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Neuropsiquiatría y Neuropsicología
David Craufu rdand Julie S. Snowd en

La enfermedad de Huntington (EH) se caracteriza por una
tríada de síntomas motores, psiquiátricos y cognitivos.
Aunque los síntomas motores son más evidentes de
inmediato, hay pocas dudas de que los síntomas no
motores contribuyen significativamente al deterioro de la
función (Marder et al., 2000; Hamilton et al., 2003; Nehl et
al., 2004; Beglinger et al., 2010). ; Tabrizi et al., 2013) y
tienen el mayor impacto en la vida diaria de los pacientes.
En su descripción original de la enfermedad, Huntington
(1872) escribió que “. . En todas las familias, o casi todas
en que existe la mancha coreica, predomina mucho el
temperamento nervioso, y. . La excitación nerviosa en un
grado marcado acompaña casi invariablemente a todas las
enfermedades que estas personas pueden padecer. . . . La
tendencia a la locura, y a veces esa forma de locura que
lleva al suicidio, es marcada”. La descripción ilustra el
reconocimiento de Huntington de la importancia central
de los aspectos psiquiátricos de la EH.
También da forma a algunas de las ideas preconcebidas
sobre la EH que tienen muchas personas en la actualidad.
Sin embargo, los síntomas psiquiátricos en la EH no
siempre se ajustan a los supuestos tradicionales. Además,
son variables y no siguen el mismo curso progresivo que
los cambios motores y cognitivos. En este capítulo se
describen las principales características neuropsiquiátricas
de la EH.
Los cambios cognitivos en las personas con HD son
distintos y característicos, lo que refleja el cambio
degenerativo temprano predominante en el cuerpo estriado
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como el lenguaje, que dependen de la función neocortical,
están relativamente bien conservados. Este capítulo
describe la naturaleza de las alteraciones cognitivas,
considera la evolución y progresión de los síntomas y
explora la interrelación entre los aspectos psiquiátricos y
motores de la EH.
Los comportamientos problemáticos, que son una
característica destacada de la EH, están influenciados por
cambios psiquiátricos, cognitivos y psicosociales. El
capítulo concluye con una consideración de los factores
biológicos y no biológicos que sustentan los problemas
conductuales de la EH.
Aspectos psiquiátricos de
Enfermedad de Huntington
Trastornos afectivos
La depresión es una complicación común de la EH y en
ocasiones puede convertirse en un problema grave e
intratable. Puede ser difícil de diagnosticar porque los
pacientes con HD pueden no quejarse espontáneamente
de tristeza o mal humor, y muchos de los síntomas
característicos de la depresión pueden estar enmascarados
por otras características clínicas de la HD. Por ejemplo, la
pérdida de apetito esperada en alguien con depresión
puede compensarse con el aumento del apetito que es
común en la EH.
Por el contrario, los pacientes con EH muestran con
frecuencia inactividad e insomnio, estén o no deprimidos.

y la interrupción de los circuitos estriatocorticales. Es importante reconocer y tratar la depresión cuando

Los cambios cognitivos más destacados y mejor reconocidos ocurre en el curso de la EH debido al potencial de exacerbar
se encuentran en los dominios de las habilidades problemas como la apatía y el retraimiento social, empeorar
psicomotoras, las funciones ejecutivas y la memoria. el rendimiento cognitivo (Smith et al., 2012) y deteriorar
También son prominentes las deficiencias en la capacidad aún más la calidad de vida (Read et al., 2013).
de procesar las emociones. Herramientas primarias de cognición, como

36 •

Bates, G., Tabrizi, S. y Jones, L. (Eds.). (2014). Enfermedad de Huntington. Prensa de la Universidad de Oxford, Incorporada.
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La alta frecuencia de depresión en la EH ha sido
reconocida desde las primeras descripciones de esta
condición, comenzando con la referencia del propio
Huntington a “esa forma de locura que lleva al
suicidio” (Huntington, 1872). Gran parte de la literatura
psiquiátrica temprana sobre la EH se originó en
Alemania (revisada por Morris, 1991) y enfatizó la
importancia de los síntomas afectivos. Minski y
Guttmann (1938) encontraron que 11 de sus 43 casos
mostraban reacciones emocionales afectivas, de tipo
depresivo, en algunos casos con tendencias suicidas.
Heathfield (1967) informó que el trastorno psiquiátrico
más común en su estudio de pacientes con EH
comprobados en hospitales psiquiátricos en el noreste
de Londres y Essex era una depresión endógena o
reactiva, que ocurría en 10 de los 80 casos. Dewhurst
et al. (1970) estudiaron a 102 individuos afectados en
Oxfordshire, de los cuales 15 fueron admitidos en el
hospital con diagnóstico de depresión. En 7 de estos
casos, un episodio de depresión precedió al inicio de la
EH, mientras que Oliver (1970) informó que la depresión
era el síntoma de presentación en 9 de su serie de 100
pacientes con EH de Northamptonshire. Bolt (1970)
encontró evidencia de depresión que afectaba al 20%
de los hombres y al 29% de las mujeres en un estudio
de 334 pacientes con EH del oeste de Escocia.
Todos estos primeros estudios pueden ser criticados
por razones metodológicas. La mayoría se llevaron a
cabo utilizando poblaciones determinadas de hospitales
psiquiátricos y carecían de métodos sistemáticos para
obtener información clínica o criterios de diagnóstico
definidos. En muchos casos, los pacientes ni siquiera
fueron examinados personalmente, sino que los datos
se extrajeron de las historias clínicas. Sin embargo,
estudios más recientes permiten estimar mejor la
prevalencia de síntomas afectivos en la EH. Folstein et
al. (1983, 1987) intentaron identificar a todos los
pacientes con HD en el estado de Maryland, que
estaban vivos el 1 de abril de 1980, y examinarlos a
todos usando una entrevista psiquiátrica estructurada,
el Programa de entrevista diagnóstica (Robbins et al.,
1981). ). Los diagnósticos se basaron en los criterios
del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos
Mentales, tercera edición (DSM­III) (Asociación
Americana de Psiquiatría, 1980), y se diagnosticó un
historial de trastorno afectivo durante toda la vida en
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61 (33%) de los 186 casos, con una otros 9 (5%)
cumplían criterios de trastorno distímico. Este estudio
se llevó a cabo al mismo tiempo que una encuesta
comunitaria en la misma área utilizando criterios de
diagnóstico similares, que establecieron que la
prevalencia de por vida del trastorno afectivo mayor en
la población general era del 4,3% (Weissman &
Bates, G., Tabrizi, S. y Jones, L. (Eds.). (2014). Enfermedad de Huntington. Prensa de la Universidad de Oxford, Incorporada.
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Myers, 1978). Por lo tanto, la cifra del 33% en pacientes
con HD superaba con creces la tasa que cabría esperar
por casualidad.
Las estimaciones publicadas de la prevalencia de
depresión o síntomas depresivos en pacientes con EH
manifiesta (basadas en la presencia de síntomas
motores inequívocos) varían mucho, desde el 33 %
hasta casi el 70 % (Caine & Shoulson, 1983; Folstein
et al., 1987; Pflanz et al., 1991; Craufurd et al., 2001;
Kulisevsky et al., 2001; Murgod et al., 2001; Leroi et
al., 2002; Paulsen et al., 2005a; van Duijn et al., 2007),
dependiendo de los métodos utilizados, las poblaciones
estudiadas y si los autores informaban la presencia de
síntomas depresivos o un diagnóstico de trastorno
depresivo. Varios estudios también han descubierto
mayores tasas de síntomas depresivos en los
portadores del gen de la EH premanifiestos en
comparación con los controles (Julien et al., 2007; van
Duijn et al., 2008; Epping et al., 2013). En un estudio
longitudinal de pacientes con EH manifiesta seguidos
durante un promedio de 5 años, la tasa acumulativa
de síntomas depresivos clínicamente significativos en
cualquier evaluación durante el período de seguimiento
aumentó del 33 % al inicio del estudio a alrededor del
60 %; sin embargo, este aumento ocurrió temprano en
el curso de la enfermedad y los síntomas de depresión
no aumentaron significativamente después de la etapa
dos de la enfermedad (Thompson et al., 2012). Este
último hallazgo confirmó una observación anterior de
datos transversales de que los síntomas afectivos en la
EH (depresión, ansiedad e ideación suicida) no se
correlacionan con los marcadores cognitivos y motores
de progresión de la enfermedad (Thompson et al.,
2002).
Muchos autores han sugerido que la depresión en
personas con HD bien podría ser de naturaleza reactiva;
como dice Heathfield (1967), “. . .la depresión se debió
a que un paciente se dio cuenta de que padecía una
enfermedad incurable de la que uno de sus padres
había muerto en un hospital psiquiátrico.” Sin embargo,
la evidencia disponible sugiere que esta explicación
intuitiva puede ser incorrecta. Mindham et al. (1985)
compararon la frecuencia de depresión en 27 pacientes
con HD y 27 con enfermedad de Alzheimer, utilizando
el Programa de Entrevista Diagnóstica. La prevalencia
de trastorno afectivo mayor en los pacientes en HD fue
el doble que en los controles con enfermedad de
Alzheimer, aunque las implicaciones para el paciente
de los dos diagnósticos son bastante similares.
Además, muchos estudios han informado que la
depresión puede ser la característica de presentación
inicial de la enfermedad (Oliver, 1970) y puede
preceder a la aparición de los síntomas motores por muchos motivos.
Neuropsiquiatría y Neuropsicología • 37
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años (Dewhurst et al., 1970). En el estudio de Maryland,
los síntomas afectivos precedieron a la corea y la
demencia en 23 de los 34 pacientes para los que se
disponía de datos de inicio precisos, con una edad
media de 5,1 años (Folstein et al., 1983). Para investigar
más a fondo las causas de la depresión en pacientes
con EH, estos autores entrevistaron a familiares de
primer y segundo grado de cinco probandos verificados
consecutivamente con EH y trastorno afectivo de la
serie de casos de Maryland, y cinco con EH pero sin
trastorno psiquiátrico asociado. . El intervalo medio
entre el inicio del trastorno afectivo y el inicio de la EH
fue de 9,9 años en los 26 familiares con ambos
diagnósticos con datos precisos sobre la edad de inicio.
Entre los familiares afectados de probandos con HD y
trastorno afectivo, se encontró que 20 de 23 tenían
trastorno afectivo, mientras que solo 5 de 23 familiares
de probandos con HD solo tenían trastorno afectivo, una
diferencia altamente significativa. Entre los cónyuges,
los padres sin EH y los “suegros” de los 10 probandos,
la prevalencia de por vida del trastorno afectivo mayor
fue del 2 %.
Los autores concluyeron que era poco probable que
la alta tasa de trastorno afectivo en su serie de casos
representara una reacción psicológica a la enfermedad,
dado que el trastorno afectivo puede preceder a la EH
por muchos años y puede ocurrir en personas que ni
siquiera son conscientes de su riesgo de contraerla. alta definición
Postularon que la asociación observada entre la EH y el
trastorno afectivo en algunas familias, pero no en otras,
podría deberse a la heterogeneidad genética en el locus
de la EH o, alternativamente, a un gen que predispone
al trastorno afectivo y está estrechamente relacionado
con el de la EH. Los descubrimientos posteriores de que
la EH es causada invariablemente por una expansión de
la repetición triple en el gen de la huntingtina (Huntington's
Disease Collaborative Research Group, 1993) y que los
síntomas psiquiátricos no se correlacionan con la longitud
de la repetición CAG (ver más adelante) han descartado
la primera explicación y la el segundo ahora parece
menos probable en vista de la creciente evidencia de
que la base genética del trastorno afectivo es
multifactorial. Sin embargo, los hallazgos de Folstein et
al. (1983) sugieren fuertemente una contribución genética
a la depresión en la EH, quizás causada por una
interacción entre los genes que predisponen al trastorno
afectivo y el proceso de enfermedad neurodegenerativa
subyacente.
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Cummings (1995) señaló que la depresión es común en
los trastornos asociados con la disfunción del núcleo
caudado y que el cuerpo estriado ventral está involucrado
en la recompensa y el refuerzo de las conductas. Por lo
tanto, planteó la hipótesis de que la pérdida neuronal en
esta región disminuiría la
38 • Aspectos clínicos de la cacería
Bates, G., Tabrizi, S. y Jones, L. (Eds.). (2014). Enfermedad de Huntington. Prensa de la Universidad de Oxford, Incorporada.
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eficacia de los comportamientos mediados por
recompensas y contribuyen a la anhedonia y la depresión,
así como a la pérdida de motivación y la apatía. Sin
embargo, en ausencia de una relación directa entre los
síntomas afectivos y la severidad de los cambios motores
y cognitivos (Thompson et al., 2002), está claro que la
relación es compleja.
Ha habido muy pocos ensayos clínicos satisfactorios
de tratamiento antidepresivo para la EH (Leroi &
Michalon, 1998; Mestre et al., 2009).
Sin embargo, la experiencia clínica y algunos informes
de casos publicados (Holl et al., 2010) sugieren que los
pacientes con EH deprimidos responden a los mismos
tratamientos que la población general.
Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
(ISRS) son el tratamiento de elección de primera línea y
también pueden ser útiles para el tratamiento de otros
síntomas comunes de la EH, como la ansiedad y la
irritabilidad. Según la experiencia de los autores, los
pacientes con HD pueden requerir dosis más altas que
aquellos con depresión en la población general y tienen
más probabilidades de recaer cuando se interrumpe el
tratamiento. Si la respuesta al tratamiento es inadecuada,
un antidepresivo de segunda línea, como la mirtazapina
o la venlafaxina, puede tener éxito.
La clomipramina puede ser útil cuando existen conductas
obsesivo­compulsivas comórbidas (véase más adelante),
mientras que la mirtazapina y la clomipramina son
probablemente los antidepresivos de elección cuando
los síntomas incluyen insomnio importante.
