10 March 2022 Ternium University

Programa MCM
Sesión 4

Ternium University – Referentes MCM 1

 Capacitación en MCM y sus herramientas
Mes Febrero 2022
Día M J M J M J M J
Calendario: Fecha 2 3 9 10 16 17 23 24
Mes Marzo 2022 Abril 2022
Día M J M J M J M J M J
Fecha 9 10 16 17 23 24 30 31 6 7

Horario: País Hora inicio Hora fin

México 11:00 13:00
Colombia 12:00 14:00
Argentina 14:00 16:00
Brasil 14:00 16:00

Modalidad: Virtual Sincrónico

Temas:  La metodología del MCM
 ¿Para que hacemos MCM?
Duración: 36 horas  Cómo implementar el modelo MCM
 Los procesos del MCM
 Mantenimiento Planeado y sus procesos
 Mantenimiento Proactivo y sus procesos
Instructor: Henderson Saldonas
 Mantenimiento Organizacional y sus procesos
 Ingeniería de Confiabilidad y sus procesos
 Gestión de Activos
Ternium University – Referentes MCM 2
Para calentar…

Ternium University – Referentes MCM 3

Confiabilidad de las personas

Ternium University – Referentes MCM 4

Confiabilidad de las personas

Ternium University – Referentes MCM 5

Confiabilidad de las personas

Ternium University – Referentes MCM 6

Confiabilidad de las personas

Ternium University – Referentes MCM 7

Confiabilidad de las personas

Explosión de la
plataforma Deepwater
Horizon de BP en 2010
Ternium University – Referentes MCM 8
Confiabilidad de las personas

11 muertes

Ternium University – Referentes MCM 9

Confiabilidad de las personas

BP (British Petroleum) acordó pagar $18.7 mil millones en daños al

gobierno de los EE. UU. y cinco estados por el derrame de petróleo del
Golfo de México en 2010.
http://www.valor.com.br/empresas/4118944/bp-vai-pagar-us-187-bi-por-
desastre-no-golfo-do-mexico

Ternium University – Referentes MCM 10

Confiabilidad de las personas

Crucero Costa Concordia

navegando en la región de
Toscana (ene 2012).

ASPECTOS HUMANOS EM CONFIABILIDADE E SMES 1

1
Ternium University – Referentes MCM 11
Confiabilidad de las personas
Restos de la embarcación Costa Concordia fueron retirados a finales de
2013 El costo de la operación se calculó en 1 mil millones de reales.

Ternium University – Referentes MCM 12

Confiabilidad de las personas

Falla en el Mantenimiento Preventivo

10 Estados da Brasil por 4 horas

Todo fue causado por un tornillo colocado incorrectamente en uno de los

empalmes que sujetaban las líneas de transmisión, lo que provocó un desgaste
que culminó con la rotura de uno de los cables de la línea que transportaba
energía a Araraquara (SP).El problema incluso interrumpió la operación de 13
de las 18 turbinas de Itaipú.
http://www.osetoreletrico.com.br/web/component/content/article/175-painel-de-mercado-apagao.html

Ternium University – Referentes MCM 13

 ¿Las personas son confiables?

¿Cuánto?

Ternium University – Referentes MCM 14

Confiabilidad de las personas
Causas de accidentes aéreos

Error humano 67,57%

Falla técnica 20,72%

Mal Tiempo 5,95%

Sabotaje 3,25%

Otras Causas 2,51%

Fuente: Oficina de registros de accidentes aéreos

http://www.baaa-acro.com/

https://www.youtube.com/watch?v=LsGOpzKOJno sin tren de poso

https://www.youtube.com/watch?v=rom7o1IQpjE rio Hudson

Ternium University – Referentes MCM 15

Confiabilidad de las personas

Industria de la
Aviación
Enfócate en el
mantenimiento

X Y para nosotros cual

sería nuestro enfoque
Indústria Nuclear
(petroquímica)
Enfocáte en la
Operación
Ternium University – Referentes MCM 16
Confiabilidad de las personas
DEMANDAS DE LA INDUSTRIA

¿Pérdidas de ¿Cumplir los

¿Garantizar productos por procedimientos
acciones fallas ?
adecuadas en las operacionales?
emergencias?

¿Integridad de
los equipos
¿Mejorar los después de los
sistemas para ¿Mantener el mantenimientos
gestionar los profesional muy ?
alarmes? atento en su
rutina?

Ternium University – Referentes MCM 1 17

7
Comprensión de la confiabilidad de los sistemas

https://www.youtube.com/watch?v=nwI4a-cDB1U

Ternium University – Referentes MCM 18

Comprensión de la confiabilidad de los sistemas

La confiabilidad nos pasa una mensaje

Positiva

Pero en las acciones solo hablamos de las fallas

ALGO NEGATIVO

En la Confiabilidad humana pasa lo mismo.

Solamente recordamos de los
ERRORES HUMANOS

Ternium University – Referentes MCM 19

Acciones de las personas en las Industrias

Las investigaciones muestran que un

promedio del 60 % de los incidentes se
pueden atribuir a la acción humana, y este
número puede llegar al 90 %.

Por otro lado, existen numerosas

situaciones en las que la acción
humana evitó accidentes o minimizó
su impacto, lo que indica que los
sistemas dependen de la acción
humana.
LEE, K.W.; TILLMAN, F.A.; HIGGINS, J.J. A literature survey of the human reliability component in a man-machine system. IEEE Transactions on Reliability.

Ternium University – Referentes MCM 20

Acciones de las personas en las Industrias

¿Cuántas formas de desmontar sin dañar son

posibles?¿Cuántas formas de ensamblar sin dañar son posibles?
Ternium University – Referentes MCM 21
Acciones de las personas en las Industrias
Modelos y proporciones
En 1969, el inglés Frank E. Bird Jr., Director de Servicios de
Ingeniería de Seguridad de Insurance Company North
America, preparó un estudio integral de accidentes, en el que (1)
dedicó más de 4.000 horas de investigación, analizando más Lesión
de 1.750.000 accidentes informados de aproximadamente 300 grave
compañías, con un total de más de 3 mil millones de horas
hombre de exposición al riesgo de 21 grupos industriales (10)
diferentes. Lesiones leves
Del estudio de los accidentes reportados surgieron las
siguientes proporciones, que se conoció como la “Pirámide de (30)
Frank Bird”. Pérdidas Materiales

600 Incidentes que no mostraron lesiones o daños visibles. 30 (600)

Accidentes con daños materiales. Incidentes
10 Lesiones leves no incapacitantes.
1 Lesión grave o incapacitante. (?)
Comportamiento crítico

Ternium University – Referentes MCM 22

Acciones de las personas en las Industrias

Modelos y proporciones
Postulado de
Heinrich
(1)
Fatal

(30)
Graves

(300)
Accidentes sin
perdidas

(3.000)
Incidentes

( 30.000 )
Comportamiento/condiciones
Actuar aquí de peligro

Adaptado de WILSON, L. New Pesrpective in Risk Management. Compliance Magazine (2002)

Ternium University – Referentes MCM 23

Acciones de las personas en las Industrias
El modelo de queso suizo de cómo las defensas, las barreras y las salvaguardas
pueden ser penetradas por una trayectoria de choque.

Reason J BMJ 2000;320:768-770 ©2000 by British Medical Journal Publishing Group

Ternium University – Referentes MCM 24

Acciones de las personas en las Industrias
Peligro
Peligro
Modelo de las barreras Defensa para los
de J. Reason peligros no previstos
Integración Hombre -
Máquina
Factores ambientales
individuales
Gestión de la línea
Operación, Mtto. y
Ingeniería
Proyecto de la planta
y de la Organización
Políticas
Corporativas

Perdida

Ternium University – Referentes MCM 25

Acciones de las personas en las Industrias
PUNTOS BÁSICOS SOBRE
LA CONFIABILIDAD HUMANA
 Equivocarse es humano.
 Las fallas se pueden predecir y cuantificar.
La calificación humana para las funciones es el
elemento básico para el desempeño funcional y
operativo de las tareas a realizar.
 Aprendizaje (obtenido en los entrenamientos);
 Principio moral (idoneidad de las personas);
 Experiencia (comprensión de los riesgos de las actividades).
Ternium University – Referentes MCM 26
Acciones de las personas en las Industrias
PUNTOS BÁSICOS SOBRE
LA CONFIABILIDAD HUMANA

No puede cambiar la condición de las personas, pero

puede cambiar las condiciones de los trabajos de las
personas.
 Las mejores personas pueden cometer las peores fallas.
Las personas no pueden evitar fácilmente acciones que
no tienen la intención de cometer.
 Las Fallas humanas son más consecuencias que causas.
Las Fallas de seguridad significativas pueden ocurrir en
cualquier nivel del sistema.
Ternium University – Referentes MCM 27
Acciones de las personas en las Industrias

PRINCÍPIOBÁSICO
Muy Importante
No existe personas que no fallan, o sea, nosotros
fallamos en los cumplimientos de las actividades.

Aspectos que pueden y deben trabajarse o buscarse para

reducir las fallas humanas
 Improprio (habilidad para realizar una actividad);
 Aprendizaje (obtenido por entrenamiento);
 Principio Moral (idoneidad de las personas);
 Experiencia (comprensión de los riesgos de las actividades).

Ternium University – Referentes MCM 28

Acciones de las personas en las Industrias

Operación
Fronteras ...

Gestión Mantenimiento

Fala
Humana
Las Fallas humanas
aparecerán en todos los
niveles de los sistemas
“Creados por los hombres”.

