LECTURAS TBL 3 IRANIEL 2023

ODINOFAGIA
Definición: Dolor al tragar. Sinónimo de faringodinia o dolor de faringe

• 4% de consultas de APS • Una de principales causas de • Otra principal causa de

ausentismo sobre-prescripción de ATB
académico/laboral en la población

Evaluación
Objetivo: determinar la etiología del cuadro (infecciosa, inflamatoria, neoplásica), junto con severidad y urgencia,
para realizar un manejo adecuado
En la anamnesis, se debe tener en cuenta lo siguiente:

Caracterizar y Agotar Irritación, picazón, ardor, dolor franco

Síntoma Abarca distintas zonas de cuello y faringe
Inicio agudo o crónico
Perfil Temporal e Constante o intermitente
Intensidad Intensidad constante o variable
Ascendente o Descendente
Enfermedades concomitantes que inflaman vía aérea superior
Patologías Asociadas
(rinitis, RSC, ERGE, etc.)
Irritantes de VADS TBQ, OH, contaminación ambiental, químicos inhalatorios, RGE
Obstrucción VA Estridor, disnea, posición hacia adelante, etc.
Dificultad para tragar. Confundible con odinofagia.
Disfagia
Orienta a patologías inflamatorias obstructivas
Indicador de compromiso en cuerdas vocales
Disfonía Asociado a odinofagia refleja, generalmente, patología difusa
(viral)
Globus Asociado a cuadros crónicos
Síntomas acompañantes
Inicio agudo à Patologías infecciosas
Voz Engolada (Absceso Periamigdalino)
(Papa caliente) Presente en otras patologías que provoquen hipertrofia
amigdalina
Tos Inicio agudo à Patología difusa (viral)
Síntomas
Rinorrea, obstrucción nasal, descarga posterior
Rinosinusales

Al examen físico, se debe ir a buscar enfocadamente:

Signos Generales Fiebre, taquicardia, taquipnea, CEG, decaimiento, posición

Cuello Buscar alteraciones en piel y adenopatías (número y localización), junto con su movilidad

Cavidad Oral Trismus, estado dental, lesiones en mucosa oral y lengua

Definir si hay o no inflamación faríngea o amigdalina, asimetría de pilares anteriores,
Faringe
presencia de exudado, descarga posterior, tonsilolitos

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CLASIFICACIÓN

Patologías de Riesgo Vital

Obstrucción de la Vía Aérea Superior: independiente de la causa, hay que identificarla y tratarla
oportunamente. Usualmente de causa infecciosa, por lo que su instalación será aguda, asociada a síntomas
infecciosos y obstructivos tales como estridor, sialorrea, disnea, gasping, CEG.
Infecciones Cervicales Profundas: ocasionan obstrucción VAS o disecan hasta mediastino por espacios
cervicales. Generalmente ocurren tras un cuadro infeccioso, por lo que se observa mala evolución o recaída de
la enfermedad. CEG, con compromiso de la movilidad cervical.
Manejo: Activo, hospitalizar, tratar causas de forma específica.

Patologías infecciosas
Inicio agudo en su mayoría, se debe diferenciar viral de bacteriano en su etiología, ya que manejo y
complicaciones serán diferentes.

Viral
Manifestación faríngea y en otros lugares
(nasosinusales, laríngeos, oculares, GI, cutáneos, orales)
No requiere ATB
Signos Sugerentes: tos, congestión nasal, conjuntivitis,
coriza, exantema viral, vesículas
Tratamiento: sintomático, alivio tras 5 a 7 días, sin
realizar mayores estudios
Bacteriana
Odinofagia y síntomas sistémicos (fiebre, CEG)
Etiología FAA: 15 a 30% niños, 5 a 10% adultos
Score de Centor: cuantificar riesgo de FAA bacteriana
Diagnóstico: Test rápido para S. pyogenes hemolítico grupo A
(Agente infeccioso principal de FAA bacteriana)

Patologías Inflamatorias no infecciosas

Debido a irritantes de faringe. Como este órgano es el punto común de la VADS, estos irritantes pueden ser
inhalados, ingeridos y regurgitados (RGE), produciendo así odinofagia.
Cuadro clínico depende de la sustancia irritante, dando odinofagias agudas (cáusticos) o crónicas (RGE)

Patología Neoplásica
Usualmente odinofagia asociada a otros síntomas, raro que sea odinofagia aislada. Cuadros más larvados e
intermitentes, con síntomas sistémicos (baja de peso, sudoración nocturna, fiebre).
Poner atención en adultos con FR para neoplasias en la zona: TBQ, abuso de OH, infección por VPH, cáncer o
radioterapia previa.
Mucho énfasis en adenopatías sospechosas y lesiones de mucosas al examen físico.

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MANEJO

Ante consulta por odinofagia:

Px con Odinofagia

Manejo activo con Sospecha Causa de

Si
Hospitalización Riesgo Vital

No Imagen, luego
derivar

Determinar causa
del Cuadro Sospecha muy
grande (EF)

Inflamatoria No
Infecciosa Infecciosa Neoplásica

Determinar Identificar
irritantes y Persisten Derivar con Urg. +
Etiología
suspender síntomas NFC + TC cuello
con contraste

Viral Bacteriana

Niños:
Inflamatorias
VEB, CMV, S. pyogenes Específicas Eco + Derivar
VIH
(Kawasaki, PFAFA)

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DISFONÍA
Definición: Descripción del cambio en la calidad de la voz (temblor, debilidad, fatigabilidad, alteraciones del
tono, dificultad para respirar o calidad en esfuerzo), ya sea por causas funcionales y/u orgánicas

• Ronquera ¹ Disfonía, ya que la primera es un
síntoma de la calidad de la voz alterada que es
informada por las/los pacientes, mientras que la
segunda caracteriza la producción de voz
deteriorada identificada por el/la médico/a.
• > 25% población laboral depende de su voz
para desempeñarse.
• Prevalencia más frecuente en población
específica que requiere el constante uso de la voz
(profesores, abogados, clérigos, etc.).

• Motivo de consulta con 30% prevalencia en • Mayoría son procesos benignos con respuesta a
algún momento de la vida, y entre 3 a 9% de terapia médica. Aun así, hay que tener alta
población general se ve afectada por una sospecha de patologías malignas (clínica poco
alteración a su voz. sintomática, pesquisa tardía).

Evaluación
Anamnesis: orientada a diferenciar las causas de la disfonía, evaluar si es temporal y reversible, crónico pero
benigno, o si sugiere malignidad. De esto depende el tratamiento.

Niños Causa más frecuente de disfonía crónica: nódulos vocales por hiperactividad/abuso vocal
Edad
Adultos Causa más frecuente: trastornos funcionales por abuso o uso inadecuado
Cuadros larvados Sugieren patología estructural
Características de Disfonía de inicio súbito sin causa clara No sugiere patología estructural
inicio
Niños con síntomas rápidamente progresivos (estridor,
Evaluación urgente con ORL
aspiración, dolor o dificultad respiratoria)
Causa más frecuente de disfonía aguda
Laringitis aguda Cuadro autolimitado, relacionado con infecciones de VAS o uso
inadecuado de la voz
Pacientes con ausencia de cuadro respiratorio superior y que
Temporalidad Derivar a ORL
persistan con disfonía > 4 semanas
Problemas agudos Proceso infeccioso o inflamatorio
Problemas crónicos y
Por anomalía estructural
progresivos
Aliviantes/Agravantes Evaluar si sintomatología cede, se agrava o es constante si hay reposo vocal
Acentuada AM Sugerente de factores irritantes nocturnos
Patrón de síntomas Normal, luego empeora
Probablemente no es una anomalía anatómica fija (lesión cuerdas)
con su uso
Abuso vocal, infecciones a repetición de VAS, cambio de medicamentos habituales, síntomas
Factores de ERGE o enfermedad rinosinusal, historial de cirugías, intubación orotraqueal o traumas
Desencadenantes
Fonotrauma puede conducir a hemorragia de CV, así como a la formación de pólipos o nódulos

Ocupación/Pasatiempo Relacionado con las actividades en las que usa su voz

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TBQ, OH, sintomatología concomitante sugerente

Factores de Riesgo
(tos severa, hemoptisis, otalgia unilateral, odinofagia, disfagia, disnea, estridor, baja de peso)
asociados a cáncer de
No se distinguen las lesiones malignas de benignas en base a la historia y percepción auditiva
CyC
únicamente, aunque historia de TBQ incrementa la sospecha
Esfera Psicológica Producto de estrés o patologías psiquiátricas, puede alterarse la voz

Examen Físico: pesquisar cualquier alteración de VA desde nariz hasta el árbol bronquial que pueda alterar
la producción de voz. Examinar en búsqueda de estas estructuras que, según la evolución natural de las patologías
funcionales, pueden llevar a una alteración laríngea.
Para hacer un correcto examen físico, se debe evaluar la voz considerando los siguientes aspectos:

