ENTREVISTA DE EVALUACION HISTORIA CLINICA Nº:

Tipo de valoración:

Fecha:

1. Datos personales

-Remitido por:

-Nombre y apellidos

-Fecha de nacimiento -Edad

-Dirección: C/ -nº -piso

-Ciudad -C.P.

-Teléfono -Móvil

-DNI:

-Colegio

-Curso -Modelo escolarización

-Nombre tutor/a -Horario de contacto y teléfono

salud@proyecto3psicologos.com

@P3Psicologos

http://www.facebook.com/Proyecto3-Psicólogos
-Nombre del padre -Ocupación padre

-Nombre de la madre -Ocupación madre

-Idioma materno

-Nº de hermanos y lugar que ocupa

-Genograma familiar: En casa viven:

2. Motivo de consulta

- Qué es lo que les preocupa de su hijo y expectativas al acudir a nuestro Centro (opinión de ambos
padres).

- Centro de referencia y nombre del pediatra.

-Descripción. Historia y estado actual de los trastornos o enfermedades

salud@proyecto3psicologos.com

@P3Psicologos

http://www.facebook.com/Proyecto3-Psicólogos
-Cuando lo detectaron

-Quien lo detectó (padres, profesores, médicos) y cómo

-Antecedentes médicos y psiquiátricos del chico y familiares (patología similar en hermanos)

-Exploraciones, consultas, tratamientos y resultados anteriores (informes anteriores)

3. Desarrollo y proceso madurativo

salud@proyecto3psicologos.com

@P3Psicologos

http://www.facebook.com/Proyecto3-Psicólogos
-Enfermedades de interés

 Otitis
 Meningitis
 Faringitis
 Asma
 Anginas
 Vegetaciones
 Otras…

-Desarrollo del embarazo

-¿Hubo algún suceso importante (familiar, personal) durante el embarazo?

-Parto (a término/ prematuro/ demorado)

-Parto normal/ cesárea/ instrumental (fórceps u otros instrumentos)

salud@proyecto3psicologos.com

@P3Psicologos

http://www.facebook.com/Proyecto3-Psicólogos
-Puntuación en el APGAR y peso al nacer

-Problemas (anoxia, cianosis, incubadora)

-Diabetes gestacional

-Eclampsia o preeclampsia (alteración vascular)

-Abortos anteriores

0-1 año
-Espasmos del sollozo (se quedaban sin aire, llanto irritable..)

-Crisis epiléptica, ausencia, convulsiones

salud@proyecto3psicologos.com

@P3Psicologos

http://www.facebook.com/Proyecto3-Psicólogos
-Cólicos del lactante

-Sueño: terrores nocturnos (2-3 años), pesadillas frecuentes, duerme habitualmente solo, a qué edad
empezó a dormir solo, sueño reparador y sueño de un tirón.

-Enuresis, Encopresis

-Movimientos repetitivos (balanceos, aleteos) antes/después de los 3 años

-Conductas autolesivas (postillas, arrancarse pelo, golpearse, tricotilomanía, onicofagia)

-Obsesiones (“rumia mucho las cosas”, se preocupa excesivamente por algunos temas)

-Manías, tics

salud@proyecto3psicologos.com

@P3Psicologos

http://www.facebook.com/Proyecto3-Psicólogos
-Rituales (conductas que no tiene lógica y se repiten)

-Se adapta bien a los cambios o por el contrario hay que anticipárselos con tiempo para que los acepte
sin problemas (rigidez)

-¿Es miedoso?

-Alimentación y Nutrición:

 1º meses: materna/ artificial /mixta

 Nº de meses pecho/ biberón
 Papillas
 Sólido:
 masticación y deglución
 cuándo paso a sólidos; qué tal?
 actualmente tipo de alimentación

 Problemas al comer (diarreas, vómitos, regurgitaciones…et)

salud@proyecto3psicologos.com

@P3Psicologos

http://www.facebook.com/Proyecto3-Psicólogos
  Tiempo que usó el chupete/succión digital

 Dentición: cuándo (6-7-9 normal)

ESPECÍFICO DEPARTAMENTO DE NUTRICIÓN Y SALUD

 ¿Presentó algún problema en la progresiva introducción de los alimentos?

 Alergias o alimentos que rechaza

 Apetito

 Número de comidas al día

 ¿Come en casa o en el comedor? ¿Solo o acompañado?

 Tiempo que emplea en comer

 Actitud frente a la comida

salud@proyecto3psicologos.com

@P3Psicologos

http://www.facebook.com/Proyecto3-Psicólogos
  Problemas al comer (diarreas, vómitos)

 Suplemento dietético

 Actividad física que realiza

 ¿Ha seguido alguna dietas previamente? ¿Durante cuánto tiempo?

 Cambios importantes que ha experimentado en su peso

4. Lenguaje

- Pre-lenguaje:

-Praxias oro-faciales:

 succión
 control del babeo

-Juego vocal (gritos, balbuceos)

salud@proyecto3psicologos.com

@P3Psicologos

http://www.facebook.com/Proyecto3-Psicólogos
- Lenguaje:

-Primeras palabras

-Primeras frases

-Grado de comprensión

- capta bien las 2as intenciones, ironías, chistes, etc...

