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Ejemplo de La Valoración
Ejemplo de La Valoración
GUÍA DE VALORACIÓN
ANAMNESIS DE ENFERMERÍA
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE.
Nombres: P.J
Apellidos: T.D.
Fecha: 19 de octubre de 2021
Edad: 18 años
Estado Civil: Soltera
Procedencia: Santa Elena
Residencia: Huamboya
Ocupación: Estudiante
Género: Femenino
Escolaridad: Bachiller en ciencias
Lengua nativa: Castellano
Pertenencia a grupo étnico: Mestizo
Religión: católica
Fecha de ingreso: 19 de oct. de 21
Diagnóstico Médico: Gastritis aguda
Motivo de Consulta: Dolor abdominal momentáneo en el epigastrio
Enfermedad Actual: Gastritis aguda
Antecedentes Patológicos personales: (mórbidos, gineco-obstétricos, hábitos, alergias,
medicamentos, inmunizaciones):
Mórbidos: Paciente refiere gastritis con tratamiento.
Ginecológicos: Menarquía a la edad de 12 años. Fecha de última menstruación 9 de octubre
del 2021. Periodo irregular.
Gineco – obstétricos: Ninguno
Hábitos: Paciente refiere que ingiere alcohol cada 15 días y consumir de manera diaria 4
tabacos.
Alergias: Ninguno
Medicamentos: Omeprazol, cada comprimido de 20 mg antes del desayuno y de 40 mg antes
de dormir.
Inmunizaciones: Completa
Antecedentes Patológicos familiares: (Padres, hermanos, Otros).
Abuelos paternos diagnosticados con Hipertensión, abuela materna fallecida por cáncer al
estomago
Antecedentes Socioeconómicos:
Paciente dependiente de los padres. Situación económica de nivel medio.
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Conducta ante su salud (adherencia medidas higiénico dietéticas, estilos de vida, actividades
de promoción y prevención): Paciente sedentario, higiene adecuada.
Accidentes/caídas: NO (X ) SI ( )
Ingresos hospitalarios: NO ( X ) SI ( )
Imagen personal:
Adecuado (X )
Descuidado ( )
Extravagante ( )
Meticuloso ( )
Sucio ( )
Higiene/Seguridad de la vivienda: Paciente convive con su prima en lugar adecuado, seguro y
su vivienda se encuentra en buen estado.
OBSERVACION: Paciente medicado con omeprazol de 20 mg en ayunas y 40 mg antes de
dormir, consume alcohol cada 15 días y fuma 4 tabacos diarios.
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Actividad laboral: ligera ( ) Moderada ( ) Intensa ( ) Riesgos ( ) No trabaja
Actividades de ocio: NO ( ) SI (X) Tipo: escuchar música y leer.
Fatiga/disnea: NO (X) SI ( )
Dolor: NO ( X) SI ()
Estabilidad en la marcha: NO ( ) SI (X)
Alteración del equilibrio: NO (X) SI ( )
Movilidad independiente: NO ( ) SI (X)
OBSERVACIONES: Paciente sedentario.
PATRÓN 5: DESCANSO/SUEÑO: (Valorar el ritmo de descanso y la satisfacción de este)
Horas de sueño: 6 horas
Sensación de descanso: NO ( X) SI ( )
Insomnio: NO ( X) SI ( )
Toma medicamentos para dormir: NO ( X ) SI ( ) nombre del medicamento: Ninguno
Factores que afecten el sueño: Ninguno
• Internos (nicturia, tos, regurgitaciones): Ninguno
• Externos (cambios ambientales, sociales): Ninguno
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Piel/tacto: Normal ( ) Problemas: piel grasa
Dolor: NO (X) SI ( )
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Depende su familia de usted NO (X) SI ( )
Tiene problemas con sus hijos: NO (X) SI ( )
Se siente solo frecuentemente: NO (X) SI ( )
Su trabajo considera: bueno ( ) muy bueno ( ) malo ( ) No Trabaja
Posee suficientes ingresos económicos para cubrir las necesidades
NO ( ) SI (X)
Participa en las actividades comunitarias NO (X) SI ( )
OBSERVACIONES: Patrón no alterado
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Abusas de sustancias: NO (X) SI ( )
¿Cómo lo afrontaste? Refiere no haber tenido acontecimientos relevantes durante estos dos
años.
Éxito en la resolución del problema (1-5): ………………
Se adaptó a los cambios: NO ( ) SI ( )
Cambios en el estilo de vida: NO ( ) SI ( )
OBSERVACIONES: Patrón no alterado
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humectada, cabello de color negro, corto, voluminoso, uñas cortas y redondas, usa
piercings.
