Lima, 17 de octubre del 2023

Señores Mapfre;

MAPFRE PERU COMPAÑIA DE SEGUROS Y REASEGUROS

YO ……………con DNI ………………….. en mi calidad de Representante Legal de la EMPRESA

…………………………………… con RUC…………….. solicito una póliza de VIDA LEY con fecha retroactiva del 23
de septiembre del 2023.

Por tal motivo, declaro por este medio que no se ha tenido siniestro con ninguno de mis empleados
hasta la fecha 01 de agosto del 2023.

Agradeciendo su atención prestada.

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