HORMONAS DE LA HIPOFISIS

ANATOMIA

La hipófisis o glándula pituitaria es una glándula endocrina que produce distintas hormonas,
entre ellas la hormona del crecimiento. Está ubicada en la “silla turca”, justo debajo del
cerebro, en la base del cráneo, desde donde conecta con el hipotálamo a través del tallo
hipofisario.Se le conoce también como «glándula maestra», pues regula muchas de las
actividades de otras glándulas endocrinas (tiroides, paratiroides, testículos, ovarios,
suprarrenales) con el fin de lograr el funcionamiento correcto del organismo. Tiene el tamaño
de un guisante: 8x12x 6 mm aproximadamente y pesa unos 500mg en el hombre adulto, y
600mg en la mujer.

PARTES Y FUNCIONES DE LA HIPÓFISIS

La hipófisis tiene dos partes:

a)lóbulo anterior o adenohipófisis

GH (somatotropina u hormona del crecimiento) : Su efecto más importante es promover el crecimiento de huesos y tejidos hasta
la adolescencia, pero interviene también en otros procesos.

FSH (hormona folículo estimulante) Y LH (Hormona Luteizante) : regulan la función de las gónadas, es decir de los ovarios y los
testículos.

ACTH (Corticotropina u hormona estimulante de la corteza suprarrenal): estimula la secreción de cortisol por las glándulas
suprarrenales; participa en las reacciones de estrés.

PRL (Prolactina): Se encarga de la iniciación de la secreción mamaria durante la lactancia.

TSH (Tirotropina u hormona estimulante del tiroides): estimula la producción de hormonas por parte de la tiroides.

b) lóbulo posterior o neurohipófisis.

Cada una fábrica unas hormonas distintas y tiene, por tanto, funciones diferentes
ADH (hormona antidiurética o vasopresina): retiene agua a nivel del riñón.

Oxitocina: Estimula las contracciones del parto de las paredes uterinas y acelera, por lo tanto, el trabajo del parto, ya
que la expulsión del feto se produce por el estrechamiento de la cavidad interior del útero por la contracción de las
paredes uterinas.

VASOPRESINA

DESCRIPCION

La vasopresina (también llamada hormona antidiurética) es un polipéptidico cíclico que consta

de residuos de aminoácidos y que se encuentra en el cerebro de los mamíferos y del hombre.
Se produce en la hipófisis posterior y además de actuar como una hormona, es considerada
como un neurotransmisor que actúa en algunas sinapsis centrales.
Sus efectos antidiuréticos se deben a que estimula la resorción del agua en los túbulos renales.
La vasopresina produce una contracción de los músculos lisos del tracto digestivo y de los
lechos vasculares. Sus efectos constrictores son mayores en arteriolas y capilares que en las
venas o arterias de gran calibre. La constricción producida por la vasopresina no es
antagonizada por los agentes bloqueantes adrenérgicos ni por la denervación simpática.

Después de una inyección subcutánea o intramuscular de vasopresina sus efectos

antidiuréticos se mantienen durante 2 a 8 horas, siendo muy elevada la variabilidad
interindividual. La mayor parte de la dosis se metaboliza rápidamente, sobre todo en el hígado
y los riñones, de modo que la semi-vida plasmática es tan sólo de 10 a 20 minutos. Después de
una dosis subcutánea, sólo el 5% de la dosis se excreta como tal en la orina de 4 horas.

Se cree que la vasopresina actúa en algunas partes del cerebro, siendo parcialmente
responsable de la formación de los recuerdos. Algunos experimentos en animales de
laboratorio han demostrado que la vasopresina (y algunos de sus metabolitos) mejoraban la
memoria en ratas, ratones y monos. Los resultados de estos experimentos, unidos a la peculiar
legislación de algunos países que no consideran como "medicamento" las sustancias naturales,
han permitido a algunos fabricantes desarrollar formulaciones de vasopresina en forma de
"spray nasal" como tratamiento de la amnesia y para mejorar los fallos de memoria en sujetos
adictos a los narcóticos. Sin embargo, se han realizado muy pocos estudios clínicos controlados
para esta indicación y los que se han realizado (tanto en voluntarios como en pacientes
sometidos a terapia electroconvulsiva) han fracasado todos en encontrar una correlación
positiva entre la administración de vasopresina y una mejoría de la memoria.

INDICACIONES Y POSOLOGIA

La actividad de la vasopresina se mide en unidades presoras, siendo la concentración estándar

de 20 U/ml. La vasopresina comercial es obtenida sintéticamente y se encuentra libre de
oxitocina (otra hormona producida por la neurohipófisis que controla la secreción de leche y
las contracciones uterinas

La vasopresina se utiliza en la medicina oficial para la prevención y el tratamiento de la

distensión abdominal postoperativa, en la diabetes insípida y en la prevención de la formación
de sombras gaseosas en las radiografías abdominales.

Las dosis recomendadas, administradas por vía subcutánea o intramuscular son de 5 a 10

unidades. En la mayor parte de los casos en un adulto, la dosis de 10 U (0.5 ml) ocasiona la
respuesta farmacológica máxima. Dosis mayores pueden producir efectos secundarios como
espasmos o calambres gastrointestinales, náuseas o palidez de la piel.

El fabricante de la vasopresina en solución para pulverizaciones nasales recomiendo la

administración de 1 o 2 "puffs" en cada fosa nasal 15 minutos antes de que requiera un
"estado de concentración para recordar" asegurando que el efecto dura varias horas.
CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

La vasopresina está contraindicada en personas alérgicas a la hormona

Este fármaco no debe ser utilizado en pacientes con enfermedades vasculares especialmente
en el caso de enfermedades coronarias. Debido a sus efectos constrictores, dosis pequeñas de
vasopresina pueden ocasionar dolor anginoso y dosis más altas pueden desencadenar un
infarto de miocardio.

La vasopresina puede producir una intoxicación por agua, que se manifiesta por mareos, apatía
y cefaleas que pueden degenerar en convulsiones y coma terminal.

La vasopresina se debe utilizar con precaución en pacientes con epilepsia, migraña, asma,
insuficiencia cardíaca o cualquier otra condición en la que la rápida retención de agua
extracelular pueda ocasionar efectos negativos, como la nefritis crónica.

Clasificación de la FDA de riesgo en el embarazo

Aunque no se han realizado estudios sobre el potencial teratogénico de la vasopresina en

animales de laboratorio, se sabe que en el hombre, este fármaco puede ser peligroso para el
feto. La vasopresina se clasifica dentro del grupo C de riesgo en el embarazo y no debe ser
administrada a mujeres embarazadas a menos de que sea absolutamente imprescindible. Por
el contrario, a las dosis recomendadas, no parece que la vasopresina tenga ninguna influencia
sobre las contracciones uterinas durante el parto.

INTERACCIONES

Algunos fármacos como la carbamazepina, la clorpropamida, el clofibrato, la urea, la

fludrocortisona y los antidepresivos tricíclicos pueden potenciar los efectos antidiuréticos de la
vasopresina, incrementando la retención de agua.

Los fármacos que, por el contrario reducen la eficacia de la vasopresina cuando se administran
concomitantemente son la demeclocilina, la norepinefrina, el litio, la heparina y el alcohol.

Los bloqueantes gangliónicos pueden exaltar los efectos presores de la vasopresina.

REACCIONES ADVERSAS

Pueden presentarse reacciones alérgicas sistémicas o locales en personas con hipersensibilidad

al fármaco. En casos aislados muy graves estas han llegado a constituir un choque anafiláctico
con paro cardíaco.

Otras reacciones adversas que pueden darse ocasionalmente son arritmias cardíacas, angina
de pecho e isquemia del miocardio, vasoconstricción periférica y gangrena. A nivel del tracto
gastrointestinal, los efectos secundarios más frecuentes son calambres y espasmos intestinales,
náuseas y vómitos y meteorismo. Otras reacciones adversas son temblores, vértigo,
constricción bronquial, sudoración y urticaria.
OXITOCINA

DESCRIPCION

La oxitocina es sólo una pequeña pieza de la compleja psicobiología del género y muchos han
propuesto diferentes comportamientosrelacionadas con ella: mujeres más propensas a cuidar y
entablar amistades, mientras que los hombres son propensos guerreros, crean límites
jerárquicos, compiten y derrotan.

SISTEMA REPRODUCTIVOLa oxitocina se conoce más por su papel en la

reproducción femenina. Una de las aplicaciones más antiguas de la oxitocina es como fármaco

para inducir o acelerar el parto se libera engrandes cantidades durante el parto y después

de la estimulación de los pezones.

