TRABAJO PRÁCTICO

ANÁLISIS DE CASO CLÍNICO

Andrade Carmen; Enríquez Lady; Morocho Tania; Morocho Deysi

Universidad Católica de Cuenca

Unidad Académica de Salud y Bienestar, Carrera de Psicología Clínica

Dr. Juan Aquilino Cabrera Guerrero

Octavo Ciclo “A”

Psicofarmacología
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Trabajo práctico experimental

Caso Clínico 1

Juan (nombre protegido) es una persona de 28 años de edad, cursa el último semestre

de ingeniería civil, soltero. Llega al servicio de emergencias, acompañado de sus padres por

presentar un cuadro de cuatro días de evolución, caracterizado por exaltación afectiva,

insomnio global, logorrea y marcada inquietud motora. Además, manifiesta que estos días

tiene un mayor poder en su mente, las cosas las resuelven de inmediato, no necesita pensar.

Cuenta que se gastó 10.000 dólares con un inversionista europeo. En la entrevista es difícil

mantener la conversación, los pequeños estímulos le distraen, al igual pasa con mucha

rapidez de un tema a otro. A veces fija la mirada en la pared como si estuviera viendo a

alguien. Los padres mencionan que en la secundaria fue suspendido de clases por realizar

comentarios inapropiados (de contenido sexual) a una profesora, además, fue detenido por los

agentes de tránsito por conducir a alta velocidad en la moto de uno de sus hermanos, lo tomó

sin su permiso. Señalan que durante la infancia era bastante activo, tenía dificultades para

seguir las normas y perdió dos años escolares por problemas de disciplina, motivo por el cual

consultaron al pediatra y fue tratado con metilfenidato, medicamento que empeoró los

síntomas. Sus padres decidieron cambiarle a un colegio personalizado, con lo cual mejoró su

rendimiento. Cuando tenía 15 años presentó un episodio depresivo que fue manejado con

psicoterapia, cuando cumplió los 20 años presentó un episodio de insomnio, irritabilidad e

inquietud motora que los padres relacionaron con las dificultades académicas que tenía en ese

momento. Cuando cumplió los 26 años, luego de haber terminado con su enamorada, se

encerró en su cuarto, se negaba comer, perdió 3 kg en su peso, un día intentó quitarse la vida

con una soga; fue llevado al hospital para su tratamiento psiquiátrico (sertralina y

alprazolam). Como antecedentes familiares de importancia, su padre es abusador crónico de

alcohol y una de sus tías paternas estuvo hospitalizada en varias oportunidades en clínicas
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psiquiátricas y recibió tratamiento con carbonato de litio. Al hacerle el examen mental de

ingreso, se evidenció ansiedad con tendencia a la irritabilidad, taquipsiquia con fuga de ideas,

distractibilidad y marcada inquietud motora. Al interrogarlo acerca de las dificultades que

motivaron su consulta a urgencias, el paciente menciona que sus padres no le entienden su

misión que él tiene en el mundo y que por ese motivo le llevaron al hospital. Se realiza un

tamizaje toxicológico, con el cual se descarta el abuso de sustancias psicoactivas; se ordena

su hospitalización en la unidad de salud mental.

Diagnóstico definitivo:

El paciente presenta un trastorno bipolar I con episodio maníaco grave con

características psicóticas congruentes con el estado de ánimo debido a que manifiesta un

cuadro clínico de 4 días de desarrollo, determinado por euexia, dificultad para conciliar el

sueño, alteración de las palabras al momento de hablar, agitación psicomotora. Además, tiene

antecedente de haber participado en actividades peligrosas que pueden causar dolor y al

momento de hacer el respectivo examen mental se evidenció delirio de grandeza,

irritabilidad, exceso de pensamientos con fuga de ideas y dificultad para concentrarse. Así

mismo, los cambios del estado de ánimo severos han causado un malestar significativo en el

área familiar, social, académica e interpersonal. De igual manera, los episodios no se dan

debido a la consecuencia de la acción de factores médicos o psicofármacos. Por tal motivo, se

requiere de una intervención integral conformada por un tratamiento psicológico y

psicofarmacológico con el objetivo de que la sintomatología no se agrave y tenga una mejor

calidad de vida.

Clínica del trastorno

Conductual

● Comportamiento impulsivo (gastó 1000 dólares).

● Marcada agitación psicomotora.

