Codigo : SST-F-001

REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA

Versión : 01 Fecha : 01 Junio 2021

Datos del Empleador

Domicilio (Dirección,Distrito,
Razon Social ó Denominación Social RUC Actividad Económica N° de trabajadores en el centro Laboral
Departamento,Provincia)
Av. Victor Castro Iglesias 1142, San Juan Mantenimiento, Venta de bombas y
MMR INGENIEROS SRL 20601109825
de Miraflores, Lima Servicios Generales

Marcar X
Tipo de Equipo de Seguridad ó Equipo de Emergencia Entregado
Equipo de Protección Personal (EPP) Equipo de Emergencia
Nombre(s) del (los) Equipo(s) de Seguridad ó Emergencia Entregado

Línea de enganche con amortiguador de

Respirador de media cara de doble vía
Calzado de seguridad punta de acero
Sobrelente de seguridad luna oscura
Sobrelente de seguridad luna clara

Arnés de seguridad contra caídas

Cartucho para vapores orgánicos
Lentes de seguridad: luna oscura

Calzado de seguridad dieléctrico

Camisa de algodón manga larga
Fecha de entrega/

Cartucho para humos metálicos

Lentes de seguridad: luna clara
Pantalón jean o drill de trabajo

Mascarilla con filtro para polvo

Orejeras tipo copa para casco
Renovación de EPP/
Polo de algodón manga larga

Tapones protectores de oido

Botas de PVC anti deslizante

impacto y doble mosquetón

Firma de conformidad

Guantes de nitrilo anticorte

Equipo de Emergencia.
Alcohol, gel desinfectante

Nº de entrega o
Marcar con una X dentro del renovación

Filtro para partículas

Guantes dieléctricos
Casco de seguridad
Pantalón dieléctrico
casillero si es Primera Entrega ó

Camisa dieléctrica

Guantes de cuero
Chaleco reflectivo

Guantes multiflex

Guantes de jebe
Mascarilla KN95

Renovación (PE/R)

Lentes antiparra

Traje tipo Tyvek

Poncho de PVC

Protector facial
Cortaviento

Bloqueador
Barbiquejo
Chompa
Casaca

1 / / PE R

2 / / PE R

3 / / PE R

4 / / PE R

5 / / PE R

6 / / PE R

Nombres y apellidos del trabajador DNI Área Puesto

Lugar de entrega/dirección

Observaciones:

Responsable del Registro

Nombre Cargo Fecha Firma

Nota: La renovación del EPP se realizará de acuerdo al ratio de tiempo de uso y/o deterioro. La pérdida total o parcial de los EPP, será responsabilidad del personal que los usa.