FORMATO N° 01A

ACTA DE VERIFICACIÓN DE NECESIDAD DE INTERVENCIÓN DE CANAL

Siendo las_________ horas del ____ de _____________ del 202___, se reunieron en la zona denominada
_________________________ las siguientes personas:

NOMBRE CARGO DNI

Supervisor
Residente de Actividades
(Representante NE )
(opcional) (Representante NE / Comité de Vig.)
(opcional) (Representante ALA / ANA)

Con la finalidad de realizar la verificación de necesidad de intervención en base a las características de las actividades
de mantenimiento de la infraestructura de riego identificada como AMIR - __________
En la presente visita se realizó el recorrido general de la infraestructura objeto de intervención, en una longitud
aproximada de _______Km., con una sección hidráulica _______________ con una altura aproximada de
_________m y base menor de __________m. constatando lo siguiente.

Ubicación de infraestructura Coordenadas inicio Observación

Coordenada final UTM
inicio-fin UTM

Denominación de acciones
N° Situación encontrada Otras características Observación
de verificación
Limpieza y Desbroce de
1.01
Vegetación Ligera
Limpieza y Desbroce de
1.02
Vegetación Densa
Limpieza y Eliminación
1.03 Desmonte de Corona Bordo
de Canal
Descolmatación de Caja de
2.01
Canal y Eliminación.
Acopio y Acarreo de Material
2.02
de Préstamo
Conformación de Bordos
2.03
con Material de Préstamo
Limpieza, Perfilado y
2.04 Eliminación de Material
Excedente en Caja de Canal
Desquinche de talud laderas
2.05
sobre Canal

En virtud a lo descrito y encontrado en los párrafos anteriores, y siendo las _________ horas del día ____ de
___________ del 2023___ el Supervisor y los asistentes y testigos suscriben la presente acta en señal de
conformidad

POR EL NE POR LA ENTIDAD

_______________________ ______________________ ____________________________

Residente de Actividades Representante de Núcleo Supervisor (ANA)
Nombre y Apellido: Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:
Colegiatura: DNI: Colegiatura

POR EL COMITÉ DE VIGILANCIA (Opcional) POR LA ENTIDAD (Opcional)

________________________ ________________________
Miembro de Comité de Vigilancia Representante ALA / ANA
Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:
DNI: Colegiatura:
 FORMATO N° 01B
ACTA DE VERIFICACIÓN DE NECESIDAD DE INTERVENCIÓN DE DREN

Siendo las_________ horas del ____ de _____________ del 202___, se reunieron en la zona denominada
_________________________ las siguientes personas:

NOMBRE CARGO DNI

Supervisor
Residente de Actividades
(Representante NE )
(opcional) (Representante NE / Comité de Vig.)
(opcional) (Representante ALA / ANA)

Con la finalidad de realizar la verificación de necesidad de intervención en base a las características de las actividades
de mantenimiento de la infraestructura de riego identificada como AMIR - __________
En la presente visita se realizó el recorrido general de la infraestructura objeto de intervención, en una longitud
aproximada de _______Km., con una sección hidráulica _______________ con una altura aproximada de
_________m y base menor de __________m. constatando lo siguiente.

Ubicación de infraestructura Coordenadas inicio Observación

Coordenada final UTM
inicio-fin UTM

Denominación de acciones
N° Situación encontrada Otras características Observación
de verificación
Limpieza y Desbroce de
1.01
Vegetación Ligera
Limpieza y Desbroce de
1.02
Vegetación Densa
Limpieza y Eliminación
1.03 Desmonte de Corona Bordo
de Dren
Descolmatación de Caja de
2.01
Dren y Eliminación.
Acopio y Acarreo de Material
2.02
de Préstamo
Conformación de Bordos
2.03
con Material de Préstamo
Limpieza, Perfilado y
2.04 Eliminación de Material
Excedente en Caja de Dren
Desquinche de talud laderas
2.05
sobre Dren

En virtud a lo descrito y encontrado en los párrafos anteriores, y siendo las _________ horas del día ____ de
___________ del 2023___ el Supervisor y los asistentes y testigos suscriben la presente acta en señal de
conformidad

POR EL NE POR LA ENTIDAD

______________________ ______________________ ____________________________

Residente de Actividades Representante de Núcleo Supervisor (ANA)
Nombre y Apellido: Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:
Colegiatura: DNI: Colegiatura

POR EL COMITÉ DE VIGILANCIA (Opcional) POR LA ENTIDAD (Opcional)

________________________ ________________________
Miembro de Comité de Vigilancia Representante ALA / ANA
Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:
DNI: Colegiatura:
 FORMATO N° 01C
ACTA DE VERIFICACIÓN DE NECESIDAD DE INTERVENCIÓN DE RESERVORIO

Siendo las_________ horas del ____ de _____________ del 202___, se reunieron en la zona denominada
_________________________ las siguientes personas:

NOMBRE CARGO DNI

Supervisor
Residente de Actividades
(Representante NE )
(opcional) (Representante NE / Comité de Vig.)
(opcional) (Representante ALA / ANA)

Con la finalidad de realizar la verificación de necesidad de intervención en base a las características de las actividades
de mantenimiento de la infraestructura de riego identificada como AMIR - __________
En la presente visita se realizó el recorrido general de la infraestructura objeto de intervención, en una longitud
aproximada de _______Km., con una sección hidráulica _______________ con una altura aproximada de
_________m y base menor de __________m. constatando lo siguiente.

Ubicación de infraestructura Coordenadas inicio Observación

Coordenada final UTM
inicio-fin UTM

Denominación de acciones
N° Situación encontrada Otras características Observación
de verificación
Limpieza y Desbroce de
1.01
Vegetación Ligera
Limpieza y Desbroce de
1.02
Vegetación Densa
Limpieza y Eliminación
1.03 Desmonte de Corona Bordo
de Reservorio.
Descolmatación y
2.01 Eliminación de Caja de
Reservorio.
Acopio y Acarreo de Material
2.02
de Préstamo
Acopio y Eliminación de
2.03 Material Descolmatación del
Reservorio.
Conformación de Bordos
2.04
con Material de Préstamo
Limpieza y Perfilado de Caja
2.05
de Reservorio
Desquinche de talud laderas
2.06
sobre Reservorio

En virtud a lo descrito y encontrado en los párrafos anteriores, y siendo las _________ horas del día ____ de
___________ del 2023___ el Supervisor y los asistentes y testigos suscriben la presente acta en señal de
conformidad

POR EL NE POR LA ENTIDAD

_______________________ ______________________ ____________________________

Residente de Actividades Representante de Núcleo Supervisor (ANA)
Nombre y Apellido: Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:
Colegiatura: DNI: Colegiatura

POR EL COMITÉ DE VIGILANCIA (Opcional) POR LA ENTIDAD (Opcional)

_________________________ ________________________
Miembro de Comité de Vigilancia Representante ALA / ANA
Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:
DNI: Colegiatura:
INFORME DE COMPATIBILIDAD DE ACTIVIDADES -202 -_____ (Colocar las iniciales del Residente de la actividad)

A : Representantes del Núcleo Ejecutor “

Asunto : Presentación del Informe de Compatibilidad de Actividades
Referencia :
Fecha : ____/____/____

Me dirijo a usted, en relación al asunto por lo que pasó a presentar mi informe:

1. Aspectos Generales
1.1 Nombre Núcleo Ejecutor: “……………………………………………………”
a) Presidente:
b) Tesorero:
c) Secretario:
1.2 N° Convenio:
1.3 Residente de Actividad: N° Colegiatura:
1.4 Supervisor: N° Colegiatura:
1.5 Beneficios:

N° Usuarios N° Familias N° Hectáreas N° Jornales

1.6 Fichas Aprobadas:

CUADRO Nº 01 (SEGÚN FICHAS APROBADAS)

METAS - MONTOS
ITEM CODIGO AMIR NOMBRE DE LA ACTIVIDAD
META (KM) C.D. C.I. C.T.

