Anomalias Congenitas

En general, son poco frecuentes. Las de mayor frecuencia son las criptorquidias : el testculo queda detenido en algn punto de su trayecto antes de alcanzar su ubicacin definitiva en la bolsa escrotal. Normalmente el testculo alcanza la bolsa escrotal dentro del primer mes de vida. La criptorquidia conlleva alteraciones secundarias del tejido testicular, especialmente de la serie germinal, que puede desaparecer por completo y en los casos ms graves, ocasionar infertilidad irrecuperable. Por ello la criptorquia debe corregirse antes de la pubertad. El testculo criptorqudico tambin puede sufrir torsiones, necrosis y degeneracin maligna (esto ltimo, en alrededor del 10% de los casos) y provocar problemas psicolgicos. La ectopa testicular , que corresponde a un testculo situado fuera del trayecto de migracin normal, es rara.

Inflamaciones
Pueden ser producidas por variados agentes: bacterias, hongos, virus, etc. La inflamacin testicular ms frecuente es la orquitis urleana , que se presenta en ms de un tercio de los pacientes a raz de una parotiditis viral. Puede ser causa de infertilidad. En general, las dems inflamaciones testiculares son secundarias a epididimitis agudas o crnicas, como por ejemplo, la tuberculosa, sifiltica, mictica y las producidas por brucellas o parsitos (schistosoma ). Aunque poco frecuentes, las inflamaciones granulomatosas y la malacoplaquia del testculo y epiddimo deben tenerse presentes para no confundirlas con lesiones tumorales.

Alteraciones Vasculares
Es frecuente el varicocele: dilatacin varicosa de los plexos pampiniformes del cordn inguinal. Es ms frecuente al lado izquierdo (por el trayecto ms largo y enteramente vertical de la vena espermtica a ese lado), la hiperemia pasiva crnica asociada a un varicocele puede ser causa de infertilidad. Las torsiones testiculares, producidas por actividad fsica violenta o condicionadas por tumores o anomalas congnitas, pueden conducir a necrosis del testculo y de sus anexos.

Tumores Testiculares

Los tumores testiculares son poco frecuentes, sobre todo en nios y en mayores de 50 aos. En su gran mayora son malignos, pero el grado de malignidad es muy diferente segn cul sea el tipo histolgico. El 95% deriva de clulas germinales primordiales (gonocito fundamental).

CLASIFICACION DE LOS TUMORES TESTICULARES (Organizacin Mundial de la Salud, 1977) 1. TUMORES DE CELULAS GERMINALES Seminoma Seminoma espermatoctico Carcinoma embrionario DE UN SOLO TIPO HISTOLOGICO Tumor de saco vitelino Poliembrioma Coriocarcinoma Teratoma Carcinoma embrionario y teratoma DE MAS DE UN TIPO HISTOLOGICO NEOPLASIA INTRATUBULAR DE CELULAS GERMINALES (CARCINOMA IN SITU) 2. TUMOR DE LOS CORDONES Tumor de clulas de Leydig, Srtoli, SEXUALES Y DEL ESTROMA granulosa, mixtos, y otros Gonadoblastoma, otros Carcinoide Linfomas, plasmocitomas Metstasis de carcinomas broncognico, cncer de prstata, rin, pncreas, etc. Tumor adenomatoide, mesotelioma, tumor de rete testis , tumor de Brenner, tumor de tejidos blandos rabdomiosarcoma) Coriocarcinoma y otros Otras combinaciones

TUMOR DE CELULAS GERMINALES Y DE LOS 3. CORDONES SEXUALES Y ESTROMA 4. VARIOS 5. TUMORES LINFOIDES Y HEMATOPOYETICOS

6. TUMORES SECUNDARIOS TUMORES MISCELANEOS Y 7. DE LOS ANEXOS TESTICULARES 8. TUMORES NO CLASIFICABLES

9. LESIONES

Quiste epidrmico,orquitis,malacoplaquia,

PSEUDOTUMORALES

lipogranuloma, restos adrenales, etc.

Tumores de Celulas Germinales

Cada uno de los cuatro tipos bsicos, el seminoma, carcinoma embrionario, teratoma y coriocarcinoma, puede tener variedades y darse en diversas combinaciones con los dems tipos. Segn la extensin del tumor y eventuales metstasis se distinguen tres estadios: Estadio I : tumor confinado al testculo Estadio II : tumor con metstasis ganglionar linftica infradiafragmtica Estadio III : tumor con metstsis supradiafragmtica o viscerales o ambas

Seminoma
El nombre de este tumor deriva de la palabra semen . Corresponde a la mitad de los tumores de clulas germinales del testculo. Se distinguen tres grados de diferenciacin: 1) bien diferenciados o tipo I (10%), 2) moderadamente diferenciados o tipo II, forma ms frecuente (60%), y 3) mal diferenciados o tipo III o seminoma atpico (28%). Existe otra variedad, muy poco frecuente, el seminoma espermatoctico (2%). El seminoma tpico est formado por brotes de clulas tumorales grandes, de ncleo poco denso en cromatina, con nuclolo prominente, citoplasma claro y contornos celulares no bien definidos. Entre estos brotes hay infiltrados intersticiales linfocitarios. Puede haber algunas clulas intersticiales secretoras de gonadotropina corinica humana, cuya localizacin celular habitual es el sinciciotrofoblasto. Este tumor es altamente radiosensible. La sobrevida a los 5 aos para el estadio I es de 100%; para el estadio II, 95%, y para el estadio III, 90%. Segn experiencias recogidas en decenios anteriores, hasta el 40% de los seminomas puros pueden tener metstasis ganglionares linfticas regionales en el momento de la consulta. En estudios recientes en algo ms del 20% de los enfermos con seminoma hay niveles sanguneos elevados de gonadotropina corinica humana, subunidad beta, lo que puede ser til para el seguimiento de los pacientes y para evaluar el resultado teraputico.