Causa contracciones del miometrio, induce la movilización del Ca2+ en células musculares lisas
del útero y del miometrio.Uno de los principales objetivos periféricos de la oxitocina es el
tejido eréctil; es decir, el cuerpo esponjoso y el cuerpo cavernoso. Un interesante estudio
demuestra que la oxitocina estimula la eyaculación y está mediada específicamente por los
receptores de vasopresina V1a, después de este conocimiento se propusieron antagonistas V1a
como tratamiento para la eyaculación precoz.La oxitocina induce contracciones de las células
mioepiteliales de la mama para la eyección de leche. Las células mioepiteliales
muestrancambios estructurales consistentes con su papel como tejido contráctil que reacciona
a la oxitocina para la eyección de leche.A nivel periférico, la oxitocina también pareceser un
componente decisivo en la formaciónde hueso, la glucemia, sexualidad
masculina,diferenciación cardiaca y proliferación celular no regulada.Riñón, sistema
cardiovascular La antidiuresis que provoca la oxitocina serelaciona con eventos moleculares,
incluido el aumento de expresión de acuaporina 2 (AQP2),p-AQP2 y de acuaporina 3 (AQP3)
mediadas, principalmente, por el receptor V2

de la membrana basolateral de los conductos colectores del riñón, lo que provoca la retención

de agua con hiponatremia sintomática aguda en mujeres embarazadas tratadas con oxitocina

para inducirles el trabajo de parto. Los estrógenos estimulan la expresión de receptores

específicos de oxitocina en el útero y, además, aumentan en gran medida su expresión

en el riñón.La oxitocina tiene propiedades mitogénicas en las células endoteliales del sistema
cardiovascular mediado por la estimulación del receptor de oxitocina.

Hace poco se revisaron las acciones de la oxitocina en el corazón y se la encontró en las

células cardiacas; su señalización desempeña un papel en la diferenciación cardiaca a través de

la señalización del óxido nítrico en la liberación del péptido natriurético (ANP) y en la expresión

de los receptores de estrógenos. Indicaciones de la oxitocina en el trabajo de parto

Inducción y conducción Alrededor de 25% de todas las parturientas requieren oxitocina para
inducción o aumento del trabajo de parto. En la actualidad se recomienda iniciar la dosis entre
1 a 6 mU/minuto y el límite entre el aumento de la dosis es de 15 a 60 minutos.14 A pesar de
su uso tan común
no existe unanimidad en cuanto a la posología óptima.4 Entre las ventajas conocidas de la
oxitocina se cuentan: el inicio o la mejora de las

contracciones en el trabajo de parto activo. la indicación de la oxitocina es problemática

porque no hay estándares universales basados en la evidencia para la dosis y la respuesta
individual

de la paciente.

Mecanismo de acción

Oxitocina

Los receptores de oxitocina son receptores acoplados a proteínas G. La activación de los

receptores por la oxitocina provoca la liberación de calcio desde las reservas intracelulares y
por lo tanto conduce a la contracción del miometrio. Cuando oxitocina se administra a bajas
dosis mediante infusión intravenosa, produce contracciones uterinas rítmicas que son
indistinguibles en frecuencia, intensidad y duración, de las observadas durante un parto
espontáneo. Debido a su obtención sintética, se halla completamente libre de hormona
vasopresora, sin embargo, incluso en su forma pura la oxitocina tiene una actividad intrínseca
antidiurética leve, similar a la de vasopresina.

Indicaciones terapéuticas

Oxitocina

Inducción del parto por razones clínicas, como p. ej, en casos de gestación postérmino, ruptura
prematura de las membranas o hipertensión producida por el embarazo (preeclampsia);
estímulo de contractibilidad en casos de inercia uterina; prevención y tto. de la hemorragia
postparto.

Contraindicaciones

Oxitocina

Hipersensibilidad; contracciones uterinas hipertónicas, peligro del feto si el parto no es

inminente; cualquier condición, a causa del feto o de la madre, debido a la cual este
desaconsejado un parto espontáneo y/o el parto vaginal este contraindicado, por ejemplo:
desproporción cefalopélvica significativa, mala presentación fetal, placenta previa,
desprendimiento placentario, prolapso del cordón umbilical, sobredistención o resistencia a la
rotura uterina como en embarazos múltiples, polihidramnios, parto múltiple, presencia de una
cicatriz uterina resultante de cirugía mayor, incluyendo una cesárea clásica; no administrar con
prostaglandinas u otros estimulantes de las contracciones uterinas y en cualquier caso, deben
haber transcurrido al menos más de 6 h desde la administración de aquéllas.

Advertencias y precauciones

Oxitocina

Su uso para inducción del parto a término debe realizarse estrictamente por razones médicas;
no utilizar durante períodos prolongados en pacientes con inercia uterina resistente a la
oxitocina, toxemia pre-eclámptica severa o trastornos cardiovasculares graves; no administrar
mediante iny. IV en bolo (riesgo de hipotensión aguda de corta duración acompañada de
rubefacción/enrojecimiento y taquicardia refleja); precaución en: I.R. grave, pacientes con
predisposición a una isquemia miocárdica debido a enf. cardiovasculares preexistentes
miocardiopatía hipertrófica, enf. valvular cardíaca y/o cardiopatía isquémica, incluyendo
vasoespasmo de las arterias coronarias), pacientes con síndrome de QT largo o síntomas
relacionados y en tto. concomitante con medicamentos que prolongan el intervalo QT; riesgo
de sufrimiento y muerte fetal (monitorizar la frecuencia cardíaca fetal y la motilidad uterina
para ajustar la dosis individualmente) y de coagulación intravascular diseminada (mayor en
mujeres ≥ 35 años, complicaciones durante el embarazo y periodo gestacional > 40 sem);
precaución en presencia de desproporción cefalopélvica límite, inercia uterina secundaria,
grados leves o moderados de hipertensión inducida por embarazo o enf. cardíaca y en > 35
años o con antecedentes de cesárea del segmento uterino inferior; en caso de muerte fetal
intrauterina y/o en presencia de meconio en el líquido amniótico, evitar un parto turbulento,
ya que puede provocar embolismo de líquido amniótico; a dosis elevadas y tiempo prolongado
puede causar intoxicación hídrica asociada a hiponatremia (para evitarlo utilizar un diluyente
que contenga electrolitos (no dextrosa), el volumen de infusión deberá ser bajo, restringir la
ingesta de líquidos por vía oral, mantener un balance equilibrado de líquidos y medir
electrolitos séricos cuando se sospeche un desequilibrio electrolítico).

Interacciones

Oxitocina

Contraindicado con: prostaglandinas y sus análogos.

Precaución con: medicamentos que prolongan el intervalo QT.

Efecto disminuido con: anestésicos inhalados (ciclopropano, halotano, sevoflurano, desflurano)

Aumenta efectos vasopresores de: vasoconstrictores y simpaticomiméticos (incluidos

anestésicos locales).

Embarazo

Oxitocina

No hay estudios preclínicos disponibles de teratogenicidad y reproductividad con oxitocina. Los

datos sobre un número limitado de embarazos son indicativos de que la oxitocina en el
embarazo no muestra reacciones adversas, cuando se administra de acuerdo con las
indicaciones terapéuticas de esta ficha técnica.

Lactancia

Oxitocina

La oxitocina se excreta en pequeñas cantidades en la leche materna. Sin embargo, no es

probable que cause efectos nocivos en el recién nacido, ya que al pasar al tracto digestivo, se
somete a una rápida inactivación.
Efectos sobre la capacidad de conducir

Oxitocina

No se dispone de datos acerca de los efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar
máquinas.

Reacciones adversas

Oxitocina

Dolor de cabeza; taquicardia, bradicardia; náuseas, vómitos.

EL TIROIDES

La tiroides es una glándula que se encuentra situada en la parte central del cuello.Su función es
la de producir y liberar las hormonas tiroideas involucradas en el crecimiento, en el
mantenimiento de la mayor parte de las funciones corporales y en la regulación del
metabolismo.

Existen numerosas enfermedades y trastornos capaces de afectar la glándula tiroides,

causando la producción excesiva o insuficiente de esas hormonas que el cuerpo necesita. Esto,
a su vez, puede causar otros problemas en otras regiones.

GLÁNDULA TIROIDES

Anatomía de la tiroides

La glándula tiroides es un órgano situado en la región anterior del cuello. Consta de dos

lóbulos simétricos adosados a los lados de la tráquea y la laringe que están unidos entre sí por
el istmo. El tiroides pesa unos 20 g en el adulto sano y surge, desde el punto de vista
embriológico,de una proliferación del suelo de la faringe en la tercera semana. La formación
desciende hasta alcanzar su situación definitiva, permaneciendo unida a su origen primitivo
por el denominado conducto tirogloso. La parte distal de este conducto persiste en el adulto y
puede crecer constituyendo el lóbulo piramidal. En ocasiones, alteraciones en el mecanismo de
descenso embriológico pueden originar quistes tiroglosos o tejido tiroideo aberrante.
Excepcionalmente el tiroides no desciende a su posición normal y puede quedar como glándula
única en una

situación anómala (tiroides lingual) 1.

Figura 1. Relaciones anatómicas de la glándula tiroides 2

Capítulo Fisiología de las glándulas tiroides y paratiroides.

La glándula tiroides dispone de una rica vascularización, a partir de las dos arterias

tiroideas superiores que nacen de las carótidas externas y de las dos arterias tiroideas
inferiores
procedentes de la subclavia.

El tiroides está inervado por los sistemas adrenérgico y colinérgico, con ramas

procedentes, respectivamente, de los ganglios cervicales y del nervio vago. Esta inervación

regula el sistema vasomotor y, a través de éste, la irrigación de la glándula. Una fina red de

fibras adrenérgicas finaliza junto a las células tiroideas, con las que conecta a través de

receptores específicos, demostrando una acción directa en la regulación de la función tiroidea.

Entre las relaciones anatómicas de la glándula merecen citarse las que se establecen con

los nervios recurrentes y con las glándulas paratiroides, que el cirujano debe conocer con

exactitud para evitar su lesión durante la cirugía tiroidea.

