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Nº RA-17/R17 Rev: 1.

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FORMULARIO CHEQUEO CAMION TOLVA Pagina: 1 de 1
Fecha: 03-03-2023

MARCA N° INTERNO
MODELO
PATENTE
FECHA
HOROMETRO

DOCUMENTOS
Permiso de Circulación Municipal
Revisión Tecnica

PIEZAS - ACCESORIOS - SISTEMAS OBSERVACION


Bueno Regular N/A
FRENOS DE ESTACIONAMIENTO
FRENO DE MOTOR
ESTADO DE NEUMATICOS
INSTRUMENTOS
ASIENTOS
PARABRISAS
PLUMILLAS
LUCES BAJAS
LUCES ALTAS
LUCES DE INTERIOR
INTERMITENTE IZQUIERDO
INTERMITENTE DERECHO
BOCINA
BOCINA DE RETROCESO
ESPEJO DERECHO
ESPEJO IZQUIERDO
ESPEJO INTERIOR
CHAPAS DE PUERTAS
SISTEMA DE APAGADO
SISTEMA DE ENCENDIDO
PISADERAS DERECHA
PISADERAS IZQUIERDA
TUBO DE ESCAPE
ESTADO DE PINTURA
SUSPENSIÓN DELANTERA
SUSPENSION TRASERA
DIRECCION
CHASIS
CODIGO - LOGOTIPO
CINTURÓN DE SEGURIDAD
BALIZA
PERTIGA
LUCES DE RETROCESO
LUCES DE FRENOS
SISTEMA DE AIRE

TOLVA OBSERVACION
Bueno Regular Malo
SEGURO AUTOMATICO
SEGURO MANUAL
SISTEMA DE LEVANTE
ENGRACE
SISTEMA ELECTRICO
GATOS
CHASIS
TOLVA
ACOPLE DE AIRE
ACOPLE HIDRAULICO
ACOPLE ELECTRICO
LUBRICACIÓN DE MARIPOSA
ESTADO DE MARIPOSA

QUIEN REALIZA SUPERVISOR

NOMBRE: Firma: NOMBRE: Firma:


RUT: RUT:

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