052"501·REG • UU • LTRA .

OS
GEREHCIAMIEHT O DE VIAJES

PLACA

NO,.BRE DEL CONDUCTOR \ DOCUMENTO DE IDENTIFICACÍON g 1

VIGENCIA DE LA LICENCIA Ol
CATEGORIA B1 B2 83 C3
DIA DE lA SEMAN.ll. l M M J V s D
Cond ic ione• ■ ■ valuar. SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
, u t:11.tB¡pi• de l a ~ ele canducc:i6n CUT9Sp01'1dii con el tiipo
...,,cuti . conducir? / /
_.,
ÓII U,-....;::,c del
/ /' ./ / /
, Tane m.ia la documenta,,:::i ~
~ d lll wrja7
y vventa para ll
/ / I I / / /
,La ~ ~ alud lldual la parmilll ~ el via;t con
/ / I / / / /
LC:t).-,.,.:e lel~ia:anes óe la nD pw la qua debe nnslan
/ I I /
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e.El :asubd:, DI! 11: p_"UBba oa u::ot\oirna.tria • NEGA.TIVA7
/ I / / / I I
¿,l.- ::nic:xlm. de agu."lda::! fiu::a,, el cima 'f al ntlldo de 1■ vil
r..er:m ~ car c:enl!0 de ~ / I I I / / /
,~ oe ~ ■ ns;,ec:::onpre operac:ionallftCUel'ltraqu .
n:a an a:i:.nas all'dcon,a7 / I I I I
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....,.,._ ,
e,CLwl::B CJ!'I UD 5:C8ffW 3i c:::municac:ü\mediantae l a..ipullda
/ / / / I I /
¿S ~ • d c l • el an;ena.1.,¡a;.1 / / I / / / /
'-9 ~ N ~W1horariopanr itidopot la
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i/3 ~ • ~ q : . - 9 1 ~ ~ • r N I R . a l u dll
tia,:,lillllir,....:-. Mg'~;:er""~. u, pru ión algur'la~
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el~óail ~
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"' Y es~~unoti;aliwo I I
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11 en aJ uno da loe ftam evaluado• ■u NI uNta fue n ■tlva. utevl • no•• debe rullzs.
S DE SALUD A EVALUAR ANTeS DE INICIAR

D1A DE U. SE!llAHA.

-
M M V s D
CondlcionN ■ evaluar. SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
, e a:.nc-.,cuw w.a tlCIRSUff"~ ~ ~ . e n i o Q1.1a afecte m /
I ~ / ✓ .r /
t ,Bm,IO~ JifliiStifllaalg!Jtl naamo o•Mliiedlldo~7
/ / / / / / I
..,.,..,,
¿B a.ncl~ pr..,.-.. aJ.gun ~ ~ ia, (mar.o.
/ / I / / / /
t.El wna.aor p,6Mt1111 VHlOmOI ---~ (Vstln t:uma. dificuitad
pe,Blllll'CIIMJ ./ / / / / / ./
SI en al uno de loe ltem ■valuado• 1u re ■ UHta fue ■ ltlv ■ Hte vt a • no 11 debe ,.allzar.

Uer.oe d• 50 km .
"""'º' CUIIA PUNT08
VEHM:ULO Y PERSOlU.I
2 o mat vehículos con 2 o mat paí$Onas por
veh lculo
M"'10fi de 100 km .
2 o mu vehlculo 1 con 1 ~ n• po, v11hlcul0
Monoo de 200 km 1 vehlc\¡lo con 2 o mas ~"°""
fAao de 200 krn . Lluvia con IOfmenta 1 vehlculo con 1 ~ 1\1

D
COiOOICl0WEI OE LA f4flA COMUNICACIÓN
l'UWTOI
DISPONIBLE
PUNTOS Ha. TRABAJADAS + TIEMPO DE VIAJ E
Pavm entada Ti l6iot\O celulit o HV~ dio Con mu do I ha. DonnldH PUNTOS
Muda ( < 50% no pe111montade.) St1 romunlcado11 en grupo Hs Trabajadas • hs ~ lstas de viaje <12

Sin c;omunicaclÓI\ y 111

No pavimentada Hs. Trabaj ada, .,. hs previstas de vi aje entre
gn,po
12ha 14 NI
Hs. Trabajadas + ha. p,evlslas de viaje
entre 14 ha 16 ha.

RIESGO RANGO AUTORIZACIÓN REQU ERIDA Cid• conducto, datM COO\pllta, un form ulano, tan10 an kit vta}e, de Ida con'° CM

RIESGO 1 <& 12 R~~!t,!:!~~e~;c:::'~: ~~~~~~ (u QuienQi flncl111 vlajt no puaóe 11, pal\9 ó•In,tlff'D
f--- - - - - + - - - - - - --l,R
- eq
- u~le.:..
,.-. -_~,,....
-'- n-dOI
_C _oonl
_ on_1_do,_ d_1..c.
Log_ l_
- ,- - j NGW: i--- - - - - - - ------- -----1
RIESGO 2 13A 18 E.nca,ge do dí! SST (o qulln 111u• IUI VOC-1 dunl!Q d i la lol 'l nr'itlil H lln dt ftnldor; IOlartl i llle para H lé.lecw llmtUM óe tutorinoón
"'O• '"'-tlUÓll)

Requiere 1u\OOlACIOn á1 11 Go1enclíi Min1jo Nocturno 111utomát.amen11 clasiflcad o oomo Riesgo N"'91l y ,aqulen11
i ulorizaciQJ, dt la Gttand a
 EVALUACIOH oe VIAJE .
A A A A A A A
B B B B B e B
e e e e e e e
D D D D O o o
E E E
F F F
Total Total Total Total, Total To\el Total,
LIDER DE GRUPO:

RUTA A SEGUIR RUTA A SEGUIR RUTA A SEGUIR RIJTAA SEGUIR

RUTA A SEGUIR RUTA A SEGUIR RIJTAA SEGUIR

º"l"' Origen·

'ta., ,W"f"l~ 1«.. , Y'(\t,,

o,~1no, f>cJ,o Ossürur

1/o r rf' I 'U d,,I ""'-C--

04. -O~ • '20'2.3
Fld'I• planl!lfldil di H l d• .

