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FORMATO DE REPORTE DE INCIDENTE

1. DE LA EMPRESA
1.01 Razón Social:
1.02 Domicilio

2. DEL INCIDENTE
2.01 Daño Producido: Leve ( ) - Serio ( ) - Grave ( ) - Catastrófico ( )
Edificación: ( )
Herramientas: ( )
2.02 Tipo de daño a la propiedad: Equipos Fijos: ()
Materiales: ( )
Otros (Detallar): ( )

2.03 Interrupción del Servicio: Duración:

NO ( ) SI ( ) Leve
2.04 Existencia de Accidentes Personales:
( ) Grave (x) Fatal ( )
2.05 Nombre el accidentado
Testigos que presenciaron el accidente:
2.06 Testigo N°1
Testigo N°2
Descripción del Incidente: (Responda a las preguntas qué paso, cuándo, dónde, cómo y por qué)
2.07
2.08 Fecha y hora de la ocurrencia del accidente:
2.09 Área o departamento donde trabaja el accidentado:
2.10 Lugar exacto de la Ocurrencia:
2.11 Agente – Equipo – Material – o Substancia involucrada en el accidente:

3. DEL PERSONAL INVOLUCRADO

3.01 Personal: Propio ( ) Contratista ( ) Tercero ( )
3.02 Nombre/ Razón Social:
3.04 Domicilio Legal:

4. DEL REPORTE
4.01 Fecha de emisión:
4.02 Nombre y Apellidos de la persona q reporta

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Firma: