MISION CRISTIANA CAMINO DE VIDA

Av. Buen Retiro 100, Surco. Tlf. 3126048

SOLICITUD DONACION SILLA DE RUEDAS

(Rellenar todos los campos)

FECHA NUMERO DE PO_____________________________

NOMBRES Y APELLIDOS

DNI DIRECCION

DISTRITO PROVINCIA DPTO.

FECHA DE NAC EDAD SEXO TLF.

ESTADO CIVIL OCUPACION/TRABAJO

PESO TALLA ANCHO CADERA POSTERIOR (no Contorno)

DIAGNOSTICO DISCAPACIDAD

APODERADO DNI

DOMICILIO TLF.

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FIRMA SOLICITANTE O APODERADO

REQUISITOS: Cada expediente debe constar obligatoriamente de los siguientes documentos:

1. Solicitud firmada por el interesado o el apoderado (este formato de la Misión).

2. Fotocopia simple (legible) del Documento de identidad del beneficiario.
3. Fotocopia simple (legible) del apoderado (en caso de menores de edad o personas que no pueden firmar).
4. Certificado médico vigente (Original o Copia legible), donde conste el diagnóstico referido a la discapacidad de
locomoción y la recomendación expresa del profesional de salud que el paciente requiere una silla de ruedas de
forma permanente.
5. Informe social suscrito por la Asistenta Social o quien haga sus veces, donde conste que ha efectuado la visita
domiciliaria de cada solicitante, para comprobar fehacientemente que el postulante no cuenta con una silla de
ruedas y que es una persona de escasos recursos económicos (sobre todo para casos presentados por instituciones).
6. Foto de cuerpo entero sentado actual, impresa y legible.