Desde el punto de vista microscópico, la glándula está constituida por folículos cerrados

de tamaño variable (15-500 µm de diámetro) revestidos de células epiteliales cilíndricas y

conteniendo la sustancia coloide. El principal elemento del coloide es una glucoproteína, la

tiroglobulina, cuya molécula contiene las hormonas tiroideas. Cuando la secreción de

hormonas

ha entrado en los folículos, la sangre debe absorberla de nuevo a través del epitelio folicular

para llevarla a la circulación sistémica. El flujo sanguíneo por minuto de la glándula equivale a

5 veces su peso. Junto a las células foliculares pueden identificarse otro tipo de células

denominadas células C o parafoliculares, secretoras de calcitonina1

HORMONAS METABÓLICAS TIROIDEAS

Las hormonas tiroideas son determinantes para el desarrollo tanto mental como somático del

niño y para la actividad metabólica del adulto3

Existen dos tipos de hormonas tiroideas activas biológicamente: la tiroxina (T4), que

corresponde al 93% de hormona secretada por la glándula tiroides, y la 3,5,3´-triyodotironina

(T3) . Ambas están compuestas por dos anillos bencénicos unidos por un puente de oxígeno,

uno de los cuales tiene una cadena de alanina y otro un grupo fenilo. La diferencia entre ambas

hormonas es que mientras T4 tiene 2 átomos de yodo en el anillo del grupo fenilo, la T3 tiene

sólo uno 3,4. Existe también otra forma denominada rT3 (3,3´,5´ triyodotironina inversa) que
no

posee actividad biológica.

Figura 2. Histología. Folículos tiroideos.

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SÍNTESIS DE LAS HORMONAS TIROIDEAS

Metabolismo del yodo:

Para formar una cantidad normal de tiroxina se precisan al año unos 50 mg de yodo

(ingerido en forma de yoduros), o sea, unos 150mg/día en adultos. La cantidad necesaria es

mayor en embarazadas, unos 220 mg/día, y en niños varía con la edad. Si las cantidades

ingeridas son crónicamente inferiores aparece bocio (aumento del tamaño de la glándula). Lo

mismo ocurre al ingerir sustancias que interfieren en la absorción gastrointestinal del yodo o

bien en su utilización por la glándula denominadas bociógenos. Para evitar el déficit de yodo se

ha añadido yoduro sódico a la sal común.

Los yoduros ingeridos por vía oral se absorben desde el tubo digestivo hasta la sangre.

La mayoría se excreta vía renal, pero, en condiciones normales, 1/5 parte es retirada por las

células tiroideas para la síntesis de hormonas tiroideas. Para medir el déficit de yodo se puede

medir la excreción urinaria del mismo, así, a menor excreción, mayor déficit.

Por otra parte, y en sentido inverso, también las hormonas tiroideas son metabolizadas

hasta yoduros en diversos tejidos diana de las mismas. Este yoduro pasa a sangre y de nuevo es

captado por la glándula tiroides o excretado por orina.

Existe una pequeña cantidad de yodo (unos 10-20mg) que se pierde por las heces 5

Cuando la ingesta de yodo es inferior a los requerimientos aumenta la proporción que es

captada y utilizada en la tiroides frente a la que se elimina por la orina. Cuando la ingesta es

superior a los requerimientos se elimina una proporción mayor por la orina.

Figura 3. Estructuras de las hormonas tiroideas

Capítulo 140 Fisiología de las glándulas tiroides y paratiroides.

El simportador na +/i-:

El primer paso en la formación de hormonas tiroideas consiste en el trasporte de los

yoduros desde la sangre hasta las células y folículos tiroideos. El transporte de yodo al interior

de la célula se produce en contra de gradiente electroquímico y tiene lugar gracias a una

proteína transmembrana localizada en la membrana basolateral de las células foliculares

tiroideas denominada simportador Na+/I- (NIS) 6,7. Se produce por un proceso de transporte

activo secundario, la energía es proporcionada por el transporte de Na+ hacia el exterior de la

célula mediante la ATP-asa de Na+ y K+. Este mecanismo es capaz de producir concentraciones

intracelulares de I- que son de 20-40 veces mayores que la concentración plasmática8

. El

principal regulador de la actividad del NIS es la hormona estimuladora del tiroides (TSH).

Otros iones tales como el perclorato y pernectato son también transportados al interior

de la glándula tiroides por el mismo mecanismo actuando así como inhibidores competitivos
del

transporte de yodo 3,7.

FORMACIÓN Y SECRECIÓN DE TIROGLOBULINA POR LAS CÉLULAS TIROIDEAS:

La tiroglobulina (TG) es una glucoproteína de gran peso molecular (660 kDa)

compuesta por 2 subunidades idénticas unidas por enlaces no covalentes. Se encuentra

mayoritariamente en el lumen de los folículos tiroideos 9

El retículo endoplasmático y el aparato de Golgi son los encargados de sintetizar y

glicosilar la TG y secretarla hacia los folículos. Las moléculas de TG glicosilada se empaquetan

en vesículas exocitócicas, saliendo así del aparato de Golgi al citoplasma celular. Estas

vesículas se funden en la membrana apical que bordea el lumen folicular, liberando su

contenido al mismo. Tanto la síntesis de TG como su exocitosis al lumen están bajo el control

de la TSH 4

ORGANIFICACIÓN DE LA TIROGLOBULINA Y FORMACIÓN DE LAS HORMONAS

TIROIDEAS:

Cada molécula de TG contiene unos 110-120 residuos del aminoácido tirosina, que es el

sustrato principal que se combina con el yodo en un proceso denominado organificación de la

tiroglobulina para dar lugar a las hormonas tiroideas. Así pues, las hormonas tiroideas se
forman

dentro de la molécula de TG.

Para que los iones yoduro se puedan unir a la tirosina han de pasar a una forma oxidada

del yodo. Este proceso de oxidación tiene lugar gracias a la enzima peroxidasa y su peróxido de

hidrógeno acompañante necesario para la reacción. Esta enzima se encuentra en la membrana

apical de la célula tiroidea, proporcionando así el yodo oxidado justo en el lugar donde la

Figura 4. The Sodium-Iodide Symporter.

Libro virtual de formación en ORL

molécula de TG abandona el aparato de Golgi. Esta peroxidasa cataliza la yodación de

aproximadamente el 10% de los residuos de tirosina de la TG 5

En el proceso de síntesis hormonal, el primer producto es la monoyodotirosina (MIT).

Ésta se une con un nuevo yodo en posición 5 para formar diyodotirosina (DIT). Las moléculas

de DIT y MIT se unen entre sí mediante un proceso denominado reacción de acoplamiento.

El principal producto hormonal de la reacción de acoplamiento es la molécula de

tiroxina (T4), que resulta de la unión de 2 moléculas de DIT, y que aún forma parte de la

molécula de tiroglobulina. En otras ocasiones DIT se une a MIT para formar triyodotironina

(T3). En condiciones normales una molécula de TG contiene unas 6 moléculas de MIT, 4 de

DIT, 2 de T4 y 0.2 de T3. Sólo existen trazas de rT3 y otros componentes.

Si la concentración de yoduro es más baja, no se alcanza el grado de yodación de la TG

necesario para la formación de T4, ya que se forman menos residuos de DIT que de MIT. En

este caso se favorece la formación de T3, con lo que se forma una molécula más activa

biológicamente. Este proceso se conoce como síntesis preferente de T3, y facilita la adaptación

a situaciones de ingesta de yodo insuficiente 4

SECRECIÓN DE LAS HORMONAS TIROIDEAS

La TG permite almacenar en los folículos una cantidad de hormona tiroidea suficiente

para cubrir las necesidades normales del organismo durante 2 o 3 meses. Para poder liberar T3

y T4, la TG ha de ser reabsorbida por la célula tiroidea. La TG entra al citoplasma mediante un

proceso de macropinocitosis, pero sobre todo por micropinocitosis. La superficie apical de las

células tiroideas emite extensiones en forma de seudópodos que rodean pequeñas porciones
de

coloide, constituyendo vesículas de pinocitosis. Éstas se unen a lisosomas del citoplasma

celular

dando lugar a fagolisosomas. Los lisosomas contienen unas proteinasas, las catepsinas B, L y D,

que permiten la proteolisis de la TG. La digestión de la TG deja T3 y T4 intactas, que pasan al

torrente circulatorio, mientras que DIT y MIT son retenidas y desyodadas para ser recicladas

dentro de la célula 10.

La desyodación de DIT y MIT tiene lugar gracias a la acción de una enzima

denominada yodotirosina desyodasa o deshalogenasa. La enzima que desyoda las

yodotirosinas DIT y MIT es diferente de las enzimas que desyodan las yodotironinas T4 y T3.

La mayoría de este yodo liberado es reutilizado por la glándula para formar nuevas hormonas

tiroideas.

Respecto a la tiroxina, no toda la T4 liberada por hidrólisis sale a la sangre. Parte de T4

se convierte en T3 gracias a la acción de una yodotironina desyodasa que tiene la

particularidad

de ser estimulada por la TSH 4

En condiciones normales, alrededor del 93% de la hormona tiroidea liberada por el

tiroides corresponde a T4 y sólo el 7% es T3.