Puede alterarse por una fuga de aire a través de CV

Agudeza de voz
Resonancia
Tono y Calidad de la Voz
Dificultad con Volumen
Degradación y Pérdida de
Control de la Calidad Vocal,
con períodos prolongados de
uso de voz
Voz húmeda, borboteante,
llena, “papa caliente”
Voz débil à parálisis de CV, atrofia, lesión que impida cierre completo de la glotis,
patología de articulación cricoaritenoidea
Un cambio en esta puede indicar lesión en masa, obstrucción nasal o cierre palatino
incompleto
Cambio à irregularidad de la mucosa del pliegue vocal (Voz Ronca)
Problema pulmonar o relacionado con el esfuerzo
Secundario a factores anatómicos o fisiológicos locales en las cuerdas vocales
Mala técnica vocal con mal uso de cuello o musculatura abdominal
Condiciones Sistémicas: deshidratación, trastornos neuromusculares, malestar
generalizado o desacondicionamiento
Producto de absceso periamigdalino o masa tumoral supraglótica con acumulación
salival

Presencia de temblor en examen Incapacidad de producir cualquier sonido (afonía)

Examen Físico Segmentario: debe incluir evaluación de oídos, mucosa de VAS, cavidad nasal y oral,
movilidad de la lengua, función de pares craneales y respiración
Para visualizar la laringofaringe, puede realizarse:

• Laringoscopía indirecta: mediante uso de espejos

• Laringoscopía transnasal (NFC) o transoral: realizado por ORL, a través de endoscopía digital o de fibra
óptica
Además, puede ser necesario examinar además las características vibratorias del pliegue vocal mediante
iluminación estroboscópica, con lo que se logra distinguir si nos enfrentamos a una alteración funcional u orgánica.

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MANEJO

Ante consulta por disfonía:

Px con Disfonía

Anamnesis Examen físico

Daño a N. Laríngeo Procedimientos Visualización de

Recurrente (Tórax, CyC) laringofarínge Detectar
Causa
Intubación Presencia de Subyacente
Endotraqueal Masa Cervical
reciente
Dificultad
Tabaquismo Respiratoria

Usuario Estridor
Profesional de Voz

> 4 semanas o sospecha de

causa grave

Realizar Laringoscopía

Tratamiento según Imágenes (TC, RM)

causa subyacente

Resolución
ATB Aguda y Reversible
Espontánea
Medicamentos Antirreflujo
Derivar ORL sin
Corticoides Crónica y Benigna
urgencia

Crónica y Maligna Derivar ORL con

(Parálisis Cordal) urgencia + Exámenes
adicionales

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ANEXO: CAUSAS DE DISFONÍA

Alt. Por Mala Respiración

Pólipos
Lesiones benignas asociadas al
Nódulos
fonotrauma
Alt. Del borde Quistes
libre de las CV Papilomas
Carcinoma de Células Escamosas
Leucoplaquia Barotrauma (lesión buceo/aviación)
Alt. Difusas de las Infecciones Respiratorias
Generalmente por TBQ y OH
propiedades Altas
inflamación
vibratorias de las CV Alergias Hipotiroidismo
Sección N. laríngeo recurrente
Iatrogénica
Luxación Cricoaritenoídea
Parálisis Cordal Idiopática
Malignidad Cáncer Pulmonar
Alt. De la Posición de
las CV Músculo-tensional
Disfonía Funcional
Psicógena
Disfonía Espasmódica
Temblor Esencial

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GLOBUS FARÍNGEO
Definición: Sensación de bulto o cuerpo extraño faríngeo dado por un trastorno funcional del esófago, por lo que
no se debe a una lesión estructural subyacente

• 4% de consultas a ORL en • Hasta un 45% de • Prevalencia hombres =

EE.UU. voluntarios sanos lo han mujeres, pero más probable
experimentado alguna vez que las mujeres soliciten una
evaluación

Evaluación
Anamnesis: como su etiología y fisiopatología no son tan claras, este elemento debe:

• Excluir otras causas de síntomas similares, • Búsqueda de signos de alarma: dolor,

como la ERGE, trastornos de motilidad
esofágicos, etc.
• Indagar sobre factores de riesgo de
malignidad, como antecedentes de irradiación de
cuello, TBQ, OH, baja de peso.
lateralización de síntomas, disfagia, odinofagia,
pérdida de peso, cambios en la voz, masa
cervical, hipertrofia unilateral amigdalina,
adenopatía cervical inexplicada..
• Impacto en calidad de vida del paciente

