Vera Whole Health WA, PC

Consentimiento general para recibir servicios

Quien suscribe, (nombre en letra imprenta) , autoriza a Vera Whole

Health WA, PC a prestarme los servicios que brinda. Esos servicios podrían incluir los
siguientes:
 brindar todos los diagnósticos y tratamientos pertinentes;
 realizar los procedimientos que considere necesarios o aconsejables para mi
tratamiento;
 administrar los medicamentos recetados;
 realizar los procedimientos o pruebas diagnósticas y exámenes de cultivo;
 proporcionar un promotor de salud, información sobre la diabetes y terapia nutricional; y
 realizar otras pruebas de laboratorio que sean médicamente aceptadas y se consideren
médicamente necesarias o aconsejables acorde el criterio del médico responsable o las
personas designadas por ellos.

Servicios virtuales
Comprendo que se me puede ofrecer la opción de usar la tecnología para recibir determinados
servicios de forma remota (es decir, “de manera virtual”) en lugar de recibirlos de manera
presencial en la sede de mi centro de atención. Si elijo recibir servicios de manera virtual, acepto
permanecer físicamente en el estado de Texas durante mi cita virtual.

Comprendo y acepto que hay beneficios en la elección de recibir servicios virtuales en lugar de
servicios presenciales (por ejemplo, comodidad, mayor acceso y menor riesgo de pérdida de
sesiones), sin embargo, también hay riesgos específicos del uso de la tecnología al recibir
servicios de salud, incluida la posibilidad de que suceda lo siguiente:
 Existe la posibilidad que, en determinadas circunstancias, Vera no pueda ofrecer una cita
virtual dado que puede no ser adecuado a nivel terapéutico en todas las situaciones.
 La tecnología de atención virtual que utiliza Vera Whole Health y/o la computadora o el
dispositivo inteligente que uso para iniciar sesión en la plataforma de atención virtual de
Vera Whole Health pueden fallar o funcionar de manera deficiente durante mi cita o antes
de ella.
 El fallo de la tecnología podría causar una interrupción repentina o no anticipada de mi cita,
así como la posibilidad de que tenga que reprogramar la cita.
  Si empleo una computadora de acceso público o una que utilice una red compartida y uso la
función de autocompletar para mi nombre de usuario y contraseña, aumento el riesgo de
que un tercero tenga acceso, use o divulgue mi información personal en contra de mi
voluntad.
 Si uso una computadora en mi trabajo o que es propiedad de mi empleador para las sesiones
o las comunicaciones virtuales con Vera, es posible que esté infringiendo las políticas de mi
empleador respecto del uso de computadoras laborales para comunicaciones personales.
 La confidencialidad de mis comunicaciones podría estar en riesgo si hay problemas con la
tecnología utilizada durante mi cita virtual, si la tecnología se usa de manera incorrecta, o si
un tercero viola la seguridad de la tecnología. Aunque Vera Whole Health se asegura de que
su plataforma virtual cumpla los estándares de seguridad correspondientes, de todas
formas, existen riesgos para mi privacidad.
 Las diferencias culturales o idiomáticas podrían afectar la prestación de servicios, debido a
que la tecnología podría no permitir la inclusión de traductores médicos en las citas
virtuales.
 Y mi seguro puede denegar mis beneficios respecto de determinados servicios de salud que
se proporcionen de manera virtual.
Comprendo que las comunicaciones con mi proveedor durante la consulta virtual no se grabarán,
aunque mi proveedor guardará las notas de atención médica apropiadas en mi expediente
médico electrónico, al cual puedo acceder a través del portal para pacientes. Comprendo que
puedo solicitar instrucciones para registrarme en mi cuenta del portal para pacientes al personal
de recepción del Centro de atención.

En caso de que mi cita se vea interrumpida por problemas técnicos, mi proveedor puede
solicitarme que me comunique con el Centro de atención para reprogramar la cita. En caso de
una interrupción repentina, debo comunicarme con el Centro de atención por teléfono para
obtener información.

Mediante mi firma en este documento, acepto que, si se me ofrecen servicios virtuales y decido
realizar una cita virtual con mi proveedor, comprendo y acepto los riesgos antes mencionados y
formularé cualquier pregunta que pueda tener sobre los servicios virtuales, en cuanto estas
surjan.

Comprendo del todo que esta información se me ha brindado antes de cualquier diagnóstico o
tratamiento específicos. Es mi intención que este consentimiento continúe aun cuando se me
haya dado un diagnóstico específico, se hayan analizado las recomendaciones para el
tratamiento, incluidas las alternativas al tratamiento, y se hayan abordado los posibles riesgos.

Certifico que he leído y entendido completamente este consentimiento, he tenido la

oportunidad de hacer preguntas al respecto y acepto voluntariamente su contenido.

Nombre del paciente en letra imprenta Fecha de nacimiento

Nombre del padre, de la madre o del tutor legal si el paciente es menor de edad
Firma del paciente (o del padre, de la madre o del tutor legal, según corresponda)Fecha de la firma