UNIVERSIDAD NACIONAL DE TUMBES

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA ACADÉMICO DE OBSTETRICIA

ASIGNATURA:

Cirugía e Instrumentación en Obstetricia

Docente

Mg. Cecilia Silva Sandoval

TÍTULO:

“Anestesia en cirugía menor obstétrica, Episiotomía y episiorrafia

describiendo la farmacocinética, farmacodinamia complicaciones.”

INTEGRANTES:

● ALAMA ORCUHUARANGA ANDREA

● BALDEON ROSARIO STEEVEN
● MEJIA SANDOVAL CECILIA
● MORÁN SALDARRIAGA MARICIELO
● PRECIADO ARCAYA EVELIN

CICLO:

VII

TUMBES-PERÚ
2023
 I. INTRODUCCIÓN

La anestesia desempeña un papel crucial en la cirugía menor obstétrica,

especialmente durante procedimientos como la episiotomía y la episiorrafia. Estos
procedimientos son comunes durante el parto y posparto, y requieren una
comprensión exhaustiva de la farmacocinética y la farmacodinamia de los agentes
anestésicos utilizados, así como una conciencia clara de las posibles
complicaciones asociadas. La farmacocinética de los agentes anestésicos en estos
contextos implica la absorción, distribución, metabolismo y excreción de los
fármacos utilizados, lo que influye en su eficacia y duración de acción. Por otro lado,
la farmacodinamia se refiere a la interacción de los fármacos con los receptores
específicos en el cuerpo, lo que determina sus efectos fisiológicos y anestésicos.
Además, comprender las complicaciones potenciales asociadas con la anestesia en
cirugía menor obstétrica, particularmente durante la realización de episiotomías y
episiorrafias, es fundamental para garantizar la seguridad y el bienestar de la madre
y el recién nacido. Estas complicaciones pueden variar desde reacciones alérgicas y
efectos secundarios locales hasta complicaciones sistémicas más graves, que
requieren una vigilancia cuidadosa y una gestión clínica precisa para minimizar
riesgos adicionales.
Por lo tanto, explorar a fondo la farmacocinética y la farmacodinamia de la anestesia
utilizada en la cirugía menor obstétrica, junto con una comprensión exhaustiva de
las posibles complicaciones, resulta esencial para los profesionales de la salud que
atienden a mujeres durante el parto y el posparto. Este conocimiento integral puede
contribuir significativamente a la mejora de la seguridad y la eficacia de estos
procedimientos, promoviendo así resultados maternos y neonatales positivos.
II. Marco Teórico
Anestesia:
Es la ausencia de sensación que puede ser producida en forma sistemática o
en áreas específicas para el organismo.
En el contexto de una episiotomía y episiorrafia, se utilizan varios tipos de
anestésicos para garantizar la analgesia y la comodidad de la paciente
durante y después del procedimiento. Estos anestésicos generalmente se
dividen en locales y regionales, y su elección depende de varios factores,
como la duración prevista del procedimiento, la extensión de la incisión y las
preferencias del paciente.
Anestesia Local:
Los anestésicos locales, como la lidocaína y la bupivacaína, son
comúnmente utilizados. La lidocaína es conocida por su rápida acción y corta
duración, mientras que la bupivacaína tiene una duración más prolongada y
proporciona un alivio del dolor sostenido. Estos anestésicos locales bloquean
la generación y conducción de los impulsos nerviosos al unirse a los canales
de sodio en las membranas de las células nerviosas, inhibiendo así la
transmisión de señales de dolor al sistema nervioso central.
Anestésica:
Consideraciones fisiopatológicas:
- Alteración de la hemostasia
- La dinámica uterina puede ser afectada.
- hipotensión arterial
- Hemesis
 Infiltración local:
se utiliza este método en cirugías en tejidos, como suele ser en la episiotomía
y episiorrafia; la infiltración puede ser llevada hasta los tejidos profundos
siempre que la cirugía no sea extensa. se recomienda colocar el anestésico
con epinefrina por sus propiedades vasoconstrictoras, prolongando la
duración del anestésico y minimizando el sangrado local.

