FORMATO CONSENTIMIENTO INFORMADO ATENCIÓN CÓDIGO: SA-CEE-FO-119

POR TELECONSULTA VERSIÓN: 001

PROCESO CONSULTA EXTERNA ESPECIALIZADA Y
FECHA: 07-mar-2020
CLÍNICAS

El Hospital Universitario Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta (CDFLLA) es una institución estatal con más de 80
años de existencia que presta servicios especializados de dermatología. La institución ofrece el servicio de Teleconsulta
para resolver los problemas de piel de forma efectiva, económica y segura.
La teleconsulta es una modalidad de atención en salud realizada a distancia para la promoción, prevención, diagnóstico,
tratamiento y rehabilitación, por profesionales de la salud que utilizan tecnologías de la información y la comunicación. El
funcionamiento y alcance en esta modalidad es el siguiente: La Institución envía a través de correo electrónico al paciente,
una invitación a una reunión virtual. El paciente deberá abrir este mensaje desde un computador personal o dispositivo
móvil que tenga disponible y en funcionamiento una cámara web, salida de audio y micrófono. Posteriormente, se iniciará la
consulta a través de videollamada. Se entiende como finalizada la teleconsulta cuando el médico especialista tratante emite
un diagnóstico. Así mismo, podrá realizar un análisis de la lesión, análisis del caso, realizar recomendaciones de manejo,
formulación, solicitud de exámenes y control.
A continuación, se da claridad en los siguientes aspectos de la atención por teleconsulta.
Beneficios: 1) Atención con oportunidad por un médico dermatólogo en su lugar de residencia. 2) Ahorro de
tiempo y dinero al evitar un desplazamiento a otro lugar de atención.
Riesgos: 1) No resolución de la consulta por falta de información o calidad de las imágenes por parte de los
clientes. 2) Afectación de la confidencialidad y privacidad por parte del cliente. 3) Los riesgos propios de la
atención médica.
Responsabilidades: 1) Responder las teleconsultas con oportunidad (variable dinámica por factor externo de la
tecnología). 2) Garantizar que los médicos dermatólogos encargados de resolver las teleconsultas se
encuentran capacitados para realizar la atención por teleconsulta. 3) Resguardar la confidencialidad y
privacidad por parte del médico dermatólogo.
Privacidad y confidencialidad: 1) Los profesionales de la salud (dermatólogos) que utilizan el sistema de
teleconsulta, suscriben acuerdos de confidencialidad que hacen parte de las medidas de salvaguardia de la
información.
Manejo de sus datos personales: La recolección de la información sobre el estado de salud, incluye consignar
los datos en una historia clínica, la posibilidad de tomar fotografías para su transmisión por dispositivo móvil a
un médico especialista quien realizará un diagnóstico y tratamiento de la enfermedad. Los datos del estado de
salud son sensibles y la finalidad para lo cual son recolectados, almacenados y usados es exclusivamente la
prestación de servicios de salud, lo que incluye el diagnóstico y tratamiento.
De acuerdo con lo anterior y para la satisfacción de los derechos del paciente, como instrumento favorecedor
del correcto uso de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos, y en cumplimiento de la ley.
Yo__________________________________________________________________________________, con
documento de identidad ___________________
1022433718 en pleno uso de mis facultades mentales, de manera
x
responsable, libre y voluntaria, declaro que SI____ NO_____ he sido debidamente informado/a de manera
clara y lenguaje sencillo sobre la naturaleza y propósito de la telemedicina, sus beneficios, riesgos y alcance
entre otros. La teleconsulta será realizada y evaluada por los médicos dermatólogos autorizados y certificados
para teleconsulta del Hospital Universitario CDFLLA.
x NO_____ la toma de fotografías de la piel y datos de la historia clínica para uso científico. Las
Autorizo SI____
imágenes serán enviadas a través de internet a un computador para su análisis. La aceptación o no del
consentimiento informado no afectará la calidad de la atención.
x
Autorizo SI____NO____ el almacenamiento de las imágenes para su uso posterior en estudios de
dermatología. He sido informado que no recibiré ningún beneficio por permitir el uso y almacenamiento de las
fotografías, no obstante, se espera que los resultados generados en estudios de investigación permitan mejorar
la calidad de la atención en salud.
MANIFIESTO, que he comprendido y estoy satisfecho/a con todas las explicaciones y aclaraciones recibidas
sobre la teleconsulta, para que ésta sea realizada. También autorizo el tratamiento de mis datos personales

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sensibles con la finalidad de prestación de servicios de atención en salud. Acepto que mis datos recogidos en
la historia clínica de la teleconsulta sean usados con fines investigativos, siempre y cuando se resguarde mi
identidad y confidencialidad como paciente. SI___ NO____ Tengo conocimiento de que podré retirar mi
consentimiento de participación en la teleconsulta en cualquier momento.
Por lo anterior, OTORGO MI CONSENTIMIENTO INFORMADO con la firma del Término del Consentimiento en
el espacio señalado, después de haber leído el documento.

 Si, firma el paciente

Firma:

Nombre: Carolina Duque Guzman

Documento: 1022433718

 Si, firma el acompañante responsable (Se diligencia solo en el caso que aplique)

Nombre del responsable:

Firma:

Documento:

Parentesco:

NO CONSENTIMIENTO:

Habiendo leído lo anterior manifiesto no dar mi consentimiento para realización de la teleconsulta en la

especialidad de dermatología:

 firma el paciente
Firma:

Nombre: Carolina Duque Guzman

CC.:1022433718

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Fecha: (27- 05- 2023)

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