1 AMIR - 15811 MANTENIMIENTO DEL CANAL ALCALA 1.00 6019.20 740.80 6760.00

2 AMIR - 15812 MANTENIMIENTO DEL CANAL LATERAL "A" 8.00 63299.28 7940.72 71240.00

3 AMIR - 15813 MANTENIMIENTO DEL CANAL LATERAL B 5.80 46367.04 5281.96 51649.00

4 AMIR - 15814 MANTENIMIEMTO DEL CANAL "T" 8.00 49079.89 5000.11 54080.00

5 AMIR - 15815 MANTENIMIENTO DEL CANAL LATERAL SUR 1.00 3564.82 425.18 3990.00

6 AMIR - 15816 MANTENIMIENTO DEL CANAL TOMA CALAGUA 1.00 3667.55 322.45 3990.00

7 AMIR - 17218 MANTENIMIENTO DEL CANAL HUANCA 16.80 135940.25 13663.75 149604.00

8 AMIR - 17221 MANTENIMIENTO DEL CANAL JIMENEZ 4.00 31872.12 3747.88 35620.00

9 AMIR - 17258 MANTENIMIENTO DEL CANAL SAN ISIDRO 4.00 32622.46 2997.54 35620.00

10 AMIR - 17263 MANTENIMIENTO DEL CANAL SAN MARTIN 3.00 23716.92 2998.08 26715.00

11 AMIR - 17264 MANTENIMIENTO DEL CANAL SAN MIGUEL 24.00 204983.96 8736.04 213720.00
76.60km S/ 601,133.49 S/ 51,854.51 S/ 652,988.00

Resumen del Monto Total / Costo Total actividades: (SEGÚN FICHAS APROBADAS)

COSTO DIRECTO S/ 601,133.49

COSTO INDIRECTO S/ 51,854.51
TOTAL S/ 652,988.00

2. Aspectos Técnicos

2.1 Análisis y Opinión

2.1.1 Visita de Campo: (UNA BREVE DESCRIPCION)

VERIFICACION DE UBICACIÓN DE AMIR (COORDENADAS), TOPOGRAFIA, DISPONIBILIDAD DE

TERRENO:
 CUADRO Nº 02

VERIFICACION DE UBICACIÓN ESTADO DE AMIR

OBSERVACIONES
COORDENADAS OBTENIDAS EN

PROGRESIVAS OBTENIDAS DEL

VERIFICACION DE MEDIDAS DE
AMIR PARA VERIFICACION DE
INICIO Y FIN DE CADA CANAL
CODIGO AMIR

METRADOS
CAMPO

AMIR - 15811 SI SI SI CUMPLE

AMIR - 15812 SI SI SI CUMPLE
AMIR - 15813 SI SI SI CUMPLE
AMIR - 15814 SI SI SI CUMPLE
AMIR - 15815 SI SI SI CUMPLE
AMIR - 15816 SI SI SI CUMPLE
AMIR - 17218 SI SI SI CUMPLE
AMIR - 17221 SI SI SI CUMPLE
AMIR - 17258 SI SI SI CUMPLE
AMIR - 17263 SI SI SI CUMPLE
AMIR - 17264 SI SI SI CUMPLE

2.1.2 Evaluación de Gabinete: (UNA BREVE DESCRIPCION)

Cuadro Nº 03 : (SEGÚN EL MANUAL PARA LA EJECUCION DE ACTIVIDADES DE MANTENIMIENTO DE INFRAESTRUCTURA DE RIEGO, BAJO LA MODALIDAD DE NUCLEOS EJECUTORES)
Resolución Ministerial N° 0075-2023-MIDAGRI
MA N° 003-2023-MIDAGRI/DGIHR-DNIHR
III. IV V VIII.
I. MEMORIA DESCRIPTIVA II. PRESUPUESTO VI. PLANOS VII. FIRMAS
METRADOS CRONOGRAMAS ESPEC. TEC. OTROS
≤ al 13% del

CODIGO
ITEM OBSERVACIONES
costos unitarios establecidos en el Manual para la

Incluye ubicación actividad (georeferenciados en

establecido en el Manual para la ejecución de AMIR
Partidas del Presupuesto y APUs, corresponden a
2.2 Presenta el presupuesto con las partidas y
Presupuesto Menor o Igual al Aprobado en la RD

Del Formulador en todas las paginas de la Ficha

los establecido en el MANUAL para Ejecucion de

Análisis de costos unitarios concuerdan con lo

Del Evaluador en todas las paginas de la Ficha

Distribucion de gasto - precios y cantidad de

Planilla de Metrados desagregada, por tramos

ACTIVIDAD
Incluye Plano o croquis de emplazamiento,

coordenadas UTM WGS 84) en archivo KMZ

Cronograma de Ejecucion, Plazo Maximo 02
Situacion Actual de la Inf. De Riego

CD) y Costo Total de la actividad.

críticos con detalle de Secciones

Descripcion de las Actividades

Del Responsable de la U.E.

Especificaciones Tecnicas
Cronograma de Valorizado
N° 0002-2023-MIDAGRI

secciones por tramos.

Nombre de la Actividad

recursos requeridos
ejecución de AMIR
Nombre del ALA/UE

Plazo de Ejecucion
Generalidades

Beneficiarios

Fotografias
Responsable
Objetivos

Ubicación
Meta

meses
AMIR

Costo de actividad; costos indirectos (

1 AMIR - 15811 si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si
2 AMIR - 15812 si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si
3 AMIR - 15813 si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si
4 AMIR - 15814 si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si
5 AMIR - 15815 si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si
6 AMIR - 15816 si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si
7 AMIR - 17218 si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si
8 AMIR - 17221 si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si
9 AMIR - 17258 si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si
10 AMIR - 17263 si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si
11 AMIR - 17264 si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si
 CUADRO N° 04 CUADRO COMPARATIVO FICHAS APROBADAS REVISION Y EVALUACION

REVISION Y EVALUACION
CUADRO Nº 04 (SEGÚN FICHAS APROBADAS)
(RESIDENTE/SUPERVISOR)
OBSERVACIONES
METAS - MONTOS METAS - MONTOS
ITEM CODIGO AMIR NOMBRE DE LA ACTIVIDAD
META (KM) C.D. C.I. C.T. META (KM) C.D. C.I. C.T.

1 AMIR - 15811 MANTENIMIENTO DEL CANAL ALCALA 1.00 6019.20 740.80 6760.00 1.00 S/ 6,019.20 S/ 740.80 S/ 6,760.00 ESTA CONFORME
2 AMIR - 15812 MANTENIMIENTO DEL CANAL LATERAL "A" 8.00 63299.28 7940.72 71240.00 8.00 S/ 63,299.28 S/ 7,940.72 S/ 71,240.00 ESTA CONFORME
3 AMIR - 15813 MANTENIMIENTO DEL CANAL LATERAL B 5.80 46367.04 5281.96 51649.00 5.80 S/ 46,367.04 S/ 5,281.96 S/ 51,649.00 ESTA CONFORME
4 AMIR - 15814 MANTENIMIEMTO DEL CANAL "T" 8.00 49079.89 5000.11 54080.00 8.00 S/ 49,079.89 S/ 5,000.11 S/ 54,080.00 ESTA CONFORME
5 AMIR - 15815 MANTENIMIENTO DEL CANAL LATERAL SUR 1.00 3564.82 425.18 3990.00 1.00 S/ 3,564.82 S/ 425.18 S/ 3,990.00 ESTA CONFORME
6 AMIR - 15816 MANTENIMIENTO DEL CANAL TOMA CALAGUA 1.00 3667.55 322.45 3990.00 1.00 S/ 3,667.55 S/ 322.45 S/ 3,990.00 ESTA CONFORME
7 AMIR - 17218 MANTENIMIENTO DEL CANAL HUANCA 16.80 135940.25 13663.75 149604.00 16.80 S/ 135,940.25 S/ 13,663.75 S/ 149,604.00 ESTA CONFORME
8 AMIR - 17221 MANTENIMIENTO DEL CANAL JIMENEZ 4.00 31872.12 3747.88 35620.00 4.00 S/ 31,872.12 S/ 3,747.88 S/ 35,620.00 ESTA CONFORME
9 AMIR - 17258 MANTENIMIENTO DEL CANAL SAN ISIDRO 4.00 32622.46 2997.54 35620.00 4.00 S/ 32,622.46 S/ 2,997.54 S/ 35,620.00 ESTA CONFORME
10 AMIR - 17263 MANTENIMIENTO DEL CANAL SAN MARTIN 3.00 23716.92 2998.08 26715.00 3.00 S/ 23,716.92 S/ 2,998.08 S/ 26,715.00 ESTA CONFORME
11 AMIR - 17264 MANTENIMIENTO DEL CANAL SAN MIGUEL 24.00 204983.96 8736.04 213720.00 24.00 S/ 204,983.96 S/ 8,736.04 S/ 213,720.00 ESTA CONFORME
76.60km S/ 601,133.49 S/ 51,854.51 S/ 652,988.00 76.60km S/ 601,133.49 S/ 51,854.51 S/ 652,988.00 ESTA CONFORME

3. Conclusiones

4. Recomendaciones

Anexo:
 Panel fotográfico visita de campo (mínimo 08 fotografías)
 Imágenes de ubicación en coordenadas inicio y fin según de canales (4 fotografías min.)
 Imágenes de canales que muestre las partidas que se van a realizar y la sección del mismo (8 fotografías
min.)

_________________________ ________________________
Residente de Actividades Supervisor
Nombre y Apellido: Nombre y Apellido
Colegiatura: Colegiatura:
 FORMATO N° 02A
CONSOLIDADO DE FICHAS TÉCNICAS
[La información registrada en esta ficha tiene carácter de Declaración Jurada]
II. NÚMERO DE
I. NOMBRE DE NE :
CONVENIO

III.
UBICAC
IÓN
1. POLÍTICA 2. ADMINISTRATIVA
Departa Administrador
mento Local de Agua 1
(de
Administrador correspon
Local de Agua 2 der)

IV.
V. PLAZO DE EJECUCIÓN VI. BENEFICIOS
METAS
Longitu Nº Nº
Nº
d total N° días calendarios Nº Usuarios Famili Jorn
Hectáreas
(Km) as ales

VII. PRESUPUESTO
1. COSTO DIRECTO CONSOLIDADO
COSTO COS
CANTI UNIT. X TO
Ítem PARTIDA UNIDAD
DAD ACTIVIDA PAR
D CIAL
1.00.- TRABAJOS PRELIMINARES
1.01.- LIMPIEZA Y DESBROCE DE VEGETACION LIGERA M2 1.34
1.02.- LIMPIEZA Y DESBROCE DE VEGETACION DENSA M2 3.34
LIMPIEZA Y ELIMINACION DESMONTE DE CORONA
1.03.- 6.58
BORDO DE CANAL ML
2.00.- MOVIMIENTO DE TIERRAS
DESCOLMATACION DE CAJA DE CANAL Y
2.01.- 26.71
ELIMINACION M3
2.02.- ACOPIO Y ACARREO DE MATERIAL DE PRESTAMO M3 66.77
CONFORMACION DE BORDOS CON MATERIAL DE
2.03.- 19.96
PRESTAMO M3
LIMPIEZA, PERFILADO Y ELIMINACION DE
2.04.- 2.33
MATERIAL EXCEDENTE EN CAJA DE CANAL M2
2.05.- DESQUINCHE DE TALUD LADERAS SOBRE CANAL M2 4.45
SUB
TOTAL
S/.

2. COSTO INDIRECTO
COS
COSTO
CANTI TO
N° PARTIDA UNIDAD UNITARI
DAD PAR
O
CIAL
1
2
3
4
5
6
7
n….
El Responsable de actividades deberá DETERMINAR la o las partidas del consolidado de COSTOS INDIRECTOS
en las que SE AFECTARÁ el desagregado Gastos del NE, EPPs pudiendo para tal efecto, variar el monto de las
partidas mas no afectar el monto total asignado a costos indirectos para la aprobación de la Supervisión.
* De realizar la variación del monto consolidado de las partida del costo indirecto, se deberá presentar la nueva
estructura del Costo Indirecto de ser el caso.
* No está permitido la compra de equipos que no estén relacionados a la ejecución de las AMIR.
* No está permitida la creación de nuevas partidas que no estén relacionadas a detallar lo indicado en los
desagregados: gastos del NE, EPPs
(Insertar nueva estructura de COSTOS INDIRECTOS de corresponder

Partida de costo indirecto afectada para desagregados Gastos de RNE)

DESAGREGADO INSUMOS/EPPs DESAGREGADO GASTOS DE NE

MONTO DE
NRO INSUMO CANTIDAD CANTIDAD DE VIÁTICOS VIÁTICOS POR
PERSONA
1
2
n…

3. COSTO DE PAGO DE ELABORACIÓN DE FICHAS TÉCNICAS CONSOLIDADO

MON
CON SIN
TO
ITEM AMIR MONTO NECE NECESID
FINA
SIDAD AD
L
1
2
3
4
5
n…
TOTAL MONTO
TOTAL MONTO INICIAL FINAL
DIFERENCIA PARA DEVOLUCIÓN AL TESORO PÚBLICO

* En caso el Supervisor haya determinado que una AMIR no es necesaria de intervenir se coloca un aspa en la
casilla que corresponda y su valor final es cero.
* De haber alguna diferencia esta quedará consignada en esta ficha para su posterior devolución al Tesoro Público

4. CUADRO DE DEDUCTIVOS
CON SIN SUB
ITEM N° AMIR PRESUPUESTO NECE NECESID TOT
SIDAD AD AL
1
2
3
4
5
n…
TOTAL
TOTAL PRESUPUESTO
PRESUPUESTO
INICIAL
FINAL
DIFERENCIA PARA DEVOLUCIÓN AL TESORO PÚBLICO
NOTA: Sólo llenar si el Supervisor ha determinado en su informe de verificación de necesidad de intervención que
alguna AMIR no se va a ejecutar.

POR EL
NE POR LA ENTIDAD
 FORMATO N° 02B
CONSOLIDADO DE FICHAS TÉCNICAS
[La información registrada en esta ficha tiene carácter de Declaración Jurada]
II. NÚMERO DE
I. NOMBRE DE NE :
CONVENIO

III.
UBICAC
IÓN
1. POLÍTICA 2. ADMINISTRATIVA
Departa Administrador
mento Local de Agua 1
(de
Administrador correspon
Local de Agua 2 der)

IV.
V. PLAZO DE EJECUCIÓN VI. BENEFICIOS
METAS
Longitu Nº Nº
Nº
d total N° días calendarios Nº Usuarios Familia Jorn
Hectáreas
(Km) s ales

VII. PRESUPUESTO
1. COSTO DIRECTO CONSOLIDADO
COSTO COS
CANTI UNIT. X TO
Ítem PARTIDA UNIDAD
DAD ACTIVIDA PAR
D CIAL
1.00.- TRABAJOS PRELIMINARES
1.01.- LIMPIEZA Y DESBROCE DE VEGETACION LIGERA M2 1.34
1.02.- LIMPIEZA Y DESBROCE DE VEGETACION DENSA M2 3.34
LIMPIEZA Y ELIMINACION DESMONTE DE CORONA
1.03.- 6.58
BORDO DE DREN ML
2.00.- MOVIMIENTO DE TIERRAS
DESCOLMATACION DE CAJA DE DREN Y
2.01.- 26.71
ELIMINACION M3
2.02.- ACOPIO Y ACARREO DE MATERIAL DE PRESTAMO M3 66.77
CONFORMACION DE BORDOS CON MATERIAL DE
2.03.- 19.96
PRESTAMO M3
LIMPIEZA, PERFILADO Y ELIMINACION DE
2.04.- 2.33
MATERIAL EXCEDENTE EN CAJA DE DREN M2
2.05.- DESQUINCHE DE TALUD LADERAS SOBRE DREN M2 4.45
SUB
TOTAL
S/.

2. COSTO INDIRECTO
COS
COSTO
CANTI TO
N° PARTIDA UNIDAD UNITARI
DAD PAR
O
CIAL
1
2
3
4
5
6
7
n….
El Responsable de actividades deberá DETERMINAR la o las partidas del consolidado de COSTOS INDIRECTOS
en las que SE AFECTARÁ el desagregado Gastos del NE, EPPs pudiendo para tal efecto, variar el monto de las
partidas mas no afectar el monto total asignado a costos indirectos para la aprobación de la Supervisión.
* De realizar la variación del monto consolidado de las partida del costo indirecto, se deberá presentar la nueva
estructura del Costo Indirecto de ser el caso.
* No está permitido la compra de equipos que no estén relacionados a la ejecución de las AMIR.
* No está permitida la creación de nuevas partidas que no estén relacionadas a detallar lo indicado en los
desagregados: gastos del NE, EPPs
 (Insertar nueva estructura de COSTOS INDIRECTOS de corresponder

Partida de costo indirecto afectada para desagregados Gastos de RNE)

DESAGREGADO INSUMOS/EPPs DESAGREGADO GASTOS DE NE

MONTO DE
NRO INSUMO CANTIDAD CANTIDAD DE VIÁTICOS VIÁTICOS POR
PERSONA
1
2
n…

3. COSTO DE PAGO DE ELABORACIÓN DE FICHAS TÉCNICAS CONSOLIDADO

MON
CON SIN
TO
ITEM AMIR MONTO NECES NECESID
FINA
IDAD AD
L
1
2
3
4
5
n…
TOTAL MONTO
TOTAL MONTO INICIAL FINAL
DIFERENCIA PARA DEVOLUCIÓN AL TESORO PÚBLICO

* En caso el Supervisor haya determinado que una AMIR no es necesaria de intervenir se coloca un aspa en la
casilla que corresponda y su valor final es cero.
* De haber alguna diferencia esta quedará consignada en esta ficha para su posterior devolución al Tesoro Público

4. CUADRO DE DEDUCTIVOS
CON SIN SUB
ITEM AMIR MONTO NECES NECESID TOT
IDAD AD AL
1
2
3
4
5
n…
TOTAL
PRESUPUESTO
TOTAL MONTO INICIAL FINAL
DIFERENCIA PARA DEVOLUCIÓN AL TESORO PÚBLICO
NOTA: Sólo llenar si el Supervisor ha determinado en su informe de verificación de necesidad de intervención que
alguna AMIR no se va a ejecutar.

POR EL
NE POR LA ENTIDAD
 FORMATO N° 02C
CONSOLIDADO DE FICHAS TÉCNICAS
[La información registrada en esta ficha tiene carácter de Declaración Jurada]
II. NÚMERO DE
I. NOMBRE DE NE :
CONVENIO

III.
UBICA
CIÓN
1. POLÍTICA 2. ADMINISTRATIVA
Departa Administrador
mento Local de Agua 1
(de
Administrador correspon
Local de Agua 2 der)

IV. VI.
V. PLAZO DE EJECUCIÓN
METAS BENEFICIOS
Longitu Nº Nº Nº
d total N° días calendarios Nº Usuarios Famili Hectárea Jorn
(Km) as s ales

VII. PRESUPUESTO
1. COSTO DIRECTO CONSOLIDADO
COSTO COS
CANT UNIT. X TO
Ítem PARTIDA UNIDAD
ODAD ACTIVID PAR
AD CIAL
1.00.- TRABAJOS PRELIMINARES
1.01.- LIMPIEZA Y DESBROCE DE VEGETACION LIGERA M2 1.34
1.02.- LIMPIEZA Y DESBROCE DE VEGETACION DENSA M2 3.34
LIMPIEZA Y ELIMINACION DESMONTE DE CORONA
1.03.- 6.58
BORDO DE RESERVORIO ML
2.00.- MOVIMIENTO DE TIERRAS
DESCOLMATACION DE CAJA DE RESERVORIO Y
2.01.- 26.71
ELIMINACION M3
2.02.- ACOPIO Y ACARREO DE MATERIAL DE PRESTAMO M3 66.77
ACOPIO Y ELIMINACION DE MATERIAL
2.03.- 21.77
DESCOLMATADODEL RESERVORIO M3
CONFORMACION DE BORDOS CON MATERIAL DE
2.04.- 19.96
PRESTAMO M3
LIMPIEZA, PERFILADO Y ELIMINACION DE MATERIAL
2.05.- 2.33
EXCEDENTE EN LA CAJA DE RESERVORIO M2
DESQUINCHE DE TALUD LADERAS SOBRE
2.06.- 4.45
RESERVORIO M2
SUB
TOTAL
S/.

