FORMATO DE HISTORIA CLÍNICA SEGÚN NOM-004-SSA3-2012

• Ficha de Identificación.
Nombre: _______________________________________________
Registro:____
Sexo: _____ Edad:______ Cuarto:______ Sala:______
Ocupación________________
- Motivo de Consulta
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• Antecedentes heredo-familiares:
Padre: Vivo Si___No___
Enfermedades que padece:
Madre: Viva Si___No___
Enfermedades que padece:
Hermanos: ¿Cuántos? ____ Vivos____
Enfermedades que padecen:
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• Antecedentes Personales No Patológicos

(se anotará aquí lo relacionado a tabaquismo, uso de alcohol, así como diferentes
adicciones y su duración, de igual forma se anotarán aquí, de requerirse, los antecedentes
sexuales del paciente.)
Alcohol: ____________________________________________________________
Tabaquismo: ________________________________________________________
Drogas: ____________________________________________________________
Inmunizaciones: ______________________________________________________
Otros.
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• Antecedentes Personales Patológicos.
(Detallará los antecedentes de importancia clínica, así como el tratamiento que recibe
para cada situación comórbida y su duración)
Cardiovasculares: _____ Pulmonares: _________ Digestivos:__________
Diabetes:_______ Renales:________ Quirúrgicos:_______ Alérgicos:_________
Transfusiones:____________
Medicamentos
Especifique:
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*Antecedentes Gineco-obstétricos: (En caso de paciente femenino)
Menarquia:_________Ritmo:________ F.U.M:__________
G:___ P:____ A:____ C:____ I.V.S.A:________
Uso de Métodos Anticonceptivos
Si:______No:_____
¿Cuáles?:_____________________________________________________________

• Padecimiento actual.
PEEA.
(En este apartado se integrará lo relacionado con el padecimiento actual que hace que el
paciente acuda a nuestro hospital, es de mencionar que de cada uno de los síntomas se
solicitará un desglose adecuado en base a calidad, cantidad, cronología, área, agravantes,
atenuantes y acompañantes.)
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• Interrogatorio por aparatos y sistemas.
En este apartado se interroga al paciente sobre la presencia o no de la sintomatología más
común de cada aparato o sistema, consignando en la historia clínica únicamente los datos
positivos, se iniciará el interrogatorio por el aparato o sistema directamente afectado por
el padecimiento actual. Cuando el paciente niegue sintomatología relacionada con dicho
aparato o sistema se anotará "sin datos patológicos o de importancia" en el sitio
correspondiente. Si en más de un aparato o sistema no encontramos sintomatología alguna
de importancia, la información se puede mencionar compactada. Ejem:
"cardiorrespiratorio, musculoesquelético y nervioso sin datos de importancia"
Digestivo:_________________________________________________________________
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Respiratorio:_______________________________________________________________
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Circulatorio: ______________________________________________________________
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Urinario: _________________________________________________________________
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Genital: __________________________________________________________________
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Hemático y linfático: ________________________________________________________

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Endócrino: ________________________________________________________________
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Nervioso: _________________________________________________________________
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Músculo esquelético: ________________________________________________________

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Piel, mucosas, anexos: _______________________________________________________

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Exámenes previos: __________________________________________________________
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Terapéutica: ______________________________________________________________
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• Exploración física
Signos Vitales.
T.A: _____ FC: _______ FR: ______ T: ______ SoPo2:______ Talla: _______ Peso: ______

Inspección general: _________________________________________________________

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Cabeza y Cuello: ___________________________________________________________
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Tórax: ___________________________________________________________________
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Abdomen: ________________________________________________________________
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Extremidades: _____________________________________________________________
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Exploración rectal: _________________________________________________________
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Exploración gineco-obstétrica: ________________________________________________
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Diagnostico nosológico: _____________________________________________________
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Plan terapéutico: __________________________________________________________
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