Describiendo la Farmacodinamia:
La farmacodinamia de los anestésicos locales, como la lidocaína con
epinefrina al 2% y la bupivacaína, juega un papel crucial en la efectividad de
la analgesia durante los procedimientos de episiotomía y episiorrafia. Estos
anestésicos locales actúan interfiriendo con la generación y conducción de
los impulsos nerviosos, bloqueando selectivamente los canales de sodio en
las membranas de las células nerviosas. A continuación se describen las
características farmacodinámicas de la lidocaína con epinefrina al 2% y la
bupivacaína:
● Lidocaína con epinefrina al 2%: La lidocaína es un anestésico local de
acción rápida que bloquea los canales de sodio en las membranas de las
células nerviosas, impidiendo la generación y conducción de los impulsos de
dolor. La epinefrina al 2% se agrega a la lidocaína para proporcionar
vasoconstricción local, lo que retrasa la absorción del anestésico y prolonga
su duración de acción. La epinefrina también ayuda a reducir el sangrado
local y minimizar la toxicidad sistémica al restringir la absorción sistémica de
la lidocaína.
● Bupivacaína: La bupivacaína es un anestésico local de acción prolongada
que bloquea de manera efectiva los canales de sodio, impidiendo la
generación y conducción de los impulsos nerviosos. A diferencia de la
lidocaína, la bupivacaína tiene una duración más prolongada de acción, lo
que la convierte en una opción ideal para procedimientos que requieren
analgesia a largo plazo, como la episiotomía y la episiorrafia.
Tanto la lidocaína con epinefrina al 2% como la bupivacaína actúan
localmente y su efecto analgésico depende de su capacidad para bloquear
los canales de sodio y, en consecuencia, interrumpir la conducción de los
impulsos nerviosos. La adición de epinefrina en la lidocaína proporciona
beneficios adicionales al prolongar la duración del bloqueo y reducir la
toxicidad sistémica, mientras que la bupivacaína brinda una analgesia
sostenida que es crucial para procedimientos más prolongados, como la
episiotomía y la episiorrafia.
Para una comprensión más detallada de la farmacodinamia de los
anestésicos locales, como la lidocaína con epinefrina al 2% y la bupivacaína,
en el contexto de la episiotomía y la episiorrafia, es importante considerar los
siguientes puntos:

1. Mecanismo de acción: Tanto la lidocaína como la bupivacaína actúan

bloqueando los canales de sodio en las membranas de las células nerviosas.
Este bloqueo impide la generación y conducción de los impulsos nerviosos, lo
que resulta en la interrupción de la transmisión de señales de dolor al sistema
nervioso central.
2. Vida media: La vida media de la lidocaína es relativamente corta,
generalmente de alrededor de 1-2 horas, lo que la convierte en una opción
ideal para procedimientos de corta duración. Por otro lado, la bupivacaína
tiene una vida media más larga, que puede oscilar entre 2 y 8 horas, lo que la
hace más adecuada para procedimientos más prolongados que requieren
analgesia sostenida.
3. Acción sobre los receptores: Tanto la lidocaína como la bupivacaína
actúan como antagonistas en los canales de sodio, lo que significa que
bloquean la actividad de los canales de sodio y previenen la generación de
impulsos nerviosos, reduciendo así la transmisión de señales de dolor.
Dicho esto, la eficacia de estos anestésicos locales en la episiotomía y la
episiorrafia se deriva de su capacidad para bloquear eficazmente la
transmisión de señales de dolor, lo que proporciona una anestesia local
efectiva y una reducción significativa en la percepción del dolor durante y
después del procedimiento. La elección entre lidocaína con epinefrina al 2% y
bupivacaína depende de la duración prevista del procedimiento y la
necesidad de analgesia prolongada, lo que permite una atención
personalizada y óptima para cada paciente en particular.
 COMPLICACIONES EN CIRUGÍA MENOR OBSTÉTRICA

TOXICIDAD SISTÉMICA
Es una complicación que se presenta posterior al uso de técnicas anestésicas
neuroaxiales o regionales y se caracteriza clínicamente por alteraciones
cardiovasculares y neurológicas, que de no detectarse y tratarse de forma oportuna,
se asocia a una elevada morbimortalidad, sin importar el tipo de paciente, su estado
de salud y el riesgo anestésico que tenga.