Examen Físico: debe incluir examen de cuello, orofaringe y palpación de glándula tiroides. Además, en
pacientes con síntomas recurrentes o persistentes en que no se resuelve con tratamiento conservador/aquellos
con signos de alarma deben recurrir a una evaluación por especialista para así descartar otros diagnósticos
diferenciales, y poder establecer el diagnóstico definitivo de sensación globular.
Entre los distintos diagnósticos diferenciales para un Globus faríngeo, encontramos:

• ERGE • Heterotopía gástrica

• Acalasia • Bocio

• HT de EES • Hernia hiatal

• Posterior a Uvulopalatoplastia • Hiperplasia amigdalina

• Carcinoma de base de lengua • Masa paraesofágica

• Adenopatías cervicales • Membranas esofágicas en cartílago cricoídeo

(Síndrome de Plummer-Vinson)

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ESTRIDOR
Definición: sonido agudo que ocurre en la respiración, el cual se produce por la vibración de una vía aérea
estrecha, sugiriendo una obstrucción de la VAS. Ocurre en el 1% de niños < 6 meses

Evaluación
Objetivo: determinar si existe una urgencia/emergencia que se deba manejar inmediatamente, o bien si
corresponde a una patología inflamatoria aguda o estructural.
Anamnesis: debe estar orientada hacia los siguientes aspectos:

Caracterización Inspiratorio, espiratorio, bifásico

Temporalidad De inicio súbito, agudo, crónico o recurrente

Disfonía, disfagia, sialorrea, tos, disnea, fiebre, CEG, vómitos, mal incremento
Síntomas Asociados
pondoestatural
Gatillantes Reconocidos Cuerpo Extraño, cáusticos, quemaduras, traumas, intubación

Edad Recién nacido, neonato, niño o adulto

Antecedentes Quirúrgicos Cualquiera que requiera intubación, alguna cirugía de CyC, torácica y/o laríngea

Examen físico: hay que evaluar:

Estado General del Px Distrés respiratorio, CEG, cianosis

Objetivar Estridor Caracterizarlo, al igual que en la anamnesis

Locales Rinorrea, inflamación faríngea, llanto disfónico
Signos de infección
Sistémicos Fiebre, taquicardia, taquipnea

CLASIFICACIÓN

Se clasifican según lugar anatómico comprometido o según su etiología y manejo:

Urgencias o Emergencias
Anafilaxia: corresponde a la manifestación más grave de una reacción alérgica que puede conducir a la
muerte del paciente. En ella, se observa un estridor de inicio agudo que se asocia a síntomas cutáneos (eritema,
urticaria, angioedema), gastrointestinales (náuseas, vómitos) o cardiovasculares (taquicardia). Además, se debe
contar con algún antecedente de exposición a alérgeno (fármacos, alimentos, picaduras de abeja). Se debe tratar
con epinefrina de forma urgente.
Quemadura de VA: se caracteriza por un estridor de inicio agudo, el cual se asocia a disnea, cianosis y
lesiones oronasales. Además, debe existir algún antecedente de exposición a calor o químicos. En esta patología,
se requiere un alto nivel de sospecha, al igual que una intubación profiláctica antes que se edematice toda la VA.

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Cuerpo Extraño en VA: sospechamos de este cuadro cuando nos enfrentamos a un/a niño/a con un estridor
de inicio agudo, que se encontraba jugando con objetos en la boca o alimentándose, asociado a disnea o cianosis
seguidos por una tos intensa (síndrome de penetración). Es una patología de alta letalidad, y debe ser manejada
oportunamente.

Inflamatoria Aguda
Croup o Laringotraqueobronquitis: es la causa más frecuente de estridor agudo en niños y niñas. Se
caracteriza por un estridor agudo que se asocia a fiebre, disfonía y otros síntomas respiratorios.
Epiglotitis aguda: pensar en ella si el Croup se asocia además a disfagia, sialorrea y CEG. Es la patología
menos común post-introducción de la vacuna contra H. influenzae tipo B. Su incidencia relativa en adultos ha
aumentado. En su forma severa también corresponde a una urgencia, debido al riesgo de obstrucción de la VA.

Estructural Congénito
Laringomalacia: es la causa más frecuente de estridor crónico en niños y niñas, y se debe a una inmadurez
neuromuscular y alteración anatómica. Se debe pensar en ella cuando nos enfrentamos a un lactante que comienza
con estridor unas 3 a 6 semanas post parto, el cual aumenta progresivamente hasta el año de vida. Usualmente,
este signo aumenta con el llanto, agitación, la alimentación y el decúbito supino.
Estenosis Subglótica Congénita: ocurre en recién nacidos con estridor inmediatamente después de
nacer, acompañándose de disfonía.
Parálisis Cordal Bilateral: también en recién nacidos con estridor inmediato tras nacer, pero sin disfonía
asociada al estridor (ya que las cuerdas vocales estarían aducidas), aunque sí a trastornos neurológicos (Chiari
tipo II, hidrocefalia, mielomeningocele, parálisis cerebral y hemorragia cerebral).

