Subsecretaría de Educación Media Superior

Unidad de Educación Media Superior Tecnológica Industrial y de Servicios

Centro de Bachillerato Tecnológico Industrial y de Servicios No. 171
“Mariano Abasolo”

SOLICITUD DE SERVICIO SOCIAL

S.S. No. Consecutivo por semestre:

1.- Datos personales

Nombre del prestador: Cuevas Navarro Juan Diego
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

Domicilio particular: Los pinos s/n

Calle No.

Colonia: Los pinos Teléfono: 4621086243

Edad: 18 Sexo: M (x) F ( )
2.- Escolaridad
Especialidad o Carrera: Programación
Semestre: 5 semestre Créditos aprobados: 75 %
No. de control: 18311051710227
Periodo de Inicio: 17/Septiembre/2020 Término: 17/Marzo/2021
Deseo prestar mi servicio social en: Cbtis 171 “Mariano Abasolo”
Responsable de la Institución: Lic. Juana Rivera Rosas
Dirección: Echegaray Norte #416, Col. Juárez, Abasolo, Gto. Teléfono: 4296931111
Nombre del programa: “ECOPET” Subprograma:
Actividad básica: Trabajo administrativo
Modalidad: (x) Individual ( ) Grupal o colectiva ( ) Otra, cual
Áreas: (x) Urbana ( ) suburbana ( ) Rural
Lugar y fecha: Abasolo Gto a 17 de Septiembre de 2020

Firma del prestante Vo.Bo. Jefe de la Ofna. o Dpto.

de Servicio Social

Director del Plantel Sello

Nota: Original para el plantel y copia para el alumno