HEMATOMA
Un hematoma suele formarse cuando se rompe un vaso sanguíneo durante una
cirugía o por traumatismo.

INFECCIÓN GRAVE EN EL SITIO DE INYECCIÓN

Constituyen el segundo grupo más numeroso de infecciones intrahospitalarias
(después de las urinarias). Aumentan la estancia hospitalaria y la morbimortalidad
postquirúrgica.

COMPLICACIONES DE LA EPISIOTOMÍA
Las complicaciones inmediatas de una episiotomía son:
● Hemorragia
● Desgarros
● Edema
● Hematoma
● Infección
● Dehiscencia
Las complicaciones tardías son:
● Dolor perineal con o sin vida sexual.
● Procesos adherencia les vaginales o bridas.
● Endometriosis sobre cicatriz de episiotomía.
● Quiste de glándula de Bartholin por sección del conducto excretor.
EPISIOTOMIA Y EPISIORRAFIA

➔ EPISIOTOMÍA:

La episiotomía consiste en la sección perineo vaginal realizada comúnmente en

sentido medio lateral o en la línea media

Esta incisión se realiza en muchos países como un procedimiento más dentro de la

rutina diaria de la atención de partos. No por esto se debe tomar como
imprescindible su uso y realizar episiotomías a todas las mujeres que estén en
trabajo de parto.

El uso de este procedimiento actualmente está en discusión. Muchos profesionales

en al área de Ginecología y Obstetricia se preguntan si es realmente necesario
realizar la episiotomía a todas las mujeres, sobre todo a aquellas que vivirán un
parto vaginal por primera vez. Es por esto que se analiza la verdadera utilidad de
este procedimiento y si existen criterios para su realización, ya sean estos
incluyentes o excluyentes.

Consiste en la incisión quirúrgica del periné que se realiza al final del segundo
período del parto, con la finalidad de impedir los desgarros del piso pélvico y
vulvo-vagino perineales. Así mismo, se consigue abreviar la duración del período
expulsivo, y reducir la compresión de la cabeza del feto pretérmino durante el
periodo expulsivo.

INDICACIONES
MATERNAS
❖ Inminencia de desgarro vulvo-vagino perineal
Existen nulíparas que no la amerita y, por el contrario, en algunas multíparas es
preciso realizarla. Un arco subpúbico alto y estrecho casi siempre obliga a su
realización. No aconsejamos su realización rutinaria sino selectiva.
❖ Abreviar el expulsivo y la intensidad de los esfuerzos de pujo
- Pre-Eclampsia-Eclampsia.
- Hipertensión arterial.
- Hipertensión endocraneana y Patologías vasculares del S.N.C.
 - Hipertensión ocular.
- Cardiopatías.
- Neumopatías.
FETALES
- Macrosomía
- Feto con retardo del crecimiento intrauterino.
- Sufrimiento fetal agudo, en el segundo período del parto
- Presentación podálica.
- Presentaciones cefálicas en variedades deflexionadas.
- Presentación cefálica-vértice en variedad posterior o desprendimiento en
sacra.
Tipos de Episiotomía

1.- Mediana: comienza en la comisura posterior y sigue una línea recta hacia el
tendón central del cuerpo perineal. Este tipo de episiotomía es comúnmente
realizada en Estados Unidos y Canadá.

2.- Mediana modificada: se modifica la anterior añadiendo dos incisiones

transversales opuestas, una hacia la derecha y otra hacia la izquierda. Esto para
proteger el esfínter anal. Juntas no deben medir más de 2-3 cm.

3.- Episiotomía en forma de J: esta comienza con una incisión media y se va

lateralizando hacia la tuberosidad isquiática para evitar proximidad con el esfínter
anal. Para esta técnica es mejor usar tijeras curvas

4.- Medio lateral: es el tipo de episiotomía más usado en Europa y consiste en

hacer una incisión recta desde la comisura posterior hacia la tuberosidad isquiática.

5.- Lateral: esta fue descrita en 1850, comienza en el introito vaginal y se dirige
directamente hacia la tuberosidad isquiática.

