ABDOMEN AGUDO DURANTE EL EMBARAZO

INTRODUCCION El dolor abdominal es un motivo de consulta frecuente en la paciente obstétrica, sin embargo los cambios fisiológicos y anatómicos que se producen en la gestación pueden producir signos y síntomas comunes tanto al embarazo como a enfermedades abdominales quirúrgicas.

El manejo del abdomen agudo en la embarazada requiere una estrecha comunicación y colaboración del equipo de salud, incluyendo los servicios de obstetricia, cirugía, anestesiología y radiología, ya que su diagnóstico y manejo tempranos pueden evitar complicaciones.

Algunas situaciones especiales del embarazo convierten el diagnóstico del abdomen agudo en un reto especial debido a los cambios fisiológicos y anatomicos que se producen en la gestación, el tamaño creciente del útero, que desplaza algunos órganos y dificulta el examen físico del abdomen; la alta prevalencia de náuseas, vómito y dolor abdominal durante el embarazo; estos síntomas representan obstáculos potenciales significativos para la evaluación apropiada de la mujer embarazada con abdomen agudo, por lo que muchas patologías sufren retraso en su diagnostico, lo que puede generar una morbilidad significativa e incluso, mortalidad.

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CAMBIOS FISIOLOGICOS EN EL EMBARAZO

Ciertos cambios anatómicos y fisiológicos específicos del embarazo pueden dificultar la determinación de la causa del dolor. A medida que aumenta de tamaño el útero grávido, se convierte en un órgano abdominal alrededor de las 12 semanas, y empieza a comprimir las vísceras abdominales suprayacentes. Este engrosamiento puede hacer difícil localizar el dolor, y también puede enmascarar o retrasar los signos peritoneales. La laxitud de la pared abdominal anterior también puede retrasar los signos peritoneales. Se cree que las alteraciones de la función gastrointestinal son mediadas por los elevados niveles de esteroides sexuales. La progesterona disminuye la presión del esfínter esofágico inferior y la motilidad del intestino delgado. Una disminución de la progesterona también se ha relacionado con el incremento subjetivo del apetito. El vaciamiento del colon está enlentecido durante el embarazo, pero la causa no está del todo clara. La reducción en la presión del esfínter esofágico inferior ocasiona pirosis, reflujo gastroesofágico e incluso formación de estenosis. El vaciamiento retardado del estómago puede ocasionar un incremento del volumen gástrico residual y, probablemente, producir náuseas y vómitos, reflujo y aspiración pulmonar con la anestesia general. El tiempo lentificado de tránsito colónico puede dar lugar a estreñimiento y, consecuentemente, a dolor.

El embarazo también afecta al sistema urológico. Los uréteres se dilatan ya desde el primer trimestre, y permanecen dilatados en el período posparto. Existen dos posibles explicaciones para ello. De acuerdo con la primera, el incremento de la progesterona relaja la fibra muscular del uréter, enlentece el peristaltismo, y ello ocasiona la dilatación. Según la segunda explicación, el útero gestante también ocasiona una compresión sobre el uréter y ocasiona su dilatación. Este efecto es más pronunciado sobre el lado derecho debido a que el color suprayacente

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protege al uréter izquierdo. Esta distensión puede dar lugar a estasis urinaria, incrementando no sólo el riesgo de urolitiasis sino también de infección.

Otros cambios fisiológicos pueden afectar a la presentación clínica del dolor abdominal en el embarazo. El incremento de la progesterona aumenta la excursión respiratoria, aumenta la ventilación minuto total, debido a un mayor volumen corriente, mientras que no se modifica la frecuencia respiratoria. Las placas de tórax muestran con frecuencia una ratio cardiopulmonar incrementado, debido al desplazamiento del diafragma por el útero grávido. Esto resulta en una reducción global de la capacidad de reserva funcional. Estos cambios producen un incremento en la PO2 y una reducción de la PCO2, ocasionando una alcalosis respiratoria leve. En el tercer trimestre del embarazo, la PCO2 normal es de 27 a 32 mmHg, y el pH normal es superior a 7,4.

El gasto cardíaco en el embarazo incrementa en un 17% en altitudes elevadas, y hasta en un 40% a nivel del mar [8]. El incremento, que empieza tempranamente en el embarazo y tiene su máximo en el segundo trimestre, se dirige principalmente hacia el útero. Ello se acompaña de un descenso de las resistencias vasculares sistémicas, que conduce a un incremento en el pulso en reposo de alrededor de 10 a 15 latidos por minuto por encima de la línea de base. El embarazo también se asocia con un incremento del 25% en el volumen de hematíes y un 40% de incremento en el volumen plasmático, que llega a su máximo alrededor de las 28 a las 32 semanas. Estos cambios dan lugar a la denominada «anemia fisiológica del embarazo». No es infrecuente encontrar una hemoglobina inferior a 11,0 con un volumen corpuscular medio (VCM) y una concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM) normales, aunque el incremento de la demanda de hierro durante el embarazo puede manifestarse como una anemia ferropénica, con VCM y CHCM bajos. Dado el incremento del volumen sanguíneo total, si se sospecha hemorragia intraperitoneal, los signos

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clínicos de hipotensión y la taquicardia indicarán una pérdida intravascular masiva de, por lo menos, el 25% del volumen total.

Más allá de las 20 semanas de gestación, los efectos compresivos del útero sobre la vena cava inferior pueden dar lugar a una reducción del retorno venoso, con una reducción subsecuente en la precarga y, finalmente, a una reducción del gasto cardíaco. La reducción del gasto puede ser tan elevada como del 25 al 30%. Esta reducción se produce con mayor frecuencia cuando la paciente se encuentra en posición supina y puede manifestarse en forma de mareo y síncope. Afortunadamente, se resuelve con facilidad mediante el desplazamiento lateral del útero grávido.

Los cambios hemostáticos también añaden dificultades a la evaluación y a la asistencia de las mujeres embarazadas. El embarazo produce un estado trombogénico, con incrementos de entre el doble y el triple de los niveles de fibrinógeno. Otros factores de la coagulación, como VII, VIII, IX, X y XII, pueden incrementarse entre el 20 y el 1.000%, con un máximo a término. Los niveles del factor de Von Willebrand se incrementan tanto como un 400% a término. Los niveles de protrombina y de factor V permanecen inalterados, mientras que los niveles de factor X y XII disminuyen, junto con una reducción de la actividad de la proteína y un subsecuente incremento de la resistencia a la proteína C activada. El embarazo se asocia, por ello, con una tendencia incrementada a la trombosis. La utilización de los manguitos antitromboembolismo y los sistemas de compresión secuencial debería considerarse en todas la mujeres embarazadas sometidas a cirugía no obstétrica durante su gestación.

La infección puede ser más difícil de evaluar en el embarazo, puesto que los recuentos de leucocitos se incrementan hasta un rango normal de entre 10.000 y 14.000 células/ mm3. En el parto, los recuentos de leucocitos pueden ser tan

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altos como de entre 20.000 y 30.000 células/mm3. Alrededor de una semana posparto, el recuento leucocitario debería retornar a la normalidad.

CONCEPTO: ABDOMEN AGUDO

El abdomen agudo es un síndrome clínico cuya principal manifestación que engloba a todo dolor abdominal de instauración reciente (generalmente de menos de 48 horas de evolución) con repercusión del estado general, que requiere de un diagnóstico rápido y preciso ante la posibilidad de que sea susceptible de tratamiento quirúrgico urgente.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Aborto espontáneo. Gestación ectópica. Trabajo de parto. Amenaza de parto prematuro. DPPNI. Corioamnionitis. Síndrome HELLP. Rotura uterina.

Primer trimestre

Segundo y tercer trimestre

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL SEGÚN LA LOCALIZACIÓN DEL DOLOR

DIFUSO Peritonitis, aneurisma abdominal roto, gastroenteritis, apendicitis temprana, obstrucción intestinal, enfermedad inflamatoria intestinal, etc.

CUADRANTE

SUPERIOR

IZQUIERDO

Pancreatitis,

úlcera

péptica

perforada, rotura esplénica, aneurisma disecante de aorta, nefrolitasis, fractura costal, etc.

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embarazo ectópico. El 0. nefrolitiasis.2% de las pacientes requieren cirugía no obstétrica durante su embarazo. masa anexial. Últimamente. etc. ruptura de divertículo de Meckel. CUADRANTE INFERIOR DERECHO Apendicitis aguda. LA EMBARAZADA ANTE UNA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA 1. etc. coledocolitiasis.CUADRANTE SUPERIOR DERECHO Colecistitis. Esta incidencia probablemente resulte subestimada. masa anexial. Las tres intervenciones mas frecuentes son la apendicectomía. a toda mujer en edad fértil que ingrese a la unidad de terapia intensiva. rotura uterina.1-0. Por tal motivo se solicitará dosaje de sub-unidad ß de gonadotrofina coriónica. CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO Diverticulitis. que forman parte de una especialidad en continuo desarrollo. intususpección. gestación ectópica. fractura costal. o resultar ajena a la misma. colangitis. preeclamsia. CARACTERÍSTICAS DE LA CIRUGÍA La indicación quirúrgica podrá surgir en una mujer sin antecedentes patológicos o con enfermedad previa. síndrome HELLP. etc. vólvulo. 6 . la colecistectomía y la cirugía vinculada con masas anexiales. La patología aguda tendrá relación directa o indirecta con la gestación. cobraron relevancia cirugías fetales intra-útero. si se omitieron pruebas diagnósticas para embarazo en el periodo inicial de la gestación. infección urinaria.