2. COSTO INDIRECTO
COS
COSTO
CANTI TO
N° PARTIDA UNIDAD UNITARI
DAD PAR
O
CIAL
1
2
3
4
5
6
7
n….
El Responsable de actividades deberá DETERMINAR la o las partidas del consolidado de COSTOS INDIRECTOS
en las que SE AFECTARÁ el desagregado Gastos del NE, EPPs pudiendo para tal efecto, variar el monto de las
partidas mas no afectar el monto total asignado a costos indirectos para la aprobación de la Supervisión.
* De realizar la variación del monto consolidado de las partida del costo indirecto, se deberá presentar la nueva
estructura del Costo Indirecto de ser el caso.
* No está permitido la compra de equipos que no estén relacionados a la ejecución de las AMIR.
* No está permitida la creación de nuevas partidas que no estén relacionadas a detallar lo indicado en los
desagregados: gastos del NE, EPPs
(Insertar nueva estructura de COSTOS INDIRECTOS de corresponder

Partida de costo indirecto afectada para desagregados Gastos de RNE)

DESAGREGADO INSUMOS/EPPs DESAGREGADO GASTOS DE NE

MONTO DE
NRO INSUMO CANTIDAD CANTIDAD DE VIÁTICOS VIÁTICOS POR
PERSONA
1
2
n…

3. COSTO DE PAGO DE ELABORACIÓN DE FICHAS TÉCNICAS CONSOLIDADO

MON
CON SIN
TO
ITEM AMIR MONTO NECE NECESID
FINA
SIDAD AD
L
1
2
3
4
5
n…
TOTAL MONTO
TOTAL MONTO INICIAL FINAL
DIFERENCIA PARA DEVOLUCIÓN AL TESORO PÚBLICO

* En caso el Supervisor haya determinado que una AMIR no es necesaria de intervenir se coloca un aspa en la
casilla que corresponda y su valor final es cero.
* De haber alguna diferencia esta quedará consignada en esta ficha para su posterior devolución al Tesoro Público

4. CUADRO DE DEDUCTIVOS
CON SIN SUB
ITEM AMIR MONTO NECE NECESID TOT
SIDAD AD AL
1
2
3
4
5
n…
TOTAL
PRESUPUESTO
TOTAL MONTO INICIAL FINAL
DIFERENCIA PARA DEVOLUCIÓN AL TESORO PÚBLICO
NOTA: Sólo llenar si el Supervisor ha determinado en su informe de verificación de necesidad de intervención que
alguna AMIR no se va a ejecutar.

POR EL
NE POR LA ENTIDAD
 FORMATO N° 03
CRONOGRAMA VALORIZADO CONSOLIDADO
CONVENIO N° MONTO DEL PRESUPUESTO
MES/AÑO (COSTO DIRECTO) :

PERÍODO
N° N°- AMIR Mes 1° MES 2° MES n… MES
Quincena 1RA QUINCENA 2DA QUINCENA 1RA QUINCENA 2DA QUINCENA 1RA QUINCENA 2DA QUINCENA
Programado
Ejecutado
Programado
Ejecutado
Programado
Ejecutado
Programado
Ejecutado
Programado
Ejecutado
Programado
Ejecutado
Programado
Ejecutado
Programado
Ejecutado
P = PROGRAMADO
AVANCE MENSUAL (%)
E = EJECUTADO
P = PROGRAMADO
AVANCE ACUMULADO (%)
E = EJECUTADO

PRO EL NE POR LA ENTIDAD

_______________________ _____________________________ ______________________

Responsable de Actividades Representante del Núcleo Ejecutor Supervisor
Nombre y Apellido: Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:
Colegiatura: DNI: Colegiatura:
 FORMATO N° 04
CRONOGRAMA DE AVANCE FÍSICO CONSOLIDADO

CRONOGRAMA DE AVANCE CONSOLIDADO

SEMANAS /DÍAS (Definir escala)
ITEM N° AMIR DURACIÓN
1 2 3 4 5 6 7 n…
Del al Del al Del al Del al Del al Del al Del al Del al
Duración total de las
0
AMIR
1
2
3
4
n…

Se debe definirla escala del cronograma entre diario o semanal. Se puede reemplazar el formato por la presentación de un diagrama de Gantt que muestre la misma información
y que en su versión impresa se encuentre firmado y sellado por las personas indicadas en el formato. Las AMIR se registran a partir del ítem 1.

POR EL NE POR LA ENTIDAD

_______________________ _____________________________ ______________________

Responsable de Actividades Representante del Núcleo Ejecutor Supervisor
Nombre y Apellido: Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:
Colegiatura: DNI: Colegiatura:
 FORMATO N° 05
RELACIÓN DE HERRAMIENTAS Y/O INSUMOS CONSOLIDADA

ACTIVIDADES CANTIDAD

CODIGO DE NOMBRE DE INSUMO

N° NOMBRE AMIR
AMIR
insumo 1 insumo 2 insumo 3 insumo 4 insumo 5 N…
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
n…
TOTAL

POR EL NE POR LA ENTIDAD

_______________________
Responsable de Actividades
Nombre y Apellido:
Colegiatura:
_____________________________
Representante del Núcleo Ejecutor ______________________
Nombre y Apellido: Supervisor
DNI: Nombre y Apellido:
Colegiatura:
 FORMATO N° 06
ACTA DE INICIO DE ACTIVIDADES

En la Comunidad / Anexo / Caserío de................................................, del distrito de ............................. , de la

provincia de.........................................., del departamento de ................................., siendo las .............. horas del
día ............, del mes de ................................., de 2023, se reunieron:
- Los Representantes del Núcleo Ejecutor que suscriben.
- El Representante del Comité de Vigilancia delegado, que suscribe
- El Residente(s) de actividad(es) que suscribe
- El Supervisor(es) contratado (s)
Para dar inicio a partir del día hoy a las Actividades de Mantenimiento de Infraestructura de Riego (AMIR)
descritas en el Convenio N° ________ suscrito con el MIDAGRI, de acuerdo a las Fichas Técnicas que
fueron verificadas y cuentan con la conformidad del Supervisor(es) de acuerdo a lo señalado en Instructivo
de Ejecución y normativa vigente para este efecto.