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● Distractibilidad.

● Insomnio global.

● Logorrea.

● Irritabilidad.

Fisiológico

● Ansiedad.

Afectiva

● Exaltación afectiva.

Cognitivo

● Ideas de grandeza (mis padres no comprenden que tengo una misión en el

mundo) y taquipsiquia con fuga de ideas.

Diagnóstico diferencial

1. Episodio depresivo mayor: Puede ser considerado un episodio depresivo mayor

debido a la sintomatología depresiva que la paciente presenta en los diversos estadíos

a lo largo de su vida donde prácticamente cumple la mayoría de los criterios, sin

embargo, difiere del trastorno bipolar debido a la sintomatología contraproducente en

los estadíos de manía e hipomanía. Por lo que, se descarta este diagnóstico.

2. Otros trastornos bipolares: Dentro de otros trastornos bipolares, se encuentra el

trastorno bipolar tipo II, el cual difiere del trastorno bipolar I de acuerdo a los

episodios, dentro del II se encuentran episodios depresivos e hipomaníacos, mientras

el I son maníacos, hipomaníaco, depresivos y mixtos, en el caso presenta psicosis por

lo tanto, hablamos de un episodio maníaco, y por ende, se descarta este diagnóstico,

también difiere del ciclotímico, debido a la intensidad de los síntomas, por otro lado,

el trastorno bipolar de incidencia médica, es específico en el diagnóstico cuando hay

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la particular función de un fármaco, o una situación fisiológica médica, que en el caso

no se encuentra, por ende, también se descarta este posible diagnóstico.

3. Déficit de atención con hiperactividad: Lo que le diferencia este trastorno del T.

Bipolar I es el tiempo en él que transcurren los episodios, puesto que, el TDAH se

denota de manera permanente en el tiempo, no obstante, los episodios del T. Bipolar I

se dan de manera interválica, es decir, que ocurren en ciertos momentos, por ejemplo,

en la tarde. Esto sucede debido a que, en el T. Bipolar I los ritmos circadianos y el

estado de ánimo están en constante alteración durante todo el día.

Tratamiento psicofarmacológico

● Carbonato de litio: Es un psicofármaco que evita que el paciente recaiga,

equilibrando el estado de ánimo con la finalidad de eludir episodios eufóricos o

depresivos reduciendo la intensidad, frecuencia, severidad y persistencia de dichos

síntomas (Rodrigues et al., 2019).

● Lorazepam: Forma parte de la familia de las benzodiacepinas, ayuda a sobresalir de

los síntomas ansiosos, mejora el estado de ánimo y convulsivos, tensión en los

músculos, problema en la memoria retrógrada e insomnio, facilitando que el paciente

descanse mejor, y esté calmado (Valdivieso, 2021).

● Aripiprazol: Actúa como un estabilizador afectivo en sintomatologías ansiosas,

depresivas, con efecto tranquilizante, su administración más favorable es por la VO en

trastornos bipolares y esquizofrénicos, así mismo, es efectivo para prevenir recaídas.

Por otra parte, si se emplea de manera intramuscular, es eficiente para la agitación

psicomotora. En cambio, la administración inyectable, retarda recaídas en pacientes

bipolares permitiendo obtener resultados óptimos durante el tratamiento (Cuomo,

2019).
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● Imipramina: Efectivo para tratar la depresión, usado en el caso del paciente para

prevenir de que se siga agravando los síntomas como: la tristeza, la irritabilidad, el

llanto sin ninguna razón, bajo estado de ánimo, entre otros (Rodríguez et al., 2020).

Dosis inicial:

● Carbonato de litio: Se iniciará con 400 miligramos, VO por 3 veces durante el día y

una de litemia (Corona, 2021).

● Lorazepam: Se administrará VO como ansiolítico 1 miligramo al día (Malavé et al.,

2022).

● Aripiprazol: Se brindará una dosis de 15 miligramos por VO 1 vez durante el día

(García et. al, 2022).

● Imipramina: Se recetará 75 miligramos por 3 días (Rodríguez et al., 2020).