Siempre que resultare conveniente. mientras que el 32% restante fue tratado con manejo conservador hasta finalizada la gestación 7 . Si ello no fuera posible. la intervención quirúrgica se diferirá hasta después de la 6ta semana del puerperio.2. En el transcurso del primer trimestre de gestación el mayor interés está centrado en evitar la exposición a drogas y radiaciones con efectos deletéreos sobre el feto. y para este fin se considerarán todos los aspectos relacionados con los cambios fisiológicos que ocurren en el organismo materno. Luego de la 12ª semana la órgano-génesis se completó y podría afectarse el desarrollo del tamaño de los órganos y del sistema nervioso central Durante la segunda mitad del embarazo se tendrán en cuenta aquellos factores de pudieran afectar el aporte de oxígeno y nutrientes a la unidad fetoplacentaria.6% comparadas con 12% en el primer trimestre La incidencia de parto prematuro es muy baja El útero no provoca una significativa restricción del campo quirúrgico El riesgo de teratogenicidad es muy bajo El segundo trimestre sería el periodo con menor riesgo para llevar a cabo una cirugía electiva. el segundo trimestre es la mejor elección para las cirugías electivas considerando que:     Las pérdidas fetales son en promedio 5. el 68% de las pacientes embarazadas fueron operadas dentro de la primera semana de internación. que no puede postergarse hasta después del nacimiento En una serie. PERIODO GESTACIONAL Deberá considerarse el periodo gestacional en el que se realiza la cirugía.

b) postoperatorio inmediato en una paciente con embarazo que continúa su curso. En la unidad de terapia intensiva. RIESGO QUIRÚRGICO PARA LA EMBARAZADA Y EL FETO Algunos anestesiólogos consideran que los cambios fisiológicos en la mujer que cursa el tercer trimestre del embarazo. Ejemplo: colecistectomía c) postoperatorio inmediato en una puérpera. Ejemplo: operación cesárea mas ooforectomía por tumor. o es de carácter electivo.3. Ejemplo shock hipovolémico secundario a íleo obstructivo. resultan suficientemente importantes como para clasificarla como ASA clase 2. se presentan tres situaciones disímiles: a) preoperatorio de una gestante con patología descompensada. La mayor parte de las gestantes ingresadas en la unidad de terapia intensiva se ajustan a la definición correspondiente a las clases ASA 3 y ASA 4. Clasificación Sociedad Americana Anestesiología Clase 1 Sana normal Clase 2 Enfermedad sistémica leve Clase 3 Enfermedad sistémica severa con limitación funcional Clase 4 Enfermedad sistémica incapacitante con peligro de vida Clase 5 Paciente moribunda con <24 hs de vida 8 . CARÁCTER DE LA INDICACIÓN QUIRÚRGICA El tercer factor considera si se trata de una cirugía con indicación urgente.

es la pérdida fetal. e) El trimestre de ejecución Las consecuencias de la cirugía materna sobre el feto (Stepp 2002) se evalúan a través de: 1. d) de su ejecución con carácter de urgencia o electivo. los factores más importantes que condicionan el pronóstico son la patología subyacente y el procedimiento quirúrgico. 2. 4. además de una disminución significativa del peso al nacer.500 gramos) Existe una fuerte correlación entre el parto prematuro y los procesos infecciosos intraabdominales. En general. En más del 50% de los casos se utiliza anestesia general. El uso de gases anestésicos durante el primer trimestre de gestación se asocia con aumento de abortos del orden de 30%.Este riesgo se modifica en virtud de: a) las enfermedades preexistentes b) el tipo de cirugía. con el uso de anestésicos generales. 9 . Resulta difícil analizar por separado los efectos de la anestesia general ante el riesgo de causar un aborto. pero es probable que las pacientes con patología quirúrgica más severa requieran anestesia general y la patología en sí misma sea la que condiciona el pronóstico. aborto (feto no viable) parto prematuro (< 37 semanas) muerte neonatal (primera semana) bajo peso al nacer (<2. desde una laparoscopía hasta una cirugía cardíaca con circulación extracorpórea c) el tipo de anestesia a emplear: general. regional o local. La complicación más común de esta anestesia durante la cirugía no obstétrica. 3.

Tal como se mencionó. Estas dificultades exponen al cirujano a dos riesgos: a) adoptar una actitud expectante ante la dificultad para decidir una operación. durante el segundo trimestre existe menor riesgo de aborto y posibilidad de anomalías fetales vinculadas con las drogas. 10 . En primer lugar. No existe una respuesta sobre cual es la técnica y las drogas anestésicas que permitan obtener mejor resultado ante una cirugía determinada. por medio de dos arterias. En vista de los resultados obtenidos. FACTORES QUE EJERCEN EFECTOS DELETÉREOS SOBRE EL FETO Toda decisión diagnóstica y terapéutica. por lo menos. Las mujeres sometidas a anestesia local o regional no incrementaron el riesgo de pérdida fetal. tendrá en cuenta la condición fetal: edad gestacional.La anestesia regional: peridural o raquídea es. la mayoría de los autores recomiendan adoptar esta última posición. situación que implica riesgo de agravamiento y peor pronóstico. La segunda causa de pérdida fetal se asocia a la apendicectomía con una incidencia de 25%. b) decidir una laparotomía y exponerse a la posibilidad no hallar patología quirúrgica. consideramos como efecto adverso para la salud fetal. y por otra parte. Recordamos que el flujo de sangre arterial hacia el feto se efectúa a través de una vena y el retorno de sangre venosa fetal hacia la placenta. tan segura como la anestesia general. menor posibilidad de parto prematuro y escasa obstrucción del campo quirúrgico por el útero en gestación avanzada. La pérdida fetal está fuertemente relacionada con intervenciones de cerclaje cervical. viabilidad y estado de salud. a todo factor que pudiera alterar la disponibilidad de oxígeno venoso umbilical. Otros procedimientos quirúrgicos tienen una incidencia similar: 5%.

podrán utilizarse drogas que disminuyen el flujo úteroplacentario. La hipoxemia aguda materna causa vasoconstricción reversible úteroplacentaria y conduce a la disminución del flujo sanguíneo hacia el feto. La edad gestacional mínima para lograr vitalidad fetal extra-útero. La pO2 venosa umbilical normal es 30-35 mmHg. en centros con alta complejidad neonatal es 24 semanas aproximadamente. y se considera parto prematuro a aquel que se inicia entre las 20ª y 37ª semanas de gestación. Más del 80% del flujo sanguíneo uterino irriga el lecho placentario. Si resultaren imprescindibles. una mayor concentración de hemoglobina contribuye a optimizar el aporte de oxígeno tisular. como los diuréticos. Los vasopresores alfa adrenérgicos puros o predominantemente vasoconstrictores también aumentan la resistencia vascular uterina. Sin embargo la gran afinidad que posee la hemoglobina fetal por el oxígeno permite que con esos valores la saturación de hemoglobina llegue a 85-95%. la hemoglobina fetal esta desaturada. Cualquier condición patológica que afecte estas variables conducirá a la hipoxemia y acidosis fetal. y siempre en la menor dosis posible.La disponibilidad u oferta de oxígeno depende del gasto cardíaco materno y de la concentración de oxígeno arterial. Cuando la pO2 arterial materna es menor de 60 mmHg. Por otra parte. pero en cada caso habrá una causa que lo justifique. El flujo uterino es directamente proporcional a la presión de perfusión (presión media arteria uterina – presión venosa uterina) e inversamente proporcional a la resistencia vascular uterina. 11 .

si es severa. La manipulación uterina será la mínima imprescindible. 3. El uso profiláctico de agentes tocolíticos es controvertido. 12 . como la ritodrina. La efedrina es el agente vasopresor de elección durante la cirugía obstétrica. 2. sino que además podrán provocar. hipotermia anemia extrema saturación de hemoglobina menor 90% alcalosis respiratoria acidosis respiratoria o metabólica. Durante la anestesia epidural o raquídea. causante de hiperglucemia e hiperlactacidemia fetal. Con alcalosis respiratoria materna se desplaza la curva de disociación de oxihemoglobina hacia la derecha y deteriora la cesión de oxigeno a nivel placentario y provoca vasoconstricción con disminución del flujo cordonal. La acidosis metabólica materna provoca deterioro de la función contráctil miocárdica fetal y. 5. La cetoacidosis materna. No solo carecieron de efectividad cuando se valoró su acción específica. además de la expansión de la volemia podrá recurrirse a la efedrina (5-15 mg por vía intravenosa) o la fenilepinefrina (100 gammas por vía intravenosa). náuseas y vómitos. 4. Ambas drogas aumentan el flujo sanguíneo en el útero. Las drogas anestésicas podrán alterar el flujo al Otros factores adversos para el feto son: 1. Este efecto también se observó con la sobrecarga materna aguda de glucosa. taquicardia. muerte súbita intra-útero. uremia y ciertas intoxicaciones (salicilatos) también provocan acidosis fetal.La hipotensión arterial vinculada a la anestesia profunda o el bloqueo simpático disminuyen la perfusión sanguínea de la unidad útero placentaria. para evitar el inicio de las contracciones.

se relacionan con un bajo porcentaje de complicaciones. y se utilizará. no obstante se considera que la probabilidad de algún defecto congénito aumenta en un 0. no obstante las diferencias resultan significativas cuando se considera el riesgo cancerígeno con respecto a la población no expuesta. menores de 5000 milirads. Procedimiento Dosis de Radiación Fetal** Radiografía de tórax Radiografía de abdomen sin protección abdominal Colon por enema Seriada gastro-duodenal Pielografía descendente Centellografía pulmonar (ventilación) Centellografía pulmonar (perfusión) Angiografía pulmonar (acceso braquial) Angiografía pulmonar (acceso femoral) Tomografía craneoencefálica o torácica Tomografía abdomino-pelviana Tomografía abdomino-pelviana helicoidal valores en milirads** 10-80 290 800 560 > 1. Los riesgos son mayores durante el primer trimestre de gestación y se refieren a la oncogenicidad y a la teratogenicidad. escudos abdominales y colimadores que limiten el grado de radiación. Con respecto a la teratogenicidad las dosis que se vinculan con malformaciones son mayores que las referidas.1% por cada 1000 milirads a los que se expone el feto. Si bien se considera que bajas dosis de exposición.000 4-35 6-12 < 50 221 –374 < 1. cuando fuera posible.000 ~ 5000 300 13 . En todos los casos se evaluarán los beneficios del estudio frente a los riesgos de la radiación fetal.RIESGOS FETALES CON LOS ESTUDIOS POR IMÁGENES En todos los casos se limitará la exposición del feto a la radiación.

