INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO

SOCIAL

UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR N°

61
AUTORIZACION PARA APLICACIÓN DE VACUNA CONTRA VPH Y Td (tetanos y difteria)

Fecha_____________________ (dd/mm/aaaa)

Nombre de la escuela______________________________________________________________

SEÑORES PADRES DE FAMILIA Y/O TUTORES:

Se les informa que se acudira a las instalaciones para la aplicación de la vacuna contra el Virus del Papiloma Humano (de
9 a 15 años) y vacuna contra el Tetanos y Difteria. Con la finalidad de prevenir la infeccion por el Virus del Papiloma
Humano y Tetanos y Difteria

SI ACEPTO NO ACEPTO GRADO ESCOLAR__________________ CURP_____________________________

NOMBRE DEL ADOLESCENTE_________________________________________________________________________________________________

NOMBRE DE QUIEN LO AUTORIZA____________________________________________________________________________________________

PARENTESCO (MADRE, PADRE O TUTOR)__________________________________ FIRMA____________________________________

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO

SOCIAL

UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR N°

61
AUTORIZACION PARA APLICACIÓN DE VACUNA CONTRA VPH Y Td (tetanos y difteria)

Fecha_____________________ (dd/mm/aaaa)

Nombre de la escuela______________________________________________________________

SEÑORES PADRES DE FAMILIA Y/O TUTORES:

Se les informa que se acudira a las instalaciones para la aplicación de la vacuna contra el Virus del Papiloma Humano (de
9 a 15 años) y vacuna contra el Tetanos y Difteria. Con la finalidad de prevenir la infeccion por el Virus del Papiloma
Humano y Tetanos y Difteria

SI ACEPTO NO ACEPTO GRADO ESCOLAR__________________ CURP_____________________________

NOMBRE DEL ADOLESCENTE_________________________________________________________________________________________________

NOMBRE DE QUIEN LO AUTORIZA____________________________________________________________________________________________

PARENTESCO (MADRE, PADRE O TUTOR)_____________________________________ FIRMA_____________________________________