Montaje Proyecto

Ternium University – Referentes MCM 29

Acciones de las personas en las Industrias

Las acciones de las personas se componen por Historial

de la
persona

Contexto
Debido a la variabilidad que estos factores donde se
pasa
pueden asumir y a las innumerables
posibilidades de combinación :

Acciones Humanas
Modelar las Fallas para predecirla
cuantitativamente se convierte
en un trabajo duro y dinámico.

Ternium University – Referentes MCM 30

Acciones de las personas en las Industrias
CLASIFICACIÓN DE LAS FALLAS HUMANAS

FALLAS

Errores Transgresión

Resbalones Equivocarse Intencional No intencional

Cansancio Falta de conocimiento Astucia Cultura

Estrés falla de diagnóstico Ambición
Senilidad Fallo de juicio
Incapacidad (cognitivo)

Ternium University – Referentes MCM 31

Acciones de las personas en las Industrias

Falta de
conocimiento
35%

Los errores humanos

dependen principalmente:

 la capacidad de ejecutar la misión; Error Razonable

humano 15%
 del estrés;

 condiciones ambientales y sociales;

 motivación en la realización de la Lógica

tarea. 20%

Ternium University – Referentes MCM 32

 Error
Los resbalones ocurren incluso cuando humano
tiene la capacitación necesaria para
realizar la tarea.

Resbalones Equivocarse

Los resbalones se pasan por:

•Cansancio – (estrés) debido a acciones prolongadas en ambientes inapropiados o

viajes prolongados;

•Senilidad – (degradación, envejecimiento) reducción de la capacidad neuronal por

degradación o enfermedad continua y progresiva;

•La discapacidad - (física o psíquica), es una de las principales generadoras de

fracasos humanos aún después de entrenamientos sucesivos.
MBA – GESTÃO DE ATIVOS

Error
humano Equivocarse son fallas humanas en la ejecución
de una determinada misión de acuerdo a
estándares, normas o procedimientos que
requieren una secuencia de acciones.
Equivocarse
Resbalones

Falta de aptitud (innata) que

conduce a frecuentes errores de
procedimiento

Equivocarse
Falta o falla en la formación que genera
puede errores en las decisiones.
pasar por:

Diagnóstico erróneo debido a

aspectos cognitivos
 Los resbalones ocurren incluso cuando tiene la
capacitación necesaria para realizar la tarea.(cansancio,
senilidad, aptitud “física o mental”)

Equvocarse son fallas humanas en la ejecución de una

determinada misión de acuerdo a estándares, normas o
procedimientos que requieren una secuencia de acciones.
(formación, aptitud, diagnóstico)
Acciones de las personas en las Industrias

CLASIFICACIÓN DE LAS FALLAS HUMANAS

FALLAS

Errores Transgresión

Resbalones Equivocarse Intencional No intencional

Cansancio Falta de conocimiento Astucia Cultura

Estrés falla de diagnóstico Ambición
Senilidad Fallo de juicio
Incapacidad (cognitivo)
 • cuando sea posible, deben
separarse de los errores
Transgresiones

para los análisis

cuantitativos. Ellos
• dependen básicamente de
factores que son difíciles de
determinar ya que no se
deben a la incapacidad
física o psíquica del agente.
 Transgresión
La certeza de la impunidad por el acto
practicado o incluso una sanción leve
son los “estimuladores” de esta práctica.. No
Intencional
Intencional

Los principales factores que llevan a las transgresiones intencionales son:

Irresponsabilidad – cree que las consecuencias de sus actos pueden

trasladarse a otros (jefe, padres, sindicato, partido político...);

Astuto – creer que nadie se dará cuenta del acto realizado (acción del
“idiota conocido”);

 Ambición – creer que la acción generará una ganancia personal.

 Transgresión

El desconocimiento de las normas

inherentes a la misión o conducta
No esperada genera este tipo de
Intencional
Intencional transgresión..

Las transgresiones no intencionales surgen de:

Cultura – en entornos cambiantes la cultura y los valores pueden ser
diferentes;

juicio erróneo– no percibir correctamente la dimensión de las

consecuencias de sus actos. Para el agente “todo” es aceptable
(pequeños actos de corrupción – “mente cauterizada”).
 Error
Fallas
Cuantificar las humanas
fallas humanas Transgresión

Los ERRORES siempre siguen una distribución estadística.

Las TRANSGRESIONES, por ser impredecibles, requieren

de modelos más complejos, encajándose siempre en
distribuciones como: Gamma Generalizada o Weibull 3
parámetros.
 DEBES TENER CUIDADO PORQUE...

transgresión Error

Cuando sea posible, las transgresiones

deben separarse de los errores para los
análisis cuantitativos. Dependen
básicamente de factores que son difíciles
de determinar ya que no se deben a la
incapacidad física o psíquica del agente.
Los deslices ocurren
incluso cuando tiene la
capacitación necesaria
para realizar la tarea.
Acciones de las personas en las Industrias

Ternium University – Referentes MCM 42

Acciones de las personas en las Industrias

Ternium University – Referentes MCM 43

Acciones de las personas en las Industrias

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Ternium University – Referentes MCM 45