En señal de conformidad con los términos de la presente Acta, proceden a suscribirla:

POR EL NE

______________________ ______________________ ______________________

Presidente Núcleo Ejecutor Secretario/a Núcleo Ejecutor Tesorero/a Núcleo Ejecutor
Nombre y Apellido: Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:
DNI: DNI: DNI:

______________________ __________________________
Residente de Actividades Comité de Vigilancia delegado
Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:
Colegiatura: DNI

POR LA ENTIDAD (ANA)

______________________
Supervisor
Nombre y Apellido:
Colegiatura:
 FORMATO N° 07
CUADRO COMPARATIVO DE COTIZACIONES
N° CONVENIO: DIA MES AÑO
NOMBRE DE NE:

INFORMACIÓN DE POSTOR Y PROPUESTA POSTOR 1 POSTOR 2 POSTOR 3

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
REPRESENTANTE LEGAL
RUC
DIRECCIÓN
TELÉFONO
DIÁS VALIDEZ DE LA OFERTA
FORMA DE PAGO

UNIDAD DE PRECIO PRECIO PRECIO

ITEM DESCRIPCIÓN CANTIDAD TOTAL TOTAL TOTAL
MEDIDA UNITARIO UNITARIO UNITARIO
1
2
n
TOTAL
OTORGAMIENTO DE BUENA PRO (*)
NOMBRE O RAZON SOCIAL RUC PRECIO JUSTIFICACIÓN OBSERVACIÓN

POR EL NE POR COMTÉ DE VIGILANCIA POR LA ENTIDAD

_______________________ _____________________________ _____________________________ ______________________

Responsable de Actividades Representante del Núcleo Ejecutor Delegado de Comité de Vigilancia Supervisor
Nombre y Apellido: Nombre y Apellido: Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:
Colegiatura: DNI: DNI: Colegiatura:
 FORMATO N° 08
CONTRATO DE COMPRAS N° _____
NE “__________________________” - CONVENIO N° ______________

Conste por el presente documento que celebran, de una parte, el Núcleo Ejecutor
“_____________________________________”, debidamente representado por:

DISTRITO/ PROVICIA/
CARGO NOMBRE DNI DIRECCIÓN
DEPARTAMENTO

Con correo electrónico: __________________________________________; a quien en adelante se le denominará

EL NÚCLEO EJECUTOR y por otra lado el(la) señor(a) ____________________________, con RUC N°
_________________ y su representante legal el/la señor(a) _____________________________, identificado(a) con
DNI N° _______________ y con domicilio legal en _________________________________________, Distrito
_______________, Provincia de ____________________, Departamento de _________________, con correo
electrónico:_______________________________________; a quién en adelante se le denominará EL PROVEEDOR,
bajo los términos y condiciones siguientes:
CLÁUSULA PRIMERA: ANTECEDENTES
Con fecha __ de _________ del 2023, se le otorga la Buena Pro de la Adquisición de HERRAMIENTAS MANUALES,
para el NE “_____________________________________________”, cuyos detalles, importes unitarios y totales,
constan en los términos de referencia que integra el presente contrato.
CLÁUSULA SEGUNDA: OBJETO
Por el presente contrato, EL PROVEEDOR se obliga a brindar la provisión HERRAMIENTAS MANUALES, para el NE
“_____________________________________________”, bajo las condiciones establecidas en el presente
documento.
CLÁUSULA TERCERA: MONTO CONTRACTUAL.
El monto total del presente contrato asciende a S/___________________
(_________________________________________________/100 Soles) a todo costo, incluido IGV.

Este monto (todo costo) comprende el costo del bien, seguros e impuestos y fletes, así como todo aquello que sea
necesario para la correcta ejecución de la prestación materia del presente contrato.

UNIDAD DE PRECIO
ITEM DESCRIPCIÓN CANT. TOTAL
MEDIDA UNITARIO
1
2
3
4
5
6
7
8
n…
TOTAL

EL PROVEEDOR entregará los comprobantes de pago (Boleta de Venta y Guía de remisión), según el rubro
correspondiente; el monto total de contrato está sujeto a ADICIONALES y/o DEDUCTIVOS, por lo que se trabajará
con modalidad de precios unitarios y las cantidades de materiales pueden variar durante la ejecución, según
necesidad de compra.

CLÁUSULA CUARTA: FORMA DE PAGO

EL NUCLEO EJECUTOR se obliga a pagar la contraprestación a EL PROVEEDOR en soles, en el plazo máximo de

(según cronograma) 10 días calendario luego de la recepción de las herramientas, para tal efecto, el responsable de
dar la conformidad de la prestación deberá hacerlo al día siguiente de entregado el bien hasta un plazo máximo de
cinco días calendario.

CLAÚSULA QUINTA: FORMA DE ENTREGA, PLAZO Y LUGAR DE ENTREGA

 A. ENTREGA. La entrega se realizará previa verificación de la calidad y cantidad por el Residente de
Actividades, Supervisor y Representantes del Núcleo Ejecutor o de manera opcional de un miembro del
Comité de Vigilancia en los lugares indicados en su oferta.
B. Luego de suscrito el contrato, la adquisición del bien será en forma parcial y/o en su totalidad, el producto
será entregado en _________________________________ - Distrito de _________________ - Provincia de
____________________ - Departamento de ____________________________________, según ofertado en
la propuesta económica previa coordinación con Residente de Actividades y el Supervisor.

CLÁUSULA SEXTA: INICIO Y CULMINACIÓN DE LA PRESTACIÓN

El contrato tiene vigencia desde el día siguiente de la suscripción y rige de acuerdo a los plazos de entrega del bien.
Los plazos establecidos por las partes no excederán los 10 días calendario. Finaliza con el pago, previa conformidad
emitida por el Residente de Actividades y de manera opcional, de los Representantes del NE.

CLÁUSULA SÉPTIMA: PARTES INTEGRANTES DEL CONTRATO

El presente contrato está conformado por las cotizaciones, el cuadro comparativo, cronograma de entrega(s) (Anexo
1).

CLÁUSULA OCTAVA: CONFORMIDAD DE RECEPCIÓN DE LA PRESTACIÓN

La conformidad de recepción del bien se realizará por escrito, es decir, después de la revisión de la calidad y cantidad
del bien por el Residente de Actividades, se hará constar el ingreso del bien. En caso de incumplimiento de las
características y condiciones ofrecidas por el proveedor, no se efectuará la recepción, debiendo considerarse como no
realizada la prestación, otorgándosele con notificación vía correo electrónico un plazo perentorio de dos (2) días
calendario para la subsanación, sin perjuicio de aplicación de las penalidades correspondientes.

Si en el plazo otorgado, el PROVEEDOR no cumpliese a cabalidad con la entrega del bien, el Núcleo Ejecutor podrá
resolver el contrato de manera unilateral.

CLÁUSULA NOVENA: PENALIDADES

Si EL PROVEEDOR incurre en retraso injustificado en la ejecución de las prestaciones objeto del contrato, el
NÚCLEO EJECUTOR le aplicará al PROVEEDOR una penalidad por cada día de atraso del monto total del contrato.
En todos los casos, la penalidad se aplicará automáticamente y se calculará de acuerdo a la siguiente fórmula:

0.010 xMonto
Penalidad Diaria=
FxPlazo en días
Donde:
F= 0.40

Tanto el monto como el plazo se refieren, según corresponda, al contrato o ítem que debió ejecutarse o, en caso que
éstos involucrarán obligaciones de ejecución periódica, a la prestación parcial que fuera materia de retraso.

El plazo máximo de aplicación de la penalidad será de dos días calendario luego del cual EL NÚCLEO EJECUTOR
podrá resolver el contrato por incumplimiento. De entregar EL PROVEEDOR las herramientas dentro de este plazo de
dos días calendario, la penalidad será deducida de los pagos a realizar.

CLÁUSULA DÉCIMA: CONTROVERSIAS DEL CONTRATO

Cualquier asunto no previsto expresamente en el presente contrato y/o cualquier discrepancia en su aplicación o
interpretación, buscará ser solucionado por el entendimiento directo de las partes intervinientes, teniendo en cuenta
para ello las reglas de la buena fe y común intención de las partes,

En tal sentido, EL NÚCLEO EJECUTOR y EL PROVEEDOR, se comprometen a procurar su máxima colaboración

para la solución de cualquier controversia y/o diferencia.

CLÁUSULA DÉCIMA PRIMERA: RESOLUCIÓN DEL CONTRATO

En caso de incumplimiento de cualquiera de los términos del presente contrato por causas imputables a EL
PROVEEDOR, se le debe requerir mediante correo electrónico que las ejecute en un plazo no mayor a dos (2) días,
bajo apercibimiento de resolver el contrato, reservándose el derecho de interponer las acciones judiciales
correspondientes.

CLÁUSULA DÉCIMA SEGUNDA: ANTICORRUPCIÓN

a. Es obligación EL PROVEEDOR, conducirse en todo momento, durante la ejecución del convenio, con
honestidad, probidad, veracidad e integridad y de no cometer actos ilegales o de corrupción, directa o
indirectamente.
 b. El incumplimiento de las obligaciones establecidas, durante la ejecución contractual, obliga al Núcleo
Ejecutor a ejercitar las acciones civiles, penales y administrativas a que hubiera lugar contra EL
PROVEEDOR.

CLÁUSULA DECIMA TERCERA: RESPONSABILIDAD DEL PROVEEDOR

Sin perjuicio de la indemnización por daño ulterior, las sanciones administrativas y pecuniarias aplicadas a EL
PROVEEDOR, no lo eximen de cumplir con las demás obligaciones pactadas ni de las responsabilidades civiles y
penales a que hubiere lugar.

CLÁUSULA DÉCIMO CUARTA: DOMICILIOS Y CORREOS ELECTRÓNICOS

Las partes contratantes han declarado sus respectivos domicilios y correos electrónicos en la parte introductoria del
presente contrato y asumen el compromiso de mantenerlos operativos, ambos firman por triplicado en señal de
conformidad en el Distrito de __________ a los ___ días del mes de ____________ del 202___.

EL NÚCLEO EJECUTOR

_______________________ ______________________ ______________________

Presidente Núcleo Ejecutor Secretario/a Núcleo Ejecutor Tesorero/a Núcleo Ejecutor
Nombre y Apellido: Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:
DNI: DNI: DNI:

EL PROVEEDOR

________________________________________
PROVEEDOR (Sello de la empresa)
NOMBRE : ______________________________
RUC N°: ______________________________
 ANEXO 1: CRONOGRAMA DE ENTREGAS
ENTREGA FECHA LUGAR DETALLE CANTIDAD
1 1
2
n…
2 1
2
n…
 FORMATO N° 09
AUTORIZACIÓN DE GASTOS N°_______

SALDO DESPUÉS DE ESTA

CONVENIO N°: FECHA :
AUTORIZACIÓN
MONTO FINANCIADO S/.
MONTO RECIBIDOS A LA FECHA S/.
MONTO ACUMULADO DE AUTORIZACIONES ANTERIORES S/.
SALDO DISPONIBLE S/.
GASTOS DE COSTO TOTAL DEL PROYECTO
DETALLE
IT IMPORTE S/.
INSUMO O SERVICIO UNIDAD CANTIDAD PRECIO UNIT
1 COSTO DIRECTO
1.1 MANO DE OBRA
1.1.1 CONTROLADOR
1.1.2 PEON
1.2 HERRAMIENTAS
1.2.1 HERRAMIENTAS MANUALES
2 COSTO INDIRECTO (10%)
2.1 RESPONSABLE DE ACTIVIDADES
2.2 ASISTENTE TÉCNICO
2.3 ASISTENTE ADMINISTRATIVO
2.4 RESPONSABLE DE SEGURIDAD Y SALUD
2.5 EQUIPOS DE SEGURIDAD
2.6 ÚTILES DE ESCRITORIO
2.7 GASTOS LEGALESY OTROS
2.8 GASTOS OPERACIONALES
2.9 GASTOS FINANCIEROS
2.1 SCTR
2.11 PAGO POR ELABORACIÓN FICHA TÉCNICA
MONTO TOTAL DE ESTA AUTORIZACIÓN
Son : ______________________________________________________________/100 soles

POR EL NE POR EL COMITÉ DE

VIGILANCIA

__________________________ __________________________ _____________________

Presidente del Núcleo Ejecutor Tesorero/a del Núcleo Ejecutor Miembro Comité de Vigilancia
Nombre y Apellido: Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:
DNI: DNI: DNI:

POR LA ENTIDAD

___________________________ _______________________ ____________________

Secretario/a del Núcleo Ejecutor Responsable de Actividades Supervisor
Nombre y Apellido: Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:
DNI: Colegiatura: Colegiatura:
 FORMATO N° 10
DECLARACIÓN JURADA DE GASTOS DE RNE N°____

Lugar y fecha: _________, ____ de ___________ del _____

Conste por el presente documento que yo, ___________________________________, identificado con DNI:
________________, con domicilio en _______________________________________, en mi calidad de
__________________ del NE, declaro BAJO JURAMENTO que he efectuado, entre el______ y el ______ del mes de
______________, los gastos que detallo a continuación, de los cuales no ha sido posible obtener comprobante de pago.

Referencia/motivo: (Especificar la actividad que ha generado los viáticos, por ejemplo: traslado del comisionado para la
compra de bienes, retiro de dinero, etc.)

DETALLE DEL GASTO FECHA MONTO

TOTAL DEL GASTO

Es lo que tengo que informar y declarar:

POR EL NE

_______________________________
Representante de Núcleo Ejecutor
Nombre y Apellido:
DNI:

POR LA ENTIDAD (ANA)

________________________________
Supervisor
Nombre y Apellido:
Colegiatura:
 FORMATO N° 11
RESUMEN DE MOVIMIENTO DE ALMACÉN INGRESOS-EGRESOS

CONVENIO N° : PERÍODO DE CONTROL

FECHA DE PRESENTACIÓN: DEL AL
#,NOMBRE AMIR:

RECIBIDO POR

NOMBRE DE HERRAMIENTA UNIDAD DE MEDIDA

SALDO INGRESOS EGRESOS

SALDO
INICIAL O SALDO OBSERVACION
FECHA CANT. ACUMULADO FECHA CANT.
ANTERIOR

NOTA: El presente cuadro se llenará hasta agotar el movimiento de una herramienta o insumo. Registrar ingresos y egresos en filas
separadas.

NOMBRE DE HERRAMIENTA UNIDAD DE MEDIDA

SALDO INGRESOS EGRESOS

SALDO
INICIAL O SALDO OBSERVACION
FECHA CANT. ACUMULADO FECHA CANT.
ANTERIOR

NOTA: El presente cuadro se llenará hasta agotar el movimiento de una herramienta o insumo. Registrar ingresos y egresos en filas
separadas.