Suicidio
Huntington tenía razón cuando llamó la atención sobre
la mayor frecuencia de suicidios entre los afectados por
la EH. Su referencia al “. . .forma de locura que conduce
al suicidio” sugiere que lo pensó como una manifestación
de enfermedad mental secundaria a la enfermedad, más
que como una reacción a la adversidad. Sin embargo, a
menudo se asume que la alta tasa de suicidios es una
respuesta comprensible a una situación casi intolerable,
y ciertamente es cierto que muchas personas con EH
hablan sobre la opción del suicidio si su situación se
hiciera insoportable; en una encuesta de 35 individuos
en riesgo, aproximadamente la mitad indicó que se
suicidaría si se enfermara (Wexler, 1979). Puede ser que
la posibilidad de suicidio ayude al individuo a mantener
una sensación de control frente a una enfermedad que
progresivamente lo despoja. Según la experiencia de los
autores, los pensamientos suicidas de este tipo
generalmente son percibidos por los pacientes como
reconfortantes y difieren de los pensamientos angustiosos
que suelen conducir a actos suicidas. La experiencia
sugiere
'
enfermedad
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que los pacientes que previamente han expresado su
intención de quitarse la vida cuando la condición se
vuelve más avanzada rara vez lo hacen, posiblemente
porque la voluntad de vivir sigue siendo fuerte a pesar
de las terribles circunstancias, pero quizás también
porque los cambios cognitivos y de personalidad como
la apatía y el embotamiento afectivo se vuelven más
severos a medida que la enfermedad progresa y
hacen que el suicidio sea menos probable. Como
dicen Minski y Guttmann (1938), “. . Podría esperarse
que la incidencia de suicidio entre las familias de tales
enfermedades hereditarias, que podrían compararse
con la espada de Damocles, sería extremadamente alta.
Pero si se consideran sólo aquellos casos que
realmente deben atribuirse al miedo a la enfermedad,
se encuentra una incidencia comparativamente baja.
Quizá esto se explique por el deterioro progresivo
con falta de iniciativa, pérdida de introspección y
facilidad emocional que se presenta en... .la condición."
La mayoría de los estudios publicados sobre
síntomas psiquiátricos en HD han comentado el
número de suicidios en su muestra, pero la mayoría
no se puede utilizar para estimar la prevalencia de
suicidio entre los pacientes de HD porque los sujetos
se determinaron principalmente en hospitales
psiquiátricos y pueden estar sesgados hacia aquellos
con problemas de salud mental.
Sin embargo, Schoenfeld et al. (1984) intentaron
determinar todas las familias conocidas con EH en
Nueva Inglaterra y encontraron 20 casos
documentados de suicidio de 506 personas fallecidas
con EH definitiva o probable, una prevalencia del 4%.
Esto fue significativamente mayor que el 1 % de
ocurrencia de suicidio informado para la población
general de Massachusetts en ese momento, y la
tercera causa más común de muerte en los pacientes
con HD. La comparación con la población de
Massachusetts utilizando tasas de suicidio específicas
por edad reveló que la proporción de muertes por
suicidio en pacientes con EH y la población general
no difirió en aquellos que fallecieron antes de los 50
años de edad, pero fue significativamente mayor (odds
ratio [OR ], 8.19) en el grupo de 50 a 69 años.
El exceso de suicidios entre los pacientes en HD fue
aún más llamativo cuando la comparación se limitó a
aquellos para los que se pudo establecer una causa
precisa de muerte; esto se conocía en solo 157 de los
506 casos, y si se excluyen los 349 individuos
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restantes, la proporción de suicidas asciende al 12,7%,
significativamente más que la población general tanto
en el grupo de 10 a 49 años ( OR, 2,7) y el grupo de
50 a 69 años (OR, 23). Sin embargo, no está claro si
la tasa de suicidio en HD
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pacientes es desproporcionadamente mayor que para
los pacientes con otros trastornos médicos porque
existe una asociación bien establecida entre el suicidio
y una enfermedad grave en general.
Hallazgos muy similares surgieron de un estudio
de pacientes con EH conocido por la lista nacional de
investigación de EH de EE. UU. en la Universidad de
Indiana (Farrer, 1986). Hubo 25 casos de suicidio de
440 afectados en los que se indicó la causa de la
muerte, una frecuencia del 5,7%. De acuerdo con el
estudio de Nueva Inglaterra, esta fue la tercera causa
más común de muerte en pacientes con EH después
de la neumonía y la enfermedad cardiovascular. La
cifra del 5,7% bien puede ser una subestimación
porque la causa de la muerte simplemente se
mencionó como "enfermedad de Huntington" en 92
casos, sin más detalles. Sin embargo, el autor señaló
que una tasa de 5,7 suicidios por cada 100 muertes
era casi cuatro veces mayor que la tasa informada de
1,5 % para la población de los EE. África (Hayden et
al., 1980). Otro 27,6% de las personas afectadas
conocidas en la lista habían intentado suicidarse al
menos en una ocasión.
Ambos estudios intentaron abordar el momento del
suicidio en relación con el inicio de la enfermedad.
Farrer (1986) señaló que los suicidios en el estudio de
Indiana ocurrieron principalmente en las etapas
intermedias de la enfermedad; en promedio, los que
se quitaron la vida fallecieron 7 años antes y habían
estado afectados 5,8 años menos que los que
fallecieron por causas naturales. Por otro lado,
Schönfeld et al. (1984) señalaron que en su muestra
de Nueva Inglaterra, la tasa de suicidio fue cuatro
veces mayor en aquellos con sospecha de EH que
entre los casos diagnosticados, lo que interpretaron
como una evidencia de que los pacientes en etapas
tempranas de la enfermedad tienen un mayor riesgo.
Estas observaciones están respaldadas por un estudio
más reciente que examinó la ideación suicida en
4171 pacientes e individuos en riesgo en la base de
datos del Huntington Study Group (Paulsen et al.,
2005b). La frecuencia de ideación suicida aumentó
del 9,1% en individuos de riesgo al 19,8% en aquellos
con signos neurológicos leves y al 23,5% en los
clasificados como “posible enfermedad de Huntington”;
en aquellos con HD diagnosticada, la ideación suicida
se observó en el 16,7 % en el estadio uno, en el 21,6 % en el estadio
Los autores sugirieron dos períodos críticos para el
aumento del riesgo de suicidio en la EH: el primero en
el período justo antes del diagnóstico cuando el
individuo se está ajustando psicológicamente al inicio
de la enfermedad, y el segundo en la etapa dos
cuando la independencia comienza a disminuir.
Neuropsiquiatría y Neuropsicología • 39
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Aunque la evidencia sugiere que las personas que
padecen EH tienen más probabilidades de suicidarse
que la población general, las causas son complejas y
poco conocidas. En un estudio prospectivo de 735
portadores del gen de la EH presintomáticos y 194
controles con el gen negativo de la cohorte PREDICT­
HD seguidos durante un promedio de 3,7 años,
Fiedorowicz et al. (2011) identificaron 1 suicidio
consumado y 12 intentos de suicidio (1,6%) en los
portadores del gen, pero ningún comportamiento suicida
en los controles. Una historia previa de intentos de
suicidio, una puntuación superior a 13 en la Escala II de
Depresión de Beck y una historia de encarcelamiento
reciente en prisión se asociaron significativamente con
el comportamiento suicida. Huber et al. (2012)
compararon 152 portadores del gen de la EH sintomáticos
y presintomáticos con controles con genes negativos y
encontraron evidencia de ideación suicida en el 20 % de
los portadores del gen; los individuos suicidas tenían
más probabilidades de estar deprimidos o tomar
antidepresivos que aquellos sin ideación suicida. Un
estudio más grande de 2106 participantes sintomáticos
y presintomáticos en el estudio REGISTRY de la Red
Europea de Enfermedad de Huntington (EHDN) que
utilizó la sección de comportamiento de la Escala de
calificación de la enfermedad de Huntington unificada
(UHDRS­b) informó que 169 (8 %) tenían ideación
suicida, y encontró que el estado de ánimo deprimido,
un intento de suicidio previo, la agresión, la ansiedad y
la duración de la enfermedad se correlacionaron de
forma independiente con la ideación suicida al inicio del
estudio (Hubers et al., 2013). Otros 52 (5,5%)
desarrollaron ideación suicida durante el seguimiento. El
estado de ánimo depresivo y el uso de benzodiazepinas
al inicio del estudio fueron predictores independientes
de ideación suicida incidente. Por lo tanto, la prevención
del suicidio en este grupo de alto riesgo requiere una
evaluación cuidadosa y un tratamiento vigoroso de los
síntomas psiquiátricos como la depresión y la irritabilidad,
combinados con atención para mantener y fortalecer las
redes de apoyo social y esfuerzos apropiados para
fomentar una perspectiva optimista hacia el futuro.
Aunque puede ser injusto alentar expectativas poco
realistas de una cura inminente para la enfermedad, es
posible ofrecer la perspectiva de un buen tratamiento y
atención sintomáticos y una calidad de vida mucho mejor
que la que estaba disponible para las generaciones
anteriores de enfermos.
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Manía
Aunque los síntomas de depresión son comunes en la
EH, la prevalencia de manía o hipomanía es menos
segura. La manía, que ocurre sola o como parte de una
psicosis bipolar maníaco­depresiva, es
40 • Aspectos clínicos de la cacería
Bates, G., Tabrizi, S. y Jones, L. (Eds.). (2014). Enfermedad de Huntington. Prensa de la Universidad de Oxford, Incorporada.
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relativamente poco común en la población general, y
algunos de los primeros estudios de trastornos
psiquiátricos en HD parecen sugerir una mayor
frecuencia. Heathfield (1967) describió 4 pacientes de
80 con hipomanía y delirios de grandeza; mientras que
Bolt (1970) reportó ideas grandiosas en 11 de sus 334
casos, religiosidad en 4 y júbilo en 3. Dos de los 100
pacientes descritos por Oliver (1970) tenían “inestabilidad
emocional, expresada como excitación”. Sin embargo,
ninguno de los casos reportados por Dewhurst et al.
(1970) fueron descritos como maníacos o hipomaníacos,
y solo hubo 1 de 199 con diagnóstico de “trastorno
afectivo, fase maníaca” en el estudio de Saugstad y
Ødegård (1986) de Noruega. Debido a que la mayoría
de los pacientes procedían de poblaciones de hospitales
psiquiátricos y ninguno utilizó criterios diagnósticos
operativos o métodos sistemáticos de recopilación de
datos, no es posible utilizar estos informes para estimar
la prevalencia de manía o hipomanía en pacientes en
HD.
Algunos de los estudios más recientes que utilizan
métodos fiables de diagnóstico también han informado
de un aumento de las tasas de hipomanía. Folstein et al.
(1987), usando los criterios diagnósticos del DSM­III,
encontraron que el trastorno afectivo mayor era el
síndrome psiquiátrico más común entre sus pacientes
en Maryland, con una prevalencia de por vida del 33%.
Aunque la manía franca con delirios de grandeza y fuga
de ideas fue poco común, se observaron breves
episodios de hipomanía en alrededor del 10% de los
pacientes; los síntomas incluían mayores niveles de
actividad, lenguaje presionado, alegría poco característica,
compras grandes e inapropiadas y un retorno del interés
sexual después de un largo período de anhedonia o
impotencia.
Caine y Shoulson (1983) no encontraron ningún caso
entre los 24 pacientes de su estudio, pero Pflanz et al.
(1991), usando el Examen del Estado Actual (PSE)
(Wing et al., 1984), reportaron el síndrome de hipomanía
en el 33% de sus 86 pacientes y encontraron que la
psicosis afectiva maníaca o mixta era el diagnóstico
más común según el Sistema de clasificación de
categorías.
La interpretación de estos hallazgos es difícil.
Estrictamente hablando, las reglas empleadas por
sistemas diagnósticos como el DSM­III prohíben el
diagnóstico de trastorno afectivo bipolar (o cualquier otro
trastorno psiquiátrico funcional) en presencia de una
condición orgánica como la EH.
Los estudios que utilizan estos criterios diagnósticos
operativos para arrojar luz sobre las manifestaciones
psiquiátricas de la EH, por lo tanto, deben dejar de lado
esta regla y aplicar los criterios como si el paciente no
tuviera una enfermedad cerebral orgánica. Desafortunadamente,
'
enfermedad
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estados de ánimo tales como labilidad emocional o
irritabilidad, que en ausencia de un deterioro orgánico
sin duda indicaría la posibilidad de hipomanía, también
se observan en muchos pacientes con lesión o
enfermedad cerebral que de otro modo no tienen
características que sugieran un trastorno afectivo
bipolar. Del mismo modo, conductas como la actividad
sexual inapropiada, o la realización de compras
impulsivas, imprudentes e innecesarias, contribuirían
a la sugerencia de hipomanía en alguien que no tiene
deterioro cognitivo adquirido, pero no necesariamente
en una persona con HD. Esto es especialmente
problemático con los sistemas que utilizan algoritmos
informáticos como Catego para evitar sesgos
subjetivos al asignar categorías de diagnóstico.
Cuando el diagnóstico de trastorno afectivo bipolar se
restringe a pacientes que tienen episodios que
incluyen un aumento inusual de la actividad (lo
suficientemente grave como para causar algunos
problemas prácticos para el paciente o los cuidadores)
alternados con períodos de depresión, hemos visto
solo 2 o 3 casos de cada uno. más de 350 personas
que asisten a nuestra clínica de HD en Manchester.
Las impresiones clínicas como estas nunca pueden
ser un sustituto de las investigaciones científicas
sistemáticas, pero las dificultades descritas
anteriormente ilustran los problemas potenciales de
confiar en algoritmos de diagnóstico rígidos, que
pueden no tener en cuenta adecuadamente las
complejidades involucradas. Un estudio reciente de
los Países Bajos que utilizó una entrevista estructurada expresada como irritabilidad, pendencia, rabietas
y los criterios diagnósticos del DSM­IV encontró solo
3 casos (2,1 %) con un episodio maníaco entre 140
portadores de la mutación de la EH (van Duijn et al.,
2008). Según la evidencia actualmente disponible, los
autores no están convencidos de que un síndrome
que realmente se asemeje al trastorno afectivo bipolar encontraron una prevalencia del 31% para el trastorno
sea mucho más común en pacientes con EH que en
la población general. Esto contrasta marcadamente
con los síntomas similares a los de la esquizofrenia
(ver más adelante), que parecen ocurrir con una frecuencia
Irritabilidad
La irritabilidad y los arrebatos de mal humor se
encuentran entre las manifestaciones conductuales
más comunes y problemáticas de la EH. A menudo,
el cónyuge u otro miembro de la familia se quejará
de que el paciente se irrita sin una razón muy obvia,
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y que durante estos períodos la más mínima
provocación, como un desacuerdo menor o un
inconveniente trivial, provocará un estallido de ira o
comportamiento violento. ior; tales hechizos a veces
pueden durar horas o incluso días a la vez, durante
los cuales la familia
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describirá la vida como "como caminar sobre cáscaras
de huevo", sin saber nunca cuándo un comentario
inocuo desencadenará otra erupción. Las familias
comentan con frecuencia que el comportamiento
irritable se dirige principalmente hacia un miembro
particular del hogar, a menudo el cónyuge o el hijo
que está muy involucrado en el cuidado del paciente.
