin mdica haya desarrollado importantes tcnicas para el diagnstico y tratamiento de muchas patologas (1). La globalizacin y el acceso a Internet han posibilitado que los pacientes estn mejor informados. Preguntan sobre temas especficos y consultan a sus tratantes acerca de reportajes que han escuchado, ledo o visto en los medios de comunicacin. Con mucha frecuencia, esta informacin corresponde a explicaciones simplificadas de investigaciones complejas, que estn muy
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propensas a contener interpretaciones errneas a partir de sus conclusiones. Los odontlogos, entonces, se ven en la necesidad de orientar y ayudar a los pacientes a comprender la versin correcta de los hechos y desechar la informacin inexacta (2). Esto implica que el profesional debe estar consciente del gran volumen de informacin cientfica publicada y conocer estrategias que permitan manejar y mantener en vigencia sus conocimientos. Por otra parte, en los ltimos 50 aos, han aparecido gran variedad de materiales, frmacos e intervenciones, con sus respectivas tcnicas y mtodos de uso. Esto genera dos preguntas: Cmo se espera que un clnico promedio permanezca actualizado con estos productos y progresos?, Cules de ellos derivarn en un mejoramiento tanto para el paciente como para el ejercicio profesional? (3)

El uso de la Prctica Clnica Basada en Evidencia o su transferencia a la disciplina odontolgica, Odontologa Basada en Evidencia (OBE), brinda una solucin a estos y otros problemas. En ella confluyen una serie de disciplinas como la epidemiologa clnica, la lectura crtica, el diseo en investigacin, la bioestadstica, las ciencias sociales aplicadas en salud, la evaluacin de tecnologas sanitarias, la administracin y gestin en salud, entre otras.(4) La utilizacin de un enfoque basado en evidencia puede ayudar a los clnicos que quieren mantenerse al da con los cambios en sus reas de trabajo, asistindolos en la seleccin de artculos relevantes, en la extraccin y aplicacin de esta informacin, as como tambin, orientndolos en la toma de decisiones en el mbito de la Salud Pblica, buscando lograr un equilibrio entre los criterios de equidad, eficiencia y calidad en la resolucin de problemas de salud (1,3).

El Comienzo
La conciencia de que la prctica clnica necesita basarse en la evidencia cientfica parece ser relativamente reciente. A fines de los aos 70, varios epidemilogos clnicos se esforzaban por integrar la investigacin clnica a la toma de decisiones para los pacientes. En 1990, G. Guyatt acu el trmino Medicina basada en evidencia en un documento informal destinado a los residentes de Medicina Interna de la universidad de McMaster en Canad (5). En 1992, D. Sackett, la defini como el uso consciente, explcito y juicioso de la mejor y ms actualizada evidencia disponible para la toma de decisiones en el cuidado de los enfermos, incorporando las preferencias de los pacientes (6). Esto implicaba integrar la experiencia individual con la mejor evidencia externa proveniente de la investigacin sistemtica. Posteriormente, este trmino fue ampliado para incluir otras especialidades mdicas, denominndose Cuidados de salud basados en evidencia (Evidence based health care). En el comienzo del nuevo milenio, el proceso de los cuidados de salud basados en evidencia se ha ido expandiendo, incorporando muchas ramas del mbito mdico, incluyendo la odontologa, y es ampliamente aceptada internacionalmente, an en pases con economa y sistemas de salud en desarrollo (2). D. Richards, miembro fundador y actual director del Centro de Odontologa basada en evidencia de la Universidad de Oxford public en 1995, el primer artculo que llevaba por ttulo Odontologa basada en evidencia (7). En la actualidad, existen dos revistas (Journal of evidence based dental practice, Evidence based dentistry) y una asociacin internacional (International society of evidence based dentistry) que tratan de satisfacer las necesidades de este campo de investigacin emergente y la prctica de la OBE (8). La ADA define a la OBE como un enfoque de los cuidados de la salud oral, que requiere la integracin juiciosa de la evaluacin sistemtica de la evidencia cientfica clnicamente relevante, relacionando la condicin e historia mdica y oral del paciente, con la habilidad clnica del odontlogo y las necesidades y preferencias de tratamiento por parte del paciente (9).