Estructural Adquirido
1. ADULTOS/AS
Estenosis Subglótica Adquirida: se sospecha ante un paciente que inicia el estridor luego de una intubación
de duración cualquiera (incluyendo cualquier cirugía con anestesia general). También sospechar en adultos con
antecedentes reumatológicos (Wegener, Policondritis Recidivante, etc.) y que comienzan con estridor secundario
al compromiso de la zona por su enfermedad.
Parálisis Cordal: también sospechar en pacientes post-intubación, pero esta se presenta con menor
frecuencia en las/los pacientes.
Parálisis Cordal por Lesión de Nervios Laríngeos: sospechar en pacientes con estridor que inicia luego
de una cirugía de cuello, torácica o posterior a traumatismo cervicotorácico (incluyendo el fórceps traumático).
Cáncer Laríngeo: siempre pensar en esta etiología, hasta que se demuestre lo contrario, en pacientes con
estridor, disfonía, disnea y disfagia progresiva en pacientes adultos con FR para neoplasia maligna (TBQ, OH).

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2. NIÑOS/AS
Papilomatosis Laríngea Recurrente Juvenil: es la enfermedad tumoral benigna más frecuente en niños y
niñas secundaria a la infección por el VPH (frecuentemente VPH-6, no oncogénico). Se sospecha en niños y niñas
> 2 años con disfonía y estridor crónico.
Hemangioma Subglótico: lo sospechamos en niños y niñas con episodios de disfonía y estridor
recurrentes, los cuales se asocian a la presencia de hemangiomas en la cara. En este mismo escenario, pueden
existir otras causas como una estenosis subglótica u otras malformaciones laríngeas congénitas.

MANEJO

Px con Estridor

¿Corresponde a, o sospecha de,

Manejo Oportuno en urgencia/emergencia o
Servicio de Urgencias Si
patología inflamatoria severa?

No

¿Sospecha de patología
Manejo Ambulatorio Si
inflamatoria menos severa?

No

Derivar con Urgencia Derivar sin urgencia

¿Sospecha de
a ORL para Severa No Severa a ORL para
patología estructural?
diagnóstico por NFC diagnóstico por NFC

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DISFAGIA
Definición: dificultad para comer, dada por cualquier alteración en el paso de la comida desde la boca hacia el
estómago, la cual puede ocurrir en cualquiera de las 3 etapas de la deglución (oral, faríngea y esofágica).

• Según Etapa Afectada / Sitio Anatómico • Aspiración: paso de alimentos bajo las CV, el
Comprometido: Orofaríngea/Alta o cual es patológico
Esofágica/Baja
• Patología muy frecuente (22% población
• Según Etiología: Mecánica o Motora general), especialmente en AM (60% de AM
hospitalizados)

Evaluación
Objetivo: en primera instancia, determinar si nos enfrentamos a una urgencia o no para el manejo
oportuno. En el caso de que no se trate de una urgencia, se buscará diferenciar entre una disfagia orofaríngea o
esofágica, sospechando también si es debido a una neoplasia o no, para derivar adecuadamente al paciente. A su
vez, es importante sospechar la presencia de algún trastorno deglutorio en pacientes con FR, para un tratamiento
oportuno.

Anamnesis: se deben evaluar los siguientes aspectos:

Temporalidad Tiempo de aparición, progresión y persistencia o intermitencia de los síntomas

Momento de la deglución en que se produce el problema
Características de la Presencia o no de sensación de atasco alimentario, y su localización
disfagia Tipos de alimento que dan lugar al síntoma (líquidos, sólidos, semisólidos)
Cambios que ha realizado la persona para aliviar los síntomas
Durante
Odinofagia, atoros, tos, regurgitación nasal, náuseas, vómitos
deglución
Síntomas
Xerostomía, disfonía, estridor, disnea, hiper/hiposalinidad, otalgia,
acompañantes En cualquier
hemoptisis/hematemesis, anorexia, baja de peso, odinofagia, dolor
momento
torácico, pirosis, regurgitación
Edad Aunque es más frecuente en AM, nunca es normal, y siempre debe considerarse patológica
ERGE, DM, esclerodermia, síndrome de Sjögren, SIDA, trastornos neuromusculares, cáncer y/o
Comorbilidades
radioterapia previa, atopía (RA o asma)
Fármacos y Posología Cuáles se consumen, a qué hora y con qué se acompañan

