PERMISO DE TRABAJO

PSAfm005_2
FECHA EMPRESA DEPARTAMENTO Página de

TRABAJO A DESARROLLAR :
DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO :

UBICACIÓN PRECISA DEL TRABAJO :

1.- ANTECEDENTES ACLARATORIOS

Energía Cero (LOTOTO) Enclavamiento Planos o croquis

ARO/Procedimiento de Trabajo Personal Idóneo Otros (especificar)_____________________________

2.- PERMISOS REQUERIDOS

Trabajos en caliente Excavaciones Espacio Confinados Izaje de carga Electricidad

Trabajos en altura Radiaciones Ionizantes Otros (especificar)___________________________________

3.- HERRAMIENTAS Y EQUIPOS A UTILIZAR

Soldadora/Oxicorte Retroexcavadora Compresor

Bombas/Equipo a presión Grúa o Camión Grúa Otros (especificar)_____________________

4.- EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

Protector auditivo Guantes dieléctricos Botas de goma Equipo de resp. autónomo

Protector Facial Lente de Seguridad Ropa de PVC Protector Respiratorio

Ropa de trabajo Traje de soldador Barbiquejo Protección contra caída

Chaleco reflectante Guantes de seguridad Otros (especificar)______________________________________

5.- EQUIPOS DE SEGURIDAD

Conos Tarjeta/candado Loro/ Señalero Equipo detector de gases

Barreras Cintas de peligro Extintores y mangueras Equipo de detección de radiación

Letreros Cintas de Bloqueo Equipo de comunicación Otros (especificar)_______________________

6.- VIGENCIA DEL PERMISO

Desde : Hora : Hasta : Hora:

Día Mes Año Día Mes Año

7.- AUTORIZACION DEL PERMISO

Solicitado por Supervisor Autorizado por el Supervisor Autorizado por Supervisor

Ejecutor del Trabajo Responsable del Trabajo Responsable del Área

Nombre y Firma Nombre y Firma Nombre y Firma

8.- CIERRE DEL PERMISO

Fecha : Hora : Cerrado por Supervisor Responsable del Área

Día Mes Año

Nombre y Firma