A Favor y en contra de la Obe

El desarrollo de la OBE ha generado polmica entre sus defensores y detractores. Segn Kerridge y cols. (10), uno de los argumentos ticos de mayor peso a favor de la prctica basada en evidencia es que ella permite identificar los mtodos mejor evaluados para prestar cuidados en salud, y permite a los pacientes y clnicos tomar decisiones mejor informados. Los mtodos mejor evaluados aclaran los enfoques clnicos que maximizarn los beneficios y minimizarn los posibles riesgos para los pacientes. Adems, la prctica basada en evidencia busca disminuir la variabilidad clnica, intenta reducir la brecha temporal entre la generacin de conocimiento y la aplicacin clnica de ste, entrega herramientas que permiten generar una opinin propia por parte de los profesionales, evitando la influencia de modas e imposiciones de tratamiento, estimula la evaluacin crtica y el pensamiento reflexivo del conocimiento y busca establecer un sistema propio de educacin continuada (11). A pesar de los argumentos recin expuestos, existe preocupacin entre los opositores de la prctica basada en evidencia en el sentido de que podra deshumanizar y transformar en nmeros y estadsticas a los pacientes y lo que a ellos concierne, al no dejar espacio para el arte del criterio clnico (12). Ellos explican que el real problema es que las habilidades y experiencia clnica no pueden medirse, y esos aspectos no pueden removerse de la ecuacin para el xito clnico. Tambin proponen que el mtodo cientfico es, simplemente, un proceso para ayudarnos a comprender las cosas y debido a que fue ideado e implementado por humanos, no es invulnerable de ser contaminado por sus imperfecciones (13). En resumen, esta visin encuentra su fundamento en lo subjetivo de nuestras apreciaciones y lo falible que pueden llegar a ser nuestros sistemas de anlisis. si las evidencias son certezas claras, manifestaciones indudables, ya encontramos en el trmino prctica basada en evidencia una dificultad: en medicina nunca es nunca, ni siempre es siempre, ya que su sustrato de trabajo es cambiante e individual y si bien, predominan en l los fenmenos y respuestas ms frecuentes, de repente, sin aviso, aparecen los hechos menos frecuentes, los cuales son slo menos probables, no extraos (14). Est claro que la aplicacin de la OBE an est en sus inicios; sin embargo, el requerimiento de resultados consistentes y predecibles, basados en decisiones clnicas responsables ha creado una gran demanda para esta metodologa de prctica. La OBE puede ayudar a respaldar el plan de tratamiento y las recomendaciones teraputicas y puede llegar a ser una herramienta fundamental del proceso de toma de decisiones. Ms an, su uso efectivamente debera mejorar la atencin dental y la relacin con el paciente, ya que asegura que ste recibir la mejor informacin disponible de un tema en particular (15). Pese a plantear estos argumentos a partir de posiciones tan diferentes, ambos grupos estn de acuerdo en que la evidencia no debe disminuir la importancia de la experiencia y que ambas necesitan trabajar a la par. Por esto, el concepto de la prctica basada en evidencia ha evolucionado a travs de los aos, y ha incluido como parte de su proceso, la consideracin de las preferencias y valores de los pacientes, el estado clnico, circunstancias y la experiencia clnica.

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Experiencia y evidencia
La Odontologa puede ser descrita como una disciplina mezcla de Ciencia y Arte. Es una ciencia porque el entendimiento de sus fundamentos est basado en el proceso cientfico de la investigacin; esto incluye la investigacin bsica y su aplicacin, y la investigacin clnica. Es un arte porque se traza en la experiencia y observacin personal, porque la ciencia no puede contemplar la complejidad de todas las variables en cada situacin. A travs de los aos, la acumulacin de estas experiencias y observaciones ayudan al clnico a desarrollar su criterio (16). Frecuentemente, el criterio clnico permanece sin ser desafiado por nuevos progresos en la investigacin odontolgica. Esta condicin es retroalimentada por la amplia disponibilidad de cursos de educacin continua basados slo en la opinin de expertos, a veces con poca base cientfica (16). El desempeo clnico est influido por los conocimientos generales bsicos de la prctica clnica, as como tambin la experiencia individual. Esta ltima, debe adaptarse y armonizar con el estado y las circunstancias clnicas, la evidencia procedente de la investigacin y las preferencias y valores del paciente si es que se quiere lograr un resultado satisfactorio. La idea tradicional de experiencia clnica dada por la capacidad de valorar o medir el estado clnico del paciente, conseguir el diagnstico y el pronstico y saber cmo administrar un tratamiento, requiere ahora de otras herramientas y mayor conocimiento ante tantas opciones disponibles (1).