-Hay que repetirle varias veces una llamada

-Grado de comunicación (hablador, timidez)

-Sabe convencer

-Dificultades en el habla:

 Tartamudez
 Errores articulatorios ( no se le entiende, no pronuncia bien )

salud@proyecto3psicologos.com

@P3Psicologos

http://www.facebook.com/Proyecto3-Psicólogos
 -Vocabulario rico

-Interrumpe a los que hablan

-Se come palabras

-En ocasiones habla solo

- Conocimiento por parte del niño / a de su problema y reacción

5. Desarrollo psicomotor

-Gateo (hubo?)

-Deambulación (edad de inicio)

-Se cae con frecuencia

salud@proyecto3psicologos.com

@P3Psicologos

http://www.facebook.com/Proyecto3-Psicólogos
-Conoce izquierda/ derecha

-Tiene mano dominante definida

-Niño descoordinado o patoso

-Diferencia las distintas partes de su cuerpo

 aprendizaje de ambas

-Comprende nociones espaciales (cerca, lejos, arriba, abajo, dentro, fuera, detrás,...)

-Se orienta en espacios conocidos

-Comprende nociones temporales (rápido, lento, largo, breve, durante, mañana, hoy, ayer, días semana,
reloj...)

-Reproduce bien los ritmos (dando palmadas, bailando,...)

salud@proyecto3psicologos.com

@P3Psicologos

http://www.facebook.com/Proyecto3-Psicólogos
-Psicomotricidad fina (habilidad para trabajos manuales, para el dibujo, es “manitas”...)

- Niños menores de 7-8 años (Integración sensorial):

o Muy movidos
o No prestan atención
o Sensibilidad extrema al ruido, temperatura del agua, etiquetas ropa...
o Le gusta “destripar juguetes”, objetos...

6. Autonomía personal

-Come solo

-Utiliza cuchillo y tenedor correctamente para cortar alimentos

-Es capaz de pelarse la fruta

-Se echa agua de la jarra en el vaso y no se le cae

salud@proyecto3psicologos.com

@P3Psicologos

http://www.facebook.com/Proyecto3-Psicólogos
-Bebe del vaso sin dificultad

-Se asea solo (lavarse la cara y manos, peinarse)

-Se viste solo (parte de arriba del cuerpo, de abajo, ponerse los calcetines y atarse los cordones), se
maneja bien con las manos: abotonarse, cremalleras...?

7. Juego

-Juego funcional: explora los objetos para ver qué sonido producen, cómo se mueven,...

-Juego representativo: sustituye un objeto por algo que se le parece (Ej: se monta en un palo de escoba
y dice que va a caballo, caja de zapatos es un coche,...)

-Juego simbólico: sustituye objeto por algo que no se le parece( ej: un jersey doblado es una casa,...)

salud@proyecto3psicologos.com

@P3Psicologos

http://www.facebook.com/Proyecto3-Psicólogos
8. Relaciones sociales

-Relación con los padres

-Relación con los hermanos

-Relación con los compañeros del colegio: liderazgo, tiene cuadrilla?, problemas con compañeros (tanto
hacia él como él hacia los demás)? Es querido, aceptado?

-Actitud hacia el colegio

-Amigos, habilidades sociales, grupo social

-Personas mayores -Personas menores

-Personas iguales -Profesores

-Rasgos de carácter (timidez, miedos, responsabilidad, dependencia)

-Alegre -Recio -Cariñoso

-Actividades que hace bien -Aficiones

salud@proyecto3psicologos.com

@P3Psicologos

http://www.facebook.com/Proyecto3-Psicólogos
-Cuenta los problemas en casa -Cambios de humor

-Responsabilidad doméstica -Higiene personal

-Actitud general frente a la comida (chantajes)

-Comunicativo (comunicación no verbal: gestos, contacto visual)

-Actualmente se preocupa excesivamente por algunos temas/rituales

-Problemas de conducta

-Agresividad y comportamiento asociado

-Nivel de actividad -Oposicionismo

-Cambios de domicilio y colegio

-Qué piensan los profesores del chico

salud@proyecto3psicologos.com

@P3Psicologos

http://www.facebook.com/Proyecto3-Psicólogos
9. Otros

-Talla -Peso -Menstruación

-Calidad de vista y oído

-¿Conoce la fisiología humana, de los animales?

-Medicación

10. Trabajo escolar

-Hábitos de estudio

-Responsabilidad escolar

-Rendimiento del tiempo de estudio (invierte mucho tiempo en las tareas)

-Memoria ante los exámenes

salud@proyecto3psicologos.com

@P3Psicologos

http://www.facebook.com/Proyecto3-Psicólogos
-Educación Infantil (dificultad en algún área o actividad)

-En qué asignaturas tiene más dificultad

-Tiene algún familiar cercano o hermano con iguales dificultades

-En qué edad empezó a leer y a escribir

-Gusto por la lectura/escritura

-Ortografía -Caligrafía

-Velocidad/fluidez lectora -Sustituciones o cambios de palabras

-Comprensión a la primera -Se concentra mucho para entender

-Conciencia de los errores (sufre)

11. Ocio

salud@proyecto3psicologos.com

@P3Psicologos

http://www.facebook.com/Proyecto3-Psicólogos
-Actividades preferidas

-Actividades extraescolares

12. Observaciones

salud@proyecto3psicologos.com

@P3Psicologos

http://www.facebook.com/Proyecto3-Psicólogos