Carcinoma embrionario
Corresponde al 25% de los tumores germinales del testculo. El tumor est constituido por elementos epiteliales y mesenquimticos embrionarios inmaduros, que representan componentes del ectoderma, mesoderma o endoderma y componentes extraembrionarios del saco vitelino, del mesnquima primitivo y del trofoblasto. Cualquiera de estos componentes puede predominar en un determinado tumor. El 75% de los carcinomas embrionarios producen a-feto-protena. Esta substancia se produce normalmente en el hgado fetal y tracto gastrointestinal y no se la encuentra nunca en seminomas ni coriocarcinomas puros. El 80% de los carcinomas embrionarios producen gonadotropina corinica humana (subunidad beta) relacionada con la presencia de trofoblasto. El poliembrioma , una variedad poco frecuente, se caracteriza por los llamados cuerpos embriodes , constituidos por una placa epitelial semejante a un disco embrionario ubicada junto a una cavidad revestida de epitelio de saco vitelino. En general, el 60% de los carcinomas embrionarios tienen metstasis ganglionares linfticas regionales en el momento del diagnstico.

Teratoma
Corresponde al 8% de los tumores derivados de clulas germinales. Est constituido por componentes derivados de las tres hojas embrionarias: endoderma, mesoderma y ectoderma. Puede estar compuesto por tejidos maduros y bien diferenciados (teratomas maduros) o en un estado ms embionario o menos diferenciados (teratomas inmaduros). Los maduros predominan en lactantes y nios y los inmaduros, en adultos. Son productores de a-fetoprotena en cerca del 40% de los casos y de gonodotropina corinica humana (subunidad beta), en el 25% de los casos. El pronstico es bueno si se trata de un teratoma maduro.

Coriocarcinoma
Es poco frecuente, corresponde a slo el 2% de los tumores derivados de clulas germinales. El tumor es pequeo y hemorrgico, constituido por los dos componentes del trofoblasto: sinciciotrofoblasto y citotrofoblasto. Ambos estn juntos formando el tejido tumoral. Este tumor tiene gran actividad productora de gonadotropina corinica humana (subunidad beta) en el sinciciotrofoblasto. Las metstasis se producen precozmente por va hematgena a los pulmones, luego se diseminan al resto del organismo. Este es el tumor testicular de peor pronstico: tiene una mortalidad de 100% a los 5 aos. En cambio, los restantes no seminomatosos tienen una sobrevida de 90% en el estadio I, de 80% en el estadio II y de 70% en el estadio III.

Formas combinadas
Entre estas formas el teratoma con carcinoma embrionario es relativamente frecuente, que corresponde al 15% de los tumores germinales.

Grupos de Dixon y Moore y pronstico

Estos autores reunen los tumores testiculares derivados de clulas germinales en cinco grupos y a stos le asignan un factor pronstico. GRUPOS DE DIXON Y MOORE (1952) Y FRECUENCIA RELATIVA (Cifras segn J. Mery, H. Rosenberg, F. Cruz, R. Baeza, L. Orlandi,.Cncer del testculo, en Avances en oncologa, Vol VIII N1, p 215, Ser Clin, Soc Med, Mediterrneo, 1989) GRUPO TUMOR FRECUENCIA REL. I Seminoma 50% II Carcinoma embrionario 25% III Teratoma 8% IV Teratocarcinoma 15% V Coriocarcinoma 2%

El pronstico empeora en el siguiente orden de los grupos: III, I, II, IV y V. Sea cual sea la clasificacin usada, lo ms importante en relacin con el pronstico es indicar en el diagnstico histolgico cada uno de los componentes bsicos que forman un tumor determinado. Tambin es muy importante la etapificacin del cncer testicular. Morfolgicamente se consideran: extensin del tumor en el testculo, compromiso de las cubiertas testiculares, invasin del cordn espermtico y nmero y sitio de las metstasis.

Neoplasia intratubular
La neoplasia intratubular de clulas germinales, llamada corrientemente carcinoma in situ , es una lesin precursora del carcinoma invasor. Cuando ella est presente, en el 50% de los casos se desarrolla un carcinoma invasor de cualquier tipo histolgico dentro de los siguientes 5 aos. Se la encuentra en criptorquidias, biopsias por infertilidad masculina, disgenesias testiculares, testculos con traumatismos y en el testculo contralateral en casos

de tumor testicular de clulas germinales. El carcinoma in situ se observa frecuentemente en el tejido testicular adyacente a tumores de clulas germinales: en ms del 80% en el caso de seminomas y en el 75% en los casos de tumores no seminomatosos. A este estadio intratubular le sigue el tumor microinvasor (infiltracin de la basal del tbulo y del intersticio adyacente por clulas atpicas). Slo despus de esta etapa las clulas tumorales pueden diferenciarse en cualquiera de los tipos histolgicos bsicos de tumores de clulas germinales. Histolgicamente se trata de clulas grandes, de citoplasma claro con abundate glicgeno, PAS positivas, de ncleo central grande con cromatina densa y nuclolo prominente, los ncleos son aneuploides y las clulas semejan a clulas germinales preespermatognicas, a veces muestran mitosis atpicas. Estas clulas se hallan adosadas a la membrana basal, engrosada. A veces los tbulos muestran microcalcificaciones, necrosis celular y clulas de Srtoli rechazadas hacia la zona central. La fosfatasa alcalina placentaria es til para marcar estas clulas atpicas (un marcador de las clulas germinales fetales normales).