FORMATO DE ENTREVISTA

DATOS GENERALES
Nombre: David Cortez Giménez
Fecha de nacimiento: 07/10/2013 Edad: 09
Escolaridad: 3ero. Primaria
Dirección:
Teléfono:
Religión: Guatemala
Fecha de hoy: 25/05/2023

MOTIVO DE CONSULTA:
La madre refiere que el niño es muy tímido en el colegió le cuesta mucho relacionarse con los demás
según le han comentado lo profesores y eso le impide el poder realizar diversas actividades en grupos.

DATOS FAMILIARES: (A la vez que se llenan estos datos en una hoja aparte se puede ir elaborando del
genograma)
Nombre de la Madre: V.C.G.C Edad: 32
Escolaridad: Diversificado
Dirección y teléfono:
Ocupación: Ama de Casa
Dirección y tel. de trabajo:
Estado civil: Casada
Nombre de la Padre: J. A. L.H Edad: 39
Escolaridad: Técnico en laboratorio
Dirección y teléfono:
Ocupación: Técnico en laboratorio
Dirección y tel. de trabajo:
Estado civil: Casada
Número de Hermanos del paciente: 3
Edades y sexo de los hermanos: 2 hermanos de 13 y 16
Lugar que ocupa entre sus hermanos: es el pequeño

Historia del Problema actual:

Paciente con 09 años de edad madre quien refiere que paciente en el colegio se ha mostrado muy
tímido no le gusta o socializarse en su entorno.

Historia del desarrollo: (Desde el embarazo hasta la fecha)

Embarazo normal no tuvo ningún tipo de problemas nación según fecha programada por su
ginecólogo y médico de cabecera.
Dinámica Familiar:

Historia Escolar:
Se encuentra en 3er. Grado de primaria con éxito lleva dos idiomas adicionales que es inglés y
cachiquel.

Descripción de un día normal de la vida de su hijo:

Se despierta a las 06:00am. Se ducha luego se viste y alista todo su material para estudiar durante el
día desayuna muy puntual, el bus pasa por el a las 07:10am. Estudia de 7:30 a 13:15hrs. Luego llega a
casa se ducha nuevamente y almuerza y toma una siesta de 45mit. Se pone a realizar tareas y luego
ya se pone a organizar su habitación, después juega un rato luego se pone a ver algún programa o
serie en su habitación luego de ello ya llega la hora de cenar y de alisarse para adormir pero no sin
antes cepillado de dientes y nuevamente es hora de dormir hasta el siguiente día.

Concepto de su hijo:( Describir a su hijo por separado)

Según el padre el niño es muy organizado y muy puntual con sus actividades diarias pero que no tiene
muy buena comunicación con sus hermanos él es menor y no le gusta pasar mucho tiempo con ellos.

Conclusiones de la entrevista por parte de los padres: (¿Qué les deja de relevante esta entrevista?
¿descubrieron algo nuevo sobre su hijo o la familia? ¿Hay algo que quisieran agregar?
Psicólogo/a entrevistador/a: