BR-3-417-0

ESPECIES MONETARIAS RETENIDAS

POR FALSEDAD O CAMBIABILIDAD

CIUDAD FECHA

PRESENTADO POR
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE(S)

DOCUMENTO DE IDENTIDAD CC TI NIT CE PP No.

CIUDAD DE RESIDENCIA DIRECCIÓN PERMANENTE No. TELÉFONO FIJO CORREO ELECTRÓNICO

DESCRIPCIÓN DE LAS ESPECIES RETENIDAS

BILLETES MONEDAS
DENOM No. DE SERIE FECHA EDICIÓN CALIFICACIÓN¹ DENOM CANTIDAD VALOR CALIFICACIÓN¹

VALOR TOTAL VALOR TOTAL

¹ CALIFICACIÓN 1 FALSO 2 FALSO ANA2 3 NO CAMBIABLE 4 NO CAMBIABLE ANA 2

5 EN CONSULTA

Explique brevemente el origen de los billetes retenidos por falsedad o cambiabilidad:

FIRMA USUARIO FIRMA CAJERO

2
ANA: Alteración No Accidental

En cumplimiento de lo establecido en la Circular Reglamentaria DTE-182, expedida por el Banco de la República, se procede a retirar de circulación las
especies monetarias relacionadas en este formato.

En caso de cualquier duda o para mayor información, sobre las especies retenidas por los conceptos de falsedad, favor dirigir sus inquietudes a la cuenta de
correo billetesretenidos@banrep.gov.co

TRPD-30.01.01.072 Departamento de Tesorería 01-2011