CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIÓN Y

DIAGNÓSTICO DE ERRORES DE REFRACCIÓN

Estimado Padre o Madre de familia:

El personal de salud del Establecimiento de salud Villa del Mar desea informar a Ud. respecto a la atención
que brindamos a los niños con el objetivo de identificar enfermedades oculares; los más comunes en los niños
son los errores de refracción: Miopía (dificultad para ver de lejos), hipermetropía (dificultad para ver de cerca)
Astigmatismo (dificultad para ver de cerca y de lejos).

¿POR QUÉ ES NECESARIO DETECTAR PRECOZMENTE LOS ERRORES DE REFRACCIÓN EN NIÑOS? Ud. debe
saber que los ojos del niño cuando nace no han completado su maduración, por lo que no ve correctamente
ya que su visión va desarrollándose progresivamente. Para que la visión del niño desarrolle, es necesario que
su cerebro reciba imágenes nítidas; cuando el niño nace con un error de refracción (miopía, hipermetropía o
astigmatismo) las imágenes que se forman son borrosas y eso dificulta el desarrollo visual, si esto no es
corregido oportunamente el niño quedará con visión deficiente para toda su vida lo que se conoce como
AMBLIOPÍA y comúnmente se le llama “OJO PEREZOZO”. Cuando el niño presenta un error de refracción, su
tratamiento es usar lentes correctores, con el cual su visión mejorará y se evitará que en el futuro presente
“OJO PEREZOZO”.

¿EN QUÉ CONSISTE LA ATENCIÓN A SU NIÑA O NIÑO?

Sólo en el caso que se detecte una visión disminuida, se realizará una evaluación con el especialista
(REFRACCIÓN), para lo que se aplicará gotas en los ojos. Se iniciará la atención con una entrevista para obtener
los datos de su niño, se examina los ojos y su función visual, para ello es necesario dilatar la pupila aplicando
gotas anestésicas y ciclopléjicas que en algunos casos ocasionan visión borrosa, sensación de ardor u
hormigueo, esto es pasajero y puede durar entre 6 a 8 horas, esta molestia desaparecerá definitivamente y
la visión de su hija(o) volverá a la normalidad. Si se verifica que su hija(o) tiene un error de refracción, recibirá
el tratamiento que consiste en el uso de lentes correctores. Si se identifica alguna patología adicional que
requiera un tratamiento especializado será referido a la consulta oftalmológica para continuar su atención.

CONSENTIMIENTO:

Yo:………………………………………………………………………………………………………………………Identificado (a) con DNI

Nº………………………………….…. Padre ( ) Madre ( ) o apoderado ( ) del
niño/adolescente…….……………………………………………………………………………………………… identificado con DNI
Nº…….………………………………………., de la Institución Educativa N° 80076 Milenario Chan Chan de primaria, del
…………. Grado Sección……………, Turno Mañana ( ) declaro haber recibido y entendido la información brindada
sobre la atención que recibirá mi menor hija(o). En tales condiciones, en pleno uso de mis facultades mentales
OTORGO MI CONSENTIMIENTO de forma libre y voluntaria firmo el presente para que el
niño/niña/adolescente sea atendido.

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Nombre del padre, madre o apoderado Firma Huella digital

Trujillo, ………………………del 202……. Hora: ………………