y comunes a muchos procesos patológicos abdominales. úlcera) o urinario (pielonefritis. tampoco se refirieron inconvenientes con la utilización de contraste con gadolinio. El examen abdominal no solo provee orientación diagnóstica. además por su severidad podrá apresurar la decisión quirúrgica. deberá descartarse su origen gástrico (gastritis. A esta situación se suman los cambios anatómicos que la gestación avanzada provoca sobre la localización del dolor. No se conoce efecto perjudicial alguno con la ecografía. ej. Ante estas posibilidades. náuseas y vómitos (63%) son síntomas habituales de consulta durante el embarazo normal. como por ejemplo en presencia de reacción peritoneal. cólicos renales). La fiebre se encuentra presente en 75% de los casos y la taquicardia en 82% de las enfermas con patología abdominal aguda. Las náuseas y vómitos que se relacionan con patología abdominal poseen alguna de las siguientes características:     se presentan en la segunda mitad de la gestación se asocian con otros síntomas y signos patológicos adquieren magnitud inhabitual poseen características patológicas. como el de origen apendicular. la endoscopia digestiva alta. 14 . Hasta el momento. SIGNOS Y SÍNTOMAS Dolor abdominal (82%). el estudio tiene indicación indiscutible. ni con la fibrocolonoscopía. Fecaloide En todos los casos con vómitos. salvo en dos situaciones puntuales: presunción de neumoperitoneo o presencia de íleo.La radiografía simple de abdomen brinda poca información. No se demostró efectos adversos fetales con el uso de la resonancia nuclear magnética.

calor local y reposo.00030. CAUSAS OBSTETRICAS Y GINECOLOGICAS DE DOLOR ABDOMINAL CAUSAS NO PATOLOGICAS PARTO: Es la primera causa en la que hay que pensar en gestaciones avanzadas. 15 . La leucocitosis retorna a valores normales al finalizar la primera semana de puerperio. la leucocitosis alcanza valores de 20.000/mm3. Si el dolor persiste es importante descartar un trabajo de parto. sin cambios cervicales. Se presente en el segundo trimestre como un dolor a nivel del cuadrante inferior abdominal.000/mm3 desviación de la fórmula hacia la izquierda elevación progresiva en determinaciones seriadas En el periodo periparto normal. DOLOR DE LIGAMENTO REDONDO: Se da en un 30% de la gestación. Dado que cierto grado de leucocitosis es habitual de observar en el curso del embarazo normal.La distensión abdominal adquiere carácter patológico cuando es asimétrica o desproporcionada para la edad gestacional. difícil de valorar en el tercer trimestre. CONTRACCIONES DE BRAXTON-HICKS: Ocurren en la última mitad del embarazo. la misma deberá considerarse patológica en casos con:    recuento mayor de 16. Se trata de un dolor de intensidad irregular. El manejo se basa en analgésicos.

La causa mas común de embarazo ectópico (38-42%) es la enfermedad inflamatoria pélvica.DOLOR ABDOMINAL DE CAUSA OBSTETRICA EMBARAZO ECTOPICO Se denomina así a la implantación del huevo fertilizado en cualquier sitio que no sea el endometrio. La paciente puede entrar en un shock en minutos a causa de la hemorragia. dolor. un útero pequeño para la duración de la amenorrea. en embarazos ectópicos previos (7-25%).4 % de los embarazos. dolor a la movilización cervical. El tratamiento es la cirugía de urgencia. por lo que es importante diagnosticar el embarazo ectópico antes de la fase de rotura. podrá contribuir con el control del sangrado cuando la implantación es endocervical o peritoneal. caso contrario se efectuará salpingectomía. 3% intersticial). La amenorrea de 8 días a 12 semanas. anastomosis tubarica (4. pueden implantarse en menor proporción a nivel del ovario. CLINICA: La triada. Aunque el 98% de las gestaciones ectópicas asientan en la trompa (60% ampular. La embolización endovascular previo a la cirugía. blando y doloroso. amenorrea y sangrado.6%). La ruptura tubarica es la complicación mas frecuente. 35% itsmica. cérvix o cavidad abdominal. Sangrado vaginal oscuro e intermitente. aumentado. Douglas sensible y signos de peritonismo. Se comprobó mayor frecuencia de cirugía laparoscópica en pacientes con estabilización hemodinámica y menor volumen de hemoperitoneo. Otras causas son la transmigración del ovulo (30%). 16 . consecuencia de la rotura o del abortoAnte una rotura tubarica se añade un dolor intenso en fosa iliaca. De ser posible se procederá a la plástica tubaria.4%) o la ligadura tubarica (0. Su incidencia varía entre el 1 y el 2.

ROTURA UTERINA. La clínica incluye hemorragia. obstrucción de la vena cava inferior o deficiencia de acido fólico. y a la palpación se aprecia un útero doloroso y de consistencia dura. brusco e intenso) que procede al desgarro y aumenta cuando este se produce. El sangrado puede ser escaso y oscuro. Se asocia a hipertensión arterial. tanto crónica como inducida por el embarazo. mola y aborto consumado. Es una de las causas más graves y potencialmente mortales de abdomen agudo. Su incidencia es baja. sangrado (vaginal. ABRUPTO PLACENTAE Su incidencia varía entre el 0.000 embarazos. pero suele relacionarse con traumatismos. Puede llegar a deterioro hemodinamico y 17 . La causa mas frecuente es la debilidad de la pared uterina por la cirugía previa o un parto difícil. el dolor tipo lancinante y de aparición brusca. dolor e hipertonía uterina. CLÍNICA: Dolor (agudo. Ocurre después del segundo trimestre. gestación intrauterina precoz.5 y el 1% de las gestaciones. escaso generalmente o intraperitoneal) y un útero atónico. Otras mas frecuentes son los accidentes (trafico. disparos…)el uso incorrecto de la oxitócicos o una monitorización inadecuada. del 1/1. El diagnostico es esencialmente clínico.DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Todos los procesos que produzcan abdomen agudo (en caso de rotura tubarica). un cordón umbilical corto. La etiología es desconocida.500 a 1/2. Se trata de un cuadro de extrema gravedad. tanto para la madre como para el feto (puede ser expulsado a la cavidad abdominal o sufrir hipoxia por hipovolemia). hipertensión arterial.

La mayor parte de estas masas corresponden a quistes funcionantes (22-54%) y teratomas quísticos(20-30%). La mayor parte de las masas anexiales revisten carácter benigno: quistes del cuerpo amarillo o cisto-adenomas benignos. así que ante su sospecha debemos derivar urgentemente al hospital. que fuera de el mismo: 6%. tumores anexiales y abscesos tubarios. 18 . Esta complicación se presenta en 1:1. Esta indicado terminar la gestación.300 embarazos.shock hipovolemico. la resonancia nuclear magnética contribuye a aclarar la etiología. mas frecuente durante el embarazo: 22%. En ocasiones la complicación surge de la existencia de una hemorragia quística. Por lo general se trata de un quiste o tumor ovárico que predispone a la torsión. Comprenden quistes simples. La frecuencia de lesiones malignas alcanza el 2-6%. La apariencia ecográfica definirá la conducta a seguir. ABDOMEN AGUDO DE CAUSA GINECOLOGICA DURANTE LA GESTACION MASAS PELVIANAS COMPLICADAS Se trata de una serie de afecciones de diversa etiología capaces de causar dolor agudo en el abdomen inferior cuando sufren algún tipo de complicación. En casos de duda. TORSIÓN O HEMORRAGIA DE QUISTE OVÁRICO La posibilidad que una lesión quística de ovario sufra esta complicación se incrementa cuando su tamaño aumenta. incluyendo las masas anexiales asintomáticas diagnosticas con motivo de una ecografía obstétrica de rutina.

Manejo conservador basado en el reposo y analgesia. Solo el 10-40% de las mujeres con miomas uterinos pueden tener complicaciones en el embarazo. asociada a un embarazo intrauterino normal. La cirugía rara vez está indicada. la edad gestacional. La ruptura del quiste o la hemorragia podrán ocurrir en las primeras semanas del embarazo y causar un cuadro clínico indistinguible del embarazo ectópico roto. Esta decisión se basa en la mayor mortalidad fetal en casos sometidos a cirugía de urgencia. febrícula y leucocitosis. Es frecuente que el crecimiento se asocie a infartos hemorrágicos. LEIOMIOMA Su incidencia varía según la población y es relativamente infrecuente. El dolor surge por distensión de la cápsula ovárica o por hemorragia peritoneal. 19 . TRATAMIENTO DE LOS TUMORES ANEXIALES Dependerá de su tamaño. ruptura 17%) se aconseja la resección de todo quiste que antes de la 16ª semana alcance un diámetro de 6 centímetros o más. su apariencia sólida o quística en los estudios por imágenes. y en la existencia de complicaciones. CLÍNICA: dolor abdominal agudo. Dada la elevada incidencia de complicaciones (torsión 19%.HEMORRAGIA DE CUERPO LÚTEO QUÍSTICO El cuerpo lúteo persiste generalmente hasta la 8ª semana y es con frecuencia palpable como una masa anexial ovárica de 3-4 centímetros.