Dosis terapéutica:

● Carbonato de litio: De acuerdo a los niveles de condensaciones sanguíneas se

incrementará la dosis a 1.500 ó 1.800 siempre y cuando la litemia exceda 1,5 mEq/L;

si el paciente tiene cifras tope de litemia, lo mejor sería suspender el carbonato de litio

e iniciar cualquiera de las siguientes opciones: carbamacepina 400 mgs/día y

aumentar la dosis cada tercer día hasta una dosis mínima deseable de 1.200 mgs/día;

verapamilo: 160 mgs/día, aumentar hasta 480 mgs/día de acuerdo a respuestas clínicas

y ácido valproico 750 mg/día, ajustar la dosis para obtener niveles séricos entre 70 y

120 mcg/ ml. Además, se aspira que la sintomatología se reduzca después de 1 a 3

semanas de haber iniciado el tratamiento (Barreto, 2023).

● Lorazepam: En caso de que la dosificación no haga efecto, se aumentará a 3

miligramos, se espera que a 8 días la sintomatología disminuya (Malavé et al., 2022).

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● Aripiprazol: En caso de resistencia al psicofármaco, se incrementará la dosis a 30

miligramos por día, se aspira que los síntomas disminuyan a las 2 semanas (García et.

al, 2022).

● Imipramina: Si el paciente no presenta cambios después de la dosis inicial se

incrementará la dosis a 100 miligramos por día. Se espera que entre la semana 1 o 3

haga efecto disminuyendo la sintomatología (Rodríguez et al., 2020).

Tiempo de tratamiento aproximado:

● Carbonato de litio: La duración aproximada del tratamiento será de 4 semanas con la

finalidad de evidenciar el mejoramiento del estado del paciente, en cuanto, a los

episodios maníacos (Barreto, 2023).

● Lorazepam: La duración del tratamiento será de 2 semanas para visualizar los

cambios de los síntomas como: el insomnio, el mal humor, la distractibilidad e

intranquilidad psicomotriz (Díaz et al., 2022).

● Aripiprazol: El tiempo aproximado del tratamiento con este psicofármaco será de 12

semanas con el objetivo de suprimir el delirio de grandeza que tiene el paciente

“tengo una misión en el mundo” (García et. al, 2022).

● Imipramina: El tiempo aproximado del psicofármaco será de 1 mes con el objetivo

de disminuir los síntomas depresivos (Rodríguez et al., 2020).

Efectos secundarios:

El paciente puede presentar o no los siguientes efectos secundarios:

● Carbonato de litio: movimientos involuntarios, incapacidad para comunicarse y

razonar, lentitud en el lenguaje, hipotiroidismo, dificultad para controlar la vejiga,

cansancio, vómito, incremento de peso, anormalidad en el ritmo cardiaco y

convulsiones (Aparicio et al., 2022).

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● Lorazepam: exceso de sueño durante el día, trombocitopenia, agitación,

hipersensibilidad, descoordinación motora, síntomas depresivos y ansiosos,

disminución del apetito sexual, irritabilidad, cefaleas, alteraciones de la visión,

picazón de la piel y disminución de la fuerza (Cano et al., 2022)

● Aripiprazol: cefaleas, dificultad para conciliar el sueño, fatiga, incremento de peso,

dificultad para defecar, incremento del apetito, aumento de la libido, desmayos,

movimientos psicomotores lentos y acelerados, salivación excesiva y choque

anafiláctico (Cuomo, 2019; Flores & González, 2019).

● Imipramina: náuseas, cefalea, vértigo, visión borrosa, sudoración, constipación,

-hipotensión postural, taquicardia, disuria, mal sabor de boca, ade-ni-tis sublingual,

estomatitis, sequedad de la cavidad oral, pequeñas ulceraciones en la lengua, así como

moniliasis agregada (Rodríguez et al., 2020).

Tratamiento psicológico

El modelo cognitivo conductual, representa uno de los modelos con mayor evidencia

y trayectoria para el tratamiento de diversas patologías una de ellas el trastorno bipolar

excepto en situaciones de manía aguda, se encarga de trabajar en conjunto con el tratamiento

psicofarmacológico, ayuda a estabilizar los síntomas depresivos, irritables y el estado de

ánimo de nivel alto, a su vez, permite una mejor adherencia al tratamiento

psicofarmacológico, también, permite que el paciente conozca los efectos que predisponen un

episodio y poder prevenirlos, por último, permite su intervención en situaciones comórbidas

(Özdel et al., 2021).