6.- Lateral radical: esta es considerada como una

incisión no obstétrica, pero a veces se ha usado en
partos muy difíciles.
 DISCUSIÓN

Actualmente: ¿debe o no realizarse la episiotomía?

Muchos estudios se han realizado tratando de contestar esta pregunta, entre

algunos de ellos han salido a la luz resultados realmente inesperados.

Dentro de la práctica de la episiotomía se deben tomar en cuenta que no solo se

limita al corte que se realiza, sino también a otros factores como: la técnica, las
posibles complicaciones inmediatas, mediatas y a largo plazo, entre otras.

En un estudio que se realizó, la herida resultante de la episiotomía tardaba más

tiempo en cicatrizar que la herida resultante de un desgarro, es decir de un parto
vaginal sin episiotomía.

Además en el mismo estudio se observaron complicaciones inmediatas y mediatas

tales como hematoma (62%) y edema (32%) en mujeres con episiotomía,
comparando con 3% y 5% en pacientes sin episiotomía, respectivamente.

Las complicaciones más temidas luego de las anteriormente mencionadas, son el

dolor en la zona perineal y la dispareunia. Se vieron índices de dolor más alto en
pacientes con episiotomía (83%) que en pacientes sin episiotomía (27%).

Existe el postulado que indica que la episiotomía protege de las disfunciones del
suelo pélvico y la incontinencia urinaria post puerperio, esto se vio negado en un
estudio donde se observaron que los resultados desmienten tal postulado.

Como ya se mencionó, este corte de por si se puede clasificar como desgarro de I o

II grado, pero se ha observado que los desgarros de III y IV grado casi siempre son
precedidos por una episiotomía, este es el caso de un estudio realizado con 568
mujeres que cumplían los criterios de inclusión de donde surgieron los siguientes
resultados: desgarro de I grado (bordes irregulares, causada por presión sobre el
suelo pélvico) con episiotomía 3,4% sin episiotomía 55,6%; desgarro de II grado con
episiotomía 2,8% sin episiotomía 15,7%; desgarro de III grado con episiotomía 0,3%
sin episiotomía 0%. Del mismo estudio un 28,7% permaneció con el periné integro.
Después de ver estos y otras muchos datos más, surge la pregunta ¿por qué se
sigue realizando la episiotomía a todas las mujeres? Pues no todo va en contra de
esta práctica. También se vieron complicaciones difíciles de resolver como
desgarros anteriores, que comprometen la zona uretral, estos suelen ser de difícil
tratamiento y de pronóstico variable.

La relación entre mujeres sin episiotomía que sufren desgarro anterior se ve

reflejado en los siguientes resultados; desgarro anterior (tomando en cuenta área
parauretral y labios menores): en mujeres sin episiotomía 62% versus mujeres con
episiotomía 19%.

En cuanto a las infecciones de la herida, se dice que el 0,15% de ellas se infectan si

la madre tiene los debidos cuidados con su lesión, por lo tanto, el miedo a la
infección no debería ser relevante.

Volcando la atención a la esfera psicológica, germinan otras cuestionantes: ¿Qué

hay del bienestar integral de la mujer? Pues las mujeres sin episiotomía refieren
tener menos dolor, mayor bienestar, deambulación temprana sin molestias, además
se vio menos necesidad de administrar analgésicos.

Es obvio que la mayoría de las complicaciones en número corresponden al parto

vaginal sin episiotomía, pero las complicaciones son más severas en pacientes con
episiotomía.

Los resultados sobre el sufrimiento fetal en paciente sin episiotomía no fueron

significativos, por lo tanto se descarta que este sea complicación de un parto sin
corte perineal.

Una de las mejores revisiones realizadas sobre este tema insiste en que el uso
restrictivo de episiotomía trae consigo menor riesgo de morbilidad.

¿Cómo evitar una episiotomía?

Este apartado lleva consigo gran expectativa sobre las nuevas técnicas que ayudan
a que el canal de parto responda mejor, sin necesidad de realizar una episiotomía.
Se habla de realizar masajes perineales antes del parto, donde la mujer
embarazada debe preparar su suelo pélvico.
Referir que se están realizando estudios con Hialuronidasa, la cual parece tener
algo de protagonismo entre los métodos experimentales del presente, los mismos
que podrían ayudar en disminuir el trauma perineal, y estos tendrían gran
significancia en la prevención de desgarros, laxitud del suelo pélvico e incontinencia
urinaria.

