ACTA DE INCIDENCIA

FECHA________________
No. de reporte____
Tipo de Reporte:
A. Adulto a escolar
B. Entre escolares
C. Escolar a adulto
D. Entre adultos
E. Perjuicios a la escuela o a la moral
Datos de la persona agredida (en caso de haberla):
Nombre: Sexo: M ( ) F ( ) Grado/Sección
Turno: M ( ) V ( )
Especifique el tipo de violencia que sufrió el escolar:
Físico ( ) Sexual ( ) Verbal ( ) Bullying ( ) Ciberbullying ( ) daño a la escuela( ) Otro:
Datos del incidente:
Nombres y apellidos: Edad: Sexo: M ( ) F ( )
Estudiante del mismo grado ( ) Estudiante mayor ( ) Estudiante menor ( )
Grado/Sección

Descripción de lo ocurrido
¿Qué pasó?

¿Dónde pasó?

¿Cómo pasó?

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Padre, Madre o Tutor Alumno o alumna
Enterado Enterado (a)

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Profr. Luis Fernando Maldonado C.
Dir. De TBC Valle de Gpe