En otros casos, los propios pacientes se quejan de
que se han convertido en sujetos de ataques
repentinos e inusuales de ira, que a menudo los
sorprenden por su ferocidad y falta de advertencia,
pero desaparecen con la misma rapidez, dejando al
individuo sintiéndose sacudido y lleno de
remordimiento. . Los pacientes a veces informan
períodos de ideación suicida después de tales episodios.
La prevalencia del comportamiento irritable en HD
es difícil de determinar en vista de la falta de
definiciones acordadas y métodos confiables de evaluación.
Heathfield (1967) notó la alta frecuencia de rasgos
agresivos e irritabilidad, incluyendo “atacar a la gente
y tirar cosas”, entre pacientes con HD, en contraste
con otras demencias preseniles. Bolt (1970) observó
que aproximadamente el 50% de los pacientes de su
estudio mostraban algún grado de mal humor, desde
irritabilidad hasta violencia real, y que la prevalencia
de este síntoma era muy similar en ambos sexos.
También informó que aproximadamente el 10% de
ambos sexos habían sido difíciles, malhumorados,
irritables o “extraños” a lo largo de sus vidas, mientras
que Oliver (1970) describió la “inestabilidad emocional”,
infantiles, violencia. arrebatos, o maltrato, como el
síntoma psiquiátrico de presentación más común del
trastorno, que ocurre en 13 de 94 pacientes. Utilizando
una entrevista psiquiátrica estructurada y los criterios
diagnósticos del DSM­III, Folstein et al. (1987)
explosivo intermitente durante un gran estudio
epidemiológico de la EH en Maryland. Otro estudio
de este grupo que utilizó una escala construida
considerablemente
especialmente mayor
para medir en pacientes
la agresión con HD.
y la irritabilidad
encontró que los pacientes con EH eran más agresivos
y tenían arrebatos agresivos más severos que un
grupo de comparación de pacientes con la enfermedad
de Alzheimer (Burns et al., 1990). Pflanz et al. (1991),
utilizando el PSE, encontraron que la "irritabilidad"
era el segundo síndrome de PSE más común después
del "deterioro orgánico", que afectaba al 69% de los
pacientes masculinos y al 60% de las mujeres en HD.
Esto es consistente con los hallazgos de nuestra
propia población clínica de HD (Craufurd et al., 2001),
donde se encontró irritabilidad clínicamente significativa
en el 57% de los hombres y el 49% de las mujeres, y
el 40% de los pacientes mostraban arrebatos verbales
de mal genio. , y 22% comportamiento amenazante o violencia real,
Neuropsiquiatría y Neuropsicología • 41
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entrevista. Cuando los mismos pacientes fueron seguidos
anualmente durante un promedio de 5 años, el porcentaje
de edad con irritabilidad en cualquier evaluación aumentó al
83 %, y la cifra correspondiente de agresión física fue del 49
% (Thompson et al., 2012).
Varios estudios sugieren que la irritabilidad puede ser
una manifestación relativamente temprana de la EH. Berríos
et al. (2002) evaluaron individuos presintomáticos en riesgo
antes de las pruebas genéticas y encontraron que los
portadores del gen de la EH tenían niveles significativamente
más altos de irritabilidad que los no portadores, aunque
ninguno tenía un diagnóstico psiquiátrico formal. Un estudio
similar de Julien et al. (2007) compararon portadores del gen
de la EH y no portadores que habían sido entrevistados
prospectivamente antes de las pruebas genéticas, y
encontraron que el 11 % de los portadores del gen, pero solo
el 4 % de los no portadores, reportaron irritabilidad, aunque
esta diferencia no alcanzó significación estadística. La mayor
frecuencia de irritabilidad se observó en pacientes hasta 10
años antes del inicio de las anomalías motoras. El análisis
factorial de los datos recopilados de poblaciones sintomáticas
y presintomáticas utilizando la Evaluación de conductas
problemáticas para la enfermedad de Huntington (Craufurd
et al., 2001; Kingma et al., 2008) o la UHDRS­b (Rickards et
al., 2011) ha demostrado consistentemente que la irritabilidad
y la agresión en la EH constituyen un grupo separado de
comportamientos, distintos de los factores afectivos, de
apatía y de psicosis. Aunque las puntuaciones de apatía
están altamente correlacionadas con el deterioro cognitivo y
motor, la irritabilidad no lo está (Thompson et al., 2002).
Nimmagadda et al. (2011) informaron que las puntuaciones
de irritabilidad se correlacionaron con la ansiedad, pero no
con el síndrome disejecutivo o el deterioro motor.
El comportamiento irritable y los episodios de agresión
verbal o física dirigidos a familiares o amigos cercanos
inevitablemente tendrán un efecto perjudicial en las relaciones
personales y tendrán el potencial de contribuir a la ruptura
matrimonial o al rechazo del paciente por parte de los
familiares y cuidadores en los que más confía el paciente. en.
El comportamiento agresivo dirigido hacia extraños es menos
común pero puede poner al paciente en riesgo de violencia
o problemas con la ley. Por lo tanto, el manejo de este
síntoma en particular es crucial para el bienestar general del
paciente y puede marcar la diferencia entre una atención
exitosa en la comunidad y la atención institucional. Los
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cuidadores a veces son reacios a mencionar el comportamiento
irritable o agresivo frente al paciente por temor a las
recriminaciones posteriores, por lo que es esencial en la
clínica brindarle al cuidador la oportunidad de hablar
confidencialmente con un miembro.
42 • Aspectos clínicos de la cacería
Bates, G., Tabrizi, S. y Jones, L. (Eds.). (2014). Enfermedad de Huntington. Prensa de la Universidad de Oxford, Incorporada.
Creado desde la unam el 08­05­2023 20:26:43.
del equipo clínico. Afortunadamente, la irritabilidad
generalmente se puede tratar con mucho éxito. Antes de
recurrir a métodos farmacológicos de tratamiento, se deben
hacer esfuerzos para identificar los factores predisponentes
y precipitantes. Educar a los familiares y cuidadores sobre la
naturaleza y las causas de este comportamiento (Ranen et
al., 1993) puede contribuir en gran medida a resolver el
problema.
Sin embargo, el tratamiento farmacológico de la irritabilidad
a menudo se requiere en algún momento del curso de la
enfermedad y, aunque no ha habido ensayos clínicos
publicados (Leroi & Michalon, 1998; Mestre et al., 2009),
informes de casos (Ranen et al. ., 1996) y la experiencia
clínica sugiere una serie de enfoques que a veces resultan
útiles.
Una encuesta reciente de médicos considerados expertos en
el tratamiento de la EH identificó a los ISRS como el fármaco
de elección de primera línea para la irritabilidad leve a
moderada (Groves et al., 2011), aunque es posible que se
requieran dosis mayores que las utilizadas para el tratamiento
de la depresión. Un fármaco antiepiléptico estabilizador del
estado de ánimo, como el valproato de sodio, o un antipsicótico
atípico, fueron las siguientes opciones más comunes. Cuando
el síntoma no responde al tratamiento con un ISRS, mi
práctica actual es aumentarlo con mirtazapina; cambiar a
valproato de sodio puede ser una alternativa exitosa (van
Duijn, 2010). La utilidad de otros fármacos antiepilépticos,
como el pino carbamaze, a menudo se ve limitada por efectos
secundarios como la sedación. Otras alternativas incluyen
propranolol o buspirona, especialmente cuando también
existe ansiedad comórbida, mientras que un estudio piloto
reciente sugirió que el cannabinoide sintético nabilona
también puede ser eficaz (Curtis et al., 2009). Cuando estas
medidas fallan, las dosis bajas de neurolépticos como la
sulpirida o la olanzapina suelen ser eficaces, pero nuevamente
los beneficios tienden a ser contrarrestados por la aparición
de efectos secundarios como la sedación y la bradicinesia.
Probablemente se deban evitar las benzodiazepinas; un
estudio reciente de los Países Bajos encontró que la
irritabilidad en la EH estaba altamente correlacionada con el
uso de benzodiazepinas, y aunque no estaba claro si el uso
de benzodiazepines causa irritabilidad o si la irritabilidad
conduce a la prescripción de benzodiazepinas, la posibilidad
de que estos medicamentos empeoren la irritabilidad en
pacientes con trastornos cerebrales orgánicos no se puede
excluir la enfermedad al causar desinhibición (Reedeker et
al., 2012).
Apatía
Las alteraciones en el comportamiento, como la irritabilidad,
el retraimiento social y la pérdida de motivación, a menudo
se denominaban colectivamente como "cambio de personalidad".
'
enfermedad
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(Wesensaenderung) por los primeros psicopatólogos
alemanes, y se consideraban como el sello distintivo de
la enfermedad cerebral orgánica. Dichos cambios a veces
pueden ocurrir muchos años antes del inicio de síntomas
motores y cognitivos definidos.
Dewhurst et al. (1970) informaron que 14 de 102 pacientes
tenían "trastornos de personalidad" antes del inicio de la
EH, y en 10 de estos casos, el trastorno de personalidad
fue el diagnóstico inicial.
Oliver (1970) describió los cambios de personalidad como
el signo más temprano de la EH en 19 de 100 casos, con
otros 4 que mostraban "apatía, expresada como pérdida
de interés", que enumeró como un síntoma de depresión.
El cambio de personalidad más frecuente y característico
asociado con la EH es la pérdida de motivación, iniciativa
y expresión espontánea, lo que se ha denominado “apatía
situacional” (Caine et al., 1978; Caine & Shoulson, 1983).
Esto es particularmente común en las etapas intermedias
y posteriores de la enfermedad; en el estudio de Caine y
Shoulson (1983), sólo 4 de los 10 individuos levemente
afectados, pero 13 de los 15 con discapacidad moderada
y los 5 con discapacidad grave manifestaron una falta de
actividades por iniciativa propia. En todos los casos,
excepto en los más graves, esto era dependiente del
entorno, en el sentido de que la apatía desaparecía
cuando estaban presentes estímulos y estructura.
Los términos "apatía" y "abulia" a menudo se usan
indistintamente para describir un estado caracterizado
por una disminución del pensamiento o actividad
espontáneos, falta de perseverancia, respuesta
emocional reducida e incapacidad para anticipar el
disfrute de las actividades planificadas. Por lo tanto,
parece abarcar componentes tanto emocionales como
cognitivos y se manifiesta como falta de actividad, pérdida
de interés en pasatiempos que antes disfrutaba,
retraimiento social y atención reducida al autocuidado y
la higiene personal.
Los miembros de la familia se quejan de que la persona
afectada se sienta durante largos períodos mirando la
pared o mirando por la ventana, sin aparentemente tener
interés o conciencia de lo que está mirando, y como
resultado de ello, manifiesta incomodidad o angustia;
aunque no se intenta iniciar una actividad espontánea, un
estímulo externo a menudo permitirá que el paciente se
involucre en una actividad intencionada y obtenga un
aparente disfrute al hacerlo.
Varios estudios han intentado estimar la prevalencia
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de la apatía en HD, dependiendo los resultados del
estadio de la enfermedad de los sujetos, la definición de
apatía y si el estudio fue transversal o longitudinal. La
apatía estuvo presente en el 48% de los pacientes en
HD estudiados por Burns et al. (1990), pero en
aproximadamente el 75% de los
Bates, G., Tabrizi, S. y Jones, L. (Eds.). (2014). Enfermedad de Huntington. Prensa de la Universidad de Oxford, Incorporada.
Creado desde la unam el 08­05­2023 20:26:43.
informado por Craufurd et al. (2001). Esta cifra aumentó
a casi el 90% cuando los pacientes fueron seguidos
durante un promedio de 5 años (Thompson et al., 2012).
Naarding et al. (2009) reportaron apatía severa en el 52%
de los pacientes. Reedeker et al. (2011) siguieron una
cohorte de pacientes durante 2 años e informaron que el
14 % de los que no presentaban apatía al inicio habían
desarrollado el síntoma durante el seguimiento. Como
sugirió Oliver en 1970, la pérdida de motivación a veces
puede ser secundaria a la depresión. Sin embargo, varios
estudios han encontrado poca o ninguna correlación entre
la apatía y la depresión en poblaciones de pacientes con
HD u otros trastornos neurodegenerativos (Mayberg et
al., 1992; Levy et al., 1998; Naarding et al., 2009), lo que
sugiere que se trata de trastornos separados, mientras
que los enfoques que utilizan el análisis factorial han
extraído sistemáticamente factores separados que
comprenden la apatía y los síntomas afectivos (Craufurd
et al., 2001; Kingma et al., 2008; Rickards et al., 2011).
La apatía y la depresión siguen diferentes trayectorias en
estudios longitudinales (Thompson et al., 2012), mientras
que en estudios transversales se ha demostrado que las
puntuaciones de apatía se correlacionan con marcadores
motores, cognitivos y funcionales de progresión de la
enfermedad (Thompson et al., 2002; Baudic et al., 2006;
Naarding et al., 2009), mientras que la depresión no.
Aunque los pacientes rara vez se quejan de apatía,
se ha demostrado que este síntoma tiene un efecto
significativo sobre la discapacidad y la calidad de vida
(Banaszkiewicz et al., 2012; Read et al., 2013); esto
último puede reflejar el hecho de que es probable que los
pacientes apáticos experimenten menos actividades del
tipo que mejoran la calidad de vida. El tratamiento es
difícil, pero es importante que los cuidadores y familiares
entiendan la naturaleza del problema y la necesidad de
brindar indicaciones externas para fomentar la participación
en actividades placenteras. Un entorno más estructurado
(p. ej., asistir a una guardería) puede ser útil a este
respecto. No existen tratamientos farmacológicos
establecidos (Krishnamoorthy & Craufurd, 2011), pero es
importante evitar el uso innecesario o excesivo de
antagonistas de la dopamina dada la evidencia de que
estos fármacos pueden empeorar la apatía en la EH (van
Duijn et al., 2010).
perseverante y
Comportamientos obsesivo­compulsivos
El perfil cognitivo típico de la EH incluye una tendencia al
cambio de conjuntos deteriorado y la perseveración de
las respuestas previamente aprendidas (ver más adelante).