Figura 5. Constructing Thyroid Hormones.

Capítulo 140 Fisiología de las glándulas tiroides y paratiroides.

TRANSPORTE DE LAS HORMONAS TIROIDEAS

Más del 99,95% de T4 y 99,5% de T3 están unidas a proteínas en sangre como son: la

globulina fijadora de tiroxina (TBG), transtirretina (TTR, anteriormente llamada prealbúmina

fijadora de tiroxina o TBPA), albúmina y lipoproteínas 11,12. (Fig. 7). La vida media de la TTR

es de 2 días, la de la TBG 5 días y la de la albúmina 13.

ƒ T4: el 75% está unido a TBG, el 10% a TTR, el 12% a albúmina y el 3% a

lipoproteínas. Aproximadamente el 0.02 % está libre en suero.

ƒ T3: el 80% está unido a TBG, el 5% a TTR y el 15% a albúmina y lipoproteínas.

Aproximadamente el 0.5 % está libre en suero.

La concentración de T4 y T3 libres es lo que determina la actividad biológica de estas hormonas

y está controlada de manera muy precisa. Por ejemplo, cuando existe un aumento en la

concentración de proteínas de unión en el plasma, la concentración de hormonas libres

disminuye. Este descenso estimula la secreción de TSH hipofisaria que, a su vez incrementa la

producción de hormonas libres.

Figura 6. Síntesis y secreción de hormona tiroidea.

Figura 7. Formas de T4 (tiroxina) y T3 (triyodotironina) en sangre y pasos en la producción

y degradación de T4 13

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METABOLISMO DE LAS HORMONAS TIROIDEAS

Tiroxina (T4):

La producción de hormonas tiroideas se produce íntegramente en la glándula tiroidea y

es de 100-130 nmoles/día 14. La reserva extratiroidea de T4 es de 1000-1300 nmoles 3

, la

mayoría extacelular.

La T4 se degrada un 10% al día. El 80% es desyodada, un 40% para formar T3 y el otro

40% para formar rT3. El 20% restante o bien se conjuga con glucurón y sulfato, o sufre

desaminación o descarboxilación en la cadena de alanina formándose sus derivados acéticos y

propiónicos respectivamente 4,14.

La formación de glucuronoconjugados y sulfatoconjugados de T3 y T4 tiene lugar

principalmente en el hígado y en el riñón. En el caso del hígado son excretados por la bilis al

intestino, en donde son hidrolizados, volviendo a ser absorbidos como T4 y T3, o eliminados

como tales conjugados por las heces (circulación enterohepática). Esta vía es relativamente
poco

importante en el ser humano 4,15.

La vía más importante de metabolización de T4 y T3 es la desyodación en cascada de la

molécula. La pérdida de un átomo de yodo en la posición 5´ de T4 da lugar a la formación de

T3, que es más activa biológicamente. Si la pérdida de yodo es en la posición 5 se forma rT3

(inactivación de la T4) 4,14.

Triyodotironina (T3):

Más del 80% de T3 se produce por desyodación extratiroidea de T4 y el resto se forma

directamente por la tiroides14. La producción total de T3 es 45-60 nmoles/día. La reserva

extratiroidea de T3 es de 75 nmoles, la mayoría intracelular. T3 se degrada mayoritariamente

por desyodación a una velocidad mucho mayor que T4, un 75% al día 3
.

Triyodotironina reversa (rT3):

La producción de rT3 es 45-60 nmoles/día, por desyodación extratiroidea de T4 14. La

rT3 se degrada por desyodación a una velocidad más rápidamente que T3.

Desyodación en cascada

Tal y como hemos comentado, la desyodación en cascada supone la vía metabólica más

importante de las hormonas tiroideas. La desyodación de T3 y T4 se produce en el hígado,

riñones y muchos otros tejidos.

Existen diferencias entre la proporción T3/T4 en distintos tejidos. Una proporción muy

alta de T3/T4 hay en hipófisis y córtex cerebral. Existen 3 tipos de desyodasas que mantienen

el índice T3/T4 en los tejidos: DI, DII y DIII. Todas contiene el raro aminoácido selenocisteína,

y el selenio es esencial para su actividad enzimática.

DI: se encuentra en hígado, riñones, tiroides e hipófisis. Desyoda en el siguiente orden:

rT3>T4>T3. Es inhibida por propiltiouracilo (PTU sensible).

DII: está en cerebro, hipófisis, músculo, piel, placenta y grasa parda; también contribuye a la

formación de T3. Desyoda T4>rT3. No inhibida por PTU 3

DIII: presente principalmente en cerebro, piel y placenta. Actúa sobre la posición 5 de T3 y T4,

y es probable que sea la fuente principal de rT3 de sangre y tejidos 8

El 80% de T3, que es la hormona con mayor actividad biológica, se produce en tejidos

extratiroideos gracias a las desyodinasas DI y DII, que están, respectivamente, en la membrana

plasmática y en los enzimas microsomales 16,17.

Capítulo 140 Fisiología de las glándulas tiroides y paratiroides.

En sujetos normales, el 65% de T3 producida de forma extratiroidea se debe a DII y el

resto a la DI. La proporción en la que contribuye DII es mayor en el hipotiroidismo y menor en

el hipertiroidismo18.

REGULACIÓN DE LA FUNCIÓN TIROIDEA

La existencia de una cantidad adecuada de hormona tiroidea en el organismo se regula a

través del hipotálamo y de la adenohipófisis que controlan la secreción tiroidea. Estos

mecanismos se explican a continuación:

La TSH, o tirotropina, en una hormona adenohipofisaria que aumenta la secreción de T3 y T4

por la glándula tiroidea. La TSH:

1. Eleva la proteólisis de la tiroglobulina, liberándose hormonas tiroideas a sangre.

2. Incrementa la actividad de la bomba de yoduro, que aumenta la captación de yoduro en

las células glandulares y su concentración en el coloide.

3. Intensifica la yodación de la tirosina para formar hormonas tiroideas.

4. Aumenta el tamaño y la actividad secretora de las células tiroideas.

5. Eleva el número de células tiroideas.

La secreción de TSH por la hipófisis está controlada por una hormona hipotalámica, la

hormona liberadora de tirotropina (TRH), transportada hasta la adenohipófisis por la

circulación portal hipotálamo-hipofisaria 5

. (figura 8-1)

Figura 8-1. Regulación de la secreción de las hormonas tiroideas 3

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Uno de los estímulos que más aumentan la secreción de TRH y, por consiguiente la de TSH,

es la exposición al frío, en un control fisiológico de la temperatura por los centros

hipotalámicos. Sustancias como la somatostatina o la dopamina también aumentan estimulan

la

cascada desde hipotálamo. Los estados de ansiedad disminuyen la secreción de TSH.

El aumento de hormona tiroidea en sangre reduce la secreción de TSH. Cuando la secreción

de hormona tiroidea aumenta hasta 1.75 veces del valor normal, la secreción de TSH disminuye

prácticamente hasta desaparecer, por acción directo sobre la propia adenohipófisis. (figura 8-
2).

MECANISMO DE ACCIÓN DE LAS HORMONAS TIROIDEAS

Las hormonas tiroideas ejercen su acción tras su introducción en el interior de la célula.

En los últimos años han sido clonados e identificados dos tipos distintos de receptores
nucleares

de las hormonas tiroideas (TRa y TRb) codificados por genes localizados, respectivamente, en
los cromosomas 17 y 3. La unión de la T3 con estos receptores nucleares origina el complejo
T3-

TR, el cual, a su vez, funciona uniéndose a secuencias específicas de DNA o elementos de

respuesta que se encuentran en las zonas reguladoras de genes que responden a las hormonas

tiroideas. La T3 controla la expresión de numerosos genes que a su vez regulan la síntesis de

diversas proteínas. Además de este mecanismo central, las hormonas tiroideas poseen un
efecto

calorígeno y también un efecto primario sobre la membrana citoplasmática, regulando el flujo

transcelular de sustratos y cationes.

A través de los citados mecanismos de acción, de gran complejidad, las hormonas

tiroideas activan el metabolismo energético, incrementando el consumo calórico, regulan el

crecimiento y maduración de los tejidos y el recambio de prácticamente todos los sustratos,

vitaminas y hormonas.

Figura 8-2. Regulación de la secreción de las hormonas tiroideas

Capítulo 140 Fisiología de las glándulas tiroides y paratiroides.

10

GLÁNDULAS PARATIROIDES

Anatomofisiología de las glándulas paratiroides

La principal función de las glándulas paratiroides es la secreción de PTH, hormona que,

junto con el 1,25(OH)2D3 (metabolito activo de la vitamina D) y la calcitonina, integran un

complejo sistema endocrino que controla la homeostasis del calcio y del fósforo 19.

Normalmente existen cuatro glándulas paratiroides, localizadas por detrás de la glándula

tiroides, aunque el número es variable pudiendo existir más o menos. Su forma es elipsoide

plana y su color marrón, con la edad son más amarillentas por un mayor contenido graso, que
en

los adultos no sobrepasa el 50% y en los ancianos puede llegar al 60-70% del peso glandular.

Las glándulas paratiroides inferiores se originan en el endodermo de la tercera bolsa branquial

y

migran con el timo, lo que puede determinar una localización variable desde el ángulo de la

mandíbula al mediastino anterior y, en ocasiones, tan bajo como el pericardio. Las paratiroides

superiores derivan de la cuarta bolsa branquial, en íntima relación con el cuerpo último

branquial, del que se separan al incorporarse éste al tiroides; se sitúan a nivel del istmo
tiroideo,
cerca de la intersección de la arteria tiroidea media con el nervio recurrente laríngeo. Pueden

localizarse en la cápsula de la glándula tiroides o estar incluidas en el tejido tiroideo, pero

siempre rodeadas de una cápsula de tejido conjuntivo por la que penetran en su interior

elementos vasculares y nerviosos (figuras 9).

La glándula paratiroides contiene principalmente células principales que secretan la

mayoría de PTH y un moderado número de células oxifilas cuya función no está clara; se cree

que son células principales modificadas o que ya no secretan hormona (figura 10).

Figura 9. Localización de glándulas paratiroides

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11

PARATHORMONA

La hormona paratiroidea (PTH) representa un potente mecanismo para el control de las

concentraciones extracelulares de calcio y fosfato al regular la reabsorción intestinal, la

excreción renal y el intercambio de estos iones entre el liquido extracelular y el hueso 20. La

hipersecreción de PTH causa una reabsorción rápida de sales de calcio en los huesos,

produciendo hipercalcemia en el líquido extracelular; por el contrario, la hipofunción de las

paratiroides da lugar a hipocalcemia.

La forma activa de la PTH humana está constituida por una cadena polipeptídica de 84

aminoácidos que tiene una semivida de entre 2 a 4 min y un peso molecular de

aproximadamente 9.300 kD con un residuo aminoterminal serina y carboxiterminal glutamina.

La secuencia 1-34 es esencial en la actividad biológica de la hormona. El gen de la PTH humana

ha sido localizado en el brazo corto del cromosoma 11, en la banda 11p15, junto a los genes
que

codifican la calcitonina, la catalasa y la b-globulina.

BIOSÍNTESIS DE LA PARATHORMONA

La hormona es sintetizada en las células paratiroideas, como un precursor polipeptídico

de 115 aminoácidos en los ribosomas; recibe el nombre de prepro-PTH. La conversión de

prepro-PTH a pro-PTH ocurre durante el transporte del polipéptido en la cisterna del retículo

endoplásmico rugoso 21. La escisión de otro hexapéptido permite la conversión en PTH

madura

a los 15 min. de haberse iniciado la síntesis de pro-PTH. En este punto, la PTH es

"empaquetada" en vesículas y gránulos secretores para su depósito y conveniente liberación.
En

algunos de estos gránulos la hormona intacta sufre otra escisión por proteasas (catepsinas B y

H) para generar fragmentos inactivos carboxiterminales que pueden ser liberados con la

hormona intacta a la circulación. Ambos precursores (prepro-PTH y pro-PTH) no tienen

actividad biológica valorable y no son detectados en la circulación.

Figura 10. Histología glándula paratiroides

Capítulo 140 Fisiología de las glándulas tiroides y paratiroides.

12

REGULACIÓN DE LA SECRECIÓN DE PARATHORMONA

El principal regulador de la secreción de PTH es la concentración sérica del ion calcio.

Las elevaciones séricas del Ca2+ suprimen la secreción de PTH, mientras que concentraciones

bajas inducen su liberación máxima. Las características secretoras de las células paratiroideas

determinan una respuesta sigmoidal a la calcemia, siendo la respuesta secretora positiva más

importante y efectiva cuando existe hipocalcemia, especialmente cuando el descenso del Ca2+
es

brusco, lo que infiere una protección adicional contra esta situación. En cambio, la secreción de

PTH, aunque desciende, no se suprime completamente cuando la calcemia es elevada19.

Las células paratiroideas responden a cambios en el calcio ionizado extracelular gracias

a un receptor sensible al calcio que pertenece a la familia de proteínas G y que existe también
en

las células de los túbulos renales, células C tiroideas, osteoclastos y placenta y que interviene
en

la regulación de algunos sistemas de "segundos mensajeros" que incluyen enzimas como la

adenilciclasa, fosfolipasa C y A2 y canales de iones. El efecto del magnesio sobre la secreción

de PTH es complejo, las hipermagnesemias agudas inhiben la PTH, mientras que las

hipomagnesemias agudas estimulan su secreción. Sin embargo, paradójicamente la

hipomagnesemia crónica disminuye la secreción de PTH 21. El 1,25(OH)2 D3 se comporta como

un potente inhibidor de la transcripción génica de la PTH. El fosfato estimula la secreción de

PTH porque induce un descenso del calcio ionizado.

METABOLISMO DE LA PARATHORMONA

La PTH intacta sufre un catabolismo en las células paratiroideas antes de ser liberada y
posteriormente a su secreción es catabolizada en hígado y riñón. Ello ocasiona que la PTH

circulante sea heterogénea, lo que dificulta su determinación. Los fragmentos aminoterminales

con actividad biológica son degradados a nivel hepático y eliminados rápidamente de la

circulación, los producidos en la célula paratiroidea también son degradados y al no ser

segregados en cantidades significativas, apenas se detectan. La mayoría de los fragmentos

circulantes corresponden a los mediorregionales y carboxiterminales derivados del

metabolismo

hepático, renal y óseo y tienen una semivida mayor que la PTH intacta, que se estima en 20-40

min en pacientes con función renal conservada. Se ha demostrado que existe un proceso de

recaptación tubular de PTH que afecta sobre todo los fragmentos aminoterminales. En
presencia

Figura 11. Efecto de la PTH en el metabolimo calcio-fósforo.

Libro virtual de formación en ORL

13

de hipercalcemia, la célula paratiroidea suprime prácticamente la secreción de PTH intacta,

mientras que los fragmentos de PTH pueden continuar liberándose desde las glándulas19.

RECEPTORES DE LA PTH

La PTH es, junto a la forma activa de la vitamina D [1,25(OH)2D3], la principal

hormona reguladora de la homeostasis cálcica, controlando el flujo mineral en hueso, riñón e

intestino. Estos efectos los lleva a cabo a través del receptor transmembrana PTH/PTHrP

(proteína relacionada con la PTH) que pertenece a la familia de receptores ligados a proteínas
G.

El receptor PTH/PTHrP liga a ambos péptidos, PTH y PTHrP, con igual afinidad. Para

mantener la homeostasis cálcica, la PTH actúa directamente sobre el riñón, el hueso e,

indirectamente, a través del 1,25(OH)2D3, sobre el intestino. La PTHrP fue inicialmente

estudiada en la génesis de la hipercalcemia tumoral, pero también estimula el receptor

PTH/PTHrP en los condrocitos favoreciendo la diferenciación y elongación óseas, sobre todo en

edad infantil.

Acción sobre el riñón

La PTH aumenta la reabsorción tubular de calcio y disminuye la de fosfato. Así mismo,

aumenta la tasa de reabsorción de iones magnesio e hidrogeniones al tiempo que reduce la

reabsorción de iones sodio, potasio y aminoácidos. La mayor absorción de calcio ocurre en la

parte final de los túbulos dístales y en la parte proximal de los conductos colectores, y con una

contribución menor de las ramas ascendentes del asa de Henle22.

De no ser por el efecto de la PTH sobre los riñones para aumentar la reabsorción de

calcio, la eliminación continua de este por la orina implicaría la desaparición del calcio óseo y

del liquido extracelular22.

En situaciones de hipercalcemia crónica (p. ej. hiperparatiroidismo primario) puede

predominar la hipercalciuria a pesar de la elevación de la PTH, lo que se explica porque la

acción de la hormona sobre el túbulo distal sólo afecta al 10% del calcio que se reabsorbe en el

mismo. Entre el 70-90% del calcio filtrado es reabsorbido por un proceso independiente de la

PTH no saturable y ligado al transporte del sodio en el túbulo proximal y porción gruesa

ascendente del asa de Henle19.

Otra de las acciones de la PTH en el túbulo proximal es la estimulación de la

producción de 1,25(OH)2D3, metabolito activo de la vitamina D. Este efecto es más tardío que
el

del transporte de calcio.

En el mecanismo de la fosfaturia inducida por la PTH está implicado el

adenosinmonofosfato cíclico (AMPc). La PTH se liga a un receptor en la cara basal de la célula

tubular, activando una subunidad catalítica (a través del AMPc) que fosforila proteínas de la

membrana celular inhibiendo el transporte de sodio y fosfato hacia el interior celular.

Mecanismos similares podrían estar implicados en otras acciones de la PTH como la inhibición

de la reabsorción tubular proximal de bicarbonato, sodio y agua.

Acción sobre el hueso

La PTH estimula la reabsorción ósea incrementando la actividad y el número de

osteoclastos. También estimula la formación de hueso nuevo, pero su efecto neto es aumentar
la

liberación de calcio y fosfato a la sangre.

Capítulo 140 Fisiología de las glándulas tiroides y paratiroides.

14

Aunque el efecto principal se produce sobre los osteoclastos, la PTH actúa inicialmente

sobre los osteoblastos y sus precursores, los que a su vez por efecto indirecto ponen en marcha

una cascada de señales para el reclutamiento y activación de los osteoclastos. Sin embargo, la

administración intermitente de PTH es capaz de aumentar la formación ósea, efecto en el que

posiblemente intervienen factores del crecimiento liberados directamente por los osteoblastos
o

por los osteoclastos durante la reabsorción ósea osteoclástica. Se ha demostrado que la PTH es

menos efectiva para promover la reabsorción ósea en ausencia de 1,25(OH)2D3.