➢ Vestimenta: ver si esta apropiada a la edad y al clima: vestimenta apropiada para la edad
y el clima.
➢ Postura y movilidad: Paciente deambula libremente su marcha es estable, acude solo.
➢ Lenguaje hablado: Utiliza un lenguaje claro y entendible.
➢ Estado de conciencia:(vigil, somnoliento, obnubilado, soporoso, coma): Paciente vigil
ubicado en tiempo, espacio y como persona.
2. EL EXAMEN FÍSICO.
➢ Signos vitales:
➢ Tensión arterial: 111/80 mmHg
➢ PAM: 80 mmHg
➢ Pulso: 86 lpm
➢ Respiración: 16 rpm
➢ Saturación de oxígeno: 98 SPO2
➢ Temperatura valor: 36ºC
➢ Peso en Kg: 71,6 Kg
➢ Talla: 155 cm
➢ IMC: 29 Kg/m2
Interpretación: paciente presenta sobrepeso: Paciente con signos vitales dentro de los
rangos normales, paciente con IMC de 29 kg/m2 con sobrepeso.
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desprendible a la tracción, gruesa, color negro, corto,
higiene. buena higiene.
Cara Piel humectada Manchas blancas.
Ojos:
Ojos: (O) agudeza visual. Reactivos a la luz Diagnóstico astigmatismo miopico.
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Pabellón auricular: (O) forma,
integridad, implantación.
Tórax anterior
(O) tamaño, simetría, piel, Tamaño simétrico, piel color Presencia de acné
visibilidad ósea, lesiones, trigueña, sin lesiones
presencia de tubos.
Tórax posterior.
(O) simetría, forma de Simétrico sin lesiones Ninguno
columna, lesiones y cicatrices.
Extremidades.
E. Superiores: (O-P) forma, Normal Ninguno
lesiones, cicatrices,
movimientos, pulso.
Abdomen.
(O) forma, tamaño, Normal sin presencia de Ninguno
pigmentación, estrías, lesiones ni cicatrices
lesiones, cicatrices.
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(A) Ruidos hidroaéreos, Presentes Ninguno
siguiendo el marco cólico
(intensidad, frecuencia.)
Genitales
(O) lesiones, higiene. No valorado
Extremidades.
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Patrón 6: Cognitivo/perceptivo Paciente con astigmatismo miopico y piel
grasa.
Patrón 7: Autopercepción / Paciente presenta preocupación por su vida
Autoconcepto estudiantil.
Patrón 8: Rol/relaciones Patrón no alterado
Patrón 9: Sexualidad/reproducción Paciente presenta períodos menstruales
irregulares, presenta vida activa sexual.
Patrón 10: Adaptación/tolerancia al Patrón no alterado
estrés
Patrón 11: Valores/creencias Patrón no alterado
La paciente refiere sentir dolor momentáneo en el estómago por comer pizza y papás fritas
además se siente preocupada por su vida estudiantil, paciente refiere no sentir sensación de
descanso después de dormir.
• Se observa manchas blancas a nivel de la cara, cuero cabelludo grasoso y con caspa.
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Patrón 2: Nutricional/metabólico (00001) Desequilibrio nutricional
ingesta superior a las necesidades.
r/c: Aporte excesivo en relación con las
necesidades metabólicas.
m/p: Estilo de vida sedentario.
IV. EVALUACIÓN
V. CONCLUSIONES
VI. RECOMENDACIONES
• En caso de sospechar una gastritis acudir a un centro médico para poder tomar un
tratamiento, se recomiendan algunas prácticas de estilo de vida que contribuyen con el
tratamiento, entre ellas, practicar ejercicio físico para disminuir la tensión y estrés,
evitar el consumo de alcohol y tabaco, así como tener un reposo adecuado. Además, se
deben evitar ciertos medicamentos.
• Para la alimentación de personas con gastritis se recomienda evitar aquellos alimentos
que aumenten la sintomatología, entre ellos se pueden mencionar los irritantes gástricos
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como: café, té, bebidas de cola, alimentos muy condimentados, chile, mostaza y
vinagre.
• Se debe mantener una hidratación adecuada, comer despacio, tranquilo y masticando
adecuadamente los alimentos.
• Se recomiendan cinco a seis tiempos de comida, con poco volumen de alimentos y una
ingesta adecuada y suficiente de alimentos protectores como cereales, vegetales y
algunas frutas. Se deben preferir cocciones sencillas como plancha, grill, horno y
hervido.
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