0S-Ol\ · 20l1
Ftcha pl ■n a&d ■ da
Hllde
Fl chl pl1nHda da
ul ld■ :

Ob-01.·'7-. f>1 •04· l.3 D1· f)a.21,

IIC.h• pl■nHdl ót
ulld■
Fecl'la ph1JW19da 6e
u/Ida .....
Flldta pl-,t!11td■ de

Ftcha pla/lMda de lleged1· Fecha pl■n ■MI ■ da F Kh■ planoada da Fedl• planeada de

of:
FKha plana&da da F.c:.ha planeada d•

OS-04 · 20H
Hora planMdl di u li~ .
~&-CA ·23 01 ·CA -Z3
H Ol'II planelldll da
1

HQr9 p[ane.cla da Hlida·

0'1 - n
Hora pl anallda da H l da:
lleg9da:

0'1 - M-'l3 ~-O'l · l}

Hora ptaM.S. de
Deg9da.

Hofl Otanuda de
u tlda: Mlide: uid1:
(i {,' 00 Ct> '. 00 CG'.00 Ob~oo 06:00 --o-
Hora p\M"teeda di 11-oad■ : Ho,. planuda da Hora planHda da Horll plane.cla da Hora plan•lldl de Horl plane ada de

\~'- ºº
Feche rul de Sa.lid'a·
\'&'.00
Fec:hll rul de Salida:
'1'5•.00
Fachl rHI da Sallda
,.\~ '. 00
Fecha '9111 de S.llda:
llegada:

\~ :0 0
Fecha rHI da Salida·
llegada:

ll '.00
FKti• ~al d• Salida:
•eoada:
-o-
Fecha real de S.lida:

04- OC\ · 'l0'23 OC!:>-O't· 2D7 3

Fecha 19■ 1 de Uev-da: Fecha ,ni de Uag9da: FKha ,ul de llagada: Fech• ,.,1 de Uegadll: F•cha ruJ d• legada: Fecha rul de legada:

()4-0C\ ·20Z3
Hora rul da Salda.
o; . O<\ - tOl.J Clo-'l·lJ Ol-<\-23 M-()Cf,?J O~-oq.z.3 to ·Ot·l.3
Hora t11al de Salida: Hora raal de Salida: Hora real de Salida: Hora n1al d• Salld• : Hora real de Salida: Horti rul de Sdda:

C!)C,': O0
Hora iul de legada:

t<o ~oo
º~ ~ºº
Hora rMI de llepda:

l'& ~OC>
Hora rul da llegada: Hora ru1 da lleglldl:

t't, ·. ci)
06~00
Hora raal d• llagada: Hcn l'HI d• legada: Hora mi de llegada:

Odómelrtl ln. (Km):

l8'.00
Odómatro In. (Km): Odómetro In . (Km):
LR:oo
Odómetro l n. (Km):
11 :Do
Od6metro In. (Km ):
-o-
Odómetro In. (Km ):

2.\'2-8~2
Odómelro Fm.(Km ):
12t3qU 2..,'-1ob2
Od6melrn Fm.(Km): Odómetro Fin.(Km): Odornevu F in.(Km): 0<1ó1MC7o Fln.(Km): Odómelrn Fin.(Km):

Ocmtca•~
2\ 3002
Ois\anciaarec:om1r;
2 l~2~q r2. \"l...t:,3Y ,? ,?>~ 2~ ~lti0$2
Diltancill arec:orrer.
I? l'ióbl
019tanciaareoonv:
rec:onr. Dlltand• a Oisl.arw:ia • ~ r ; Olstaticia a 111C0rrt1r.

Ocsn::at9CXf'O&.
\bO
OtStanaareconida:
3q'\ /35 O
D111ancle ,-corrida: Ols1ancil .-.conida: O~tanda N00frida: D1st:ancieirecorrida Olstanaaracorrida:

T.-,pg t:lmloe ..,._

\'-l) J3f, o
Tempo toial de viaje: T•inpa total de viaje· n.mpo t0ia1 oe viaje: Tlampa total de viaje: Tlempo total da viaje. TlfllTIPCI letal d• villrl:

PLANIFtcACtON DE RUTA (Inicia, ,-nida, P'N"I• da COfttral, Kma, tllmpo}

SrTIOS DE PARADA PROGRAMADOS Y AUTORIZADOS PARA ALIMENTACION , DESCANSO

Y PARQUE O.

ln1peccl6n p,oop,.clonol del vahlculo: OlliQanciar al fDlfflalO antes del v111J■ y anauño al pruenle doc;umtinlo
1
OBSERVACIONES :

Oato1 del conductor oue ,.aflur■ el deaalazamlento

Dato, d• aul1n vallda la1 condlclon11 o,.. vial•
HOIIB RE: c:1i. . S:uu rt" t l .:> rl"'')
\N',(). 1'-J..)
NOIIBRE:
Numaro ld•ntlfi-,16n: q 1,~l 8 1. Í) 4 ? Numaro ldonüflc:aclón:

lunes:
Firma: Martes:
Mkucoloa:
Jueves
Vlemoa
Sobado
Domingo
 052"501-REG • UU • LTRA ~S
GERENCIAMIENTO DE VIAJES

Lúga, de
gerti nc lami.nto.

