DECLARACION SOBRE EL ESTADO DE SALUD AL MOMENTO DE LA AFILIACION SOS El Sistoma Gonoral do Seguridad Social en Salud sagn lA. 15 de la Resoluctn 5261 de 1994, de Ministero de a Protacién Social, manifesta que Td persona que yavedad de uraento en un Termularia gue contonga ss datos personals yfaares, au condor Salud actualy pasaca ylade os familiares quo vaya. recrb lo antecedents amines personales cinicoe, epidemotgionsy tonenogioe” El sigulonta cusstonare pretends conocer mejor acads uno de nuestos aiads, para garanizrles con cporunided los services que rxuereny poder programas clades que conrbulén a mantenelos sanos. Esta informacion es absolulamente Contgencily slo sera sada por la EPS para benafco de sus attados, De Ser ‘ulonzads la aftacen a EPS SOSSA estaintormactn harapare integral cel contrat de amas, Insinaciones: Cada colunna represenia al colzane (C) ya cada beneelario (B}para quo. cada uno cantesto en forma invidual, Colo el nimera de a opin de ingrese a una Enda Promotors de Salud debe digerca bajo ‘espuosiacorespondienteacodaproguna. CConesie con veracidad cada una de as pregunas para cada miembro del grupo PREGUNTAS c BI B2 B3 Ba BS “ lfomacié general 1 Hone Tee eer Ta roi Ke) 14a rina oes) Stang toi ng 80 Sn Arcot eae Ti mapaecrpana aeta ma PO CTS TH Deseo (NST 2 Tse a onde ne ee spent et etd? 2 een ala 481) Das 52) EXEL) 24 Pea ne po far ENE 25 Pas i: 7 Prema oes WIS 7 rer abe pn) me lorem ce re ere otra sve TB 250 i a (D8 25 eri Pi (DS 252 er eink 8 is tn snes Pewee (57) st ain 2 oe wT 2 tan 1 ie pce raceahe mT S ost ie 1 pancho cata pa aam Wo | Em ge a pa as 2 erent west me? (32) 7 oui nenmai onat) 20 ws ao pet pens pe eta an) ‘ce ets aes Oa ea) aa rs es ee) 1 Algin faiiarcercano, papé, mamé, hermasss,tios 0 sbueios, ha presentado aigeno ée los siguientes eventas: H 2 eGo 8 H etna ae ae er Hl SS H 38 npr BTS A 1 pas dt hee PT H _eclamyis, acumen 0 toxema? No) Si(2) if 35 gan pesata Les 0 Ares? No (1) (2) i = I pa ee igen | Se cone rons neon mol we CL) Firma Afllado Cotizante