Código: TRP-SST-EST-Op104-FOR2-V0-0

PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO

(PETAR) Versión: 00
Excavaciones y zanjas Fecha de elaboración: 14/06/16
1.- DATOS DE LA TAREA:
AREA : EMPRESA / CONTRATISTA:
LUGAR :
FECHA DE INICIO : DURACIÓN ESTIMADA (MAXIMO 7 DIAS):

2.- INSTRUCCIONES:

1. Antes de completar este formato, lea el Procedimiento de Excavaciones y Zanjas TRP-SST-EST-Op104-V0.0

2. Las excavaciones con una profundidad mayor a los 1.5m deben ser diseñados y firmados por un Ingeniero de Minas o Civil Colegiado.
3. Toda excavación con profundidad mayor a 1.8m es considerada como espacio confinado.(Anexar Permiso Espacios Confinados).
4. Sí alguno de los requisitos no es cumplido, este Permiso NO PROCEDE.
3.- DATOS DE LA EXCAVACIÓN:
Dimensiones de la excavación: LARGO: ( ) ANCHO: ( ) PROFUNDIDAD: ( ) TALUD (ángulo):
Razón para la excavación:
Tipo de suelo: TIPO A: ( ) TIPO B: ( ) TIPO C: ( ) ROCA ESTABLE: ( )

4.- REQUISITOS: SI NO CONTROL IMPLEMENTADO

a.- Han leído y analizado el IPERC con el personal involucrado en el trabajo. ( ) ( )
b.- Los controles definidos en el IPERC están implementados. ( ) ( )
d.- Se cuenta con el EPP específico para la tarea (adicional al EPP básico). ( ) ( )
e.- El personal cuenta con el entrenamiento requerido ( ) ( )

f.- ¿La Excavación requiere de sostenimiento? En caso de responder SI, adjunte el diseño respectivo firmado por un Ingeniero Civil o Minas Colegiado ( ) ( )

g.- ¿Se ha evaluado la condición del terreno y la estabilidad respectiva, así como la influencia de humedad o acumulación de agua en el área? ( ) ( )

h.- ¿Si la profundidad de la excavación es mayor a 1.20m. se cuenta con escaleras, rampas o escalinatas para el ingreso y salida del personal? ¿Se cuenta con un vigía? ( ) ( )

i.- ¿La excavación es considerada como Espacio Confinado? De ser afirmativo especifique las medidas de control a aplicar? ( ) ( )

j.- ¿El personal y la supervisión involucrada ha sido entrenado y cuenta con las competencias para trabajos con Excavaciones y Zanjas ( ) ( )

k.- ¿Se ha identificado y explicado al personal los peligros y riesgos específicos de la tarea? De ser afirmativo adjuntar hoja del AtS y/o PETS respectivo ( ) ( )

l.- ¿Se cuenta con la señalización respectiva? ( ) ( )

m.- ¿ Se ha considerado la provisión de barreras sólidas para evitar la caída de personas a la excavación? ( ) ( )

n.- ¿Si el ancho de la zanja es mayor a 0.70m. se cuenta con las pasarelas respectivas? ( ) ( )

o.- ¿Existe el riesgo de circulación de vehículos y equipos móviles? De ser afirmativo, describa las medidas de control? ( ) ( )

p.- ¿Se ha evaluado la existencia de instalaciones subterráneas? De ser afirmativo, indicar las medidas de control? ( ) ( )

q.- ¿Se ha demarcado la zona de acumulación de material a más de 0,60m del borde de la zanja? ( ) ( )

r.- ¿Se ha delimitado la zona de acercamiento de equipo móvil a más de 1.0 m del borde de la zanja? ( ) ( )

s.- ¿Se ha considerado la señalización para trabajar o dejar la zanja abierta durante la noche? ( ) ( )

t.- ¿Se han considerado los medios y los procedimientos para realizar una comunicación de emergencia? ( ) ( )

u.- ¿La(s) excavación(es) y áreas adyacentes serán inspeccionadas diariamente por el supervisor responsable del trabajo? ( ) ( )

5.- DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

6.- RESPONSABLES DEL TRABAJO: ( * ) Debe indicar quien será el supervisor que permanecerá durante la ejecución de esta tarea
OCUPACIÓN NOMBRES FIRMA INICIO FIRMA TÉRMINO
(*)

7.- EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO (EPP Básico: Casco de seguridad, Lentes con protección lateral y zapatos de seguridad con punta de acero).
( ) EPP Basico ( ) Guantes de neoprene / nitrilo ( ) Orejeras
( ) Lentes Goggles ( ) Guantes de cuero / badana ( ) Tapón auditivo
( ) Careta ( ) Guantes dieléctricos (Clase ____ ) ( ) Full face
( ) Traje (Impermeable / Tyvek) ( ) Guante de cuero cromado ( ) Respirador
( ) Casaca de cuero cromado y escarpines ( ) Guante de aluminio ( ) Cartucho negro (vapor orgánico)
( ) Traje de aluminio (mandil, escarpines) ( ) Arnes de seguridad ( ) Cartucho blanco (gas ácido)
( ) Botas de jebe ( ) Línea de anclaje con absorvedor de impacto ( ) Cartucho multigas (gas HCN)
( ) Zapatos dieléctricos ( ) Línea de anclaje sin absorvedor de impacto ( ) Filtro para polvo P100
( ) Otros (indique) :

8.- HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIAL:

9.- PROCEDIMIENTO: (registrar el nombre y código del procedimiento y/o PETS asociado a la actividad)

10.- AUTORIZACION Y SUPERVISION

CARGO NOMBRES FIRMA

Responsable (Contratista)

Supervisor Responsable (TELRAD)