NOMBRE DEL CONDUCTOR (j_z 9. ffl,"{5'12

No. DE LICENCIA DE CON DUCCION VIGENCIA DE LA LICENCIA
CATEGORIA B1 B2 83 C1 C3

DIA DE LA SEMANA. M M J V s D
Condlc lon•• a ev ■ l u ■ r. SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
J• llcencls de conducción COMspondo co n el tipo
¿l• categotl a de
Ge M MCio dal veh leulo e c:onduc:ir1
/ / I I I /" /
¿Tene toda III docurnentaal6n reql.Mlrid ■ y vig11nle para le
rulzat:f6n delviaJe? / / I / / / /
¿ la condición Oe ulud ~u ■l le pent\M CS.Um>llar el Yia¡e con /
segutid.ad? / / / / /" /"
/ / / /
¿Conoce lu mncflCiona da la ruta por 1■ que dab41 ltandat?
/ / /
¿El l9Subdo de 111 prueba da ak:oh ollrnetrfa N NEGATIVA? / / / I / / /

__
¿ La condi:cionu de seguridad fiaice, el dima y el estado de la vla
fueron walidaclos pc,r centro da contron

¿Da;)uh da ~nur III J\Specci6n pre operacional encuentra que

,
el vehicu1o ata en oplfflas condia:lnes?

, Cwml.a con un SlS\llfflA de oomunlcaci6n mediante el cual puede

¿B pernocZ>adio11nelorig9n dalvia¡.?
/
/

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/
/
/

¿El~n1DNdeAIT'Olafj11nhor.liopermitidopotl■
01'¡'9r!D.oón7 / f
I ( I / /

-
¿B c:,nollZt'lr es Cl)nliert\e qu.
!:Jar- lu nmd"Jdas de

...
~
el a.m,:,ümllln'lo al mimnD y u
.a du plulimientD ■ realizar .. da
pettinM,tm, sin presión alguna para
patll cumpllr un objetivo

SI en ■ 1 uno de
/
loa ftam evaluado• ■u
I
res UHta
/
fue n
I /
atlva, nte vi ■• no•• debe rullzar.
/ /

DIA DE LA SEMANA. M M J V s D

-_,,
~
Cond i c i one■

¿El ~uclor ~ 91¡Jú,1 'nltDmo d ■

¿EJ 00fld!.IC\!)I' pn;:se!'l'.a ~

a ■valuar.
conal.r-lDI' n a ~ algún medicamento que afllC\e lo1

■naled■d o o■pn11ión7

l.rUtofflo neurológico (mar.o,

SI NO

/
/'
SI NO

/
/
/
SI NO

/
/
SI NO

/
/"
SI NO

✓
/
/
SI NO

/
/
/
SI NO

/
/

/
e,.f.l c:c.M~ preNtta ltM\OffiOII Y•ldoln (V11ión bon'os■ ,
p■l"I lt'lll'bten)
diflcul'llld
/ / / / /
SI ■ n al uno d• loa ltem ■Y8'uado■ ■ u rw■ u■ ■ta fue o■ ltiYa Hte 'Ita • no •• debe rwallzar.
CONDICIONES PARA EL ANALISIS DE RIESGOS

A
DISTAHC~ DESDE O,UOIEN PUNTOS CLIMA PUNTOS VEHICULO Y PERSONAS
Meno• de 50 km . 2 o l'f'IIII vahlculo1 con 2 o maa p,ersonn por
v■h lculo

Monos de 100 km. Vl■ rrto

2 o m■1 venrcwo, con 1 paraona po,- veh lculo
Menos de 200 km. 1 vehlcuJo 0CU\ 2 o N I pet'M>R■I

Ma s de 200 km. Lluvl1'°'1tafm1nla \ "ehlculo con 1 peraona

D
COMUNICACION
COi«))CIONEI DE U IWTA PUNTOS
DISPONIBLE
PUNTOI Ha. TRABAJADAS+ TIEM PO DE VIAJE

Pav1rnentada T•IMono aelular o ■ al/i-.dlo Con mu de a he. Dormida■ PUNTOS

Sin oomunlcau:idn en gn.,po Hs. Tn1bajadas ► hs. p,evlstaa de 'lllaje <12
Mixta ( e 50% no pavimentada.)
hs.
Sin comunicación y sin
No pavlmenlada g,u po Hs. TrabaJedas + hs. pre'lllstas de vi~e entre
t2ha 14 hs
Hs. Trabajadas + lis. previ stas de viaje
entre 14 hs 16 hs.