junto a la pérdida del tono muscular y la distensión abdominal propias del embarazo. El apéndice se desplaza desde arriba. La localización depende del tiempo de gestación. Las dificultades diagnosticas se basan en el que los síntomas y los signos son atípicos. de modo que el primer trimestre se encuentra ligeramente por encima del punto de McBurney y en el segundo trimestre se sitúa alto y hacia el flanco derecho.En caso de complicaciones. pero no son predictores específicos ni sensibles. Las nauseas y los vómitos son frecuentes. se impone el tratamiento quirúrgico de urgencia. CLINICA:     Leve reacción febril. 20 . a la derecha y a menudo hacia atrás.6% y el parto prematuro se observó en el 24% de los casos. Suele ser mas frecuente en el segundo trimestre del embarazo (40%). lejos del punto de Mcburney. producto de torsión. Después del séptimo mes de gestación se encuentra algo por encima de la cresta iliaca. Esto se debe a los cambios en la localización del apéndice a medida que progresa el embarazo. ruptura o hemorragia. CAUSAS GENERALES DE DOLOR ABDOMINAL APENDICITIS Ocurre en uno de cada 500-2000 embarazos. sordo o en forma de calambres. mientras que en el tercer trimestre los síntomas son atípicos. La pérdida fetal reportada con cirugía electiva fue 4. Los signos de irritación peritoneal están disminuidos en el embarazo y postparto. El dolor es ligero.

aunque cuando ésta se produce tiene peor pronóstico que en las mujeres no embarazadas. Sin embargo. el 25% no se trata hasta que existe perforación. es más difícil realizar un examen preciso. con diámetro mayor de 7 mm y aspecto en diana al corte transversal. ECOGRAFÍA: Diagnostica con efectividad la apendicitis en las pacientes no embarazas. lo que empeora el pronóstico. sin embargo. por ello es frecuente el retraso en el diagnóstico. aunque no confirme la apendicitis. sin embargo en las gestantes debido al desplazamiento cecal y la interposición del útero. puede ser útil la realización de hemogramas seriados. Signo de Bryant: el dolor se desplaza hacia la izquierda cuando hacemos pasar a la embarazada de posición en decúbito supino a decúbito lateral izquierdo. En el sedimento urinario puede existir leucocituria (20%) y hematuria. DIAGNÓSTICO: Es sobre todo clínico y pocas pruebas complementarias son útiles. nos puede ayudar a descartar otros diagnósticos. sobre todo si se produce en el tercer trimestre: no es 21 . RIESGOS Y COMPLICACIONES PRONÓSTICO DE LA APENDICITIS: El embarazo no aumenta el riesgo de apendicitis. aperistáltico.  El tratamiento es quirúrgico. LABORATORIO: Aunque en la gestación existe una leucocitosis fisiológica. Los criterios ecográficos para establecer el diagnóstico serían: apéndice no compresible.

PRONÓSTICO MATERNO-FETAL: Tanto la mortalidad materna como fetal aumentan a medida que el embarazo está más avanzado. debido no sólo al retraso diagnóstico. pero disminuyen con el tratamiento precoz. La tasa de apendicectomías en blanco oscila entre el 16-20% en la gestación. 22 . en particular cuando se produce peritonitis. TRATAMIENTO: Cuando hay una alta sospecha clínica de apendicitis. y desciende al 1. sobre todo cuando el diagnóstico se demora y aparece perforación. También aumenta la posibilidad de trabajo de parto pretérmino (14%) o de aborto. La mortalidad más elevada se observa en el tercer trimestre y puede alcanzar una tasa del 5%. Cuando hay perforación la tasa de pérdida fetal llega al 20-35%. Incluso aunque los errores diagnósticos nos lleven a resecar un apéndice normal. sino a que a medida que el apéndice es empujado hacia arriba por el útero en crecimiento es menos probable la contención de la infección por el epiplón y hay mayor riesgo de que la ruptura apendicular cause peritonitis.5-5% si la apendicitis no está complicada.raro encontrar que la apendicitis en el embarazo se asocia con perforación y peritonitis (43% de perforación en gestantes Vs 4-19% en no gestantes). la paciente debe ser intervenida sin demora. es mejor operar sin necesidad que posponer una operación hasta que se desarrolle una peritonitis generalizada. independientemente de la edad gestacional. Estos datos demuestran la importancia de tener un nivel de sospecha elevado y contar con un diagnóstico temprano para realizar una intervención precoz. La mortalidad materna actualmente es una rareza.

el retorno a la dieta habitual es más precoz. sin que haya diferencias significativas en cuanto a la morbi-mortalidad materno-fetal.LAPAROSCOPIA: Los últimos trabajos apuntan que la apendicectomía laparoscópica en gestantes es tan segura y eficaz como la laparotomía. grado de recomendación C) y la duración del neumoperitoneo. Para evitarlo se recomienda el acceso abdominal abierto (trocar de Hasson) e introducir los trócares en sentido craneal. Aun así se recomienda disminuir al mínimo posible la presión de CO2 (10-12 mmHg) (nivel de evidencia III. Como inconvenientes tendríamos los posibles efectos del neumoperitoneo en la fisiología fetal. Además debido al alto riesgo de perforación uterina y a la pobre exposición de los órganos abdominales. No se ha establecido una edad gestacional límite para la realización de la apendicectomía por laparoscopia. sobre todo a partir de las 12-14 semanas de gestación. la manipulación uterina es menor y disminuye el riesgo de accidentes tromboembólicos. debido a la acidosis materna que se produce por la absorción de CO2 en el peritoneo. y que aporta todos los beneficios de la cirugía mínimamente invasiva: disminuyen los requerimientos de analgesia y la exposición fetal a los fármacos anestésicos. 23 . en apendicitis no complicadas y al menos en los 2 primeros trimestres. Por otro lado tenemos el riesgo de perforación uterina. también puede realizarse una inserción ecoguiada del trócar (nivel de evidencia III. También estaría indicada cuando el diagnóstico es incierto. también pueden ser de ayuda los trócares con óptica. Sin embargo no se ha demostrado que esto tenga efectos significativos sobre el recién nacido. no sería muy recomendable la realización de una laparoscopia en el tercer trimestre. o de la aguja de Verres. grado de recomendación B). aunque la mayoría de los estudios se refieren a intervenciones durante los 2 primeros trimestres. por lo que se han sugerido las 28 semanas.

En el tercer trimestre si el feto está maduro puede estar indicada además la realización de una cesárea (nivel de evidencia III). generalmente clindamicina y gentamicina en combinación. grado de recomendación B). En general durante el postoperatorio debemos estar alerta ante los signos de parto pretérmino. además de darnos la opción de ampliar la incisión si es necesario. monitorizando la dinámica uterina y la dilatación cervical. la incisión dependerá de cada caso. por lo que la mayoría de los autores sólo los utilizan en caso de peritonitis o absceso. Debido a los despegamientos aponeuróticos que exige. sin embargo. éstos pueden causar irritación uterina con aparición de contracciones. En los dos trimestres posteriores.LAPAROTOMÍA: Si se realiza laparotomía. TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO: Se recomienda el uso de antibióticos de amplio espectro. TOCOLISIS: No hay ensayos clínicos acerca del uso de tocolíticos de manera rutinaria (nivel de evidencia III. en el primer trimestre. En general. En cuanto al uso de drenajes. con cobertura para anaerobios. en el postoperatorio en caso de apendicitis perforadas. peritonitis o absceso apendicular. la incisión de fannenstiel no debe realizarse en terreno séptico. una incisión paramedial derecha sobre el punto de máximo dolor permite un mejor acceso al apéndice. como el apéndice suele situarse en su localización habitual puede realizarse la incisión en el punto de McBurney. o en caso de peritonitis. debido a la localización variable del apéndice. usando la tocolisis cuando sea necesario. una cesárea en un medio infectado entraña un riesgo de endometritis y dehiscencia de la sutura uterina. cefalosporinas de 2ª generación o carbapenem. También puede usarse amoxicilina-clavulánico. 24 . ya que ambos son seguros y efectivos durante la gestación (categoría B).

tumores. CLÍNICA: Es similar a la de la mujer no embarazada. Los 3 momentos más frecuentes de aparición del cuadro son:    Hacia en 4º o 5º mes de gestación. ect. cuando el útero disminuye bruscamente su volumen. sin evidencia de obstrucción mecánica. que en ocasiones pueden ser biliosos o incluso fecaloideos. En el postparto inmediato. y estreñimiento. el síntoma más común es el dolor abdominal continuo o cólico (98%). que constituye la 2ª causa más común de cirugía no obstétrica en el embarazo.OBSTRUCCIÓN INTESTINAL La obstrucción intestinal aguda es una complicación grave del embarazo. 25 . El vólvulo es la 2ª causa más frecuente (25%). ETIOLOGÍA: La mayoría de los casos (60-70%) se deben a adherecias provenientes de cirugías pélvicas previas.000 embarazos según las series. seguido de náuseas y vómitos (80%). que se produce por un íleo colónico adinámico (en el 10% de los casos posterior al parto). Al término del embarazo. cuando desciende la presentación fetal hacia la pelvis. cuando el útero pasa a ser un órgano abdomino-pélvico. Puede haber distensión abdominal e incremento de los ruidos intestinales. y se caracteriza por una distensión abdominal masiva con dilatación del diámetro del colon mayor de 10cm. entre 1/3000 y 1/66. hernias. Su incidencia es muy variable. Otra causa poco frecuente es la pseudoobstrucción colónica o síndrome de Ogilvie. incluidas cesáreas. seguido de la intususpección.

y en ocasiones la cirugía definitiva debe ser precedida de la realización de una cesárea si el acceso a la obstrucción es difícil y la madurez pulmonar está asegurada. donde observaremos dilatación de las asas intestinales con presencia de niveles hidroaéreos. La intervención consiste en la resección de bridas o reducción de vólvulos. En caso de duda podría ser útil la RMN. Intervención quirúrgica una vez estabilizada la paciente. que nos mostrará una dilatación de las asas intestinales llenas de fluido.DIAGNÓSTICO: Ante la sospecha clínica debe realizarse una placa de abdomen en bipedestación. Esta exploración supone una exposición de unos 100-200 mrads para el feto. perforación o alteración del balance hidroelectrolítico. así como la reticencia a operar durante la gestación pueden incrementar la tasa de mortalidad maternofetal. 26 . TRATAMIENTO:     Dieta absoluta Colocación de sonda naso-gástrica. y posterior revisión sistemática de todo el intestino. sobre todo cuando la obstrucción se acompaña de estrangulación. y que también es una prueba segura para el feto. Generalmente se realiza mediante una incisión en la línea media. RIESGOS: Los errores y retrasos en el diagnóstico. Fluidoterapia IV para restablecer el equilibrio hidroelectrolítico. que oscila entre el 10-20% y el 30-50% respectivamente. realizando resección del intestino isquémico si es necesario (25% de los casos). lo que se considera seguro ya que las exposiciones a dosis menores de 5 rads no incrementan el riesgo de malformaciones ni de retraso en el crecimiento.