Educacin y Obe
Como resultado de la explosin en la investigacin biomdica y las publicaciones al respecto, se hacen necesarias nuevas aptitudes como la de realizar una evaluacin rpida de la literatura (destrezas en la bsqueda y anlisis crtico), traducir y transferir esta evidencia cientfica a la prctica clnica tanto en general, como a un paciente en particular (17). La frase la mejor evidencia cientfica disponible implica un aspecto muy importante de la naturaleza de este enfoque de la odontologa: esforzarse por identificar cul es la mejor evidencia actual a disposicin del odontlogo y reconocer que esta evidencia evoluciona continuamente. Las contribuciones originales de la medicina basada en evidencia fueron, en primer lugar, enfatizar que existe una jerarqua de la evidencia (no toda la evidencia cientfica tiene la misma calidad) y que es necesario un conjunto especial de nuevas destrezas para evaluar esta calidad, las que no se ensean tradicionalmente en las escuelas que imparten carreras de salud. La segunda mayor contribucin, que se convirti en obvia a travs de los aos fue, paradjicamente, el reconocimiento explcito de que no es la evidencia la que determina las decisiones, sino que stas deben estar determinadas tanto por quienes las aplicarn como por quines les ser aplicada la evidencia (16,17). La Comisin de acreditacin de la ADA exige que los estudiantes de odontologa adquieran una amplia variedad de destrezas en el manejo de informacin cientfica con un pensamiento crtico (8,16). Sin embargo, a la mayora de los odontlogos no se les ensean estas aptitudes y herramientas de la OBE; por lo tanto, tienen poca confianza o respeto por el mtodo cientfico y no demandan estndares de mayor calidad en la investigacin cientfica (8). Algunas escuelas de odontologa han percibido la necesidad de entrenar a los estudiantes en las habilidades de leer y comprender la literatura cientfica, con el objeto de capturar la evidencia estadstica y clnicamente vlida y significativa (2). Universidades como Oxford, Yale, McMaster y Harvard, han incorporado la prctica basada en evidencia a sus programas curriculares a nivel de pre y postgrado. Para ensear exitosamente OBE, se requiere de un compromiso por parte de las facultades de entrenar a sus estudiantes en la toma de decisiones clnicas basadas en evidencia. Esto implica que se dediquen esfuerzos para revisar aspectos metodolgicos de la evidencia y cmo ellos se aplican a los diseos de investigacin con artculos concernientes a terapias, pronstico, diagnstico y sinopsis; promover discusiones basadas en problemas clnicos y artculos originales en aquellos problemas relevantes; proveer el acceso y otorgar facilidades en la bsqueda bibliogrfica en bases de datos; evaluar los niveles de destreza de bsqueda en la literatura y el rendimiento en ejercicios de anlisis crtico; capacitar a docentes y residentes para que practiquen la toma de decisiones basadas en evidencia (18).

Practicando la Obe
La prctica clnica se define como el proceso del actuar del profesional en relacin con el cuidado de salud del paciente. Sus componentes son el conglomerado de conocimientos
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disponible, los datos clnicos del paciente, las percepciones, juicios, razonamientos y decisiones de los profesionales de la salud, los procedimientos que estos utilizan, las intervenciones que aplican y

la forma en que mantienen y perfeccionan sus conocimientos y habilidades clnicas. Pero esta prctica clnica no es un fenmeno exacto y reproducible. En la toma de decisiones ante diferentes