RIESGO RANGO AUTORIZACIÓN REQUERIDA ; • : conducto, d•bt completar un fDffll ulano, \an\O tn 1ot vla,ee ~ Ida COlnO de

R&qulil'lii autortuclón dil Coordlll•dot 011 l ogl&tica (o

RIESGO 1 Qulefl he~ IIUi lf01»1 ÓOlllfU ÓU la OíUofll.i! OCIÓllJ Quilo gurencl■ al vl■ j• no pued• , ,,. partai dal mlamo
l-- ----,1--------;-R
-,q-,-,.,-,-.11WN. - .-,,-,c-oo,-dln_•_"°'_'_•_L•-,-,,u-.,.- v- -, Not..: ¡-------------------__j
- .-...,
13A 18 E,}(:algaóo de SST 10 qu11on lliOª IUI v111C411 J onlro óa lll
RIESGO 2 lOI ~ n;...1u eat6n d&fl.nldo1 10lam1n\a par. ulablacar llmiles oe aucon:ucl6n
01gant1•.....on1

R•qulere •ul0fll.acló11 da li Gerencli

 EVALUACION DE VIAJE.
A /\ /\ /\ A /\ /\
B B B B B B B
e e e e e e e
D D D D D D D
E E E E E E E
F F F F F F F
l ot11I Total Totel Total Tolal TOia Total
UDER DE GRUPO

1 RUTA A SEGUIR RUTA A SEGUIR RUTA A SE GUIR RUTA A SEGUIR RUTA A SEGUIR RUTA A SEGUIR RUTA A SEGU IR
,,,_
Orig~

Ot l VY\0.-
..,..,,,,. PC(' 'º "
~ Pe....\
outm
e,lr f YY\lA
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~:n~
Duttno P~tO
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o,P,o.~m'-'
DuUno r.:,
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Out»o ~Ol'f,--
Origen

~() l r Y\'lc.l
Dutno ~ 0T fP
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º""'º
1"... I" ~ q-8'-{-)1C., lo nr-, 8 q . l?.?( ifri •.\. ,. ....... l m 1 ~, )Jlr0-j
1

~•l2-l?i 12-13 'iu,-'tv'--'

¡t~-7J .....)1-Ci-21
Fl!CJ\I Dlanudl óe Hhd1 F«:ha ~ad• d• Hlda. FKha ptaneeda da Ftch• planeada da F9dl• p!eru,ada de Fecha planeada d9 Fecha planuda CM

11-oq • zors
FIICtll. planMda dll l1epdt,
12- C/· 23
FKN .,..,,._,. de Deg8da
7~ •'1 · 73 t~-C\ -2'.>
Fecha oh1n911da de
..,...
F•cti• plenHdl de
rs·-9.13
Fecha planuda de
......
Fedla pla,rl....,_ de Fed'lapa,!Nda!Mc

i'J:1.?3
llegada

n;:". 23
11 - oq-zo23
Han plaM!ada de ulid.l

06 : 00
17 ~1~2'3
Honll p(.,.,uda di ulid1

or;; oo
H~ pl1ne ■d1 de
ulida

06 : 00 OG~OO 06 '~ 0 0
1'1·9 - 73 IG· 9- Z3
H0111 p(anHda de 11Rc:t1: , ..,. • planeada de 11id1
-
..06~():")
Hot1 pltnud• de
n-q-23
......
Hota~de

10'..,:nn
"°t?i'.lr') ......
Horlpli,Medadllt,l)eda Hora plantada CM Uegada Hora planUda de Horwp,!a11ead1 de Honl pteneade de Horlic,laneadaoe Hcn planuda de

¡~~ºº
llag1da:

/B : 00 JA:oo '"(9 ',00 19.. ' fY) -o-

Fed'IIITNlOIISalim FKN rwal de 5.ilda: Fecl'lat9al de 5alida Fltd\a IHI d• Salida: Fedla ,ul de Salida· Fecha rNI de 8-lida. Flld!.a rnl de Saida·

I/-O'f·lO'l3 /2-q, 23 ,3.q . 7 3 l'l- 9- 2~ l ~-'\-23 16-Cf -21.? 1::i ...q-2s

Fe.:tlaeN!clellegaoa. f-ec;N TUI de hgada: Fecha rul de llegada Fetha re al da n90ada· F9Cha mi de negada: Fecha fNI de lagada· Fecha rul d e ~-

11- o q - ?023 12, c¡rz3 /3, 'f · ? 3 \i-9- n lS- - 'l - '23 /{, rt{-2 3 1?~-7'?
Hcn realdaSalida. Honl ,ul de Salida: Hcn real di: Salidll: Hora rul de. Saida
"'ba,..icte.s..:sa. Han! ruJ di: Slllicla: Ho'a rul de Sallda:

C(; :oo
t-barNloa~
Oc: oa
Hcn ruJde ~
Of, ~00
Hon, raal de l1 ~ada
00 :00
Hola rN1 da lle9W.
CG';OO
Hcn rul de l\agada: ex:,'ºº
Hora real de hgllda..
- o ----
Hcn rul da legada

18 '. 0 0
OdorNtn:l la ~
IB :v o
Ocl6metro In. ('Km ):
18 ,'0o 1'8:oo \11)~00
OdórMtro In. (Km): Od6ffl1tro In. (Km ): Odómetro In. (Ktn)
(8 '.00
OóómelrO In. (Km):
--o -
Odómatro In. (Km ):

2. \LIOb2. 2.. \4 329

OOómetro F"111..(Km ):
21YC,cb 2\y::¡6'8 21i, qzo 2\ S20 I 2lSl18'2
Odómelnl F"in .(Km)· Od6'Mlra Fwl.(Km): Odómetro F"m.(Km): Odómaw Fln.(Km) Odómecro F"m.(Km ).
()a:)coc::, F~~

2-l~3'2..C1 '2 \ y &2-b 2 1~1-68 '2\l\9?0 clS201 2\Si8c 2\S\.18?