Los niveles elevados de estrógenos durante el embarazo incrementan la litogénesis de la bilis. puede tratarse mediante descompresión colonoscópica. El síndrome de Ogilvie sin signos de perforación puede también tratarse mediante descompresión colonoscópica. La colelitiasis es la causa de colecistitis en más de 90% de los casos. Cuando dan clínica. COLECISTITIS:  El dolor se hace más intenso y constante. 27 .600-10. ya que se asocia a bradicardias tanto en la madre como en el feto. lo hacen igual que en la mujer no gestante: CÓLICO BILIAR: Dolor tipo cólico en hipocondrio derecho o epigastrio irradiado al hombro derecho o espalda. CLÍNICA: Del 2. la mayoría de los cuales son asintomáticos.En caso de vólvulo de sigma o ciego. grado de recomendación C). o usando neostigmina en infusión IV lenta. colecistitis aguda. subsecuentemente.000 embarazos. COLECISTITIS AGUDA. La progesterona induce la relajación del musculo liso de la vesícula produciendo la estasis de la bilis e incrementa el riesgo de colelitiasis y. Ocurre en 1/1. en quirófano y con monitorización materno-fetal. El uso de tocolisis perioperatoria para prevenir un parto prematuro continúa siendo objeto de debate (nivel de evidencia IV. sin signos de perforación o isquemia. Es la causa mas frecuente de dolor abdominal no obstétrico.5 al 5% de las gestantes presentan cálculos biliares.

que se manifiesta por dolor en hipocondrio derecho. También podemos encontrar perforación vesicular con peritonitis biliar. si se encuentra un calculo en la vesícula. como incremento del tamaño de la vesícula biliar. también podemos encontrar signos de colecistitis. en ocasiones acompañada de taquicardia y taquipnea. La amilasa. las transaminasas y la bilirrubina no suelen elevarse de manera significativa. En la exploración física podemos encontrar dolor y defensa a la palpación en hipocondrio derecho. fístulas entero-biliares o pancreatitis. una pared vesicular > 3 mm. RIESGOS Y COMPLICACIONES La colelitasis puede complicarse con una coledocolitiasis y colangitis ascendente.  Fiebre de 38-39ºC. DIAGNÓSTICO: Pruebas de laboratorio. CLÍNICA: Ecografía: Permite detectar cálculos biliares mayores de 2 mm en el 95% de los casos. GPT en las fases tempranas y de la FA y GGT con o sin hiperbilirrubinemia tras os primeros días. con engrosamiento de sus paredes (>3mm) y liquido perivesicular. estas pacientes requieren drenaje biliar urgente mediante colangiopancreatografía retrógada endoscópica (CPRE) que supone una dosis de radiación de 18 a 310 mrads. dilatación del conducto extra o intrahepatico. liquido libre y signo de Murphy sonografico. fiebre e ictericia (triada de Charcot). La colecistitis aguda puede ser diagnostica con alta rentabilidad mediante ecografía abdominal. 28 . así como signo de Murphy positivo: incremento del dolor a la palpación profunda bajo el reborde costal derecho con la respiración profunda. ANALÍTICA: Aumento moderado de la GOT. Suele haber leucocitosis en el hemograma y aumento de la PCR en la bioquímica.

el pronóstico es bueno tanto para la madre como para el feto. aunque los resultados son mejores en el segundo. y suele presentarse en el tercer trimestre o en el postparto inmediato. Sonda naso-gástrica Sueroterapia IV.      Dieta absoluta. Se produce en más del 70% de los casos por cálculos biliares que obstruyen el esfínter de Oddi. sospecha de perforación. Antibioterapia en caso de colecisitis. sobre todo en primer y tercer trimestre. TRATAMIENTO TRATAMIENTO CONSERVADOR: En principio es el tratamiento de elección (nivel de evidencia II). ausencia de respuesta al tratamiento conservador inicial. salvo por el riesgo de aborto y parto pretérmino (6%) que conlleva la cirugía. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: Indicado ante sintomatología recurrente. en caso de que el episodio se presente al inicio de la gestación. o bien de forma programada en el segundo trimestre. Consiste en la colecistectomía laparoscópica. PANCREATITIS AGUDA Tiene una incidencia variable entre 1/4. grado de recomendación B). además en el tercer trimestre existe mayor riesgo de parto prematuro. Con este tratamiento el 70-85% de los casos evolucionan favorablemente. lo que permite llevar el embarazo a término y realizar una colecistectomía en frío después del parto.En general si no existen complicaciones. 29 . que puede realizarse con seguridad en cualquiera de los tres trimestres (nivel de evidencia II.000 embarazos.000-1/10. empiema o peritonitis. Analgésicos IV.

En caso de valores poco elevados. DIAGNÓSTICO LABORATORIO:    Leucocitosis de 20. puede haber defensa epigástrica y contractura abdominal generalizada. Las determinaciones más importantes son las de amilasa y lipasa séricas. pero no en la gestación normal. penetrante en epigastrio o hipocondrio izquierdo. vómitos y fiebre. pseudoquistes.000-30.  En ocasiones podemos encontrar hipocalcemia o hiperglucemia. ya que nos permite detectar cálculos biliares en más del 70% de los casos. acidosis metabólica. que irradia a la espalda. palidez y frialdad cutánea y alteración del nivel de conciencia. para delimitar las áreas de necrosis pancreática. TAC: Puede realizarse en casos severos. Poco después aparecen náuseas. etc. abscesos. que se encuentran muy elevados en caso de pancreatitis (hasta 5 veces su valor normal). ECOGRAFÍA: Útil para el diagnóstico etiológico. 30 . o al pecho.000 leucocitos/Dl Puede haber incremento de las transaminasas y la bilirrubina. A la exploración están disminuidos los ruidos peristálticos por el íleo paralítico secundario.CLÍNICA: Comienza con un dolor brusco. Existe una alteración del estado general variable cuya expresión más grave supone un estado de shock con taquicardia. oliguria. También es de utilidad para descartar complicaciones como hemorragias. pueden ser útiles las determinaciones seriadas de dichas enzimas. clásicamente en cinturón. hipotensión.

pero en algunos casos graves se producen serias lesiones del parénquima pancreático (pancreatitis necrotico-hemorrágica). En mujeres con enfermedad leve. Sonda naso-gástrica. Por otro lado. durante el embarazo las pancreatitis son de grado moderado y las lesiones anatómicas desaparecen sin dejar secuelas (pancreatitis edematosa). Corrección de la hiperglucemia si la hubiera. tanto el pronóstico materno como el fetal son buenos. 31 . TRATAMIENTO MANEJO CONSERVADOR (nivel de evidencia II):      Dieta absoluta. debido a la hipovolemia.PRONÓSTICO Y COMPLICACIONES Por lo general. De forma sistémica. la hipoxia y la acidosis asociada. que es segura en el embarazo y no produce espasmo del esfínter de Oddi. El shock y la deshidratación pueden contribuir al incremento de la mortalidad materna. que en estos casos puede alcanzar hasta el 37%. pueden cursar con shock. Sueroterapia IV. la hipocalcemia y el equilibrio ácido-base. corrección de los trastornos hidroelectrolíticos. Analgesia: de elección la meperidina. Además en estas mujeres con enfermedad severa la pérdida fetal es elevada. que puede evolucionar a fracaso multiorgánico. Las formas graves pueden presentar complicaciones como necrosis. pseudoquistes y abscesos pancreáticos. los episodios agudos pueden asociarse a trabajo de parto prematuro.

empeoramiento de la paciente o pancreatitis necrótico-hemorrágica. En orden de frecuencia los sangrados arteriales espontáneos en el curso del embarazo tienen la siguiente localización: 1. A veces. Arteria esplénica 3. HEMOPERITONEO ESPONTANEO En la mayor parte de los casos se trata de cuadros de aparición brusca sin. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: La única indicación ampliamente aceptada es la infección de la necrosis pancreática. Aórtico 2. o con escasos signos inespecíficos iniciales. cuando la ruptura origina un hematoma perilesional contenido por los tejidos circundantes. la paciente precisará monitorización y tratamiento intensivo en UCI. que originan un cuadro de dolor abdominal y shock hipovolémico. En caso de no respuesta al tratamiento. Esta es la oportunidad de aclarar su origen y actuar previniendo una hemorragia grave. el dolor precede en horas o días a la descompensación hemodinámica. En general se piensa que podría tratarse de una ruptura uterina. y en estas condiciones la ecografía demostraría la existencia de líquido en cavidad cuya punción confirma la existencia de hemoperitoneo masivo y justifica la laparotomía de urgencia. con demora diagnóstica si no se tiene en cuenta la posibilidad de su existencia. Arteria renal 32 .En el 90% de los casos el cuadro se autolimita y la inflamación desaparece en 3-7 días con este tratamiento. Otras indicaciones más discutidas son: duda diagnóstica. ausencia de respuesta al tratamiento intensivo o necrosis pancreática extensa.