Cirugías previas Especialmente aquellas recientes y de CyC

Repercusiones Bajas de peso, neumonías aspirativas

Ambiente Consulta a Servicio de Urgencias, ambulatorio, hospitalizado, crítico

Ingesta de Cáusticos Accidental o voluntaria, reciente o pasada

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Examen Físico: debe orientarse a:

Evaluar Estado General Signos de anemia, estado nutricional, dificultad respiratoria

Énfasis en cavidad oral, orofaringe y región cervical

Examen Completo CyC
Musculatura orofacial, buscar lesiones intraorales o faríngeas, estado de la dentadura,
movilidad lingual, presencia de disfonía o disartria
Examen Neurológico (PC) Especialmente en aquellos involucrados en la deglución

Herramientas diagnósticas – Estudios de Deglución: una forma complementaria de evaluar el síntoma del
paciente, a través de:

Trago de Agua Dar al/a la paciente un volumen definido de agua (usualmente 30 ml) y observar la presencia de
(S: 50%; E:80-92%) tos post deglución o carraspera, o cambios en la voz o tos
Se administra un contraste oral de bario (radiopaco) al paciente y se
toman radiografías en distintos momentos de la deglución y en
Estudio diferentes posiciones corporales
Esofagogastroduodenal
Evalúa la anatomía y alteraciones de esta, así como la presencia de
reflujo (de forma poco sensible)
Radiológicos
Permite evaluar la deglución en forma dinámica, en todas sus fases.
Además, registra y clasifica la existencia de penetración o
Videofluoroscopía aspiración, así como la evaluación de la efectividad de maniobras
Registro de videos en plano AP y lateral del paso de alimentos de
diferentes volúmenes y densidades, según el protocolo local
Evaluación anatomofuncional de la faringe y laringe durante la deglución con un endoscopio
flexible

Evaluación Permite evaluar la anatomía y estado de la mucosa de la región nasal, faríngea y laríngea, función
Endoscópica de la motora del paladar, y la sensibilidad de la región laríngea
Deglución (FEES) Puede realizarse en la cama del paciente, permite probar diferentes tipos de alimentos y maniobras
terapéuticas, sin involucrar radiación de por medio, por lo que puede realizarse todas las veces que
sea necesario
Idealmente realizado por ORL asistido por fonoaudiología

CLASIFICACIÓN SEGÚN PATOLOGÍA SUBYACENTE

Urgencias (imposibilidad de ingerir alimentos)

Impactación Alimentaria Esofágica: causa más probable, junto con el cuerpo extraño. Su cuadro típico
ocurre posterior a la ingesta de alimentos (usualmente carnes) que obstruyen completamente el lumen
esofágico, por lo que el/la paciente comienza con molestias y sialorrea al no poder deglutir la saliva.
Obstrucción aguda de la Faringe (VADS): sucede en un contexto de disfagia asociada a una dificultad
respiratoria, que puede manifestarse como disnea, disfonía o estridor de inicio agudo. Esto puede deberse a un
cuerpo extraño (alimentos), neoplasia local o algún proceso infeccioso (epiglotitis, absceso cervical profundo),
aunque a veces estas causas pueden estar mezcladas (cáncer hipofaríngeo que ya obstruye la VA en forma parcial
y facilita la obstrucción de esta por alimentos).

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Existen procesos inflamatorios que producen una disfagia aguda, pero no constituyen una urgencia como tal,
ya que es una disfagia parcial y secundaria a la odinofagia (gingivoestomatitis herpética, FAA, úlceras orales, etc.).

Neoplasias
Se debe sospechar como causa de una disfagia una neoplasia cuando existen los siguientes elementos:
Disfagia esofágica rápidamente progresiva: en pacientes AM, con síntomas de alarma (baja de peso
importante, anorexia, anemia, dolor torácico, hematemesis). Se pueden palpar adenopatías o masas cervicales, o
bien pueden no existir hallazgos.
Disfagia orofaríngea: en pacientes AM, especialmente si hay antecedentes de abuso de OH o TBQ, o bien
en un paciente joven con antecedentes de promiscuidad. Puede acompañarse de sangre en la boca, baja de peso y
otalgia refleja. Al examen físico, puede visualizarse una lesión orofaríngea o palparse adenopatías, pero si la lesión
es hipofaríngea y no se acompaña de adenopatías, puede estar normal.
Ante la sospecha de una neoplasia como etiología del cuadro disfágico, es importante derivar con urgencia al
especialista que corresponda según la hipótesis diagnóstica. Se pueden solicitar exámenes previos para
evaluación hematológica y nutricional.