-·- Oatancu a ~

D ■mnc:ia rwconida:
OISl&ncill a rwcomir:

Oiatancia IIICOmda:
Olltanc■ af"l<XW'l'9r:

Ol■tancia rac:o rrida·

Oill.llnciaar.c::mrar.

Oiltand■ IKIDfrida:
o ,stanc• ■ recomtr:

O imnci■ !IICCIITida:
Oi9tana■ at9C:On9r.

OIIClllldll l9COl'rida:
""'""""""""""
T ~ t : a l dll ~ r.,..ix, lolal de vt&je: Tllmp) tolalda vi■j e: T11qi,o total de Yíaje: r..,,,_po total de Yiaje: Tiempo to1atde v• 1• : Ttempo total de v,e¡a:

Pl.ANl'FICACKIN DE RUTA (lrilcJo, pa,tkl,a, ,lA'ltoa de control. Kme, U. mpo)

~ 'ÍQrr VV\c. - C'.ot wY>"•'"Pc.~ to - ~ n e. B·lFB'\·6S - foA. rrww, ,

o.;¡;;;;
00 2
t/on'('(\C>-.-PcJ,SJ,+o rr iB[Ct r 12 -0D -~,._""v-...
.. , L.S

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o.;¡;;;;
P0-.t<...:> ~ VoreJ.o.. ~ r-r"-0-- ( - ~
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t.f_c,. V"""'-
.. ,
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~
~'rf ~
SITIOS DE PARADA PROGRAMADOS Y A UTORIZADOS PARA ALIIIENTACION , DESCANSO Y PARQUE O.

O,l gandar 11tomuto anlH del Vta,J1 y 11nuat\Q lil 1)1'9-111\ta docum1t1lo.
iM:p.c;c:.ló,i p,.op,-KJonaJ deol v• hlc;ulo: 1
OBSERVACIONES :

,.
0 111to1 del r ,.ndu =.- qu• ,..,.uura • I dHolaum l• nto Oato■ d• quien 'f'a tl d• lu condlcl onH Pí9 vi•I•

NOMBRE:
/J,-"""¡,,c/:> y'u,;~ / )/' ~ 1
NO MBRE:

Numaro ld•ntiflcac:lón: q/- l([J1 , 6cr'J.

Num.,o ldentJflcac: lón :

Lunea· ~ ,,.. lune1:

Mana• ~ - . ,,,.. ~ Fl,m1: Martea:

-.,,..
Fin ,..:
/ ~
Mierc<Mea :
Mlti1GOl6'.
...,.~
/
JUO'f'85
JU4,,f86
~ Vlemes
VlemH "
y
./
= Sa.bado
Sabado r ,, .,, Domingo
Domlfigo
...
.... _¿
_,., _ r;J

r -
 !E!~.,~~IE.~ <lERE N C IAMIE N TO OE VIAJES
0524501 -R EG • UU . LTRA --05

11--07-22
"º"" 8 <-1 ,1) orc11• tg--1 • ( 2 m 11• tO..:ill ~~C IIA ?tA~? \ -■cHAn-4 , 7) -■cHA ?\,LJ ,Js ,rcHA )'f_;'/-?7
""''t'6"'0
()(;, ,
lt1tn1Hllflll,ltflltl
N101d1
d3:tJ"'C>
ltor1Hlltt\1d1CNl!.g1d1
r:e.·o·~
110,1 lllifflld l d i
li.u1d1·
ot::·ñ·a·
Ho, 111llln1d1 d 1
liora¡t• u ~
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CAMIONETA 1
1
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. 1
1
1
SERVI CIO DEL VEHICULO
PARTICULAR
PUBLICO
1
1 J.
1
1
1

NOMBRE DEL CONDUCTOR I , --•• ~•A•~

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No DE LIC ENCIA DE CONDUCC ION , .. , , . . 1...... ~¡ 1 !VIGENCIA DE LA LICENCIA
I CATEGORIA B1 1 B2 03 e, ,_ 1 C3
DIA DE LA SE MANA. L M M J V s D
Condlclon .. a evaluar. SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
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de ••tvbo d•I "11hlculo • oondudr? I' / / / í f I
,,-.,... IOU III ÓOQ.linertlaokln req~rid• y Ylgent• pere i. ,,. / ( ( ( (
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Q9"9"N tam.dat?
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,El c:ondUCIOf H oonli9nte que •I dHpllu•ml•nlo • ,. .11ter H d•
bt¡O lb ~id.. de Hgundotd p,1nlt!et1i.1, 1ln pre"6'1 • lguna pa,.
• cumpl.-nie,,10 óeil nuamo y H 1>•r• cu mi:,llr un objetivo
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DIA DE LA SE MANA. L M M J V s D
Condicione, 1 evaluar. SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
t,El c:ondUCV NW con, ~ •lg\ín ~lcamtt1lo que atec:i. lo•
_,.,.,, / r / / / / /'
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t.El conoue1or PfNW!lli •lgím trutomo na urológ lco (m1reo, ( ( I'
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¿Et oondllciDf
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1
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P UNTOS VEHK: ULO Y l' ERSOMA I
2 o m111 .,.nlt:uio. con 2 o ~ p,1,.on.1 por
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Meno■ Oe 100 km.