Neuropsiquiatría y Neuropsicología • 43
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Este problema se manifiesta en la vida cotidiana como
una tendencia a la rigidez mental y una amplia gama de
comportamientos que son esencialmente de naturaleza
perseverante. Por ejemplo, los miembros de la familia a
menudo se quejan de que si le cuentan a la persona
afectada sobre un viaje planeado a la tienda o a la clínica,
tendrá que soportar que la molesten cada pocos minutos
con preguntas como “¿Ya es hora de irse?”. o "¿Voy a
buscar mi abrigo ahora?" Otros ejemplos de pensamiento
o comportamiento repetitivo incluyen volver a un tema
particular de conversación una y otra vez, o encender y
luego tirar cigarrillos repetidamente; los comportamientos
sexuales perseverantes pueden ser un problema más
serio. Aunque muchos de estos ejemplos parecen
relativamente triviales, pueden ser muy difíciles de tolerar
para los miembros de la familia que tienen que vivir con
ellos. Un estudio reciente que examinó el efecto de los
síntomas de los pacientes con EH en la calidad de vida
de los cuidadores familiares encontró que la
perseveración era el único síntoma que tenía un impacto
significativo (Read et al., 2013).
Los miembros de la familia a menudo atribuyen
estos comportamientos del paciente a una falla de
memoria, pero los intervalos de tiempo muy cortos
involucrados hacen que esta explicación sea poco
probable. También se quejan de que el paciente está
“obsesionado” por determinadas ideas o temas de
conversación; sin embargo, los comportamientos
repetitivos que se observan comúnmente en la EH
generalmente carecen de las características esenciales
de los fenómenos obsesivo­compulsivos, que incluyen la
conciencia de que el pensamiento o impulso es anormal,
un intento por parte del paciente de resistirse a hacerlo o de los cuales 19 mostraban hipersexualidad y 11 se
pensarlo, y un aumento de la ansiedad cuando resisten,
que luego se reduce cediendo a ella. Los pacientes con
HD que exhiben comportamientos perseverantes no los
reconocen como anormales y no intentan resistirse a
ellos, incluso si saben que provocarán una respuesta de
enojo por parte de sus cuidadores. En nuestra experiencia se volvían vengativos, abusivos y frecuentemente
clínica, los verdaderos fenómenos obsesivo­compulsivos
probablemente no sean más comunes en la EH que en
la población general. Sin embargo, estos síntomas a
menudo se denominan en la literatura como “síntomas obsesivo­compulsivos”.
(O/C); anderson et al. (2010) informaron O/C significativos que 20 (6%) de 334 pacientes tenían aumento de la libido
en el 27 % de una gran cohorte de pacientes con HD de
América del Norte y observaron que los pacientes con O/
C tenían una duración de la enfermedad significativamente
mayor que los que no la tenían. La impresión de que
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estos síntomas ocurren relativamente tarde en el curso
de la EH fue apoyada por Beglinger et al. (2007), quienes
informaron que la probabilidad de tener O/C era más de
tres veces mayor en los estadios 3 y 4 de la enfermedad
que en un grupo de riesgo sin anomalías motoras
aparentes. Aun así, un informe
44 • Aspectos clínicos de la cacería
Bates, G., Tabrizi, S. y Jones, L. (Eds.). (2014). Enfermedad de Huntington. Prensa de la Universidad de Oxford, Incorporada.
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del estudio PREDICT­HD encontró puntuaciones
significativamente más altas en los portadores del gen
de la EH presintomáticos en comparación con los
controles utilizando el Programa de compulsiones,
obsesiones e impulsos patológicos, aunque las
puntuaciones medias estaban por debajo de las de los
pacientes con trastorno obsesivo compulsivo diagnosticado (Beglinger et al
No existe una base de evidencia publicada para el
tratamiento de los O/C o los comportamientos
perseverantes en la EH, aunque los informes de casos
individuales sugieren una respuesta favorable a los ISRS
(De Marchi et al., 2001). Sin embargo, una encuesta
reciente de 49 médicos considerados expertos en el
tratamiento de la EH encontró que los ISRS eran, con
mucho, el fármaco de elección más favorecido para
estos síntomas, y la clomip ramina (otro antidepresivo
con fuertes propiedades serotoninérgicas) era la
alternativa más popular (Anderson et al., 2011).
Trastornos de la conducta sexual
Se cree ampliamente que el comportamiento promiscuo
y las desviaciones sexuales son comunes en las personas
con HD. En su descripción original del trastorno,
Huntington (1872) escribió sobre “...dos hombres
casados, cuyas esposas están vivas, y que constantemente
hacen el amor con una joven, sin parecer darse cuenta
de que hay algo impropio. Ety en él.... Son hombres de
unos 50 años de edad, pero nunca dejan pasar la
oportunidad de coquetear con una chica sin mejorar”.
Dewhurst et al. (1970), en su estudio de las consecuencias
sociopsiquiátricas de la EH, informaron que 30 de 102
pacientes mostraban un comportamiento sexual anormal,
describían como hiposexuales. Señalaron que las
esposas de los pacientes a menudo se quejaban “de que
sus esposos exigían una cantidad excesiva de
satisfacción sexual en momentos extraños o en lugares
inapropiados, y cuando estos deseos eran rechazados,
violentos”. Aunque el artículo de Dewhurst se ha citado
con frecuencia en publicaciones posteriores, cabe señalar
que otros autores contemporáneos informaron tasas más
bajas de trastornos psicosexuales. Bolt (1970) encontró
o desviaciones sexuales, mientras que Oliver (1970)
también informó un 6% y Heathfield (1967) solo 2 (2,5%)
de 80 pacientes, mostrando comportamientos similares.
Solo hay un informe publicado de un estudio que
utiliza métodos de entrevista modernos y criterios de
diagnóstico definidos para investigar este problema.
Fedoroff et al. (1994) examinaron a 39 pacientes con EH
en Baltimore y sus 32 parejas mediante un programa de
entrevistas semiestructuradas diseñado para
'
enfermedad
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provocar síntomas de disfunciones sexuales y parafilias
según los criterios diagnósticos del DSM­III­R. El 82 %
de los pacientes en HD y el 66 % de las parejas tenían
uno o más trastornos sexuales según los criterios del
DSM­III­R, una diferencia estadísticamente significativa.
El deseo sexual hipoactivo fue el diagnóstico más
común tanto en pacientes masculinos como femeninos
(63% y 75%, respectivamente). El orgasmo inhibido fue
el segundo diagnóstico más común en ambos sexos y
fue significativamente más común tanto en pacientes
con HD masculinos como femeninos que en las parejas
sin HD (56 % de hombres con HD frente a 0 % de
hombres sin HD; 42 % de pacientes con HD). mujeres
frente al 9% de mujeres sin EH). La exclusión de los
pacientes que tomaban antidepresivos tricíclicos,
neurolépticos, litio o medicamentos antihipertensivos
no alteró este hallazgo. El 30 % de los hombres con HD
y el 25 % de las mujeres con HD habían experimentado
un aumento del interés sexual, definido como un
marcado aumento del interés sexual durante un período
de al menos una semana que no podía atribuirse a una
pérdida de interés por parte de la pareja de la persona. .
Hubo una frecuencia numéricamente mayor de parafilias
en los casos de HD que en las parejas (19 % de
hombres HD frente a 10 % de hombres no HD; 8 % de
mujeres HD frente a 0 % de mujeres no HD), pero esto
no fue una diferencia estadísticamente significativa.
Aunque algunos participantes en el estudio habían sido
abusados sexualmente cuando eran niños, los pacientes
con HD no diferían de sus parejas sin HD en este
aspecto (9% vs. 8%), y no hubo casos de pacientes
que hubieran molestado o abusado. niños.
Aunque el estudio de Fedoroff confirma informes
previos de que los trastornos sexuales son comunes en
pacientes con HD, es evidente que la hiposexualidad
es mucho más común que la hipersexualidad en este
grupo de pacientes. El hallazgo está respaldado por
nuestro propio estudio (Craufurd et al., 2001) de
pacientes que asisten a una clínica de HD en el que el
62% experimentó una pérdida de la libido, corroborada
por sus parejas, mientras que solo el 6% informó un
comportamiento sexualmente desinhibido o exigente.
Aunque la pérdida de libido y el cese de la actividad
sexual parece ser el patrón más común en pacientes
con EH, no hay duda de que los comportamientos
hipersexuales, a menudo de carácter más bien
perseverante, pueden convertirse en un problema muy
difícil en la pequeña proporción de casos en los que se
presentan. ocurren. Un grado de desinhibición y una
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conciencia reducida de las respuestas emocionales de
los demás, en combinación con una tendencia a
comportamientos perseverantes, probablemente explica enfermedad.
el tipo de comportamiento sexualmente exigente al que
se refiere Dewhurst en su artículo de 1970, y se hace
aún más difícil de afrontar. si el paciente también está irritable y propenso
Bates, G., Tabrizi, S. y Jones, L. (Eds.). (2014). Enfermedad de Huntington. Prensa de la Universidad de Oxford, Incorporada.
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siendo rechazado. Esta situación requiere un gran
cuidado para evitar un mayor daño a la ya vulnerable
autoestima del paciente, pero por lo general se puede
mejorar en gran medida mediante un tratamiento eficaz
de la perseverancia y la irritabilidad con ISRS. También
es importante recordar que muchos pacientes (y sus
parejas) estarán demasiado avergonzados para
mencionar problemas psicosexuales de este tipo en la
clínica, a menos que sea en respuesta a una pregunta
discreta del médico.
Síntomas psicóticos
Ha habido muchos informes de esquizofrenia como
síntomas en personas con HD. Minski y Guttmann
(1938) describieron 1 paciente con una enfermedad
esquizofrénica franca y 3 con reacciones parafrénicas
en su cohorte de 43 pacientes con HD admitidos en
hospitales psiquiátricos en Londres.
Heathfield (1967) reportó 6 casos de esquizofrenia
paranoide y 3 de esquizofrenia simple en su muestra
de 80 pacientes con EH. Folstein et al. (1979)
encontraron 2 pacientes con alucinaciones auditivas,
ninguno de los cuales cumplía con todos los Criterios
de Diagnóstico de Investigación para la esquizofrenia,
de 11 individuos afectados remitidos a clínicas
ambulatorias para diagnóstico o asesoramiento genético.
El diagnóstico de esquizofrenia, como ocurre con la
mayoría de los demás trastornos psiquiátricos, presenta
dificultades en los pacientes con EH porque existen
muchos síntomas, como el retraimiento social, el
embotamiento emocional y la pérdida de voluntad, que
son comunes a ambas afecciones. Además, se ha
reconocido durante muchos años que los síntomas
psicóticos tales como delirios y alucinaciones auditivas
pueden ocurrir en trastornos cerebrales orgánicos, y
que a veces las enfermedades esquizofrénicas, que
son típicas en todos los aspectos, pueden tener una
base orgánica subyacente. Lishman, 1998); por ello,
sistemas diagnósticos como el DSM­III o los Research
Diagnostic Criteria de Spitzer et al. (1977) no permiten
hacer el diagnóstico de esquizofrenia en un paciente
que se sabe que padece EH u otra enfermedad cerebral
orgánica similar. Desde un punto de vista práctico, la
importancia de los síntomas similares a los de la
esquizofrenia en la EH surge en parte de la carga
adicional que impone su presencia tanto para el paciente
como para el cuidador, y en parte porque los
medicamentos que se recetan habitualmente para tratar
dichos síntomas tienden a exacerbar tanto el sistema
cognitivo como el características motoras de la
En algunos casos, la aparición de delirios y
alucinaciones puede preceder a la aparición de los
síntomas a arrebatos
motores de la EH,agresivos despuésde que el paciente
con el resultado
Neuropsiquiatría y Neuropsicología • 45
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se diagnostica erróneamente que padece esquizofrenia.
Si se utilizan fármacos bloqueadores de la dopamina
para tratar los síntomas psicóticos, estos tenderán a
suprimir cualquier movimiento involuntario, mientras
que la torpeza o la bradicinesia se atribuirán a los
efectos secundarios de la medicación, con el resultado
de que el diagnóstico subyacente de la EH se pasa por
alto hasta que el El grado de discapacidad motora ya
no puede explicarse como parkinsonismo inducido por fármacos.
Saugstad y Ødegård (1986) llevaron a cabo un estudio
retrospectivo de registros de casos de 199 pacientes
con HD ingresados en hospitales psiquiátricos en
Noruega entre 1916 y 1975, y encontraron que solo el
60% fueron diagnosticados correctamente en la primera
admisión, los diagnósticos alternativos más comunes
(en 39 casos) siendo la esquizofrenia y la psicosis
paranoide. En Oxfordshire, Dewhurst et al. (1970)
encontraron que 7 de los 102 pacientes con EH en su
estudio habían recibido inicialmente un diagnóstico de
esquizofrenia al ingresar al hospital, mientras que Bolt mayor frecuencia en la EH de lo que cabría esperar por
informó que al principio se pensó que el 8% de sus
pacientes en Escocia tenían esquizofrenia o paranoia.
psicosis. Saugstad y Ødegård señalaron que el
diagnóstico erróneo de esquizofrenia a veces se
mantuvo durante tres o cuatro ingresos, y que los
registros mostraban una reducción reciente en la
cantidad de información registrada sobre antecedentes
familiares de trastornos mentales, lo que subraya la
importancia de prestar atención a los factores
hereditarios. tores durante la toma de la historia.