CLASIFICACIÓN SEGÚN SITIO ANATÓMICO COMPROMETIDO

Disfagia Orofaríngea (Alta)

Se debe sospechar cuando:

• Hay dificultades para iniciar la deglución o el • Se acompaña de síntomas de disfunción de la

problema es al inicio de esta. cavidad oral (disartria, xeroftalmia, dolor olar),
velo del paladar (regurgitación nasal, voz
• Exista sensación de obstrucción referida a la hipo/hipernasal), o laringe (disfonía, estridor).
faringe o parte alta del cuello.

Entre las distintas causas de una disfagia orofaríngea, encontramos:

Si hay xeroftalmia y/o xerostomía y refiere dificultad en la fase oral

Hiposialia Fármacos (antiH1, antiHTA, antiACh)
Causas Patología de Glándulas salivales Radioterapia Previa
Deshidratación Síndrome de Sjögren
Enfermedad de Parkinson, ACV, EM o sintomatología neurológica de la misma área (disartria,
Enfermedad disfonía, voz hipernasal, tos débil
Neurológica o La deglución es un proceso en el que se requiere la coordinación de muchas estructuras
Muscular neuromusculares de índole voluntaria o involuntaria, y cualquiera de estas que se vea alterada
puede provocar un trastorno deglutorio.
Divertículo de
Si hay regurgitación, halitosis y ruido cervical al deglutir
Zenker

Según la patología sospechada, debe derivarse a ORL para estudio inicial y seguimiento.

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Disfagia Esofágica (Baja)

Se debe sospechar cuando:

• Los síntomas de disfagia se presentan segundos • Hay sensación obstructiva referida en la región
o minutos luego de comenzar la deglución. supra o retroesternal.
Además, se puede aproximar aún más al diagnóstico específico según el tipo de alimento que produce síntomas
(líquidos, semilíquidos y/o sólidos), la temporalidad (progresiva o intermitente) y los síntomas acompañantes.
Entre las distintas causas de una disfagia esofágica, encontramos:

Disfagia a sólidos
Obstrucción intermitente, paciente masculino caucásico y joven,
Causa Obstructiva Esofagitis Eosinofílica
con historia de atopía
Anomalía anatómica esofágica (anillo, web) Anomalías Vasculares
Disfagia progresiva sin sospecha de neoplasia
Estenosis Esofágica
Probablemente secundaria a ERGE (estenosis péptica) o radiación previa
Disfagia a líquidos con o sin sólidos
Causa Motora o
Funcional Acalasia o Esclerodermia: Trastorno motor esofágico 1º o 2º:
disfagia progresiva disfagia intermitente

Según la patología sospechada, debe derivarse a Gastroenterología para estudio inicial y seguimiento

SOSPECHA DE DISFAGIA

Sospechar la existencia de disfagia en:

Patología Neurológica Intubación Prolongada

Pacientes Hospitalizados
(especialmente en estos) Estadía en UCI Cirugía CyC reciente Neumonía Nosocomial
Historia de Neumonías a
Pacientes Ambulatorios Baja de peso Desnutrición
repetición

Mantener alto nivel de sospecha y solicitar evaluación por equipo correspondiente para lograr una rápida resolución
y evitar complicaciones.

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ANEXOS

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MASA CERVICAL (MC)

Definición: lesión anormal visible, palpable o vista en imágenes, entre las mandíbulas y las clavículas

• 60 mil adultos en EE.UU. con MC persistente, de los cuales la • MC malignas tienden a

mitad es maligna (neoplasia o metástasis) demorarse entre 3 a 6
meses en diagnosticarse, lo
• En niños: malignidad es de menor porcentaje, y la prevalencia de LN que modifica el pronóstico
Cervicales palpables es de 40% aproximadamente de significativa en los
cánceres escamosos

Evaluación
Objetivo: descartar o diagnosticar tempranamente una neoplasia maligna, junto con la clasificación de la
patología en inflamatoria/infecciosa o congénita, para luego continuar con un manejo apropiado de esta.
Anamnesis: debe incluir los siguientes aspectos:

Edad Principal factor de riesgo para neoplasia, y también varía la epidemiología de las otras causas
Tiempo de evolución
Hace cuánto apareció, cambios en el tamaño, episodios previos similares
y Cambios
Fiebre, dolor, baja de peso, síntomas respiratorios altos, odinofagia, sudoración nocturna,
Síntomas asociados
disfonía, disfagia, disartria
Hábitos OH, TBQ, conductas sexuales

Traumas Procedimientos dentales, picaduras de insectos, contacto con animales

Viajes Zonas endémicas, al extranjero, etc.