Acción sobre el intestino

La PTH no actúa de forma directa sobre el intestino. Sin embargo, al estimular la

síntesis renal de 1,25-dihidroxivitamina D, favorecería indirectamente la absorción intestinal de

calcio y fósforo 21.

CALCITONINA

Es una hormona polipeptídica secretada por las células parafoliculares, también

conocidas como células C o células claras, de la glándula tiroides en respuesta a la

hipercalcemia. Esta hormona se encarga de reducir los niveles de calcio y para ello inhibe la

reabsorción osteoclástica. Estas células, que constituyen sólo alrededor del 0,1 % de la glándula

tiroides 22, tienen un núcleo grande y claro, con numerosos gránulos finos de calcitonina, y

predominan en la parte media interna de los lóbulos tiroideos. Su origen neuroendocrino está
en

la cresta neural y en su migración caudal, durante la embriogénesis19.

BIOSÍNTESIS, METABOLISMO Y FORMAS CIRCULANTES DE LA CALCITONINA

La calcitonina es un polipéptido de 32 aminoácidos, con un puente disulfuro 1-7 y un

grupo amino en el aminoácido prolina carboxiterminal 24. Su peso molecular es de 3,4 kD y

para

su actividad biológica requiere la secuencia total de aminoácidos, así como la integridad del

puente disulfuro y el grupo prolinamida. La calcitonina se forma a partir de una

preprocalcitonina con 141 aminoácidos de la que se escinde, por efecto de una peptidasa, otro

péptido (procalcitonina) de 116 aminoácidos.

La biosíntesis de la calcitonina es compleja, localizándose su gen responsable en el

cromosoma 11. Se conocen las secuencias polipeptídicas de la calcitonina de diferentes

especies, entre ellas existen notables diferencias en cuanto a la potencia hipocalcemiante. A

igualdad de peso, la calcitonina de salmón es 10 veces más potente que la humana y 100 más

que la porcina. Una semivida circulante mayor (con menor degradación renal) y una mayor

afinidad por los receptores podrían explicar esta característica19.

La semivida de la calcitonina es de unos 10 minutos, y su degradación se produce por

vía renal, hepática y ósea principalmente. Existe un proceso de filtración, reabsorción tubular y

degradación renales, con eliminación de cantidades muy pequeñas.

CONTROL DE LA SECRECIÓN DE LA CALCITONINA

La calcitonina es segregada en respuesta al aumento de la concentración plasmática de

calcio. La disminución de este ión inhibe la secreción de calcitonina. Existe una correlación

lineal entre calcemia y su secreción. La hipercalcemia o hipocalcemia agudas provocan una

liberación o frenación rápida de la hormona, mientras que cuando estos estímulos son crónicos

Libro virtual de formación en ORL

15

los efectos son menos patentes. La PTH, el 1,25(OH)2D3, la secretina y las prostaglandinas no

parecen modificar su secreción.

Algunas sustancias que estimulan la secreción de calcitonina son: magnesio (a dosis

farmacológicas), agonistas β-adrenérgicos, dopamina, estrógenos, colecistocinina, glucagón,

secretina, gastrina (estímulo muy potente) 25.

ACCIONES BIOLÓGICAS DE LA CALCITONINA

Acciones sobre el hueso:

La calcitonina inhibe la reabsorción ósea disminuyendo el número y actividad de los

osteoclastos. Actúa sobre los osteoclastos por dos vías: por un lado, causa la retracción y

pérdida de los bordes rugosos de los osteoclastos, favoreciendo la separación de estas células
de

la superficie ósea; por otro lado, inhibe su producción de HCl y enzimas proteolíticas,

mecanismo por el que los osteoclastos reabsorben el tejido óseo. La calcitonina inhibe la

liberación de fosfatasa ácida y de carbónico anhidrasa II que intervienen en la osteolisis

osteoclástica y también inhibe una tirosincinasa que favorece la adhesión del osteoclasto a la

matriz mineralizada. Aunque el complejo receptor involucrado en esta acción es mal conocido,

se sabe que ambos, el AMPc y el Ca2+ intracelular, son segundos mensajeros para estos
efectos.

Cuando se administra calcitonina de manera prolongada, los osteoclastos pueden

"escapar" de sus efectos ("fenómeno de escape"), debido a una pérdida del número y/o de la

capacidad de afinidad de los receptores de la hormona. También se ha implicado en este

fenómeno la aparición de osteoclastos no sensibles a la calcitonina, cuya existencia podría

explicar la falta de respuesta hipocalcémica sostenida en situaciones de hipercalcemia tumoral

tratada con calcitonina. En condiciones normales, la acción inhibidora de la reabsorción ósea
no

se acompaña de cambios en el calcio sérico. Este efecto óseo es mayor cuando hay incremento

del remodelado óseo (crecimiento, enfermedad de Paget, etc.) o si previamente ha habido

estimulación con vitamina D o PTH, pero siempre sin provocar reducciones de la calcemia en

adultos19.

Acciones sobre el riñón:

La calcitonina aumenta la excreción urinaria de calcio, fósforo, sodio, cloro, potasio y

magnesio. Los efectos fosfatúricos tienen lugar en el túbulo proximal. Cuando la calcitonina es

muy elevada, la excreción de calcio puede disminuir, probablemente en relación con la

hipocalcemia transitoria que induce. Todas estas acciones renales son posiblemente sólo

farmacológicas, pues para provocar un aumento significativo de la excreción de sodio se

requiere una dosis de calcitonina 100 veces mayor que la necesaria para descender la calcemia.

La importancia fisiológica de la calcitonina se desconoce. La calcitonina sólo tiene un

efecto débil en la concentración plasmática de calcio y ello se explica por dos razones:

En primer lugar, cualquier reducción de calcio causada por calcitonina lleva, en horas, a

una poderosa estimulación de PTH, que supera el efecto de la primera. La superioridad del

sistema de control de la PTH explicaría que, el carcinoma medular de tiroides, neoplasia de las

células C que cursa con hipersecreción de calcitonina, no se asocie con hipocalcemia.

En segundo lugar, en el adulto, los ritmos diarios de resorción y depósito de calcio son

bajos e incluso, aunque la calcitonina reduzca la velocidad de absorción, el efecto sobre la

Capítulo 140 Fisiología de las glándulas tiroides y paratiroides.

16

concentración plasmática de calcio seguirá siendo escaso; no ocurriría lo mismo en los niños,

donde el efecto de la calcitonina sería más llamativo 22.

Palabras clave: tiroides, paratiroides, anatomía, fisiología

Libro virtual de formación en ORL

17

BIBLIOGRAFÍA

1. Medicina interna Farreras-Rozman (1n4ª edició). Editorial: Doyma. Vol II; 255:2323-4.

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http://www.bartleby.com/107/272.html

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http://www.uptodate.com/patients/content/topic.do?topicKey=thyroid/16357

4. JA.F. Tresguerres & Co. Fisiología humana 3º edición. Editorial: Mc Graw-Hill;

72:890-911

5. Guyton & Hall. Tratado de fisiología médi

Patologías

Las alteraciones más frecuentes de la función de la tiroides son la hiperfunción tiroidea o

hipertiroidismo y la hipofunción tiroidea o hipotiroidismo. El bocio y la presencia de nódulos
tiroideos (benignos o malignos) son las 2 alteraciones estructurales más frecuentes.

Hipertiroidismo: Afección en la cual la glándula tiroides produce demasiada hormona tiroidea.

Puede causar cambios de humor, ansiedad, fatiga y palpitaciones del corazón, entre otros.

Hipotiroidismo: A diferencia del hipertiroidismo, afección en la cual la glándula tiroides no

produce suficientes hormonas tiroideas. Si una persona sufre de hipotiroidismo a una edad
temprana, esto puede causar problemas de crecimiento, retraso de la pubertad y períodos
menstruales irregulares. En los adultos puede causar alteraciones gastrointestinales,
psicológicas, en el ritmo del sueño, etc.

Bocio: este es el término utilizado para describir una tiroides agrandada y se asocia con un mal
funcionamiento de la glándula. Puede estar asociado a un hipertiroidismo o a un
hipotiroidismo. En algunos casos, puede causar síntomas compresivos como dificultad para
tragar e incluso dificultades para respirar.

Nódulos: La prevalencia de los nódulos tiroideos es muy alta en la población general, ya que la
probabilidad de hallar un nódulo por palpación es aproximadamente del 5%, cifra que llega al
70% cuando se trata de hallar un nódulo oculto mediante ecografía. Hay que tener en cuenta
que el 90% de los nódulos son benignos y el 95% asintomáticos. Los nódulos tiroideos no
producen síntoma alguno, salvo la posible evidencia de un abultamiento localizado en la región
anterior del cuello. Cuando su crecimiento es importante, pueden producir efectos
compresivos sobre estructuras vecinas, como la tráquea, esófago o los nervios recurrentes,
produciendo dificultad respiratoria, alteraciones de la deglución o disfonía. Si son nódulos
hiperfuncionantes, pueden dar lugar a hipertiroidismo.