Las estimaciones de la prevalencia de esquizofrenia idénticas en un hermano y una hermana con EH,
o síntomas similares a la esquizofrenia en pacientes
con EH varían ampliamente entre estudios y son difíciles
de comparar debido a las diferentes metodologías
empleadas y la ausencia de criterios diagnósticos
claramente definidos en los estudios anteriores. La
evidencia de estudios más recientes que utilizan
métodos imparciales de verificación y criterios de
diagnóstico estandarizados sugiere que los episodios
que se asemejan mucho a la esquizofrenia en pacientes
con HD son mucho menos comunes de lo que se
pensaba anteriormente. Caine y Shoulson (1983)
evaluaron a 30 pacientes con HD utilizando el Schedule
for Affective Disorders and Schizophrenia (Spitzer &
Endicott, 1978) y encontraron que 3 cumplían los
criterios del DSM­III para el síndrome esquizofrénico,
mientras que 2 más cumplían los criterios del síndrome
psicótico atípico; sin embargo, muchos de los sujetos
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los
habían sido remitidos debido a “trastornos sustanciales
del comportamiento” y no eran necesariamente
representativos de los pacientes con EH en general. En
su serie de casos de 88 pacientes de Maryland,
evaluados mediante el programa de entrevista
diagnóstica, Folstein et al. (1983) encontraron solo 3
casos que cumplían los criterios del DSM­III para la esquizofrenia, una prevalencia
46 • Aspectos clínicos de la cacería
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3%. Baxter et al. (1992) administraron la versión de por
vida del Programa para trastornos afectivos y
esquizofrenia a 52 personas en riesgo con un familiar
de primer grado afectado y no encontraron ninguno que
cumpliera con los Criterios de diagnóstico de
investigación (Spitzer et al., 1977) para la esquizofrenia
o el trastorno esquizoafectivo. . Sin embargo, los
síntomas psicóticos aislados pueden ser mucho más
comunes; por ejemplo, un estudio de registro de casos
de 86 pacientes de la región Grampian de Escocia
utilizando el Examen de Estado Actual (Wing et al.,
1984) encontró que el 25% de las mujeres y el 19% de
los hombres tenían delirios de persecución (Pflanz et al., 1991).
Se desconoce la causa de la psicosis que se observa
en algunas personas con HD. La prevalencia de por
vida de la esquizofrenia en la población general es de
aproximadamente el 1 %, por lo que los hallazgos de la
investigación citados anteriormente sugieren que los
síntomas similares a los de la esquizofrenia ocurren con
casualidad. Sin embargo, los síntomas psicóticos
ciertamente no son una característica invariable del
trastorno y se observan solo en una minoría de casos;
además, no hay evidencia que sugiera una relación
entre la ocurrencia de fenómenos psicóticos y la
severidad de la neurodegeneración subyacente. Por lo
tanto, surge la pregunta de por qué algunos pacientes
se ven afectados de esta manera, mientras que otros
no. Heathfield (1967) describió una familia en la que se
observaron psicosis esquizofrénicas paranoides
mientras que otro hermano padecía este trastorno
mental sin desarrollar movimientos coreiformes.
Lovestone et al. (1996) describieron una familia con EH
muy similar en la que los cuatro individuos afectados
presentaban un trastorno psiquiátrico grave, en tres
casos de naturaleza esquizofreniforme, y en la que otro
miembro de la familia hasta ahora no afectado había
sido tratado por esquizofrenia. En los tres familiares
afectados, la esquizofrenia había precedido al inicio de
los síntomas motores hasta en 9 años.
Tsuang et al. (1998) también informaron sobre un
paciente con EH de inicio juvenil cuyo padre y abuela
paterna presentaban síntomas similares a los de la
esquizofrenia además de la EH, contrastando este caso
con un individuo afectado de manera muy similar sin
síntomas similares a la esquizofrenia y sin antecedentes
familiares de psicosis. . Los autores no pudieron
encontrar ninguna diferencia en la edad de inicio de la
EH, el número de repeticiones de CAG o el sexo del
padre transmisor entre los que tenían síntomas
psicóticos y los que no. Lovestone et al. (1996)
especularon que puede haber factores familiares
adicionales en la familia que describieron que influyen
en la presentación dede
clínica solo
la EH. Puede ser
'
enfermedad
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que es más probable que los genes que predisponen a la El enfoque para determinar las tasas de abuso de sustancias en
esquizofrenia se expresen en el fenotipo de alguien que también pacientes con HD fue el de Pflanz et al. (1991), quienes
porta la mutación genética responsable de la EH; esta identificaron el abuso de alcohol o drogas en el 16% de los
interpretación está respaldada por un caso de nuestra propia hombres y el 9% de las mujeres utilizando el Examen de Estado
clínica en Manchester, Inglaterra, en el que dos hermanos con Actual. Por lo tanto, la evidencia disponible sugiere que las
HD y antecedentes de episodios similares a la esquizofrenia tasas de abuso y dependencia del alcohol en pacientes con HD
tienen un medio hermano (el hijo de su padre no afectado) que probablemente no sean peores que los niveles (admitidamente
sufre de esquizofrenia crónica. altos) en la población general. Sin embargo, no hay duda de
que el consumo excesivo de alcohol puede dar lugar a problemas
considerables cuando se produce porque los efectos del alcohol
exacerban los síntomas motores, cognitivos y psiquiátricos de
Alcoholismo
este trastorno.
No es raro que los síntomas de la EH se confundan con la
embriaguez. La dificultad para hablar, la torpeza y la marcha
tambaleante contribuyen a esta impresión, especialmente si el
paciente también está irritable o agresivo. Sin embargo, la
Relación de Psiquiatría
opinión está dividida en cuanto a si el abuso y la dependencia Cambios en la longitud de repetición de CAG
del alcohol son realmente más comunes en las personas con Dos estudios que analizaron los síntomas de presentación de
HD que en la población general. la EH (corea, deterioro cognitivo o trastornos psiquiátricos) no
encontraron relación entre esto y el número de repeticiones
Hans y Gilmore (1968) comentaron sobre la alta incidencia de
CAG (Andrew et al., 1993; MacMillan et al., 1993).
alcoholismo en un estudio de pacientes con EH hospitalizados
en Albany, Nueva York, pero no proporcionaron cifras que De manera similar, Weigell­Weber et al. (1996), utilizando una
respaldaran esta afirmación, mientras que Oliver (1970) insinuó clasificación basada en los criterios del DSM­III, no encontraron
que el alcoholismo era frecuente entre los pacientes. y sus relación entre la duración de las repeticiones CAG y los síntomas
familiares no afectados. Dewhurst et al. (1970) encontraron 19 psiquiátricos; sin embargo, los cambios de personalidad se
casos de alcoholismo entre 80 con HD y sugirieron que esto
asociaron más a menudo con la transmisión materna de la EH,
puede ser una subestimación debido a la información engañosa observación que los autores atribuyen a factores psicosociales
de los familiares. Por otro lado, Bolt (1970) comentó que el relacionados con la enfermedad de la madre. Zappacosta et al.
consumo excesivo de alcohol se registró en las notas de solo 11 (1996) no encontraron correlación entre los síntomas psiquiátricos
hombres y 2 mujeres de 334 registros de casos examinados
(medidos por las Escalas de Ansiedad y Depresión de Hamilton
en el oeste de Escocia, un área donde el alcoholismo y el y la Escala Breve de Calificación Psiquiátrica) y el deterioro
consumo excesivo de alcohol son comunes.
cognitivo, el deterioro motor o la duración de las repeticiones
CAG; concluyeron que los trastornos psiquiátricos en pacientes
con EH progresan de forma no lineal, quizás debido a la
King (1985) identificó una selección aleatoria de 42 pacientes degeneración diferencial de los circuitos corticales estriados. Un
(25 hombres, 17 mujeres) del proyecto de EH de Maryland y estudio que examinó el perfil psiquiátrico de los portadores del
entrevistó a un pariente cercano acerca de cada probando gen de la EH presintomático utilizando una extensa batería de
utilizando la parte relevante del Programa de entrevistas de escalas de autoinforme que miden la depresión, la ansiedad, la
diagnóstico. Siete (6 hombres, 1 mujer) cumplieron con los irritabilidad, los O/C y una variedad de rasgos de personalidad
criterios del DSM­III para el alcoholismo; 5 de estos también
tampoco encontró correlación entre ninguna variable psiquiátrica
podrían clasificarse como dependientes del alcohol. La
y el número de repeticiones de CAG. (Berríos et al., 2001).
prevalencia general de por vida del abuso de alcohol en los
pacientes con HD fue, por lo tanto, del 16,7%, mientras que
una encuesta comunitaria de una población del centro de la
ciudad en East Baltimore realizada aproximadamente al mismo
tiempo y utilizando métodos muy similares identificó una tasa
de prevalencia de por vida para el alcohol. abuso del 13,7% Cambios cognitivos en
(Robbins et al., 1984). Enfermedad de Huntington
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Por lo tanto, los autores concluyeron que la tasa de abuso de

alcohol en pacientes con EH era poco diferente de las tasas
predominantes en la comunidad, y notaron que 5 de los 7 ya
abusaban del alcohol cuando aparecieron los primeros síntomas
de la EH.
El único otro estudio publicado que utiliza un método sistemático
Desempeño Psicomotor
Una característica temprana destacada de la EH es el
enlentecimiento psicomotor. Es evidente clínicamente y se
demuestra fácilmente mediante pruebas cognitivas cronometradas como

Neuropsiquiatría y Neuropsicología • 47

Bates, G., Tabrizi, S. y Jones, L. (Eds.). (2014). Enfermedad de Huntington. Prensa de la Universidad de Oxford, Incorporada.
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como Stroop, sustitución de símbolos de dígitos, creación
de senderos (Bamford et al., 1989; Starkstein et al., 1992;
Snowden et al., 2001) y tareas de tiempo de reacción
simples y de elección (Jahanshahi et al., 1993). El
rendimiento más lento no es únicamente producto de
anormalidades motoras. La ralentización está presente en
las tareas cognitivas incluso cuando se controla la
velocidad motora (Snowden et al., 2001).
El enlentecimiento psicomotor es importante por tres
razones principales. Primero, es una característica que
distingue a la EH de los trastornos neurodegenerativos
“corticales”. El enlentecimiento es paralelo al encontrado
en otros trastornos de los ganglios basales (Albert et al.,
1974; Dubois et al., 1988), lo que sugiere que es una
característica fundamental y central de la disfunción del
cuerpo estriado. De hecho, se ha demostrado que la
velocidad psicomotora en HD se correlaciona con medidas
de atrofia del caudado (Bamford et al., 1989; Starkstein et
al., 1992). En segundo lugar, la ralentización tiene un
impacto inevitable en el desempeño de los pacientes en
tareas para las que existen limitaciones de tiempo. Se ha
informado que contribuye, por ejemplo, a puntuaciones
reducidas en tareas de fluidez verbal (Rohrer et al., 1999;
Henry et al., 2005). La velocidad de procesamiento se ha
relacionado con el rendimiento en pruebas de atención
espacial y percepción simultánea de objetos (Finke et al.,
2006, 2007). Por lo tanto, el impacto potencial del
enlentecimiento cognitivo y motor debe tenerse en cuenta
al interpretar el desempeño de las pruebas
neuropsicológicas. En tercer lugar, proporciona una
medida sensible del cambio a lo largo del tiempo y de las
manifestaciones más tempranas de la EH (consulte las
secciones posteriores sobre la progresión y evolución de
los síntomas), lo que sugiere que la velocidad psicomotora
representa un biomarcador útil en los estudios terapéuticos.
Función ejecutiva
La función ejecutiva se refiere a la regulación o control del
rendimiento cognitivo. Las habilidades ejecutivas incluyen
la capacidad de planificar, organizar y monitorear el
comportamiento; abstraer e integrar información; y
mostrar flexibilidad mental. En su vida diaria, las personas
con HD a menudo exhiben una planificación y un juicio
deficientes. Pueden parecer impulsivos y mostrar una
ausencia de previsión, y sus acciones se rigen por
consideraciones inmediatas más que a largo plazo. Las
acciones están desorganizadas, característica que
contribuye a la temprana ineficiencia ocupacional y
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doméstica. Muestran una capacidad disminuida para el
autocontrol y, a menudo, no se dan cuenta de los errores
que son evidentes para los demás, lo que a veces crea
una falsa impresión de falta de atención o indolencia. Los
familiares a menudo informan que las personas con HD
son inflexibles
48 • Aspectos clínicos de la cacería
Bates, G., Tabrizi, S. y Jones, L. (Eds.). (2014). Enfermedad de Huntington. Prensa de la Universidad de Oxford, Incorporada.
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y rígidos en su forma de pensar y tener dificultad para ver
el punto de vista de otro. Son poco adaptables a las
circunstancias cambiantes y prefieren la rutina.
Se ha acumulado un cuerpo sustancial de evidencia
neuropsicológica empírica para respaldar estas
observaciones clínicas de los déficits ejecutivos en la EH.
Varios investigadores (Lange et al., 1995; Lawrence et al.,
1996; Watkins et al., 2000) han demostrado una
planificación deficiente, sobre la base del desempeño
deficiente de los pacientes en una tarea de resolución de
problemas (Torre de Londres) que requiere la capacidad
de planificar una secuencia de acciones. Se ha
demostrado una secuenciación alterada en una tarea de
ordenación de imágenes (Snowden et al., 2001). Varios
estudios han demostrado una flexibilidad cognitiva
deteriorada y dificultad para cambiar la configuración
mental. Los estudios han utilizado la prueba de clasificación
de tarjetas de Wisconsin (Josiassen et al., 1983;
Weinberger et al., 1988; Pillon et al., 1991; Paulsen et al.,
1995), un análogo informático de la prueba de clasificación
de tarjetas (Lange et al. ., 1995; Lawrence et al., 1996), u
otras tareas relacionadas (Hanes et al., 1995). Se ha
descubierto que los pacientes con EH muestran deterioro
en una tarea de memoria de trabajo espacial (Lawrence
et al., 1996), que requiere que el sujeto planifique,
mantenga la información "en línea" y use la
retroalimentación de ensayos anteriores para guiar las
tareas subsiguientes. respuestas Los pacientes con EH
muestran un mal uso de la estrategia y, al igual que en el test Card Sorting, la
Las personas con HD normalmente se desempeñan mal
en tareas de fluidez verbal, que involucran la generación
de palabras que pertenecen a una categoría específica o
que comienzan con una letra específica (Monsch et al.,
1994; Rosser & Hodges, 1994; Rich et al., 1999; Rohrer
et al., 1999). Las deficiencias se han atribuido a estrategias
defectuosas para la recuperación (Rosser y Hodges, 1994)
y la capacidad deficiente para cambiar las estrategias de
búsqueda (Rich et al., 1999) como consecuencia de la
reducción de la flexibilidad cognitiva de los pacientes.