En cuanto a su evidencia, en el 2017 mediante un metaanálisis se pudo contrastar en

19 artículos de estudio aleatorizados, en 11384 afectados en quienes se logró el aumento de

funcionalidad a nivel social y psicológico y disminuyendo la manía, sin embargo, es

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importante recalcar sus resultados contradictorios si se trata de TCC basadas en plena

atención (Kato, 2019).

Metodología: Se ha predispuesto una intervención, bajo el modelo cognitivo

conductual, con un total de 24 sesiones, 2 veces por semana, los días lunes y miércoles,

tendrá una duración de aproximadamente 45 minutos a una hora.

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N. S Técnica Objetivo Desarrollo Herramientas

1 Psicoeducación Brindar información Se recolectará información clara y Diapositivas/

referente a la enfermedad, concisa de la enfermedad que videos/
2 la sintomatología, la posee, y la sintomatología de investigaciones
etiología, las diferentes todos sus episodios y se le dará a
etapas y las opciones del conocer al paciente sobre los
tratamiento del paciente, siguientes temas:
para lograr disminuir la
ansiedad frente a la 1. Trastorno bipolar tipo I
enfermedad. (síntomas, criterios)

2. Episodio maniaco

3. Episodio depresivo

4. Episodio hipomaniaco

5. Cómo identificar en qué estadio

se encuentra.
3 Identificación Brindar un 1. Preguntar al paciente los Introspección
de patrones acompañamiento para principales conflictos dentro del del paciente, y
4 conductuales mejorar los principales ámbito familiar, social, académico escucha activa
difusos y conflictos en las e interpersonal. del terapeuta.
roleplaying relaciones interpersonales
y familiares. 2. Realizar un cuestionamiento
socrático, donde se pueda
visualizar el panorama desde fuera
del círculo relacional.

3. Proponer nuevas formas de

relación mediante
roleplaying:
3.1 Instrucción
3.2 Modelado
3.3 Ensayo
3.4 Retroalimentación

4. Mencionar la importancia de
realizarlo en la vida diaria.
5 Identificación Conocer y ayudar a 1. Solicitar al paciente que escriba Tabla de
de identificar aquellos las situaciones que desea hacer por situación/pensa
pensamientos pensamientos que afligen impulso. miento/conduct
irracionales y aumentan la ideación de a
los episodios del 2. Posteriormente colocar, los
paciente. (en este caso, se pensamientos irracionales que de
encuentra en periodo de esta surgen, es decir ¿qué es lo
manía). que piensa ante ello?
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3. Luego, preguntamos ¿qué

conducta se desencadena? y lo
escriba en la tabla

4. Por último, buscamos una

concientización, preguntando ¿qué
es lo que le hace sentir?

5. Retroalimentamos
6 Reestructuració Una vez identificada los 1. Solicitar al paciente que analice Tabla de
n cognitiva. pensamientos cada una de las situaciones. situación/pensa
7 irracionales, buscar (aprendido en la sesión anterior). miento/conduct
propuestas nuevas para a/conducta
contrarrestar esta 2. Realizar un cuestionamiento y alternativa
conducta. retroalimentación para identificar
si lo que le impulsa es un deseo o
una necesidad.

3. Una vez que logra encontrar la

diferencia entre deseo y necesidad,
preguntarle ¿Qué podemos hacer
para contrarrestar esa conducta? y
que lo escriba en la tabla.

4. Retroalimentar lo aprendido, y
hacer que practique sobre cada
situación.

5. Recalcar la importancia de
aplicarlo en su día a día.
8 Cronograma de Crear en conjunto con el 1. Explorar la rutina normal del Tabla de
actividades paciente un cronograma paciente, e identificar aquellas cronograma,
de situaciones y conductas que generan conflicto. con horas y
conductas a las que actividades
deberá adaptarse para 2. Proponer las conductas
mejorar la calidad de alternativas en conjunto con el
vida. paciente (aprendido en las
sesiones anteriores).

3. Idear un cronograma con

actividades alternativas que el
paciente deberá cumplir en el
transcurso de la semana.