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Lluvl1 con '°',...."ta
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2 o mea ve1tlculo1 COtl

1 vahlculo con 2 o m111

1 09f90M po, .,.hlculo

1 v-eh lculo con 1 p,1n0ne

ptif'IOf\U
',
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D E F
COMUNICACION
CONOtCK>NU DI: LA, RUTA fl'UNTO I
OllPONIILI
PUNTOS Ho. T RABAJADAS ♦ TIEMPO DE VIAJ E

P1v1rnentada 1 T•t• tono .;alu!at o Hllrwwllo 0 Con mu de I h■ . OormldH PUNTOS

Mj.tUI ( ' 60'1• no p1-Arnenlld1) 2 81n com unlcadón en grupo 2

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No pav1n1•ntad• 4 .,. ..
Sill tomw'licaclón 'f 111'1
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12h1 y 14 hl
Ha. Trabajadaa + ha. prevl1ta1 de viaje
3

6
entre 1• ha v 16 ha

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RIESGO RA/10 0 AUTORIZACIÓN REQU ERIDA
flequi.,. aul.Ofi,.aGlón del C00tdll'lador d• Logl1üai {o
RIESGO 1 C'• 12 Qu11n h•~ IIUI W9CAI donl/U <ti •• OIQOIIUOClbn) C111tn ge,~ 11 wlll1• no P~• ,., pe,te del rn..-.o

Re<¡u,.fl 1W10C1tltQ6r1 del Co,011:,Mldof oti t uol•UC. y No tae.

13 A 18 f1w;.., ylldo 61 S8 f (o qulilll t\l g,111.11 , . ., dcrntJu uo la 1oe l n~le• ..IMI o.ftrldoe ~ P4l'9 Nlll~ iln\tH oe IU\oftUclQl'I
Rlf 6G02
U'llftl•fJ•i.M'){II

k.ett1.1 ie11 •ulllffJIIQOlltl1tllO••• r1,11 M1tn1fo Noc:u,mo 111utom'1.came,u1duhaoo CIOtnO~ N!V91 ly ~ •

■utoiuaaon ó1 11 a 11itnci■ 1
 EVALUACION DE VIAJE .
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RUTA A SEGUIR RUTA A SEGUIR Rl/TA A SEGUIR
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Du\r'lo·
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FK+i• plat'!e•d• de ..no.
Feche planeada de ■ eMd11 V Feci'l11 pl1ne ■ d11 de
1 r. h.,ro . . .~ <>"- ,~~ -~1~ Sl\ · s-q2.
1 'f-4' Du ~
l'I lVICr
Fed'l ■ pl.tneadad ■
,~~ ,...z 013
Feche planeada da Facha plan■eó■ dt Fecha planeada de
111lid11. ulld ■ :
IQ-()::i,..'2()1"). 20-C\ , ?.1 2 , .. q,.23 z7.q r??, Hllda

i,
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Fecha plannda di tleged■ .
Fech.8 planeada de llegld1:
97,.q ,'?" ~rq,.7'3
'ro.q.. 1,
Fecha plane■d■ do Facha planead■ de FKh• pfanHd■ de
Fecha pl■n■llde da Fed1 ■ planead ■ de

t.8~'1 "'2,,
Hor-1 planuda de Mlida
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? '.G\ ..
llegada

21-C\,?1. q;:q . i,~ 1

?~•,-Q-23
t+or. planeada de a.Md■ H~pl■nHdlde Hor1I ptanoada da Hld■· Hm. planuda de Hlid■. Hor9 plane&da de Hon planada de
sallda:
D~'0O
Horw. Dlaneadll óe i.g.oa
Q(:,~00 rv,•oo Ob:oo 06' (")0 11'!©0 D
-■Ida:

Hcn pll!'INda dali.gada

18~00 l~:oo
Hora planeada de
llllgada·

1t1· 00 ,-,~~•f)Q l"B' no 't~· oo

.......
Ho,. planHcla de Hora planellda da
li.tgada
Hora planuda de Hcnptanudada

Fil!d'la ruJ da s.Hda Fec:ht rwal de Salida: Fecha rwal de Seticla:

o-
FechetHlde Satlda: Fecha rNI de Sa lida. Fecha 1'9&1 de Salida Feche rul de Sal da·

)S• 9 r'2:> \~ rC\r'l 3, XH\,..'1~ ?t,-Q--?J 1-'2--9~2, 7!...q,-7'J 1'2'i.q -n

Fect\a , -1da lle~da. FKha ..aldellegeda: Fecha ,,..1 de l\agllda: Fecha l'HI do llegada: Fecha rHI da llegada · Fecha , .., de legada; FKha , .., de l egada·

\8 .- C\~'2 3
licxaruldeS.llda
\~--~-- '2> '20-(l.. 2 ~ 21 --l\·2'?. n~--2'.!. f??}-q-23 2'i-'t -'l3
Ho4'1if'HldeSaflda: H~nialdaSalida: Honi rul <t. Salida: Ho.- l'NI de Salida: Han rul da Salida Hor11 rul de Salida.