Hay pruebas convincentes de una relación entre el
rendimiento de las pruebas ejecutivas en HD y los cambios
en el cuerpo estriado, medidos mediante imágenes
cerebrales estructurales o funcionales. Folstein et al.
(1992) mostró una correlación entre atención, secuenciación
y pensamientos sostenidos y atrofia del caudado. Backman
et al. (1997) utilizaron datos de tomografía por emisión de
positrones e imágenes de resonancia magnética como
predictores del rendimiento en tareas ejecutivas,
espaciales, de memoria, fluidez, velocidad de percepción
y razonamiento. Parámetros de neurotransmisión de
dopamina (densidad de receptores D1 y D2 y densidad
de transportadores de dopamina) y mediciones
volumétricas de caudado y putamen explicados
'
enfermedad
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proporciones sustanciales de variación en la mayoría de las
tareas. Lorenzo et al. (1998) encontraron que el desempeño
en tareas ejecutivas, incluyendo la fluidez verbal, la amplitud
espacial, la planificación y la generación de secuencias, se
correlacionaron con los niveles de unión a los receptores D1
y D2 del cuerpo estriado en la tomografía por emisión de
positrones. Peinemann et al. (2005) informaron fuertes
correlaciones entre el desempeño en pruebas ejecutivas
estándar (Tower of Hanoi, Stroop, Wisconsin Card Sorting
modificado) y un volumen caudado reducido. Estos hallazgos
son importantes porque desafían la suposición histórica de
que los cambios cognitivos en la EH están impulsados
corticalmente y son independientes de los cambios estriatales
que sustentan los síntomas del trastorno del movimiento. El
estriado tiene un papel central en la cognición así como en
la función motora.
Atención
La capacidad de mantener, dividir y cambiar la atención es
un aspecto central de la función ejecutiva. Se considera aquí
por separado debido a su importancia en HD. Las personas
con HD reportan con frecuencia dificultad para concentrarse
y hacer más de una tarea a la vez. Como complemento de
los autoinformes, las evaluaciones formales han demostrado
un desempeño deficiente en varios aspectos de la atención:
mantenimiento, división, cambio, supresión de una respuesta
prepotente y desconexión de un objetivo visual a otro
(Sprengelmeyer et al., 1995; Georgiou et al. al., 1995, 1996;
Cope et al., 1996; Couette et al., 2008). Curiosamente, el
desempeño deficiente en tareas duales en HD se extiende a
tareas que normalmente se considerarían relativamente poco
exigentes de atención. El rendimiento del golpeteo motor se
ve afectado negativamente en una condición bimanual en
comparación con la unimanual en HD, pero no en los
controles (Thompson et al., 2010). La marcha se ralentiza en
el contexto de una tarea cognitiva concurrente en la EH, pero
no en los controles (Delval et al., 2008). Este último hallazgo
refleja la observación común de que las personas con HD
tienen dificultad para caminar y hablar simultáneamente y
pueden dejar de caminar para responder una pregunta. Una
interpretación plausible (Thompson et al., 2010) es que las
tareas que se automatizan fácilmente en personas sanas
(con el apoyo de la función estriatal) requieren una atención
más consciente en la EH y, por lo tanto, compiten por los
recursos atencionales. De acuerdo con esta explicación, los
estudios de imágenes funcionales en HD han demostrado un
mayor reclutamiento cortical en tareas motoras y cognitivas
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(Bartenstein et al., 1997; Georgiou­Karistianis et al., 2007),
compensando la función estriatal reducida. Él
Bates, G., Tabrizi, S. y Jones, L. (Eds.). (2014). Enfermedad de Huntington. Prensa de la Universidad de Oxford, Incorporada.
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Parecería que un factor importante que subyace al trastorno
atencional en la EH es simplemente que las tareas exigen
una atención más abierta.
Memoria y Aprendizaje
Memoria episódica
Los problemas de memoria son omnipresentes en la EH, se
presentan al principio del curso de la enfermedad y, a
menudo, los mismos pacientes los notan. De hecho, si se
sondea a los pacientes con EH acerca de los síntomas
cognitivos, es en el ámbito de la memoria y la concentración
donde más comúnmente reportan cambios subjetivos. Los
síntomas suelen tener la cualidad de distracción, como
olvidarse de apagar el gas después de cocinar u olvidarse
de recoger a los niños de la escuela a la hora señalada.
Esos mismos pacientes pueden demostrar un recuerdo
impresionante de una noticia que captó su interés o de un
comentario hecho por el médico más de un año antes. Las
personas con HD tienen memorias ineficientes, pero no son
amnésicos en el sentido clásico de tener una incapacidad
fundamental para establecer nuevos recuerdos y retener
información.
con el tiempo.
Una variedad de estudios empíricos han confirmado que
las fallas de memoria en HD surgen en gran parte debido a
fallas estratégicas u organizativas en el momento en que se
adquiere y recupera la información.
Varios investigadores han demostrado que el rendimiento
de la memoria de reconocimiento está menos afectado que
el recuerdo libre (Butters et al., 1985; 1994; Lundervold et al.,
1994; Pillon et al., 1993). Se ha demostrado que los pacientes
con HD demuestran una mala adquisición de información y
un mayor uso de la estrategia de aprendizaje pasivo que los
controles, pero una retención normal a lo largo del tiempo
(Lundervold et al., 1994). Un estudio comparativo de Pillon
et al. (1993) demostraron que los pacientes con EH se
desempeñaron tan mal como los pacientes con la enfermedad
de Alzheimer en el recuerdo libre de elementos en una tarea
de aprendizaje de listas, pero se desempeñaron
significativamente mejor con el recuerdo con claves.
Un estudio paralelo propio usó una tarea de aprendizaje
de pares asociados, que involucraba pares de palabras no
relacionadas (p. ej., oro­azúcar; amigo­tren).
Mientras que el recuerdo mejoró en ensayos sucesivos en
controles, ni el grupo de HD ni el de Alzheimer demostraron
una mejora (Snowden et al., 1987). Sin embargo, cuando se
animó activamente a los pacientes a formar un vínculo
asociativo entre palabras (p. ej., imaginar una barra de oro
en un tazón de azúcar; imaginar a un amigo bajándose de un
tren), el recuerdo mejoró drásticamente en la EH pero no
mostró cambios en la enfermedad de Alzheimer. Los datos
Neuropsiquiatría y Neuropsicología • 49
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sugieren que los pacientes con EH no adoptan
espontáneamente estrategias activas para el aprendizaje,
como unir mentalmente palabras, pero cuando se
proporcionan tales estrategias, el rendimiento puede mejorar.
La calidad del cambio de memoria en la EH,
caracterizada por el uso deficiente de estrategias activas
para el aprendizaje y la recuperación de información, es
similar a la encontrada en pacientes con enfermedad del
lóbulo frontal y sugiere una interrupción de las conexiones
estriatal­frontales. Complementando estos hallazgos,
Brandt et al. (1995) identificaron deficiencias en la memoria
fuente en HD. Los pacientes recordaban tanto los hechos
como los controles, pero tenían más dificultades para
atribuir la fuente de esos hechos, un patrón similar al
encontrado en pacientes con enfermedad del lóbulo frontal.
La correlación con las medidas volumétricas de imágenes
de resonancia magnética del núcleo caudado sugirió que
el caudado o sus proyecciones neocorticales desempeñaron anterior al mismo estímulo o a uno relacionado. (por
un papel en la codificación del contexto. Brandt et al.
(2005) también ha demostrado un deterioro
desproporcionado de la memoria para la ubicación
espacial en comparación con la identidad del objeto y
sugirió que esto puede reflejar una interrupción del circuito
corticostriatal que vincula el caudado con la corteza parietal. Sin embargo, los pacientes con EH han mostrado un
Memoria semántica
La memoria semántica se refiere al conocimiento de una
persona sobre el mundo. Incluye comprensión del
significado de palabras y objetos, así como conocimientos
enciclopédicos, como saber que París es la capital de
Francia. La pérdida de memoria semántica,
predominantemente asociada con daño en la neocorteza
temporal, no es una característica clínica notable de la
EH. De hecho, los pacientes con EH normalmente
taciturnos pueden sorprender a su familia por su
impresionante demostración de conocimiento de los
hechos cuando miran programas de televisión de
preguntas y respuestas. El desempeño en pruebas
putativas de conocimiento semántico, como la
denominación de imágenes y la generación de palabras,
puede ser ineficiente (Hodges et al., 1991; Rich et al.,
1999; Rohrer et al., 1999), pero por razones que no son
principalmente semánticas. , como un esfuerzo mental reducido
Aprendizaje de habilidades y preparación
Las pruebas de memoria convencionales, como el
aprendizaje de listas o las tareas de asociación en pares,
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papel en algunos aspectos de la memoria no declarativa,
y los pacientes con EH muestran deterioro en algunas
tareas no declarativas.
Las deficiencias se han demostrado con mayor
frecuencia en tareas que involucran el aprendizaje de
habilidades motoras, como la persecución rotatoria
(Heindel et al., 1988; Gabrieli et al., 1997), que implica el
seguimiento de un objetivo giratorio con un lápiz, y el
tiempo de reacción en serie ( Knopman y Nissen, 1991).
Se ha demostrado un rendimiento normal en una tarea de
aprendizaje de habilidades no motoras, que implica el
aprendizaje de una gramática artificial (Knowlton et al.,
1996). Los pacientes con EH también pueden
desempeñarse normalmente en tareas de preparación
perceptiva, en las que la respuesta de un sujeto a un
estímulo (p. ej., una letra, palabra o imagen degradada o
fragmentada) se “prepara” mediante una exposición
ejemplo, la letra, palabra o imagen completa). Los
pacientes con HD muestran una facilitación normal, en
términos de velocidad y precisión de identificación, en la
condición sensibilizada en comparación con la no
sensibilizada (Heindel et al., 1990; Bylsma et al., 1991).
cebado anormal en una tarea de evaluación del peso. En
sujetos normales, los juicios de peso están sesgados por
el manejo anterior de pesos pesados o livianos. Los pacientes en HD no mue
Lo anterior transmite la impresión de que es la
naturaleza motora de la tarea la que determina si el
desempeño en el aprendizaje de habilidades y preparación
se ve afectado en HD. Eso es una simplificación excesiva.
Los pacientes con EH han mostrado un rendimiento
normal en el trazado del espejo (Gabrieli et al., 1997), lo
que sugiere que algunas habilidades motoras se pueden
aprender con normalidad. Por el contrario, Knowlton et al.
(1996) informaron de un desempeño deficiente en una
tarea de aprendizaje de clasificación probabilística, lo que
sugiere que el aprendizaje de algunas habilidades no
motoras está afectado. Willingham y Koroshetz (1993) y
Willingham et al. (1996) han ayudado a aclarar los factores
centrales que determinan el éxito o el fracaso. Algunas
habilidades motoras, como usar un mouse de computadora,
dependen de aprender a mapear una señal perceptiva
con
unauso
y un respuesta motora
deficiente de la apropiada
estrategia (integración
para acceder a la información.
perceptivo­motora). Otras tareas, como la persecución
rotatoria, implican el aprendizaje de una secuencia
repetida de movimientos. Es en esto último en lo que los
pacientes en HD tienen dificultad. Willingham et al. (1996)
encontraron que los pacientes con EH podían aprender a

requieren el recuerdo explícito o el reconocimiento de la seguir un objetivo en movimiento con un joystick de

información presentada previamente (memoria declarativa). computadora siempre que el objetivo se moviera al azar;
Algunos aspectos del aprendizaje, como la adquisición de sin embargo, se deterioraron cuando el objetivo se movió en una secuencia r
una habilidad, no dependen del recuerdo consciente del La inferencia es que el cuerpo estriado juega un papel en
evento de aprendizaje (memoria procedimental o no el aprendizaje de secuencias, pero no en la integración
perceptivo­motora. Knowlton et al. (1996) interpretado
declarativa). Los ganglios basales parecen jugar un papel crucial

50 • Aspectos clínicos de la cacería '

enfermedad

Bates, G., Tabrizi, S. y Jones, L. (Eds.). (2014). Enfermedad de Huntington. Prensa de la Universidad de Oxford, Incorporada.
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el bajo rendimiento de sus pacientes en una tarea de
aprendizaje de habilidades no motoras en términos
paralelos, lo que sugiere que su tarea era similar a una
tarea de aprendizaje de hábitos y, por lo tanto, dependía
del cuerpo estriado. Los estudios de secuencias de
aprendizaje en HD no han arrojado hallazgos totalmente
uniformes, algunos demostraron deficiencias tanto en
tareas explícitas como implícitas (Willingham y Koroshetz,
1993) y otros solo en tareas explícitas (Brown et al.,
2001; Schneider et al., 2010). . Los roles diferenciales
potenciales del putamen y el caudado en el aprendizaje
secuencial, la contribución de los déficits ejecutivos
"prefrontales" al desempeño y la capacidad de usar
retroalimentación correctiva se han considerado como
posibles explicaciones del desempeño disociado
(Schneider et al., 2010). Los factores metodológicos
también pueden ser relevantes. Las tareas de
“secuenciación” no tienen demandas idénticas, algunas
hacen demandas ejecutivas (estratégicas y de atención)
más francas que otras, y algunas se parecen más a las
tareas de memoria declarativa convencional que otras.
Si, como se postuló anteriormente, las personas con HD
tienen problemas para "automatizar" el rendimiento
como resultado de la disfunción estriatal, entonces uno
podría esperar que las rutinas cognitivas y motoras
relativamente simples que se automatizan fácilmente en
individuos sanos se vean comprometidas de manera desproporcionada
Idioma
Las personas con HD no son afásicas. Entienden
palabras y hablan en oraciones gramaticalmente
correctas. En la conversación general no muestran franca posterior. Sin embargo, las personas con HD se
anomia ni cometen errores parafásicos.
Estas características distinguen a la EH de los trastornos
degenerativos corticales, como la enfermedad de
Alzheimer, en la que los déficits lingüísticos son prominentes.funcionamiento espacial están comprometidos.