4. Generar acuerdos de
compromiso, en cumplimiento de
dichas conductas.
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9 Activación e Brindar habilidades de Se instruirá e implementará Tabla de

inhibición afrontamiento conductual conductas de acuerdo al episodio economía de
10 conductual para la diversa en el que se encuentre. fichas.
sintomatología presente. Se harán esfuerzos de activación Nota: es
11 conductual durante los episodios importante
de depresión, mientras se aplicará aplicar la
12 inhibición conductual durante el reestructuración
episodio maníaco o hipomaníaco. cognitiva
posterior a la
1. Identificar en qué episodio se activación
encuentra el paciente (actualmente conductual para
episodio de manía). trabajar en su
auto reflexión,
2. Considerando su exacerbación y formular un
conductual en el episodio actual, pensamiento
realizar un cronograma de más realista.
actitudes confrontativas a las
conductas exacerbadas. por
ejemplo: si el paciente se
encuentra con mucha energía y
desea salir de fiesta, proponer el
gasto de energía nadando.

Por el contrario, si el paciente, se

encuentra en episodio depresivo,
se realiza la activación conductual.
Por ejemplo, si el paciente
menciona anhedonia y no sale de
su cuarto, se le propone caminar
por lo menos 10 minutos al día.

3. Realizar una tabla de economía

de fichas donde se registrará el
cumplimiento de las actividades.

4. Analizar el cumplimiento, y
según ello realizar un refuerzo
positivo o negativo.
13 Activación e Condicionar en cuanto a Cuando el paciente se encuentre Nota: es
inhibición la rutina diaria, el en un episodio depresivo se importante
14 conductual aumento o la disminución aumentará en el cronograma aplicar la
mediante en cantidad de actividades más satisfactorias, reestructuración
15 programación actividades según el mientras en episodios maniacos o cognitiva
de actividades episodio en el que se hipomaniacos se disminuyen las posterior a la
16 encuentre. actividades, así como, la activación
intensidad de las mismas. conductual para
Nuevamente dependerá del trabajar en su
episodio en el que se encuentre y auto reflexión,
los estímulos con los que se y formular un
encuentre el paciente.
 13

pensamiento
1. Realizar una lista de actividades más realista.
que le resulten satisfactorias al
paciente, así como, algunas menos
satisfactorias o insatisfactorias.

2. Idear un plan similar al

cronograma anterior donde se
establecen actividades que debe
cumplir, dependiendo de su
episodio. Realizando un checklist.

3. Retroalimentar, en la
importancia de mantener una
homeostasis en cuanto a conductas
y pensamientos, ni muy
exacerbadas ni muy inhibidas.

4. Evaluar el cumplimiento de las

actividades, los sentimientos que
generan, y realizar un refuerzo
positivo o negativo según los
resultados.
17 Esquemas Permitir la discusión de 1. Le solicitamos al paciente que Tabla de
aquellas actitudes escriba las diversas actitudes ventajas y
18 disfuncionales, así como, disfuncionales a lo largo de su desventajas
las creencias centrales vida y el tratamiento.
que están interviniendo
en la conducta del 2. Después solicitamos su
paciente. introspección respecto a ello, es
decir le preguntamos ¿cuál es su
motivación interna?

3. A partir de ello solicitamos la

autorreflexión de los mismo,
mediante el análisis de la
situación:
3.1 Identifico situación.
3.2 Identificar la consecuencia
positiva.
3.3 Identifico la consecuencia
negativa.
3.4 Comparo el nivel de
incidencia de la consecuencia
positiva de la negativa.
3.5 Tomo la decisión.

4. Y concientización de la
conducta problema.
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19 Entrenamiento Brindar herramientas que 1. Primero se psicoeduca al Tabla de las

en el desarrollo mejoren la calidad de paciente en cuanto a la fases del
20 de habilidades vida del paciente, importancia, problema
respecto a la resolución
21 de conflictos. 2. Posteriormente se entrena
mediante el conocimiento de las
fases del problema:
2.1 Percepción del problema,
2.2 Definición del problema,
2.3 Generar alternativas,
2.4 Selección de la alternativa más
adecuadas.

3. Por último, se genera un

roleplaying para reforzar el
aprendizaje.
22 Psicoeducación Brindar herramientas de Primero se realiza una Libro de
y comunicación y psicoeducación sobre los tipos de entrenamiento
23 entrenamiento asertividad. comunicación y sus estilos. en habilidades y
en el desarrollo Posterior a ello, instaurar la asertividad de
24 de habilidades conducta mediante los siguientes Eugeni y
pasos: colaboradores
1. Instrucciones.
2. Modelado.
3. Ensayo.
4. Retroalimentación y
Reforzamiento.
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