(Y_,•ºº
Hcn, rul CM llapada
oG·oo
Hora f'HI de llegada:
ro·,oo
f"'i'"''ºº
Han real de llegada: Ho1'11 ,... de Uegada:
nr-..·oo
Han, ,. .1da Uegllda:
Ck,\,00 - o -
Hora rNI da legada: 1-1ora,..ae1•~-
, '2, ~0c)
Odómetro In ('<m)
\-'3:nn
Odómetro In. (Km):
,i·.oo " l9'~n0
Odómetro In. (Kl'l'I): Odómetro In (Km):
\~roo
Od6matrn n . (Km).
Li&:00 - o -
Odóm9'roln. (Km): Odóm• trnln. (Km):

·7 .IS'-{~', '2lS~\"'.l- l~l St~7 \?\5;¡ 9f?~ bl)C\'l2 1?\bOI-J-i 2._lbObb

Ooon.btifln.{Km}. Odól'Mln> F"in.(Km): Odómatrn Fln .(Km): Odóm.tro Fln.(Km) 1voomeln> Fin.(Km): Odómetn,Fin.(Km >: Odóffletn> F"in_(Km}:

9\ S6 l-:+
Omantaat'K:JITW:
I?\ e;;+~ 171<:"';f A91 ~\Sq'f7 12\bOb6 211-í'l-.b cll-,0b6
Distancia • rlKOrf9r: u l1tancia arecomtr: Distancia • recomir· Oiltancla•MICOtHr: Ol1tancÍ1 arK01Tt1r: Distancia• l'KClrNr:

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Dmatlcia .-.corrida:

Tie~ lolalch viaj e:

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Pc...~ro- to'f'"r~
PUJ«FICACIOM DE RUTA (lnldo, partida, puntos de control,

\?,b - n, 1 ..t\<..\
Kme, , .. m,o}

~ . ,. ~ nV'.1,1..,...

~u, "'I.CI\,. Pev-lro - \Je, P~q ~ c&,v,,,..,--,...~o- e_\ 31~·,

... , ~ n VY\0--r rj , o - ~ vw-.J ~ h,,.T().l'( ....
o_ . .

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... t-k.rt
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º- ~Ar<:> . \o'("...---..! 8'-\,. .tgS .1:.\7,--Gl\
. , Y.o ,·1
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o.....-~
"'N:A _

......_r-A._
~

smos DE PARADA PROGRAMADOS y AUTORIZADOS PARA ALIMENTACION, DESCANSO y PARQUE O.

lnape,ulón pr.oprac:lonal cS.I 'W'ehlculo: OIMganclar al lonnato antaa dal vi1Ja y anaxar1o al p,uanta docu~nlo
1
OBSERVACIONES:

-n ■toe: d .. co ..... ·ctor - ,.alizar■ el -•nluamlento

.. Dato• de aul1n valld1 11■ condicione• nre vial•

NOIIIBRE,
f/,-W'u,,..d=- c)'i.1..-, $>... rap.,o,, NOMBRE:
Nwn.ro ldo,ntiflcac:16n: t:t l, '{ 1?J7. 6 (( 2 Num.,-o tdentlflcacl6n:

Firma:
LU/\6•
MOf18••
Ml..-coltii
------·~.A
---- - /
-z._-,¡,.,.,.
,
Flrm ■ :
Lunes:
Martes:
Mlerco\es:
Jueveli JuevH
Vl&mei 7 ,, ~ J
Viernes
Sobado
Domingo
.,, - Sabado
Domingo
!t!~,~is!~¡~ GERENCIAMIE N TO DE VIAJ ES
0524501-REG - UU - LT RA --05

11--07-22
F<CHA 4' 1(,Cj . 1). F<CHA,?(1, ~ r?'} FECHA, w -q, n FECHk ')'¡l;. (J,21 FECHk 2Q.<]~7)
('L
Horldeul1C11
'. 1"1n N~: ("\C): rl:':.Ot:> d• h lld1:
(!;~ f)'~ lc~...•.n~ Ho,. d• Hlld1:
FECHA•" l \r Q , 71
Hor1d111lk11:
FECHA:
~ ~ d 1 nlld1:
Lug1r de
g,,.nciamlento .
HOf'II Nll,n1d 1 d1 Hor1 H11ffl1d1 6'o llrt91d1: Ho,. Hllnud1 da
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f>lf I Ob
ht1d1 Hora 11llm1d1 d1 Hon Hllm1d1 da Hora H llm1d1 di Ho,_ Hllmldl di
l ..g1d1: ll1g1d1: llegada: lleg1d1: l'-91d1:

lRno
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Or'91n: - - .,.,_ _ .._
l"R·"f, eo
Ortg111: .._ _
1<g •r'lCl l~t~~ l~ - f)n
Origen: 11¿..,. ,-.-, Or1g■n: "i')w ,..,
n ..... --- 0'10111:Ta ,,,,. ~ o ,to,n:
O..tino: o..uno: ("').. .. ....._ ..... DHtlno: {)._
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PU.CA nn...,
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TIPO DE VEHICULO
C . .,
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1 SERVICIO DEL VEHICULO
!CAMIONETA ~
1 PARTICULAR
BUSETA 1 PUBLICO
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BUS
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.... .. . r.i,1.'1111
1
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NOMBRE DEL CONDUCTOR ... ir ~,'\~rl C¡q,;
... 1
,A 1DOCUMENTO DE IDENTIF1CAC1i5N 1
No. D E LICENCIA DE CONDUCCION Uc.--\. ,l. f\.Dl'I !VIGENCIA DE lA LICENCIA 1 1 1
I CATEGORIA 1 81 82 B3 C1 1 M I C3
DIA DE U SEMANA.. L M M J V s D
Condiciones a evaluar. SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
¿La cata;ona OI: la lancM de condl.lC06n conW-1ponde con .r tipo
de. N!'YICC) Oel weh,cub a CXX'lduor7 / / / I /' / I
,- r
-
L Tiana ~ 11 ~ " raQuenda 'f -.,igente paB la
ralizaodndelwia,17 / ( I' / I
Lla CDridioón de salud am.l II perlrila desan0llat 9' Yia¡9 con
/ r / r ( /
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¿_Cot\::1.:9 la aindioona de a. ruta por la que debe ninsbf'l
/ / f í (
/ /
¿8 ~ ~ I s prueba de ala::,tu:,lirr•in. u NEGATIVA?
I r , / ,r I (
e,Lm con:k:cne& oe Ng11n»d r11ca. , 1cima y el astado de la 11fa
I' f / /' I' (' ,