pacientes aquejados de la misma dolencia existe una gran variabilidad (1). La prctica clnica basada en evidencia debe ser vista como la fusin entre la habilidad clnica personal y la mejor evidencia externa disponible a partir de la investigacin sistemtica (4). Por esta razn, la evidencia (investigacin cientfica) por s sola, no debe ser la nica gua que determine una accin, deben considerarse tambin las caractersticas individuales y particulares del paciente y sus preferencias (escala de valores), conceptos bioticos y el contexto completo del estado clnico (1,17). Existen situaciones donde evidencia de excelente calidad no puede ser aplicada para el tratamiento, ya que elementos particulares hacen que el caso en cuestin requiera de una solucin teraputica diferente. En estas circunstancias es donde el juicio clnico, desarrollado a partir del ejercicio profesional y la experiencia recopilada, juega un rol fundamental en lograr determinar a quines, cundo y cmo debe ser implementada una terapia aparentemente efectiva. El enfoque basado en evidencia, tiene dos metas principales: investigar cul es la mejor evidencia y cmo transferirla al uso prctico (3,8). En este proceso estn involucradas cuatro etapas bsicas (3): Plantear preguntas con enfoque clnico a partir de un problema del paciente. Buscar la mejor evidencia disponible. Revisar y analizar crticamente la evidencia. Aplicar esta informacin en el tratamiento de los pacientes. El primer paso corresponde a la identificacin de un problema o duda, que debe dar pie a la estructuracin de una pregunta con enfoque clnico capaz de ser respondida, logrndose as la delimitacin del rea problema y su objetivacin, junto con facilitar la indagacin de la literatura, ya que sern estos elementos los que sern utilizados como palabras claves en la estrategia de bsqueda. Una buena pregunta debe considerar 4 aspectos fundamentales:

1) el Paciente o poblacin, es decir, quin ser tratado: aqu sera relevante el diagnstico y factores como la edad, sexo u otras condiciones particulares; 2) la Intervencin en estudio, es decir, qu es lo que est siendo evaluado: pueden incorporarse aqu tpicos como pronstico y diagnstico; 3) los grupos de Comparacin, es decir, quin est siendo analizado y comparado con qu grupo o placebo; y 4) el Outcome o resultado, es decir, qu es lo que est siendo medido, que deber ser un efecto de relevancia directa para la clnica. As, el acrnimo PICO se utiliza para simbolizar la pregunta cientfica del proceso de bsqueda de evidencia (19). Definida la pregunta y la estrategia de bsqueda, sta debe ser aplicada para encontrar en las bases de datos disponibles una investigacin que, de acuerdo al tipo de pregunta (diagnstico, pronstico, terapia, calidad de vida, etc), sea capaz de responderla en forma eficaz. En la actualidad, los ensayos clnicos controlados y randomizados son considerados como la mejor fuente primaria de evidencia cientfica para la clnica y el mejor mtodo para comparar la efectividad de diferentes intervenciones teraputicas (20,21). De esta forma, se constituyen como los ladrillos para la construccin de revisiones sistemticas y meta-anlisis, que han sido clasificados como nivel I en la escala jerrquica de la evidencia de acuerdo al probable sesgo implcito en los distintos diseos de investigacin (22), (Tabla 1) (23). Si bien en la escala de la evidencia existen algunos
TABLA 1: NIVELES DE EVIDENCIA (24)* Nivel I II III IV V Diseo de Investigacin

estudios mejor valorados en que otros, esto no implica que la informacin contenida en ellos no vaya a ser til o necesaria en el desempeo clnico. Slo a modo de ejemplo: sera difcil encontrar algn ensayo clnico en que se haya demostrado la efectividad de algn tratamiento en pacientes aquejados de sndromes poco frecuentes. Ante esta situacin, las series de casos y notas tcnicas seran la mejor evidencia disponible. Una vez que la evidencia ha sido obtenida, es necesario evaluar su validez en trminos metodolgicos (anlisis crtico) y determinar si puede ser transferible a la prctica clnica y realidad local, enfocndose principalmente en discriminar qu tan distintos pueden llegar a ser los pacientes del estudio respecto de aquellos a quienes se pretende aplicar la informacin (24). Este punto es fundamental, ya que los estudios clnicos pueden contener errores o deficiencias metodolgicas que introducen sesgo y, por lo tanto, afectan los resultados. Muchos estudios utilizan diseos incorrectos, tamaos muestrales o test estadsticos inapropiados, o anlisis de datos de pobre calidad (25). Finalmente, al leer un artculo cientfico hay que tener en cuenta tres preguntas que guan a determinar su aplicabilidad: cules son los resultados?, son vlidos estos resultados?, son relevantes los hallazgos para mis pacientes? (25,26).