Examen Físico: debe estar orientado a caracterizar la MC, evaluar si es única o hay más, y analizar otras
lesiones de CyC. Debe incluir:

Examen ORL Completo Oídos, nariz, cavidad oral y cuello

Orienta bastante, ya que hay ciertas patologías características de ciertas
Localización
regiones (triángulo posterior, anterior, línea media, supraclavicular)
Consistencia, signos inflamatorios (calor, eritema, sensibilidad),
Caracterización de MC cambios en la piel sobre la MC (erosiones, fístulas, coloración),
Características
sensibilidad, movilidad/adherida a planos profundos, pulsatibilidad,
movilización con deglución/protrusión lingual
Número Única o múltiple

A través de esta información obtenida, se debe clasificar la MC y manejarla según su etiología

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CLASIFICACIÓN

Según su etiología, se clasifican de la siguiente forma:

Etiología Anamnesis Examen Físico

Paciente sin historia infecciosa con MC > 2 semanas, Fijación a tejidos adyacentes, consistencia
sin mayores cambios o de duración incierta firme, > 1.5 cm, ulceración sobre piel superior
Sugerente
Neoplasias Edad > 40 años, TBQ, OH, inmunocomprometido,
Malignas promiscuidad sexual, disfonía, otalgia o hipoacusia Úlceras orales u orofaríngeas, OME en
ipsilateral, parestesias orales, disnea, odinofagia, adultos, MC no dolorosa, asimetría
disfagia, pérdida de peso, hemoptisis, epistaxis u amigdalina, lesiones cutáneas sospechosas
obstrucción nasal unilateral, historia previa de cáncer
Sugerente
Inflamatorias Edad 15 a 40 años, MC de aparición hace días o MC con calor, eritema, exudación, tensión
y/o Infecciosas semanas en relación a una IR Alta, infección dental, Fiebre, taquicardia, rinorrea, faringe y oído
trauma, viajes o exposición a ciertos animales inflamados
Sugerente
Edad < 15 años, MC recurrente, generalmente en Agudo MC inflamatoria
Congénitas
relación con IR Altas y luego vuelven a la Normal o MC sin
normalidad Entre episodios
características neoplásicas

MANEJO

Inflamatoria/Infecciosa
• ATB: sólo si hay evidencia de origen infeccioso bacteriano:
o Normalmente: ATB de amplio espectro (AmoxiClav)
o Sospecha de B. henselae (Enfermedad por arañazo de gato): tratar con macrólidos
o No dar ATB si hay sospecha de lesión reactiva a infección viral
Educar sobre importancia del seguimiento

Reevaluar Px

2 semanas No ¿Remite MC? Si 1 mes

No se resuelven síntomas:
Iniciar estudio Adulto: TC c/cte

Sospecha y estudio ¿Persisten signos y Sospecha y

No Si estudio de absceso
de neoplasia maligna síntomas inflamatorios?

Niño: Ecografía

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Congénita

• Siempre considerar edad y características de la MC: la mayoría de las veces debuta con un cuadro infeccioso

• Si ha tenido episodio previo o sospecha es alta: derivar para completar estudio, una vez resuelto el cuadro
infeccioso agudo

Neoplasia maligna

• Educar a paciente: sobre el significado de esta

MC y los exámenes recomendados para su
estudio

• Confirmar el diagnóstico e identificar tumor

primario: ya que la gran mayoría de las veces la
MC maligna es una metástasis de una neoplasia
maligna. Generalmente se logran juntos.

• Identificar correctamente la localización de la

MC: ya que nos orienta bastante al sitio de la
neoplasia primaria según el patrón de drenaje
linfático cervical.

Si bien la mayoría de las MC provienen de otras

neoplasias primarias de CyC, el 50% de las MC
del nivel IV y la fosa supraclavicular provienen
de neoplasias bajo la clavícula, incluyendo
tórax y tracto GI, por lo que debe considerarse
en el estudio

• Realizar examen físico y completo: visualizando la mucosa laríngea, base de lengua y faringe (VADS). Se
debe hacer en forma completa con los medios que estén disponibles para luego derivar y completar la
evaluación, con el fin de evitar retrasos en el diagnóstico. Usualmente se evalúa la VADS mediante la NFC,
pero es realizado por ORL.

• Derivar para solicitar EF completo junto con Imágenes: siempre y cuando no signifique un retraso en la
derivación:
o Adultos à TC c/cte. Si está o Niños à Ecotomografía
contraindicado, RM de cuello

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ANEXOS

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