Diagnóstico

Tanto el hipertiroidismo como el hipotiroidismo se detectan a través de un análisis de sangre,

observando niveles alterados de hormonas tiroideas (T3 y T4 o tiroxina) y de hormona
estimuladora de la tiroides (TSH).
El bocio se puede detectar con tan solo palpar el cuello al detectar un aumento de la glándula
tiroidea. Ante el hallazgo de un bocio está indicada la realización de una ecografía y unas
pruebas de función tiroidea.

Ante el hallazgo de un nódulo tiroideo, en primer lugar, hay que establecer si se trata de un
tumor benigno o maligno. Los factores de riesgo de malignidad incluyen el antecedente de
irradiación de cabeza y cuello, la exposición a radiaciones ionizantes en la infancia o
adolescencia, los antecedentes familiares de cáncer de tiroides o síndromes hereditarios
asociados a cáncer de tiroides y el crecimiento rápido del nódulo o la parálisis laríngea, entre
otros.

Las pruebas diagnósticas más frecuentes son:

Ecografía tiroidea: estudio mediante ultrasonidos de la glándula que permite conocer el

tamaño de los nódulos así como la presencia de características sospechosas de malignidad
como la presencia de vascularización, microcalcificaciones, invasión extratiroidea, adenopatías
cervicales, entre otras. Gammagrafía de tiroides: estudio de imagen funcional mediante
isótopos radioactivos para conocer si el nódulo la absorbe en mayor o menor medida que el
resto del tejido del tiroides. En el caso de nódulos calientes (aumento de captación) la
probabilida de malignidad es baja.

Punción Aspiración con Aguja Fina (PAAF): Prueba citológica que permite analizar las
características de las células que componen el nódulo. Mediante la llamada clasificación de
Bethesda (que va del 1 al 6) se establece un riesgo de malignidad del nódulo.

En menor medida, realización de pruebas técnicas de imagen, como la Tomografía Axial

Computarizada (TAC), la Resonancia Magnética (RM) y la Tomografía por Emisión de Positrones
(PET), permiten ver el tamaño y extensión de la glándula.

Tratamiento

En el caso de nódulos o de bocio, siempre que se haya descartado la presencia de un

componente maligno, el tratamiento depende de la evolución y los síntomas que producen.
Normalmente, se realiza un seguimiento al paciente para controlar el tamaño del bocio y la
aparición de síntomas de disfunción o de compresión de estructuras próximas.

En el caso de que un bocio adquiera un tamaño considerable y provoque problemas de

compresión de las estructuras de la vía aerodigestiva superior, si hay una hiperfunción tiroidea
que no se puede controlar con tratamiento médico, hay sospecha de malignidad (cáncer de
tiroides), o, simplemente, por una cuestión estética, la intervención quirúrgica para la resección
de la mitad o de toda la tiroides es la solución.

El hipotiroidismo es el síndrome clínico y bioquímico resultante de una disminución de la

producción hormonal de la glándula tiroide. El hipotiroidismo primario se debe a una
enfermedad intrínseca del tiroides y se caracteriza por presentar valores disminuidos de
tiroxina (T4) con concentraciones elevadas de tirotropina (TSH). El autor revisa las
características de esta enfermedad, así como sus manifestaciones clínicas, su diagnóstico y su
tratamiento.

El tiroides es el principal responsable del control metabólico en el organismo. Libera hormonas

capaces de aumentar la síntesis proteínica en los tejidos y el consumo de oxígeno tisular y es
imprescindible en el crecimiento y el desarrollo fetal. La figura 1 resume la síntesis y liberación
de las hormonas tiroideas.

Fig. 1. Síntesis y liberación de las hormonas tiroideas.

Las células secretoras producen una voluminosa glucoproteína (tiroglobulina) que se libera al
folículo, lo que constituye la mayor parte del coloide. Gracias a la acción de la peroxidasa
tiroidea (TPO), próxima a la membrana apical, el yodo se oxida y se une rápidamente a los
restos aminoácidos de tirosina que forman parte de la tiroglobulina. La yodación de la tirosina
y el acoplamiento de los derivados yodados, catalizado igualmente por TPO, dará lugar a las
hormonas tiroideas, que permanecen unidas a la tiroglobulina. El coloide, del que forma parte
la tiroglobulina, que contiene a su vez las hormonas tiroideas, es captado a la célula por
pinocitosis en forma de pequeñas gotitas y transportado hacia la membrana plasmática
próxima al capilar sanguíneo. Las vesículas pinocíticas se fusionan con lisosomas que contienen
enzimas (proteasas) que liberan los diferentes derivados yodados y las hormonas activas, parte
de las cuales se vierten al torrente circulatorio.

El tiroides libera mayoritariamente tetrayodotironina o tiroxina (T4) y, en menor proporción,

triyodotironina (T3). En tejido periférico T4 se transforma por monodesyodación del anillo
fenólico en T3 o en rT3 (triyodotironina reversa), si la pérdida de yodo se produce sobre el
anillo tirosílico. Tras su liberación, las hormonas tiroideas se combinan inmediatamente con
proteínas plasmáticas. La globulina fijadora de tiroxina (TBG) capta la mayoría de las hormonas
liberadas y se une con mayor afinidad tiroxina que triyodotironina. La tiroxina se une, además,
a prealbúmina fijadora de tiroxina (TBPA) y, en menor proporción, a la albúmina.

La elevada afinidad de las proteínas plasmáticas por las hormonas tiroideas hace que su
liberación al tejido sea muy lenta. La triyodotironina requiere todo un día para pasar al tejido
sólo en un 50%, mientras que la tiroxina, con mayor afinidad, requiere 6 días. Una vez llegan al
tejido, se almacenan unidas a proteínas intracelulares y se utilizan a lo largo de días o semanas.
Esta liberación retardada justifica el largo período de latencia para el inicio de su acción y los
efectos prolongados tras la administración de tiroxina, ya que únicamente la hormona libre es
capaz de ejercer su acción metabólica.
La menor afinidad de la triyodotironina por las proteínas puede justificar su mayor rapidez de
acción y su mayor brevedad. Las situaciones que modifiquen la proporción de proteínas
plasmáticas o la afinidad de éstas por las hormonas tiroideas incrementarán o disminuirán la
proporción de hormona libre con sus correspondientes efectos.

Las hormonas tiroideas se metabolizan mediante desyodación en ciertos tejidos y sobre todo a
nivel hepático mediante conjugación. Los derivados conjugados se hidrolizan en el intestino y
liberan de nuevo la hormona que entra en el circuito enterohepático, con lo que se prolonga su
vida media. Hasta un 20% de tiroxina se elimina con las heces.

El yodo es un elemento imprescindible para la síntesis de las hormonas tiroideas. El tiroides

presenta una particular economía de este elemento, ya que los tiroidocitos disponen de
bombas específicas, capaces de extraer el yodo de la sangre y acumularlo en el interior celular
a una concentración hasta 30 veces superior a la plasmática, para incorporarlo a la síntesis de
hormonas tiroideas. Aunque otros tejidos, como las glándulas salivares o el riñón, son capaces
también de acumular yodo en concentraciones superiores a la plasmática, el tiroides es el
órgano que mejor consigue optimizar la economía del yodo. Tras la liberación de las hormonas
activas, el yodo de los derivados no activos se reutiliza. Del mismo modo, se recupera parte del
yodo contenido en las hormonas tras su utilización. Por otra parte, el tejido tiroideo adapta su
fisiología de forma que se garantice la producción hormonal con el máximo aprovechamiento
del yodo.

Hipotiroidismo primario

Probablemente, el hipotiroidismo primario, la forma más frecuente de hipotiroidismo, no es

sino una enfermedad autoinmune que aparece en general como secuela tras una tiroiditis de
Hashimoto. Produce un tiroides hipotrófico y fibroso, con función escasa o nula. La segunda
causa más frecuente de hipotiroidismo es el hipotiroidismo posterapéutico, sobre todo tras un
tratamiento con RAI o después de la cirugía del hipertiroidismo. Habitualmente, el
hipotiroidismo que aparece durante el tratamiento con yoduros, propiltiouracilo y metimazol
disminuye tras su interrupción.

Aunque la mayoría de los pacientes con bocio presenta hipertiroidismo o eutiroidismo, en el

bocio endémico puede observarse hipotiroidismo con bocio. En este caso, se libera TSH, el
tiroides se hipertrofia debido a la acción de esta hormona y capta yodo con avidez, con la
consiguiente aparición del bocio. Si la deficiencia de yodo es muy acusada, el paciente puede
presentar hipotiroidismo, pero desde la aparición de la sal común yodada, esta enfermedad
prácticamente se ha erradicado de Estados Unidos. Puede también observarse un cretinismo
endémico en los hijos de personas con hipotiroidismo endémico.
Hay, asimismo, unas raras anomalías enzimáticas hereditarias capaces de alterar la síntesis de
hormona tiroidea, por tanto, de causar hipotiroidismo con bocio.

El hipotiroidismo secundario se produce cuando hay una alteración del eje hipotálamo-
hipofisario, tanto por secreción hipotalámica insuficiente de TRH como por falta de secreción
hipofisaria de TSH.

Hay también pacientes que no presentan síntomas y tienen unas concentraciones séricas
normales de T4 libres, aunque con elevación de la TSH. Esta situación constituye el
denominado hipotiroidismo subclínico.