No obstante, el rendimiento del lenguaje no es del
todo normal. Los pacientes con HD son más lentos de lo
normal para recuperar palabras en las pruebas de
denominación de imágenes (Bayles & Tomoeda, 1983;
Caine et al., 1986; Hodges et al., 1991), y producen
menos palabras en las pruebas de fluidez verbal que
implican generar ejemplos de un categoría o palabras
que comienzan con una letra específica (Rich et al.,
1999; Rohrer et al., 1999). Con el avance de la
enfermedad, pueden mostrar una mayor dificultad para
seguir instrucciones complejas (Folstein & McHugh,
1983; Saldert et al., 2010), y sus expresiones se
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simplifican en la estructura gramatical (Podoll et al.,
1988). Hasta cierto punto, tales déficits pueden
considerarse secundarios a los déficits ejecutivos y
psicomotores; por ejemplo, la fluidez verbal deficiente se
ha relacionado con un cambio deficiente de las estrategias
de búsqueda debido a la reducción
Bates, G., Tabrizi, S. y Jones, L. (Eds.). (2014). Enfermedad de Huntington. Prensa de la Universidad de Oxford, Incorporada.
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flexibilidad cognitiva (Rich et al., 1999), así como al
enlentecimiento psicomotor (Rohrer et al., 1999; Henry
et al., 2005). No obstante, existe una creciente evidencia
de la importancia del cuerpo estriado en el procesamiento
de oraciones (Teichmann et al., 2005, 2006, 2008a,
2008b). Estos autores han argumentado que el rol del
cuerpo estriado está en la aplicación de las reglas del
lenguaje, específicamente, las reglas del movimiento
sintáctico. No participa en el procesamiento léxico, que
está mediado neocorticalmente. Tales hallazgos sugieren
un deterioro primario en HD en componentes particulares
del procesamiento del lenguaje.
Es necesario distinguir el lenguaje del habla motora
(Gordon & Illes, 1987; Podoll et al., 1988). Las alteraciones
articulatorias y prosódicas surgen temprano en la EH y
conducen a una reducción progresiva de la inteligibilidad
del habla a lo largo del curso de la enfermedad. El
esfuerzo mental requerido para el discurso podría
contribuir a la taciturnidad comúnmente asociada con la
EH (Folstein & McHugh, 1983).
Habilidades perceptivas y espaciales
En su vida diaria, los pacientes con EH reconocen
objetos, no tienen dificultad para localizar objetos en su
campo visual enyHD.
están orientados espacialmente en su
entorno externo. No exhiben las percepciones
francamente erróneas, las habilidades de localización
alteradas y la desorientación espacial grave que son
características comunes de trastornos como la
enfermedad de Alzheimer que afecta la neocorteza
desempeñan mal en algunas tareas de percepción,
espaciales y de construcción visual, lo que indica que al
menos algunos aspectos de la percepción y el
Dentro del dominio perceptivo, las deficiencias se
han demostrado con mayor frecuencia en tareas de
comparación y discriminación perceptiva (Brouwers et
al., 1984; Lawrence et al., 1996), en la prueba de
integración perceptiva de Hooper (Bamford et al., 1989;
Gomez Tortosa et al., 1996), y en pruebas de
reconocimiento facial (Jacobs et al., 1995). Lo que estas
tareas tienen en común es que son tareas de nivel
relativamente alto, que requieren atención a múltiples
partes del estímulo o involucran una integración visual
compleja y manipulación de información. Hacen
demandas ejecutivas significativas. También se ha
encontrado que el rendimiento se ve afectado en tareas
de construcción visual, como tareas de dibujo (Rouleau
et al., 1992) y diseño de bloques (Bamford et al., 1989),
que también requieren planificación y organización.
Neuropsiquiatría y Neuropsicología • 51
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En el dominio espacial hay evidencia de que las
personas con HD tienen déficits en el espacio personal
o “egocéntrico”. Potegal (1971) reportó una localización
normal en el espacio externo, excepto cuando la propia
posición de los pacientes en HD en relación con el
objetivo estaba alterada. Se ha demostrado un
desempeño deficiente en una prueba de mapa de ruta
(Brouwers et al., 1984; Bylsma et al., 1992; Mohr et al.,
1991; 1997), que requiere que los sujetos sigan una
línea a través de un mapa de ruta esquemático y, en
cada giro, indique si giraría a la izquierda o a la
derecha. Es en los giros que requieren que el sujeto
realice manipulaciones mentales de 90 o 180 grados
cuando el rendimiento se ve notablemente afectado
(Brouwers et al., 1984). También se han informado
deficiencias en una prueba de rotación mental, que
requiere que el sujeto rote mentalmente patrones
geométricos complejos representados en tres
dimensiones para compararlos con un diseño objetivo
(Mohr et al., 1997). Por el contrario, se ha informado
que el desempeño en tareas que implican una
orientación extrapersonal está preservado (Brouwers
et al., 1984; Bylsma et al., 1992), en contraste directo
con la enfermedad de Alzheimer, en la que las tareas
que implican una percepción y una construcción
extrapersonales son particularmente difíciles. (Brouwers
et al., 1984). Estos hallazgos indican que es en el
dominio del espacio centrado en la persona, en el que
se requiere la manipulación mental de la información,
donde el rendimiento en HD se ve particularmente
comprometido. Los déficits se han atribuido típicamente potencial para comprender la ruptura del comportamiento social en la EH
a la patología del cuerpo estriado o al daño de las vías
frontales del cuerpo estriado (Potegal, 1971; Bylsma et
al., 1992). Potegal (1971) argumentó que el caudado
puede desempeñar un papel en la actualización de la
posición percibida en el espacio para compensar los
movimientos autoinducidos, aunque no todos los
estudios han demostrado una disociación del
rendimiento para el espacio egocéntrico y extrapersonal reconocimiento deficiente de las expresiones faciales
(Majerova et al., 2012). Sin embargo, lo que está claro es que
Cognición social y teoría de la mente
El colapso social que es una característica común de
la EH plantea la cuestión de si esto está mediado
cognitivamente, reflejando una incapacidad para
apreciar la perspectiva o el estado mental de otra
persona: una falla de la teoría de la mente. No hay
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duda de que las personas con HD se desempeñan mal
en una variedad de tareas que involucran sacar
inferencias sobre los pensamientos o sentimientos de
otros: reconocimiento de malentendidos o creencias
falsas de una persona (Snowden et al., 2003),
atribución de la intenciones (Allain et al., 2011),
52 • Aspectos clínicos de la cacería
Bates, G., Tabrizi, S. y Jones, L. (Eds.). (2014). Enfermedad de Huntington. Prensa de la Universidad de Oxford, Incorporada.
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reconocimiento de comportamiento socialmente
inapropiado (Eddy et al., 2012), y juicio de estados
mentales de los ojos (Allain et al., 2011; Eddy et al.,
2012). Sin embargo, la interpretación precisa de tan
bajo rendimiento está abierta a debate.
Algunos autores (Eddy et al., 2012) han defendido un
déficit primario en teoría de la mente, basado en la
ausencia de correlación entre el desempeño en teoría
de la mente y varias tareas ejecutivas.
Sin embargo, otros autores (Allain et al., 2011)
demostraron correlaciones con algunas pruebas
ejecutivas, lo que plantea la posibilidad de que el
rendimiento de las pruebas de teoría de la mente
pueda estar respaldado por deficiencias ejecutivas
específicas. Por ejemplo, una correlación entre el
desempeño de "Leer el ojo de la mente" (interpretar los
estados emocionales de los ojos) y el desempeño de
Stroop planteó la sugerencia de un déficit subyacente
común en la inhibición de la respuesta porque ambas
tareas implican la inhibición de distractores. Snowden
et al. (2003) encontraron deficiencias en la interpretación
de dibujos animados tanto cuando la tarea requería
“atribución de un estado mental” como cuando no, lo
que llevó a la conclusión de que las personas con HD
tienen un problema general en el pensamiento
inferencial, lo que les lleva a malinterpretar situaciones,
tanto sociales como no sociales. La fuente de la
dificultad de los pacientes con EH en las pruebas de
teoría cognitiva y afectiva de la mente requiere mayor
aclaración. Su importancia radica en la relevancia
Reconocimiento de emociones
Otro dominio que es muy pertinente para el
funcionamiento social de una persona es el
procesamiento de las emociones. Existe abundante
evidencia de que las personas con HD muestran un
la navegación
de emoción. espacial estudios
Los primeros deficiente no es una característica
(Sprengelmeyer et temprana d
al., 1996; 1997; Wang et al, 2003) destacaron un
deterioro desproporcionado en el reconocimiento de la
repugnancia en relación con otras emociones (felicidad,
tristeza, sorpresa, miedo e ira). Este no es un hallazgo
universal (Milders et al., 2003; Henley et al., 2008;
Snowden et al., 2008; Aviezer et al., 2009; Hayes et
al., 2009; Calder et al., 2010) , con una serie de
estudios que demuestran el mayor deterioro para la
ira (Johnson et al., 2007; Henley et al., 2008; Snowden
et al., 2008; Calder et al., 2010). Una revisión
sistemática de 16 estudios de emociones (Henley et
al., 2012) identificó la ira como la emoción que se
deteriora de manera más consistente. La base de las
disparidades entre los estudios no se comprende
completamente. Las diferencias culturales y lingüísticas en el
'
enfermedad
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La connotación del término Repugnancia (visceral o moral)
podría ser relevante (Snowden et al., 2008).
Alternativamente, puede haber diferencias individuales en
el grado relativo de atrofia de la ínsula y el putamen,
estructuras que se han asociado respectivamente con el
procesamiento del asco (Calder et al., 2007) y la ira (Calder
et al., 2004).
En cualquier caso, un hallazgo unificador entre estos
estudios es el procesamiento alterado de las emociones
negativas. Tales deficiencias son intermodales y afectan el
reconocimiento de la voz (Snowden et al., 2008; Calder et
al., 2010), así como las emociones faciales. También se
ha demostrado un reconocimiento defectuoso del lenguaje
corporal enojado (De Gelder et al., 2008). Además, se han
demostrado deficiencias en la expresión emocional
paralelas a las del reconocimiento de emociones (Trinkler
et al., 2013).
Una limitación de prácticamente todos los estudios de
emoción en HD es que los materiales de prueba incluyen
más emociones negativas que positivas. El aparente
deterioro desproporcionado de las emociones negativas
podría, por lo tanto, plausiblemente ser un artefacto de la
dificultad de la tarea: las caras felices son simplemente
más distintas que las caras disgustadas y enojadas, que
comparten características comunes. De acuerdo con este
argumento, un estudio que incorporó una gama más amplia
de emociones positivas encontró que el deterioro del
reconocimiento de emociones se extendía tanto a las
emociones positivas como a las negativas (Robotham et
al., 2011). Por otro lado, se ha descubierto que las
emociones negativas están más deterioradas (Snowden et
al., 2008), incluso cuando la emoción "feliz" se vuelve más
difícil de reconocer (es decir, cuando el juicio se basa solo
en los ojos en lugar de en la totalidad). rostro). La relación
precisa entre el reconocimiento de diferentes emociones en
HD sigue abierta a debate.
Reconocimiento de olores
Existe una fuerte evidencia de que el procesamiento
olfativo se ve afectado en la EH. Se han demostrado
deficiencias en la etapa temprana, pero no en la enfermedad
premanifestada, tanto en la detección como en la
identificación de olores (Nordin et al., 1995; Bylsma et al.,
1997; Bacon­Moore et al., 1999; Hamilton et al. al., 1999;
Stout et al., 2012).
Relación entre cognición y función
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motora
Varios estudios han indicado correlaciones significativas
entre el rendimiento cognitivo y el funcionamiento motor.
Las correlaciones son mejores para los aspectos voluntarios
del funcionamiento motor.
Bates, G., Tabrizi, S. y Jones, L. (Eds.). (2014). Enfermedad de Huntington. Prensa de la Universidad de Oxford, Incorporada.
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(Brandt et al., 1984; Girotti et al., 1988; Heindel et al., 1988,
1989; Brandt, 1994; Zappacosta et al., 1996; Snowden et
al., 2001; Klempir et al., 2009) y son débiles (Brandt et al.,
1984; Snowden et al., 2001) o ausentes (Klempir et al.,
2009) para movimientos involuntarios. Algunos han
encontrado que el deterioro motor se correlaciona mejor
con el deterioro cognitivo que con la duración de la
enfermedad (Brandt et al., 1984). La presencia de fuertes
correlaciones cognitivo­motoras brinda más apoyo a la
opinión de que los cambios en el cuerpo estriado
desempeñan un papel central en el trastorno tanto cognitivo
como motor de la EH.
Deterioro Cognitivo y
Discapacidad funcional
El deterioro cognitivo de los pacientes es un factor
importante subyacente a la discapacidad funcional en la EH
(Mayeux et al., 1986; Bamford et al., 1989; Rothlind et al.,
1993). De hecho, se ha argumentado que la discapacidad
funcional se debe más al deterioro cognitivo (Mayeux et al.,
1986; Bamford et al., 1989) y depresión (Mayeux et al.,
1986) que a las dificultades de movimiento de los pacientes,
en particular la corea. Se ha demostrado que las medidas
estándar de discapacidad, como la capacidad funcional
total (Shoulson y Fahn, 1979; Shoulson, 1981), y las escalas
de actividades de la vida diaria se correlacionan más
estrechamente con el deterioro cognitivo y la pérdida del
movimiento voluntario que con la corea (Brandt &
Mantequillas, 1996).
Conciencia del Déficit
Se observa comúnmente que las personas con HD tienen
una conciencia reducida de su enfermedad (Snowden et al.,
1998; Ho et al., 2006; Hoth et al., 2007; Sitek et al., 2011).
Pueden mostrar poca conciencia de los cambios en el
control del comportamiento, el control emocional y las
actividades de la vida diaria (Hoth et al., 2007), e incluso
pueden negar la presencia de movimientos involuntarios
que son evidentes para un observador (Snowden et al. .,
1998; Sitek et al., 2011).
Una advertencia es que en la etapa inicial de la EH, se ha
encontrado que la autoevaluación de los déficits de memoria
es precisa, aunque la conciencia disminuye con la progresión
de la enfermedad (Cleret de Langavant et al., 2013). Se ha
argumentado que las deficiencias cognitivas contribuyen a
la reducción de la conciencia (Hoth et al., 2007).