La embolización intravascular es otra de las alternativas terapéuticas a considerar. que provocan la ruptura de la pared y el sangrado. del gasto cardíaco y la hipertensión arterial en la preeclampsia. y malformaciones como la coartación de aorta y la válvula aórtica bicúspide. sin embargo la disección predomina al final del embarazo. El incremento fisiológico de la volemia. 1. Ambos factores se manifiestan con mayor intensidad durante el parto. Arterias ováricas Se relaciona con los cambios hormonales que ejercerían debilidad de la lámina elástica interna de la pared arterial y su consecuente ruptura.4. El hallazgo casual de un aneurisma en los estudios por imágenes. ya que el riesgo de ruptura aumenta cuando incrementa su tamaño en el curso del embarazo. tales como el síndrome de Marfan y la enfermedad de Ehlers. amplia onda pulsátil. A estas modificaciones estructurales se suman factores hemodinámicos: hiperflujo. en mayor proporción antes del parto. Diámetros de raíz aórtica menores de 40 milímetros no suelen ocasionar complicaciones en el embarazo con síndrome de Marfan. en particular en el tercer trimestre cuando los riesgos debidos a las radiaciones son menores. Existe predominio de disecciones aórticas durante el embarazo. requerirá de monitoreo permanente. 33 .Danlos. hipertensión. son factores que propician la dilatación aórtica y la ruptura de la íntima en cualquiera de las situaciones antes mencionadas. El tratamiento consiste en la ligadura arterial realizada mediante una laparotomía mediana de urgencia. DISECCIÓN AÓRTICA Las condiciones clínicas que favorecen la disección aórtica comprenden la existencia de enfermedades del colágeno.

Asimetría en los pulsos periféricos o compromiso isquémico de miembros u órganos intraabdominales. Hasta las 28 semanas la cirugía se llevara a cabocon el embarazo en curso. La tomografía dinámica de tórax con contraste intravenoso. Entre la semana 28ª . 2. En presencia de un aneurisma de arteria esplénica. la cesárea precederá a la correccion quirúrgica. valores tensionales medios. Con la irrupción de sangre en la cavidad sobreviene el shock. ANEURISMA DE LA ARTERIA ESPLÉNICA Más de la mitad de las rupturas ocurren en el tercer trimestre del embarazo.Dolor retroesternal o abdominal es el síntoma inicial. como así también evaluar la suficiencia de la válvula aórtica y la eventual presencia de hemopericardio. El tratamiento quirúrgico se asocia con una mortalidad materna entre 9-36% y elevada la morbi-mortalidad fetal en relación con el tiempo de bomba extracorpórea. Se refirió la ruptura en dos tiempos cuando coágulos taponan transitoriamente el saco roto del aneurisma. en los aneurismas disecantes tipo I (De Bakey) que se extienden hasta la aorta abdominal. e hipotensión arterial son los signos mas significativos. o la ecografía transesofágica son estudios necesarios para confirmar el diagnóstico y certificar el sitio donde se inicia la disección. De tratarse de un feto viable con mas de 32 semanas. e hipotermia inducida. en particular a partir del tercer embarazo.32ª la interrupción de la gestación se realizará e caso de signos de distrés fetal (Ávila 2006). 34 . el número de gestaciones aumenta el riesgo de ruptura.

3. de lo contrario se tratará de preservar el mismo. aneurismas de 2 o más centímetros de diámetro deberán tratarse electivamente para evitar la ruptura En estas condiciones durante el embarazo la mortalidad es 1.3% y 0. La ruptura durante el embarazo implica una mortalidad materna de 69% y fetal de 91% (Fender 1999).El dolor se localiza en epigastrio e hipocondrio izquierdo. Esta última constituye el método de elección para el diagnóstico definitivo y como paso previo a la embolización endovascular que 35 . cuando el hematoma se localiza en el retroperitoneo. En una recopilación de ocho casos. una aortografía selectiva aclara el origen del sangrado. Solo en 12% de los casos sobrevivieron ambos (Herbeck 1999). y en siete oportunidades la ruptura ocurrió dentro de los primeros cuatro días del puerperio. seis de ellos ocurrieron del lado derecho. Por tal motivo. a veces con omalgia referida por irritación del peritoneo diafragmático.5% fuera de este. La presencia de hemoperitoneo en la ecografía podrá enmascarar la existencia del hematoma retroperitoneal y confundir la orientación diagnóstica inicial. RUPTURA DE ANEURISMA DE ARTERIA OVÁRICA Es otra rara causa de hematoma retroperitoneal espontáneo y fue referido en 10 oportunidades aproximadamente en la literatura. Se asocia hipotensión y shock dependiendo de la magnitud de la hemorragia. Dolor lumbar y masa palpable en flanco son los signos habituales. La tomografía computarizada en el puerperio o la resonancia nuclear magnética durante la gestación permiten ubicar la correcta localización y extensión de la hemorragia y descarta la presencia de lesiones renales o adrenales como causales de la hemorragia. En ocasiones podrá causar hemoperitoneo. En ocasiones el tratamiento quirúrgico incluye la esplenectomía cuando el aneurisma asienta cercano al bazo. Íleo y vómitos son síntomas habituales. Finalmente.

De optar por el mismo. El tratamiento dependerá de cada caso y varía desde la reparación quirúrgica hemostática. de los cuales dos terceras partes ocurrieron al final del embarazo y el resto en el periodo postparto. hematoma retroperitoneal o ambos. no deberá efectuarse antes de controlar el sangrado mediante embolización endovascular. hasta la lobectomía hepática. Una lumboscopía removerá el hematoma para aliviar el dolor y la tumoración de ser necesario. 5.controlará la hemorragia y evitará la laparotomía. Se especula que la causa de la ruptura reside en la presencia de venas varicosas sometidas a un incremento de la presión intraluminal. pero expone al riesgo de infección. Cuando esto ocurre se origina hemoperitoneo. La trombosis sinusoidal provoca necrosis tisular y la formación de hematomas hepáticos sub-capsulares que pueden dar origen a shock hemorrágico por hemoperitoneo grave. RUPTURA ESPONTÁNEA DE VENAS ÚTERO-OVÁRICAS Aproximadamente 120 casos fueron publicados. El tratamiento mediante embolización endovascular es una alternativa eficaz. Se comunicó que la mortalidad materna actual es 4% y perinatal 31% (Vellekoop 2001). En fecha reciente. RUPTURA HEPÁTICA ESPONTÁNEA Casi siempre en el curso del síndrome HELLP. esta complicación surge en el curso del tercer trimestre. Sin embargo la causa del sangrado permanecerá oscura hasta la laparotomía. La ecografía confirma la presencia de líquido en la cavidad abdominal y descarta la existencia de desprendimiento placentario. se utilizó 36 . Los casos citados en la literatura requirieron cirugía y culminaron con la anexectomía. 4.

El útero gestante induce cambios en la arquitectura píeloureteral que pudiera causar efracción de la frágil neo-vasculatura del AML y hematuria cuando este adquiere contacto hiliar. Existirán dificultades para su identificación si es 37 . Se observó mayor crecimiento del ALM durante el embarazo. Solitario en el 80% de los casos o multicéntrico en asociación con esclerosis tuberosa u otras facomatosis. La aparición de síntomas se relaciona con hemorragia intratumoral o retroperitoneal. aunque la hipótesis de dependencia hormonal nunca fue demostrada. HEMORRAGIA DE TUMORES RENALES El angiomiolipoma (AML) es un tumor renal benigno derivado del tejido mesenquimático. no encapsulado aunque bien diferenciado de este. frecuente en mujeres entre 30 y 50 años de edad. podrá extenderse al retroperitoneo. La ruptura de un AML durante el embarazo es rara. conformado por diversas proporciones de vasos aneurismáticos o de paredes delgadas. Aún con cirugía de urgencia la mortalidad fetal llega a 40% y la mortalidad materna es elevada.factor VII activado recombinante para el control de la hemorragia. De lento crecimiento. El diagnóstico presuntivo de AML se basa en el hallazgo de tejido adiposo mediante técnicas por imágenes. HEMO-RETROPERITONEO ESPONTANEO 1. en ocasiones fatal para la madre y el feto debido a la hemorragia retroperitoneal masiva que pudiera provocar. músculo liso y tejido adiposo maduro. ganglios regionales e inclusive dentro de venas renales y cava sin propiedad metastatizante. frecuente en tumores con más de 4 centímetros de diámetro. la mayor parte cursan asintomáticos y son descubiertos en forma incidental. Por lo general de localización polar subcapsular o incluido en el tejido renal normal.

incluyendo gestantes. Se reportaron casos de carcinoma renal asociados con AML y variantes epitelioides de este último de comportamiento maligno. La presencia de grasa no es patognomónica del AML. Hemorragia retroperitoneal y amplia sustitución del parénquima por el tumor requiere nefrectomía de urgencia. pero los resultados podrían alterarse por las mismas razones. 2. Sin embargo. esta conducta conservadora no evitaría una segunda hemorragia que podría resultar fatal. Por carecer de efecto radiante.de pequeño tamaño y el contenido graso escaso. el control periódico y eventual nefrectomía parcial electiva mas allá del periodo gestacional. en ocasiones solo percibido al microscopio. RUPTURA DE LA PELVIS RENAL Es de rara presentación. Si bien el hallazgo ecográfico característico es una masa hiperecoica bien definida. lipomas. la posibilidad de carcinoma renal no fue excluida en el periodo prequirúrgico por el bajo contenido graso y la extensa hemorragia. AML mayores de 4 cm deberían extirparse ante la posibilidad de rápido crecimiento y elevado riesgo de hemorragia. como consecuencia de orina y sangre que disecan los tejidos circundantes y podrán causar irritación 38 . En algunas pacientes. Se manifiesta con intenso dolor que semeja un cólico renal. el sangrado se controló mediante angioembolización selectiva. la RNM es otra técnica preferida para obtener imágenes durante el embarazo. solo se recogieron 15 casos en la literatura. resultará una conducta adecuada y con baja morbilidad. tumor de Wilms y teratomas podrán contener tejido adiposo. Ante un AML menor de 4 centímetros. su apariencia podría alterarse si surge hemorragia o necrosis. liposarcomas. dado que. En un caso que asistimos. Durante el embarazo.