Revisiones sistemticas y meta-anlisis de Ensayos clnicos randomizados Ensayos clnicos randomizados Ensayos clnicos no randomizados, estudios de cohorte, casos y controles y de corte transversal Series de casos (ms de 10 casos) Reporte de caso clnico (menos de 10 casos), notas tcnicas, estudios de laboratorio y en animales, revisiones narrativas y opinin de experto

*National Health and Medical Research Council Guidelines

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Obe en Chile
La presencia de la odontologa basada en evidencia en las universidades chilenas es an escasa. La carrera de odontologa en nuestro pas presenta desde sus inicios un fuerte carcter profesionalizante, que durante mucho tiempo alej a la investigacin cientfica de su ejercicio, obteniendo sustento en el conocimiento clnico personal acumulado y la ejecucin de procedimientos estandarizados, efectuados a lo largo de los aos. Actualmente existen interesantes iniciativas con el fin de desarrollar esta herramienta, como por ejemplo: Evidentista (27), una pgina web patrocinada por la Internacional Association for dental research y Fullbrigth Program, que ha sido desarrollada por el Centro Panamericano de Odontologa Basada en Evidencia, en conjunto con otros colaboradores. En esta pgina se encuentran colaboraciones de distintos pases, entre los que se pueden citar Argentina, Brasil, Chile y Estados Unidos. Con la implementacin de las guas clnicas GES, se da curso a una promisoria iniciativa ministerial, que busca primeramente, introducir a la prctica clnica evidencia cientfica de calidad. Como cualquier gua, stas deben ser perfeccionadas, buscando no slo recopilar informacin relevante para la toma de decisiones, sino tambin evaluarlas para que de forma progresiva se adecuen a la realidad nacional. Estas guas estn actualmente a disposicin de odontlogos generales y especialistas que tratan urgencias odontolgicas ambulatorias, que atienden de forma integral a adultos de 60 aos y nios de 6 aos, y cirujanos mxilo-faciales que tratan pacientes con fisura labio mxilopalatina. Es labor de las instituciones de educacin superior que imparten la carrera de odontologa, capacitar a los futuros egresados en la evaluacin crtica y aplicacin de la evidencia cientfica a la clnica y al correcto uso de las guas de prctica clnica, de manera de verse integrados al equipo de salud y a los requerimientos del mundo moderno.

Conclusiones
La OBE surge como una forma de integrar a la prctica clnica diaria, la mejor evidencia disponible en la literatura cientfica. Como herramienta, aporta importantes elementos en la toma de decisiones, tanto en la atencin de pacientes como en la planificacin de polticas de Salud Pblica. Su ejercicio requiere de la identificacin de un problema clnico, la formulacin de una pregunta factible de ser respondida, la bsqueda de la mejor evidencia disponible, su anlisis crtico y la posterior aplicacin de sus resultados. Si bien la prctica basada en evidencia se encuentra ampliamente divulgada a nivel mundial, en nuestro pas la OBE an est en sus etapas iniciales. Se requiere mayor divulgacin e inters por parte de las Universidades para desarrollar esta temtica e incorporarla en los contenidos de cursos de pre y postgrado, destacando que la investigacin cientfica tiene mucho que aportar al desempeo clnico de los odontlogos en nuestro pas, inculcando la necesidad de actualizacin continua de los profesionales y capacitndolos para ser efectivos en la aplicacin de nuevos aportes cientficos a la clnica.

Agradecimientos
A la Dra. Luz Mara Letelier, Coordinadora de la Unidad de Medicina Basada en Evidencia de la Pontificia Universidad Catlica de Chile, al Dr. Gabriel Rada y al Profesor Mario Carrasco vila por la revisin de este manuscrito.

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CORRESPONDENCIA AUTOR Dr. Alonso Carrasco Labra Departamento de de Ciruga y Traumatologa Bucal y MxiloFacial Facultad de odontologa, Universidad de Chile Olivos 943, Independencia Santiago, Chile E-Mail: alonsocarrascol@yahoo.es

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