Los factores psicológicos también pueden desempeñar un
papel razonable: las personas pueden no estar dispuestas
a enfrentarse a una enfermedad devastadora, especialmente
si han tenido una experiencia dolorosa de la EH a través de
otros familiares afectados. Sin embargo, el deterioro
ejecutivo y la negación de la enfermedad no explican una aparente
Neuropsiquiatría y Neuropsicología • 53
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anomalía: los pacientes con EH pueden informar con
precisión las consecuencias de su trastorno del movimiento,
como dejar caer cosas, chocar con muebles y caídas, a
pesar de no informar la experiencia directa de los
movimientos coreiformes (Snowden et al., 1998). Las
personas con HD que se ven a sí mismas en una película
de video pueden expresar sorpresa de que sus movimientos
involuntarios sean tan pronunciados. Tales hallazgos
sugieren un deterioro fundamental en la experiencia
subjetiva de la corea. Podría decirse que la distinción
entre egocentrismo deteriorado y espacio extrapersonal
preservado en la EH podría ser relevante para explicar los
hallazgos. Los pacientes pueden tener una percepción
alterada de los cambios en la posición espacial con
respecto a su propio cuerpo, lo que impide la experiencia
subjetiva de los movimientos involuntarios, pero no tienen
dificultad para detectar dichos cambios en el espacio
externo, lo que permite una apreciación normal de los
movimientos involuntarios representados en la película.
Progresión del cambio cognitivo
El funcionamiento cognitivo disminuye a lo largo del curso
de la enfermedad. Por lo general, el grado de cambio anual
en la cognición es relativamente modesto (Bamford et al.,
1995; Snowden et al., 2001; Lemiere et al., 2004; Ward et
al., 2006; Tabrizi et al., 2009, 2011, 2012, 2013; Stout et
al., 2012; Meyer et al., 2012). Los marcadores de cambio
más sensibles se informan más comúnmente en el dominio
psicomotor e incluyen el desempeño en pruebas como
Stroop, Sustitución de símbolo­dígito, Creación de senderos
y Trazado de círculos. Curiosamente, y tal vez en contra
de la intuición, se ha descubierto que las medidas
psicomotoras simples (p. ej., la lectura de palabras de
Stroop) son más sensibles que las tareas más exigentes
(p. ej., la condición de interferencia de Stroop) (Snowden
et al., 2001; Ward et al., 2006; Stout et al., 2012), incluso
cuando se equiparan las demandas motoras (Snowden et
al., 2001). Dichos hallazgos se han interpretado en términos
de fallas en la ejecución “automática” de rutinas cognitivas
y motoras, asociadas con disfunción estriatal, como una
característica central de la EH (Snowden et al., 2001). El
reconocimiento de emociones negativas, la memoria de
trabajo visual y la identificación de olores también se han
identificado como sensibles al cambio en la EH temprana
(Stout et al., 2012; Tabrizi et al., 2011, 2012, 2013).
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Deterioro cognitivo y CAG
Longitud de repetición
La tasa de deterioro cognitivo varía entre los pacientes, por
lo que la duración de la enfermedad es relativamente baja.
54 • Aspectos clínicos de la cacería
Bates, G., Tabrizi, S. y Jones, L. (Eds.). (2014). Enfermedad de Huntington. Prensa de la Universidad de Oxford, Incorporada.
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indicador de rendimiento cognitivo (Brandt et al., 1984).
Brandt et al. (1996) encontraron que la duración de las
repeticiones CAG era un predictor de la tasa de disminución,
demostrando un deterioro más rápido en pacientes en HD
con repeticiones CAG largas (≥47) en comparación con
cortas (37 a 46). Por el contrario, otro estudio (Snowden et
al., 2001) no encontró asociación con la duración de la
repetición. Es posible que las correlaciones estén
influenciadas por casos juveniles atípicos con longitudes
de repetición muy grandes. Sin embargo, la naturaleza
precisa del cambio cognitivo también puede ser relevante.
Ward et al. (2006) no encontraron una relación general
entre la duración de las repeticiones de CAG y el deterioro
cognitivo, pero sí una relación significativa con el
rendimiento en la prueba Trail Making (parte A), una prueba
simple de velocidad psicomotora, así como con medidas
neurológicas. Esos autores propusieron que la longitud de
repetición de CAG está particularmente relacionada con
los cambios en los ganglios basales, de ahí la relación
predictiva con los cambios asociados con los programas
de respuesta automática. De acuerdo con este punto de
vista, Tabrizi et al. (2013) encontraron una asociación
entre la duración de la repetición y la prueba de modalidad
de dígitos de símbolo, así como el rendimiento de tapping
con ritmo, pero no el rendimiento en otras tareas cognitivas
como el reconocimiento de emociones.
Evolución del cambio cognitivo:
Cognición en la enfermedad premanifiesta
Los síntomas de la EH se desarrollan de forma insidiosa,
lo que plantea la cuestión de si los cambios cognitivos
sutiles pueden estar presentes antes del momento en que
las personas con la mutación de la EH se considerarían
convencionalmente afectadas clínicamente. Una
acumulación de evidencia sugiere que esto es así. Un
predictor importante del rendimiento es la proximidad al
inicio clínico de la EH (Campodonico et al., 1996; De Boo
et al., 1997; Hahn­Barma et al., 1998; Snowden et al.,
2002; Robins Wahlin et al. ., 2007; Farrow et al., 2007;
Brandt et al., 2008; Van Walsem et al., 2010; Tabrizi et al.,
2011, 2012, 2013). Parece haber una “ventana” de algunos
años antes de que la EH se manifieste, en la que se
pueden detectar deficiencias sutiles (Paulsen et al., 2008).
Los estudios a gran escala, que tienen el poder de detectar
cambios muy pequeños (p. ej., Tabrizi et al., 2013),
sugieren que esta ventana puede extenderse hasta por 10
años.
Comúnmente se han demostrado cambios tempranos
en el dominio psicomotor (Foroud et al., 1995; Siemers et
al., 1996; Kirkwood et al., 1999; Snowden et al., 2002;
Jurgens et al., 2008; Maroof et al. ., 2011; Stout et al.,
2012; Tabrizi et al., 2011, 2012, 2013), en particular
'
enfermedad
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en tareas relativamente automáticas con demandas
cognitivas bajas. Dichos hallazgos son consistentes
con evidencia de imágenes estructurales (Aylward et
al., 1994, 1996) y funcionales (Antonini et al., 1996;
Andrews et al., 1999) de cambios estriatales en HD
premanifiesta y con correlaciones entre cambios
estriatales y cognitivos. rendimiento (Campodonico et
al., 1998; Lawrence et al., 1998). También se han
demostrado cambios en HD premanifiestos en tareas
de reconocimiento de emociones (Tabrizi et al., 2012,
2013; Labuschagne et al., 2013).
Comprender la historia natural y la evolución de
los cambios cognitivos es crucial no solo para el manejo
clínico de las personas con HD sino también para la
identificación de biomarcadores clínicos de valor en los
ensayos clínicos. El tema de la EH temprana y
premanifiesta se analiza en detalle en el capítulo 5.
Base del comportamiento
Problemas en
Enfermedad de Huntington
Los problemas de comportamiento en la EH son comunes y variados.
Muchos de estos comportamientos están basados en el estado de ánimo.
Sin embargo, se podría anticipar que otros se
relacionan con la cognición alterada, como se señaló
anteriormente. Las personas con HD muestran con
frecuencia una pérdida de impulso y falta de iniciativa.
Si se les deja solos, pueden pasar todo el día en la
cama o viendo la televisión. Reaccionan a los eventos
pero ya no son proactivos. En circunstancias normales,
un gran motivador del comportamiento es la capacidad
de pensar en el futuro: vemos lo que hay que hacer y
esto proporciona el estímulo para la acción.
Debido a que los pacientes con EH tienen una
capacidad disminuida para la planificación y la
previsión, esto podría contribuir a su pasividad y pérdida demenor
De manera similar, se podría esperar que la incapacidad Además, la reducción de la experiencia subjetiva de la
para pensar en planes y ver las consecuencias de las
propias acciones sea en gran parte responsable del
mal juicio de los pacientes con EH y la mayor
prevalencia de delitos menores (Jensen et al., 1998).
El mantenimiento deficiente de la atención
autogenerada (Sprengelmeyer et al., 1995)
comprometería la capacidad de persistir en las tareas.
El autocontrol deteriorado conduciría a una calidad
reducida del desempeño y un aumento en los errores.
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La disminución de la flexibilidad mental dificultaría que
alguien con la EH vea puntos de vista alternativos, de
ahí el aumento del egocentrismo, la rigidez mental y la
pérdida de simpatía y empatía que se informa en
muchos pacientes con la EH.
Bates, G., Tabrizi, S. y Jones, L. (Eds.). (2014). Enfermedad de Huntington. Prensa de la Universidad de Oxford, Incorporada.
Creado desde la unam el 08­05­2023 20:26:43.
Nuestras propias investigaciones confirman la
suposición de que algunas conductas problemáticas
en HD se relacionan con los déficits cognitivos de los
pacientes, mientras que otras se basan en el estado
de ánimo y son independientes del cambio cognitivo
(Craufurd et al., 2001; Thompson et al., 2002). Un
análisis factorial de los síntomas conductuales identificó
tres factores principales. El primero, el factor de apatía,
incluía síntomas de pérdida de iniciativa, falta de
juicio, falta de perseverancia y cuidado personal
reducido, y estaba fuertemente correlacionado con medidas de funció
El segundo factor incluía síntomas relacionados con la
irritabilidad y el control del temperamento, y el tercer
factor con la depresión. Ni el factor de irritabilidad ni el
de depresión se correlacionaron con el grado de cambio
cognitivo. Estos hallazgos son paralelos a los de Baudic
et al. (2006), quienes encontraron en la EH temprana
una asociación significativa entre deterioro cognitivo
(memoria, atención y habilidades ejecutivas) y apatía
pero no depresión.
En particular, estudios anteriores de los síntomas
conductuales de la EH que se centraron en los cambios
de humor de la depresión y la irritabilidad (Folstein et
al., 1979; Caine & Shoulson, 1983; Mayberg et al.,
1992; Huntington Study Group, 1996; Zappacosta et
al. , 1996) no encontró correlación con la cognición.
La base de los síntomas conductuales individuales
apenas comienza a entenderse, y es probable que
muchos comportamientos sean multifactoriales.
Sería razonable suponer, por ejemplo, que el descuido
del autocuidado comúnmente informado está
relacionado con la pérdida de iniciativa y la apatía
general de los pacientes, y esto está respaldado por
el análisis factorial. Sin embargo, los estudios que
muestran problemas de detección e identificación de
olores en HD (Nordin et al., 1995; Bacon­Moore et al.,
1999; Hamilton et al., 1999) plantean la posibilidad de
que el sentido del olfato deteriorado contribuya a una
preocupación por las cosas personales. higiene.
iniciativa.
emoción de asco también podría contribuir a la aparente
falta de preocupación.
De manera similar, la etiología del comportamiento
irritable en la EH puede ser compleja. En algunos
casos, la irritabilidad puede ser secundaria a otro
trastorno psiquiátrico como la depresión. La frustración
por torpeza o dificultades de comunicación y factores
físicos como el hambre y el cansancio también pueden
contribuir al problema. La irritabilidad puede, en algunos
casos, ocurrir como una consecuencia secundaria de
las dificultades cognitivas. Una dificultad para cambiar
la atención entre dos tareas en curso puede provocar
estallidos de irritación, como resultado de que el
paciente se sienta cognitivamente abrumado, de la
misma manera que las personas normales
Neuropsiquiatría y Neuropsicología • 55
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volverse irritable cuando se somete a un estrés excesivo. A
veces, la irritabilidad se produce en el contexto de un
comportamiento exigente y egocéntrico, y los pacientes se
alteran y enfadan si sus peticiones no se satisfacen
inmediatamente (Ranen et al., 1993). Sin embargo, también
es probable que los cambios neurodegenerativos que afectan
los circuitos frontoestriatales inhibitorios jueguen un papel
importante en la etiología de este síntoma común y molesto.
Una pregunta que se hace a menudo es si el
comportamiento alterado es una parte integral de la EH, que
surge como resultado de cambios estructurales en el cerebro,
o si ocurre como una reacción secundaria a una enfermedad
angustiosa y debilitante. A lo largo de este capítulo se ha
hecho hincapié en la base cerebral de gran parte del
comportamiento alterado y no debe subestimarse, sobre todo
porque fomenta la conciencia de que el comportamiento difícil
no es "culpa" de los pacientes ni está bajo su control voluntario.
Sin embargo, sería razonable suponer que los factores
reactivos también podrían jugar un papel. La EH impone
profundos cambios en la vida de una persona, con efectos
adversos en la movilidad, las perspectivas de empleo, la vida
social y la independencia funcional. Además, el público en
general suele malinterpretar los movimientos involuntarios y
la dificultad para hablar como signos de embriaguez, lo que
conduce al ostracismo social. Los sentimientos de frustración
bajo tales circunstancias son comprensibles. En realidad, es
probable que el comportamiento refleje una combinación de
cambios intrínsecos y reactivos. Un paciente con EH que, por
ejemplo, agrede a un policía que lo acusa falsamente de estar
borracho, está mostrando un adecuado sentido de indignación
(reacción a las consecuencias de la enfermedad), combinado
con una incapacidad tanto para prever las consecuencias de
sus acciones como para suprimir la oleada de ira (acción de
HD).
Conclusión
Los cambios cognitivos y psiquiátricos son una parte
importante e integral de la EH y afectan en gran medida la
capacidad funcional de los pacientes. El reconocimiento de
esos cambios es esencial para el manejo exitoso de la
enfermedad. Las personas con HD mantienen cambios
cognitivos que limitan sus capacidades, pero también tienen
áreas de fortaleza que deben aprovecharse. Los cambios
psiquiátricos son angustiosos tanto para los pacientes como
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para los cuidadores, pero muchos cambios son susceptibles
de tratamiento sintomático, por lo que la detección temprana
es vital.
Los problemas de conducta en la EH son, sin embargo,
complejos. Los múltiples factores que subyacen en el
comportamiento alterado de los pacientes comienzan a desentrañarse,enfermedad de Huntington se predicen mediante
56 • Aspectos clínicos de la cacería
Bates, G., Tabrizi, S. y Jones, L. (Eds.). (2014). Enfermedad de Huntington. Prensa de la Universidad de Oxford, Incorporada.
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proporcionando un margen para una mejor atención al paciente
y una mejor comprensión de la EH.
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