El hipotiroidismo primario representa el 98% de los casos de hipofunción tiroidea.

Manifestaciones clínicas

El espectro clínico es muy amplio y está condicionado por tres factores fundamentales: las dos
grandes acciones generales de las hormonas tiroideas (consumo de oxígeno y efectos
termogénicos), la intensidad del déficit hormonal y la edad del individuo en el momento de
instaurarse el déficit. Así, todos los pacientes presentarán un grado variable de astenia y de
letargia (disminución del consumo de oxígeno), de intolerancia al frío (reducción de la
termogenia) y retraso en el crecimiento y desarrollo psicomotor en la infancia y adolescencia.
Pero, además, todos los órganos, aparatos y sistemas orgánicos están afectados (tabla 1).

Diagnóstico

El diagnóstico de la forma completa de hipotiroidismo del adulto es fácil de establecer

clínicamente por poco que se tenga en cuenta esta posibilidad. No obstante, es curioso que
una enfermedad con una sintomatología tan clara pueda persistir durante años sin
diagnosticarse o bien confundirse con otros procesos. En las formas poco avanzadas o
paucisintomáticas, el diagnóstico clínico es más difícil, por lo que la enfermedad a menudo
pasa inadvertida. Las formas asintomáticas del hipotiroidismo latente sólo se pueden descubrir
mediante las pruebas de laboratorio.

El diagnóstico del hipotiroidismo del recién nacido y del niño suele ser difícil de establecer por
los datos clínicos en las fases iniciales. No obstante, si el pediatra está atento y conoce bien el
problema, puede captar un dato guía que conduzca al diagnóstico. En el caso del
hipotiroidismo neonatal se ha producido un avance decisivo con la determinación sistemática
de la T4 o la TSH en el recién nacido.

La determinación más útil para el diagnóstico del hipotiroidismo primario es la TSH basal, que
está invariablemente elevada en esta afección. En la actualidad, la solicitud de la T4 libre suele
acompañar la de la TSH basal para establecer el diagnóstico de hipotiroidismo. La
determinación de la T4 total no aporta ventaja alguna sobre la de la TSH y la T4 libre ante esta
sospecha diagnóstica, y todavía menos ventaja tiene la de la T3, ya que en ocasiones la T3
sérica está poco disminuida o es normal, debido a una relativa mayor secreción de esta
hormona o a una superior conversión periférica de T4 en T3. Cuando ante un caso inequívoco
de hipotiroidismo con disminución de la T4 libre la TSH es normal o baja, deben ponerse en
marcha las exploraciones necesarias para diagnosticar un posible hipotiroidismo secundario o
terciario.

La realización de otras pruebas tiroideas raras veces está indicada. El estudio de la presencia en
el suero de anticuerpos antitiroideos es una exploración válida para establecer el diagnóstico
de tiroiditis autoinmune como etiología del hipotiroidismo. La gammagrafía tiroidea no está
indicada en el hipotiroidismo del adulto. En cambio, en la hipofunción tiroidea del recién
nacido y del niño, la gammagrafía tiroidea puede aportar información diagnóstica adicional en
el caso de haber localizaciones ectópicas del tiroides.

La determinación de los anticuerpos anticélula parietal gástrica está justificada en el

hipotiroidismo de origen autoinmune, ya que estos anticuerpos son positivos en un tercio de
los casos y pueden acompañar o preceder a la aparición de una anemia perniciosa.

Es adecuado recordar algunos cambios bioquímicos que pueden aparecer en el hipotiroidismo

y que, aunque no tienen valor específico, pueden ayudar a despertar la sospecha de la
afección. Entre ellos deben citarse el aumento del colesterol, de la CPR, de la ASAT y de la LDH.

El hipotiroidismo del adulto se puede confundir en ocasiones con el síndrome nefrótico por la
hinchazón y la palidez de la piel; esta última y la anemia acompañante también pueden
originar confusión con procesos hematológicos

Diagnóstico diferencial

El hipotiroidismo del adulto se puede confundir en ocasiones con el síndrome nefrótico por la
hinchazón y la palidez de la piel; esta última y la anemia acompañante también pueden
originar confusión con procesos hematológicos. No es excepcional, por tanto, que el
diagnóstico se establezca en servicios de nefrología o hematología donde erróneamente se ha
remitido a los pacientes. En los casos de hipotiroidismo infantil es indispensable pensar en esta
enfermedad, dada la importancia de su reconocimiento temprano, ante el menor trastorno del
desarrollo intelectual, cualquier defecto del crecimiento o de la maduración esquelética, así
como en todos los casos de coma mixematoso, ya que la omisión del diagnóstico correcto es
muy grave en estas circunstancias.

Un aspecto muy importante del diagnóstico diferencial del hipotiroidismo consiste en la

distinción entre las formas primarias de las que son de origen hipofisario o hipotalámico. Los
datos clínicos ofrecen poca ayuda al respecto, con excepción de la hipercolesterolemia que se
da sólo en las formas primarias, la menor tendencia a la infiltración mucoide de las formas
secundarias y terciarias o la semiología propia, si la hay, de la afección hipotamo-hipofisario.

CONSEJOS DESDE LA FARMACIA

Seguimiento farmacoterapéutico

* El farmacéutico debería hacer un seguimiento farmacoterapéutico de los pacientes con

hipotiroidismo. Sobre todo tendrá especial cuidado con las interacciones que puedan darse con
otros medicamentos que tome el paciente, como la levotiroxina.

* También deberá controlar las interacciones que se produzcan con los medicamentos de
consejo farmacéutico, como los antiácidos (disminuyen la absorción de la levotiroxina) o las
catecolaminas (epinefrina), que se usan para tratar los síntomas del resfriado (aumentan los
valores de catecolaminas por la acción de la levotiroxina).

* Deberá tener precauciones con la dosificación de levotiroxina en ancianos y pacientes

cardiópatas.

* Hay que tener en cuenta que se emplean pautas posológicas crecientes como, por ejemplo:
comenzar con 25 µg de levotiroxina al día o 50 µg en días alternos. Aumentar a razón de 12,5
µg/2 semanas o 25 µg/4 semanas hasta alcanzar la dosis de mantenimiento.

Tratamiento del hipotiroidismo

Antes de iniciar el tratamiento, el clínico debe definir si hay o no insuficiencia suprarrenal. Esto
es posible cuando el hipotiroidismo es de origen hipotalámico o hipofisario (más raramente
también en el de origen tiroideo secundario a tiroiditis autoinmune).
Es necesario que se tomen precauciones también en pacientes con sospecha de tener
aterosclerosis coronaria (edad avanzada o con algunos de los factores de riesgo más
importantes).

En el primer caso, el hipocortisolismo, bien tolerado en situación de hipotiroidismo,

desembocará fácilmente en una crisis suprarrenal tras la sustitución tiroidea. En estas
circunstancias, el tratamiento con hidrocortisona debe preceder a la suplementación con
levotiroxina. En la segunda de las situaciones, el tratamiento con hormona tiroidea debe
hacerse lentamente.

Levotiroxina

El preparado de elección para tratar el hipotiroidismo es la levotiroxina, que es un isómero

óptico de la tiroxina (T4), ya que tiene mayor vida media que la T3 (L-triiodotironina) y permite
una administración más cómoda.

Niños y adolescentes

En la tabla 2 se indican las dosis de levotiroxina para estos grupos de edad.

Ancianos, pacientes con cardiopatía isquémica o insuficiencia cardíaca

En estas situaciones debe fraccionarse la dosis, iniciarse con 12,5-25 µg por semana y no
intentar alcanzar la dosis total antes de las 8 semanas o más. El objetivo final no debe ser el de
normalizar completamente los valores hormonales circulantes, sino corregir los síntomas hasta
una situación de hipotiroidismo subclínico. En el anciano, al tener reducido el aclaramiento de
las hormonas tiroideas hasta en un 50%, este objetivo suele alcanzarse con una dosis que es
con frecuencia la mitad de la dosis del adulto.

Hipotiroidismo subclínico

El paciente suele estar eutiroideo, gracias a que conserva aún unos niveles de T3 dentro de la
normalidad. Sin embargo, la situación de eutiroidismo puede ser más aparente que real, como
lo evidencia la situación del paciente una vez tratado. En todo caso, y aun con eutiroidismo, la
situación se acompaña con frecuencia de dislipidemia y de hipotiroxinemia tisular (lo que es
muy importante tener en cuenta, sobre todo durante la gestación). La situación origina además
un franco hipotiroidismo ante una sobrecarga yódica o la toma de litio. La dosis, aunque debe
individualizarse, en la práctica se asemeja a la del hipotiroidismo clínico. El control terapéutico
se hará midiendo los valores de TSH si el hipotiroidismo fuera de origen tiroideo, y el de T4 si lo
fuera de origen hipotalámico o hipofisario.

Nutrición parenteral

Si el paciente estuviera expuesto a nutrición parenteral, la dosis de levotiroxina por esta vía es
el 70-80% de la oral.

Fuera de estas situaciones (y en el coma mixedematoso) la levotiroxina se administrará en una

dosis antes de cualquiera de las comidas (mejor, antes del desayuno). Dado que la vida media
de la levotiroxina es de 7 días, si se olvidase una dosis, no debe «compensarse» incrementando
la siguiente. No ocurrirá nada salvo que el olvido sea sistemático.