___
W:;Jl'I walm:i:xs par Olntnl dlll conlrd?
I
¿Oec,,uesa.raf:zarll,apac,c:,ó,l pra operacion,alancvMniQli9
., ~ a:a ... ~ c:ondic::i::>na?
,
/ I' ./ / r / r
, ~ :a, 1.1n s:si.me de ~ mecr_..,,. al cual pueda

.' I I / (' / I r
' - 8 ~ •1fo anlllor,ven del.....a;.7 /" I I ( r I'
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...-,
t,S ~ - ~ ... hcnriopermitidoporla
/ I / f I r

-
1
¿.El ~ n ~ q u e .. daptaufriento 1 ,..üu, M da I
tllfCl1- i n a d i á l i l O . ~ ~, sin p•HiÓll alg\lnape,111
J / / / / ,
.......
- ~ áeil ~ , . pe,11 c:uffl()W¡-, oqetivo

SI an alauno da loa ltam evaluados su rHDU..ta fu• neaatlvL Hta vlal• no H et.be rNIU.
CONDICIONES DE SALUD A EVALUAR ANTES DE INICIAR EL VIAJE

DIA DE U SEMANA.. L M M J V s

-
D
Condidonn • evaluar. SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
¿8 00l'IOv.:iDrestj~ elgí.lnmedicafnenloqueafectelol
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911161 .,_....,..., ff an...clld o depm,16,t? I I' ✓ / r

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¿El COOOlotdr;r pr-1tll VM1omo1 Yal.l&IN (V11órl borTOM, difla.tltad

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SI en alauno de loa ftem ev-'uado1 au '9■Due■ta fue DO■ ltlv■ Hte vial• no H debe reallzar.
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D S ' I ~ DfaOI: OfUGEN
IMinOS oe 50 km
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CUIA ,UNTOS

1
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Vf.HK:UL O 'f l"ERSONAS
2 o 1'1\111 Yehlculo. con 2 o ma, penooa1 po,

Menos de 100 km.

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2 2 o m.a1 v~lcula1 con 1 ~

M~de200km. 6 L""" 1 ,..hlcula con 2 o ma■

• por v•lllculo
par10l\a1 '
MH de 200 kffl. e Liu'IÍlc.ot'IMW'mallti
• 1 vahlculo con t ~ n• '
1

D E F
~IDEU.111/U, COtfUtilCM.~
"""'º'
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OIUOOUL.l PUNTOS H1, TRABAJA DAS + TIEMPO DE VIAJE

Pav~ Te161ono~o 1allfW!io o Con mu de I ha. OotmldH PUNl OS

1.41..a. ( < 50% no pawn6fltadi ) ~t, Trabljadaa .. hl P,hlllal de 11ta¡. <12

2 6 # 1 ~ 1 \ engNpG 2
•• 1

No pa,m emadi
• 8111(.0f'llUfllcaclÓll'/lln
UNp<i
•
Ha. Trab1jadH • ha p11vi11a1 do \llaje er,tre
12hl '1/ 14 ha
3

Ha, Trab1l11d11 ·• ha. previstas da vla/e

entre 14 hs v 16 ha. 6

RJESGO RANGO AUTORIZACIÓN REQUERIDA ......conducto, d1bl conipltta,

,Cadil ut1 lomiul;u,o, l&nW ..i \ot vM1111 dll Ida como ó,t

R.qullNil •~ación d¡,I Coo,o~da logllllal tu

RIESGO 1 u12 i4uU1 I,.~ W I ,«.1.1 Ot11tllu k I• UIQ.till.~•)
Oul.n g1tttncia .i va¡. 1\0 ~ • . . , pt11\a d.i n1l1mo

Raql.Mll'I alllQnLaclóo O.! Coorolria,clo, oe t oglllb,, Nolu:

RIESGO2 13A 18 Ef,Gf,(liJl do c)e 1:11:1 Í \U QU..Ut l lilij,I l,<J• ••W• d.Jh l l u <ht 111 1 OI J ílNttlal Hlin d1flf\llJ01 IOla111111i.11 ~ 1mb~ , lbrnt•• ÓI ilulOll.liilCJÓt\
u1 1,1tr...:. l,,(,11)

Requ1tor• a,UIOJ1.tl00n dt li G.. • OG• M1111ej0 NQl;(l.lfflQ •• au\omat1camttll• d 1i1ílClld0 como R1aSgo Nw• I '.S y ,-qu1111111
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RUTA A SCGUIR
RUTA'- SEGUIR RI/TAA SEGUIR

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Fecha pla,,..,_ de

Fecha rul de Salda

Odómetro F"in (Km)

Oistanda a l900rYW"

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PARADA PROGRAMADOS y AUTORIZADOS PARA ALIMENTACION, DESCANSO y PARQUEO.

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AUTORIZACIO
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NOMBRE:
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