DECLARACIÓN JURADA DE ORIGEN DE FONDOS

En cumplimiento de la Resolución SBS Nº 2660-2015

Ciudad y fecha: Lima, 15 de noviembre del 2021

Señores
AVLA PERÚ COMPAÑÍA DE SEGUROS S.A.
Av. Víctor Andrés Belaunde 147, Torre Real 1, Oficina 802
San Isidro.-

El suscrito, HOVER GUEVARA MARTINEZ , identificado con Documento Nacional de Identidad / Carnet de Extranjería , en mi
calidad de Accionista / Socio / Asociado / Gerente / Representante Legal o Apoderado de la
empresa CONTADORES E INGENIEROS ASOCIADOS S.C.R.L., identificada con Registro Único de Contribuyente N° 20603728701_,
inscrita en la Partida Electrónica N° 11039174 del Registro de Persona Jurídicas de CHOTA- LAMBAYEQUE_, declaro solemnemente
que los fondos a ser empleados para (i) realizar operaciones con; y/o, (ii) contratar los productos y/o los servicios de AVLA PERÚ
COMPAÑÍA DE SEGUROS S.A. provienen de las siguientes fuentes:

Indicar el origen de los fondos:

Giro de Negocio Dividendos Inversiones

Venta de Acciones Venta de Inmuebles Arrendamientos

Otros (especifique) _______________________________________________________________________________

Con carácter de Declaración Jurada manifiesto que las informaciones consignadas en el presente documento son exactas y verdaderas, que tengo
conocimiento y declaro aceptar las disposiciones sobre origen de fondos contenidos en la Ley General del Sistema Financiero y del Sistema de
Seguros - Ley N° 26702 y en el Reglamento de Gestión de Riesgos de Lavado de Activos y del Financiamiento del Terrorismo - Resolución SBS Nº
2660-2015, así como las normas que las suplementen, modifiquen o reemplacen en el tiempo. Asimismo, declaro que los fondos a ser empleados para
(i) realizar operaciones con; y/o, (ii) contratar los productos y/o los servicios de AVLA PERÚ COMPAÑÍA DE SEGUROS S.A., no proviene de
ninguna actividad ilícita que pudiera estar tipificada en el Código Penal - Decreto Legislativo Nº 635 o en cualquier otra norma complementaria.
Finalmente, me comprometo a mantener a AVLA PERÚ COMPAÑÍA DE SEGUROS S.A. libre de toda responsabilidad legal, inclusive ante
terceros, sobre el origen y destino de los fondos bajo comentario, especialmente si cualquier información brindada es incompleta, incorrecta o falsa.

En constancia de haber leído y aceptado lo anteriormente señalado, suscribo el presente documento en señal de conformidad.

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FIRMA Y SELLO Y NOMBRE COMPLETO DEL CLIENTE PN
O DEL REPRESENTANTE LEGAL DEL CLIENTE PJ