Los síntomas incluyen intenso dolor en flanco y dorso. Sin embargo el diagnóstico de certeza surgirá con la realización de una pielografía descendente. La presencia de una hemorragia importante indica la necesidad de una exploración quirúrgica. trombosis venosa e hipertensión arterial en casos de preeclampsia. Por medio de la ecografía se detecta la existencia de una colección peri-piélica. que muestra durante el periodo agudo una imagen iso o hipointensa en T1 e hiperintensa en T2. Excepcional por su frecuencia. se intentó el tratamiento conservador mediante la colocación de un catéter uréteropiélico para drenaje de la vía urinaria. En su ausencia. HEMORRAGIA SUPRARRENAL Ocurre en ausencia de trauma o tratamiento anticoagulante. En el 87% de las enfermas. El diagnóstico se presume mediante una ecografía y se certifica con resonancia nuclear magnética. La RNM pone en evidencia la eventual existencia de un tumor suprarrenal o un aneurisma como origen de la hemorragia. 3. La extravasación piélica del contraste es el signo definitorio. obstrucción ureteral. En ocasiones la afectación es bilateral. el riñón derecho fue el afectado. En la mayor parte de los casos existe una patología coexistente que facilita la ruptura: quistes renales. masa palpable. a pesar de la radiación a la que se expone el feto. 39 . la incidencia durante el embarazo es desconocida.peritoneal. angiomiolipomas. Su aparición se relaciona con la hipervascularización fisiológica durante la gestación. fiebre e hipoglucemia. cobertura antibiótica y posterior observación. hipotensión arterial.

etc). semanas de gestación. TNS. ecografía obstétrica. 3. evolución de la gestación actual. se estudiará la función suprarrenal y se establecerá el tratamiento sustitutivo con corticoides. Toma de constantes: temperatura. y son pasibles de adrenalectomía total. 4. MANEJO GENERAL DEL ABDOMEN AGUDO EN LA GESTANTE EN URGENCIAS 1. Anamnesis: Horas de evolución del dolor. en embarazos avanzados. fiebre.En casos graves. Descartar causas obstétricas del dolor: Comprobar la existencia de metrorragia o hidrorrea. sintomatología acompañante (nauseas. características. antecedentes personales de interés. estreñimiento o diarrea. Historia obstétrica actual: Fórmula obstétrica. cervicometría. 40 . Palpación abdominal de todos los cuadrantes del abdomen. La mayor parte de los casos asientan del lado derecho. exploración cervical. síndrome miccional. localización. Si la hemorragia es de escasa magnitud podrá adoptarse una conducta expectante y efectuar el seguimiento con imágenes obtenidas mediante HEMATOMA DE PARED ABDOMINAL. Raramente. Esta rotura produce un hematoma en la pared abdominal y como consecuencia un cuadro de dolor abdominal progresivo y shock. comenzando por el punto más alejado de donde se sitúa el dolor. 2. vómitos. Diagnosticada la hemorragia. irradiación. tensión arterial y frecuencia cardiaca. la arteria epigástrica inferior o algunas de sus ramas pueden romperse por un esfuerzo muscular brusco. no diagnosticados oportunamente. 5. etc. se compromete la vida de la madre y el feto. Altura y tono uterino.

Canalización de vía venosa y comenzar tratamiento sintomático con analgésicos. Se sugirió la 28ª semana como límite para realizar una cirugía laparoscópica. Con mayor edad gestacional se analgesia post   mínimamente  Disminución riesgo trombosis venosas Menor incidencia de infección en heridas Menor tiempo internación Deambulación precoz 41 . Si la paciente va a ser sometida a una intervención quirúrgica. antieméticos. valoraremos la necesidad de tocolisis. exéresis de quistes ováricos. dependiendo del trimestre de la gestación. etc. La cirugía laparoscópica ofrece una serie de ventajas:      Abordaje invasivo Menor tiempo de exposición anestésica Menor manipulación uterina Menor operatoria Recuperación precoz tránsito intestinal Una de sus principales ventajas reside en la posibilidad de establecer un diagnóstico certero mediante la laparoscopía. bioquímica. TRATAMIENTO CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA: Las cirugías laparoscópicas mas frecuentemente realizadas en el curso del embarazo incluyen: apendicectomía. adrenalectomía y linfadenectomía. Con menor frecuencia se publicaron casos de esplenectomía. debido al crecimiento uterino. pruebas de coagulación y sedimento urinario.6. Solicitar hemograma. antipiréticos. Sin embargo la decisión final se definirá en cada caso. cirugía del embarazo ectópico. Pruebas de imagen. colecistectomía. en función del diagnóstico de sospecha. maduración pulmonar y toma de SGB. 7. 9. 8.

las medias largas de compresión intermedia. Se colocará sonda vesical y se protegerá al feto de las radiaciones colocando escudo en el hemiabdomen inferior. De este modo también se evitan lesiones vasculares e intestinales. Dado el riesgo de padecer trombosis venosas en miembros inferiores. con una discreta posición de Trendelemburg y lateralización de 20-30º hacia la izquierda. en caso de efectuarse estudios radiológicos. pero este procedimiento no se considera imprescindible. La paciente será colocada en decúbito supino. previa ecografía Doppler en este último caso. evitando el fondo uterino. El resto de los trócares se colocarán según preferencia pero siempre en sitios de inserción desplazados en sentido craneal con respecto al primero. A partir del tercer mes. En todos los casos se efectuará. una ecografía obstétrica con la finalidad de establecer la edad gestacional y la vitalidad fetal. 42 . se realizará con técnica abierta con trócar de Hasson en la línea media supraumbilical en pacientes intervenidas en el primer trimestre. o los manguitos neumáticos de compresión secuencial. Algunos recomendaron el uso de la ecografía por vía transvaginal durante la cirugía. identificable mediante la palpación. Se complementa con el monitoreo cardíaco fetal. que se relacionan con efectos hemodinámicos y la acción del dióxido de carbono.restringe el espacio disponible para insertar el instrumental en el abdomen superior y se dificulta la visualización de los órganos pelvianos. previa al procedimiento quirúrgico. que será repetida en el postoperatorio. la heparina de bajo peso molecular en dosis profiláctica. La cirugía laparoscópica origina modificaciones de la fisiología materno-fetal por la insuflación de la cavidad abdominal. resultarán de uso obligatorio. Para evitar los riesgos de lesión uterina. el trócar se instalará 3-4 centímetros por encima del fondo uterino.

se procederá a la conversión a laparotomía. el aumento de la presión intraabdominal conduce a la disminución del retorno venoso y caída secundaria del gasto cardiaco y de la perfusión fetoplacentaria. No existen estudios prospectivos aleatorizados que comparen los resultados obtenidos con la cirugía laparoscópica versus la convencional en mujeres embarazadas. Por este motivo. La presión arterial media cayó 19% durante la inducción anestésica. Durante la colelap. cinco minutos después de insuflar en abdomen. 43 . Por su parte el dióxido de carbono se absorbe en el peritoneo materno y conduce a la acidosis a pesar de la hiperventilación compensadora. Este último se agrava ante el efecto directo que el aumento de la presión intraabdominal causaría al disminuir el flujo sanguíneo uterino.Así. El monitoreo seriado de los gases sanguíneos durante la cirugía resulta superior a la capnografía. La capnografía intraoperatoria es de vital importancia. siendo las muestras de sangre obtenidas a través de un catéter en arteria radial. En caso de hipercapnia materna o de sufrimiento fetal intraoperatorio. la presión intraabdominal no deberá superar los 12 mmHg. el índice cardíaco disminuyó 27%. El tratamiento mediante efedrina intravenosa evitó en gran medida estos cambios. Bradicardia o taquicardia son las respuestas fetales observadas en estos casos. La respuesta materna a la hipercapnia es la hipertensión mientras en el feto conduce a la taquicardia. Se mantendrá la C02 de final de espiración entre 30-40 mmHg.

si su volumen fue escaso y con CO2. tal como ocurriría en el 60% de los casos.COMPLICACIONES El dolor abdominal y la omalgia postoperatoria se relacionan con el volumen de gas residual.2% de las enfermas. Las lesiones de colon representan una grave complicación cuando no son diagnosticadas en el momento de producirse. se sospechará la existencia de neumotórax o neumo-mediastino. La técnica abierta de visualización al introducir los trócares evita este riesgo. En ocasiones el eritema expresa una complicación intraabdominal subyacente asociada. El enfisema subcutáneo fue referido en 0. como por ejemplo lesión de colon. finalizado el procedimiento. predisponen a esta complicación. El embolismo gaseoso resulta de la insuflación del gas en una vena. Las adherencias previas del colon a la pared anterior peri-umbilical. cara o tórax.3-2% de las laparoscopías y no suele provocar mayores consecuencias. Si la lesión es de intestino delgado y se diagnostica inmediatamente podrá repararse por vía laparoscópica. Se evitará cerrando toda herida mayor de 5 milímetros. Cuando el mismo compromete cuello. cede la presión del neumoperitoneo. Las lesiones de vasos epigástricos inferiores u otros provocarían hematomas de pared. En el 1% de los casos podrá desarrollarse una infección de la herida en el sitio de entrada de los trócares. También se refirió injuria vesical y ureteral. la primera es más frecuente y se vincula con cirugías pelvianas. presente en 0. Las lesiones venosas podrán pasar desapercibidas y su sangrado manifestarse cuando. situación contraria a 44 . se resolverá favorablemente. La herniación a través de las heridas se presenta en 3% de los casos con trocares de 12 milímetros.