Entre todos los nuevos métodos que se están estudiando, se encuentra fuertes
tendencias sobre posiciones en el parto vaginal, se ha visto que esto también
interfiere en la necesidad o no de una episiotomía. Pasando de litotomía, cómoda
para el médico, a posiciones como de cuclillas o bipedestación.

La técnica, la clasificación de la episiotomía y la clasificación de los desgarros

perineales no se encuentra bajo discusión, a si mismo la utilidad o no de la
episiotomía y si realmente esta es necesaria en todas las mujeres nulíparas. Las
ventajas aparentemente son cada vez menores que las desventajas.

COMPLICACIONES DE LA EPISIORRAFIA
Las complicaciones inmediatas son:
● Desgarros y prolongaciones: La prolongación es el aumento de la extensión
tanto en vértices como en la profundidad de la incisión siguiendo siempre la
misma orientación de la línea de corte; lo que la diferencia de los desgarros.
● Sangrado: Se presenta en caso de medio-laterales practicadas precozmente
y/o que se prolongan; debe considerarse la posibilidad de pinzar con pinza
curva – Kelly y ligar directamente los vasos grandes que sangran cuando la
aparición de la cabeza se demora, o de iniciar su reparación parcial aún
antes del alumbramiento.
● Hematomas: Asociados casi siempre a las medio laterales con prolongación.
Su aparición es temprana y la sintomatología que la acompaña es
característica: dolor perineal intenso y masa subyacente de crecimiento
rápido. Todo hematoma que comprometa la episiotomía debe drenarse de
inmediato.
● Dolor: Cuando no está asociado a hematomas, casi siempre es de intensidad
moderada a leve. Cede con analgésicos suaves y a baños de asientos con
soluciones astringentes preferiblemente frías.
Las complicaciones mediatas son:
● Infección: Aparece entre las 48 a 72 horas siguientes, su presentación es de
una celulitis sintomática. Se vigila el cierre por segunda intención y se
evalúan sus resultados estéticos y funcionales finales para decidir si es
necesaria otra cirugía.
● Dehiscencia: Separación o apertura de los tejidos previamente unidos por
sutura. En su mayor parte asociada a la infección de la herida.
● Granulomas: Se presentan con más frecuencia en el extremo vaginal. Deben
extirparse y su base se cauteriza con ácido tricloroacético o electrocauterio.
● Incontinencia fecal: Si el desgarro o la episiotomía afectó el esfínter anal,
puede haber problemas con el control de los movimientos intestinales.

Las complicaciones tardías son:

● Fibrosis: De incidencia más frecuente con medio-laterales sobre todo
aquellas que se prolongan y cuando se utiliza material de sutura inadecuado
o en cantidad exagerada. Puede llegar a producir dispareunia.
● Fístulas: Aparecen como resultado de una episiotomía mediana prolongada
hasta la luz rectal, en su momento inadvertida o cuya reparación fue
inadecuada, o por infección secundaria.
● Dolor pélvico crónico: En algunos casos, las mujeres pueden experimentar
dolor pélvico a largo plazo después de un procedimiento de episorrafia.
● Disfunción sexual: El dolor durante el coito puede persistir durante un período
prolongado y afectar la función sexual.
● Cicatrización anormal: Algunas mujeres pueden experimentar cicatrización
anormal, como cicatrices hipertróficas o queloides, que pueden causar
molestias.
● Problemas psicológicos: Las complicaciones de la episiorrafia, como el dolor
crónico y la disfunción sexual, pueden llevar a problemas emocionales y
psicológicos, incluyendo ansiedad y depresión.
Propiedades farmacodinámicas
Grupo farmacoterapéutico: anestésicos locales, amidas (código ATC: N01BB02).
1. Mecanismo de acción
La lidocaína es un anestésico local de tipo amida.
La lidocaína reduce la permeabilidad de las membranas celulares a los cationes, en
particular, los iones de sodio, a concentraciones más altas incluso para los iones
potasio. Esto produce, según la concentración de lidocaína, una menor excitabilidad
de las fibras nerviosas por el aumento de la permeabilidad al sodio que hace que el
potencial activo disminuya. Desde el interior de la célula la molécula de lidocaína
accede al canal abierto de sodio y lo bloquea uniéndose a un receptor específico.
Mucho menos importante es un efecto directo de la incorporación de lidocaína a la
membrana celular.
Puesto que la lidocaína, antes de alcanzar su lugar de acción, ha de pasar a la
célula, su efecto depende de su pKa y del pH ambiental, es decir, de la proporción
de base libre que es la fracción que migra predominantemente a través de las
membranas lipófilas de las fibras nerviosas.
En un tejido inflamado el efecto anestésico local disminuye debido al menor pH en
estas regiones.
Tras su absorción, la lidocaína puede provocar la estimulación del SNC y
seguidamente su depresión, y en el sistema cardiovascular actúa principalmente
sobre el miocardio, donde puede reducir la excitabilidad eléctrica, la velocidad de
conducción y la fuerza de contracción. Presenta un rápido inicio de acción
(alrededor de un minuto después de la inyección intravenosa y quince minutos
después de la inyección intramuscular) y se extiende rápidamente por los tejidos
circundantes. La lidocaína inhibe el funcionamiento de las estructuras excitables
como las fibras nerviosas sensitivas, motoras y autonómicas y el sistema cardiaco
de conducción de impulsos. La lidocaína inhibe reversiblemente la conducción en
las fibras nerviosas sensitivas en la región de aplicación. El efecto dura unos diez a
veinte minutos después de la inyección intravenosa y unos sesenta a noventa
minutos después de la inyección intramuscular.
Efecto terapéutico: El efecto anestésico local de la lidocaína depende de la vía
de administración y dura entre 30 minutos (ej. anestesia por infiltración) y 3 horas
(ej. anestesia vía epidural).
Propiedades farmacocinéticas
Absorción: La tasa de absorción dependerá de la dosis, la vía de administración y
la perfusión en el lugar de la inyección. Los bloqueos intercostales dan lugar a las
concentraciones plasmáticas más altas (aprox. 1,5 µg/ml por 100 mg inyectados),
mientras que las inyecciones subcutáneas en la zona abdominal producen las
concentraciones plasmáticas más bajas (aprox. 0,5 µg/ml por 100 mg inyectados).
La absorción es total y bifásica desde el espacio epidural con unas semividas de
aproximadamente 9,3 minutos y 82 minutos, respectivamente. La absorción lenta es
el factor limitante en la eliminación de lidocaína y explica por qué la eliminación es
más lenta tras la inyección epidural que tras la inyección intravenosa.
Distribución: El volumen de distribución en el estado estacionario es de 91 litros y
la unión a proteínas plasmáticas, principalmente a la alfa-1-glicoproteína ácida,
asciende al 65%.
La lidocaína atraviesa la barrera placentaria, y la concentración de lidocaína no
unida será la misma en la madre y en el feto. No obstante, la concentración total en
plasma será inferior en el feto debido al menor grado de unión a proteínas.
Eliminación: La eliminación de lidocaína se efectúa sobre todo a través del
metabolismo, principalmente por desalquilación a monoetilglicina xilidida (MEGX),
que es mediada por CYP1A2 y CYP3A4. MEGX es metabolizada a 2,6-dimetilanilina
y glicinexilidida (GX). La 2,6-dimetilanilina se convierte después, mediante CYP2A6,
en 4-hidroxi-2,6-dimetilanilina, que es el metabolito principal en la orina (80%) y se
excreta en forma de conjugado. MEGX posee una actividad convulsiva similar a la
de lidocaína mientras que GX carece de actividad convulsiva. MEGX parece estar
presente en concentraciones plasmáticas similares a las de la sustancia original. La
velocidad de eliminación de lidocaína y MEGX tras una dosis en bolo intravenoso es
de aprox. 1,5-2 horas y 2,5 horas, respectivamente. Debido al rápido metabolismo
en el hígado, la cinética es sensible a todas las afecciones hepáticas. La semivida
puede ser más del doble en pacientes con insuficiencia hepática. La insuficiencia
renal no afecta a la cinética pero puede aumentar la acumulación de metabolitos.