y por lo tanto carece de significado patológico cuando se lo detecta dentro de este periodo. El neumoperitoneo persistirá hasta una semana. Íleo post laparoscopía es infrecuente. ANESTESIA GENERAL Ningún agente anestésico podrá rotularse como mejor que otro. mielina y otras reacciones dependientes de los folatos podrían verse afectadas. La producción de ADN. PRONÓSTICO FETAL Se analizaron los datos contenidos en el Registro Sueco entre 1973-1993 comparando la evolución fetal en 2233 laparoscopías y 2491 laparotomías realizadas entre la 4ª y la 20ª semana de gestación. En teoría todos podrían resultar teratogénicos. De ser posible se preferirá la anestesia regional. restricción del crecimiento intra-uterino. Ante la brusca aparición de hipotensión. sin embargo. Por el momento el uso del óxido nitroso deberá evitarse en el transcurso del primer trimestre. sin embargo se carecen de pruebas que demuestren tal afirmación. bradicardia y arritmia deberá sospecharse la presencia de embolismo gaseoso. duración de la gestación. y por lo general indica la existencia de una complicación. Las dos causas más frecuentes de conversión a laparotomía son: lesiones vasculares e injurias intestinales.la observada con grandes volúmenes de aire. No se apreciaron diferencias entre ambos grupos en cuanto al peso al nacer. la decisión de indicarla dependerá de la condición clínico-quirúrgica. Sin embargo alguna observación se realizó con respecto al óxido nitroso. Este posee la capacidad de oxidar la cobalamina (vitamina B12) e inhibir la actividad metionina sintetasa. 45 . muerte neonatal o malformaciones fetales.

enfermedad Von Willebrand. unos pocos se efectuaron con anestesia peridural con la ventaja de menor exposición a agentes anestésicos durante el primer trimestre. recurrimos a los sistemas automáticos de compresión neumática secuencial en miembros inferiores con bota larga.500 U/día) para evitar su obstrucción. Si en esta última circunstancia se constatara la presencia de una trombosis venosa. previa realización de ecografía doppler venosa en todos los casos.La mayor parte de los casos reportados de cirugía laparoscópica se realizaron bajo anestesia general. 46 . pero evitando la depresión del estado de conciencia vinculado con los efectos secundarios de las drogas. no quedará otra alternativa que colocar un filtro transitorio en vena cava inferior. las medias largas de compresión intermedia disminuirán los riesgos de lesiones post-flebíticas. no obstante. Con la deambulación precoz. CUIDADOS POSTOPERATORIOS El monitoreo fetal y de la actividad uterina continuarán durante el postoperatorio inmediato. entre otras) o riesgo de sangrado. y comenzar con bajas dosis de heparina fraccionada de bajo peso molecular (ejemplo nadroparina 7. De existir contraindicación para el uso de la misma (plaquetopenia. En pacientes sin riesgo de sangrado postoperatorios utilizamos enoxaparina en dosis de 1 mg por kg de peso/día. Se mantendrán las medidas destinadas a la profilaxis de trombosis venosas profundas en miembros inferiores. En el postoperatorio resulta prioritario una analgesia suficiente y reponer la volemia para disminuir la descarga simpática que desencadenan las contracciones uterinas (prevención del parto prematuro).

Los narcóticos provocan depresión respiratoria. Los relajantes musculares y la heparina no atraviesan la barrera placentaria. en relación directa con la dosis administrada. paracetamol. La morfina (dosis 10 mg) no posee ventajas sobre la anterior dado que su efecto sobre el centro respiratorio es más intenso y su acción más prolongada. anfotericina. metronidazol. la dosis total materna no debería exceder los 30 mg durante el parto o cesárea.ALGUNAS DROGAS RELATIVAMENTE SEGURAS EN EL PRIMER TRIMESTRE DE GESTACIÓN Los antibióticos que se consideran seguros son: cefalosporinas. terbutalina y hormonas tiroideas. amoxicilina. El fentanilo (dosis IM 50-100 gamas. Otras drogas de uso habitual en terapia intensiva que pudieran resultar relativamente seguras para el feto son: corticoides. En dosis menores no provoca mayor efecto sobre el feto y el neonato. heparina. piperacilina). ranitidina. a veces indicada como agente tocolítico por disminuir la síntesis de prostaglandinas F2alfa. clindamicina. hipotermia y depresión neurológica. IV 25-50 mg) es el narcótico de elección en obstetricia. eritromicina. IV 25-50 gamas) es menos utilizado. meperidina. y si bien el neonato es capaz de metabolizar cierto monto de droga. propofol. es capaz de favorecer el cierre del ductus 47 . La meperidina (dosis IM 50-100 mg. metildopa. La indometacina. ya que provocaría hipotonía. lidocaina. nistatina y penicilinas (ampicilina. insulina. incluyendo su combinación con ß lactamasas: sulbactam y ácido clavulánico. sulfato de magnesio. El diazepam atraviesa la barrera placentaria. ibuprofeno. El midazolan en bolos de 5 mg IV también deprime el recién nacido.

arteriovenoso intra-útero. Se considera un método útil en presencia de hipertensión o hipotensión arterial extremas. cuando se administra en dosis de 100 ml es capaz de incrementar el volumen intravascular en 450 ml en 60 minutos como resultado de su poder oncótico. dado que el registro con esfigmomanómetro en estas condiciones resulta falaz. no aconsejamos el uso de dextranos. EXPANSORES DE LA VOLEMIA EN EL EMBARAZO: COLOIDES O CRISTALOIDES Se entiende por coloides todas aquellas sustancias que por su peso molecular no atraviesan las membranas semipermeables. 48 . pudiendo desplazarse al espacio extravascular hasta el 30% del monto administrado en el lapso de una hora. el tamaño de la partícula dificulta su remoción ulterior por el sistema linfático y puede contribuir al desarrollo y persistencia del distrés pulmonar. La albúmina al 25%. El monitoreo de la TAM y la posibilidad de obtener múltiples muestras de sangre arterial son indicaciones aceptadas. Por sus efectos sobre la hemostasia. En el caso del pulmón. El sitio preferido es la arteria radial. Este efecto es transitorio. sobre todo en presencia de alteraciones de la permeabilidad capilar. ni de compuestos derivados del almidón con elevado peso molecular. causa oligohidramnios y caída del volumen minuto cardíaco fetal. INDICACIONES PARA COLOCAR UN CATÉTER ARTERIAL No difieren los objetivos con respecto a otros enfermos críticos.

se aceptaba que un valor de hemoglobina/ hematocrito de 10/30 resultaba adecuado para el manejo postoperatorio de pacientes sin patología cardíaca y pulmonar. Recientes estudios en humanos sanos.HEMATOCRITO ÓPTIMO EN EL PRE Y POSTOPERATORIO INMEDIATO Su valor se establecerá de acuerdo con la condición clínica de la paciente. es conveniente mantener un hematocrito cercano a 30% con el fin de asegurar una adecuada disponibilidad de oxígeno al feto. 2) aumento de la extracción tisular de oxígeno. demostraron que niveles de hemoglobina tan bajos como 5 gr/L fueron bien tolerados cuando la volemia fue restituida. Estos valores extremos solo podrán aplicarse en puérperas. En enfermas gestantes. 3) desplazamiento de la curva de oxi-hemoglobina a la derecha y. sin afectación cardíaca ni respiratoria. En tal sentido recordar que los determinantes del aporte de oxígeno al feto son:    Volumen minuto cardíaco materno Contenido de oxígeno arterial materno Soporte inotrópico 49 . Años atrás. el valor aislado de la hemoglobina y/o el hematocrito resulta insuficiente para decidir una transfusión. es la duración de la anemia. 4) redistribución del flujo. Luego se difundió el concepto que. Los mecanismos compensadores son 1) aumento del índice cardíaco. otro factor involucrado en estas situaciones extremas. Efectivamente. La disponibilidad de oxígeno óptima resulta de la interacción de la función respiratoria (saturación de hemoglobina) y cardio-circulatoria (índice cardíaco). y por cortos periodos.

que pudiera desplazar la curva de oxihemoglobina y dificultar la cesión de oxígeno a los tejidos. VENTILACIÓN MECÁNICA EN LA RECUPERACIÓN POSTANESTÉSICA Las indicaciones para iniciar la asistencia respiratoria mecánica en la embarazada no difieren de las utilizadas en otros pacientes. Si la paciente cursa con RVP baja. para evitar la trasudación de plasma al espacio intersticio-alveolar. La compliance torácica-pulmonar está disminuida como consecuencia de la presión que ejerce el útero sobre el diafragma al final del embarazo 2. En general. la presión capilar pulmonar no debería exceder 16 mmHg. se aceptará algún grado de hipercapnia (permisiva) siempre que esta medida no genere acidosis. 50 . no esta demostrado que ejerza esta acción sobre la irrigación útero-placentaria. Con igual finalidad la presión pico en la vía aérea no deberá sobrepasar 30-35 mmHg. incrementando la frecuencia respiratoria para obtener una ventilación minuto adecuada. Para este fin se limita el volumen corriente a 5-8 mL/Kg. Con asistencia respiratoria deberá evitarse la sobre-distensión alveolar evitando el riesgo de injuria por barotrauma. si bien incrementa el flujo esplácnico.El soporte hemodinámico se efectuará de acuerdo con los valores hemodinámicos obtenidos mediante un catéter en arteria pulmonar y la medición del volumen minuto cardíaco por termodilución. Considerando la caída de la presión oncótica. Evitar la alcalosis respiratoria. se utiliza dopamina que. podrá utilizarse fenilefrina o norepinefrina. que asegure una pCO2 arterial entre 28-32 mmHg. 3. En ciertas circunstancias. Deberá considerarse: 1.

etc. antieméticos. características. . tensión arterial y frecuencia cardiaca. Canalización venosa y de vía y comenzar tratamiento sintomático con analgésicos. estreñimiento. síndrome miccional bioquímica. cervicometría. localización. Descartar causas obstétricas del dolor: Comprobar la existencia de metrorragia o leucorrea. Nauseas. Solicitar hemograma. vómitos. diarrea. Valorar la necesidad de Si la paciente va a ser sometida a una tocolisis.EMBARAZO DOLOR ADDOMINAL Historia clínica: SDG. Altura y tono uterino. evolución gestacional actual Horas de evolución del dolor. etc. fiebre. maduración pulmonar. 51 intervención quirúrgica. exploración cervical. antipiréticos. Pruebas de imagen. en función del diagnóstico de sospecha. ecografía obstétrica. dependiendo del trimestre de la gestación. Toma de constantes: temperatura. irradiación Palpación abdominal de todos los cuadrantes del abdomen. pruebas de coagulación sedimento urinario. comenzando por el punto más alejado de donde se sitúa el dolor.

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