POR EL NE POR LA ENTIDAD

_______________________ _____________________________ ______________________

Responsable de Actividades Representante del Núcleo Ejecutor Supervisor
Nombre y Apellido: Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:
Colegiatura: DNI: Colegiatura:
 FORMATO N° 11-A
ENTREGA/SALIDA DE HERRAMIENTAS

CONVENIO N° : ENTREGADO POR:

N° AMIR: PUESTO / CARGO
NOMBRE DE HERRAMIENTA
FECHA
IT NOMBRE CANT. ESTADO DNI FIRMA HUELLA
SALIDA

10

NOTA: El presente cuadro se llenará hasta agotar el movimiento de un material,

POR EL NE POR LA ENTIDAD

_______________________ _____________________________ ______________________

Responsable de Actividades Representante del Núcleo Ejecutor Supervisor
Nombre y Apellido: Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:
Colegiatura: DNI: Colegiatura:
 FORMATO N° 12
PLANTILLA DE RENDICIÓN DE CUENTAS MENSUAL

CONVENIO: AÑO / MES

NOMBRE NE: DEPARTAMENTO

ITEM DOCUMENTO SI NO OBSERVACIÓN

1 Formato N° 12 Plantilla de Rendición de cuenta mensual aprobada

Formato N° 14 Datos Generales del Convenio (primera Rendición de

2
cuenta mensual)
Copia del Informe de Verificación de Necesidad de Intervención del
3
Supervisor.
4 Formato N° 02 Consolidado de Fichas Técnicas
5 Formato N° 05 Relación de Herramientas y/o Insumos Consolidada
6 Formato N° 06 Acta de Inicio de Actividades.
7 Anexo N° 09 Planilla de Jornales – ubicado en el Manual Aprobado
8 Formato N° 09 Autorización de Gastos
9 Formato N° 10 Declaración Jurada de Gastos de RNE
Formato N° 13 Modelo de carta e informe de Rendición de cuentas
10
mensual
11 Formato N° 15 Valorización del Avance de Actividades
12 Formato N° 15-A Valorización de Avance de Actividades Consolidada
13 Formato N° 16 Manifiesto de Gastos
14 Formato N° 17 Resumen del Gasto Financiero
15 Formato N° 17-A Resumen de Gasto Financiero Consolidado
16 Formato N° 11 Resumen del Movimiento de Almacén -Ingresos-Egresos
17 Formato N° 11A Entrega/Salida de Herramientas
Copia con visto del supervisor u Original de Cuaderno de Incidencia de
18
actividades.
19 Copia de Convenio y sus adendas (de corresponder).

POR EL NE POR LA ENTIDAD (ANA)

____________________ ____________________
Residente de Actividades Supervisor
Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:
Colegiatura: Colegiatura:
 FORMATO N°12-A
PLANTILLA DE LIQUIDACIÓN FINAL

N° CONVENIO: MES
NOMBRE NE: DEPARTAMENTO

ITEM DOCUMENTO SI NO OBSERVACIÓN

Formato N° 21 Carta de declaración de gastos y

1
liquidación final

Informe Técnico de Rendición de Gastos y Liquidación

2
Final del Residente de Actividades

Formato N° 19 Acta de Culminación de Actividades

debidamente firmada por el Residente de la actividad,
3
los representantes del NE, comité de vigilancia y el
Supervisor.

4 Anexo N° 10 Declaración de Gastos – Informe Final.

Original Expediente de Rendición de Cuenta mensual o

5
mensuales.

Copia Anexo N° 06 Ficha Técnica para las Actividades

6
de Mantenimiento de Infraestructura de Riego.

Movimiento de la cuenta (Extracto bancario para

7 liquidación con la finalidad de poder generar el cierre de
cuenta)

8 Original Cuaderno de Incidencia de las Actividades.

Anexo N° 11 Acta de entrega de herramientas a

9
beneficiarios

POR EL NE POR LA ENTIDAD (ANA)

____________________ ____________________
Residente de Actividades Supervisor
Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:
Colegiatura: Colegiatura:
 FORMATO N° 13
MODELO DE CARTA E INFORME DE RENDICIÓN DE CUENTAS MENSUAL

CARTA Nº _____ -202__- NÚCLEO EJECUTOR _________

A :
ALA / Unidad ejecutora (Según corresponda)

ASUNTO : INFORME DE RENDICIÓN DE CUENTAS MENSUAL - _______________

REFERENCIA : CONVENIO N° _______

INFORME TÉCNICO N° ____-2023-____

AMIR : RVM N° ________-2023-MIDAGRI/DVDAFIR

FECHA : .____/____/____

Tenemos el agrado de dirigirnos a usted, a fin de elevar el Informe de Avance de la ejecución de las AMIR elaborado
por el Residente de Actividad, la cual cuenta con la conformidad del Supervisor, para acreditar el cumplimiento del
requisito previsto en el manual e instructivo vigentes para la ejecución de las AMIR.

En tal sentido, como Representantes del NE ______________________________________, solicitamos aprobar

este Informe de Avance Mensual y continuar con el trámite que corresponda y publicarlo en el portal institucional de
acuerdo a lo dispuesto en la Ley N° 31015.

Sin otro particular.

Atentamente,

______________________ ______________________ ______________________

Presidente Núcleo Ejecutor Secretario/a Núcleo Ejecutor Tesorero/a Núcleo Ejecutor
Nombre y Apellido: Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:
DNI: DNI: DNI:

____________________________________
Miembro Comité de Vigilancia delegado
Nombre y Apellido:
DNI:
INFORME TÉCNICO N°___-202 -_____ (Colocar las iniciales del Residente de la actividad)

A : Representantes del Núcleo Ejecutor “

Asunto : Rendición de Cuentas Mensual – (colocar mes y año correspondiente)
Referencia :
Fecha : ____/____/____

Me dirijo a usted, en relación al asunto por lo que pasó a presentar mi informe:

1. Aspectos Generales
1.1 Nombre Núcleo Ejecutor : “……………………………………………………”
a) Presidente:
b) Tesorero:
c) Secretario:
1.2 N° Convenio:
1.3 Residente de Actividad: N° Colegiatura:
1.4 Supervisor: N° Colegiatura:
1.5 Beneficios:

N° Usuarios N° Familias N° Hectáreas N° Jornales

2. Aspectos Técnicos
2.1 Descripción de las AMIR ejecutadas
a) Avance físico y financiero ejecutado acumulado. Se adjuntan documentación de acuerdo a Formato N° 12
b) Plazo de Ejecución
c) Fecha de inicio de la actividad
d) Fecha de cierre del Informe de Avance:
e) Medios probatorios cuando corresponda (Fotos, videos, etc).

2.2 Señalar si se cumplió con lo establecido en las Fichas Técnicas revisada y con conformidad del Supervisor.

Anexo:
Documentos sustentatorios (original) que consta de ____ (número de hojas) folios.
Archivo Fotográfico / videográfico con fecha e indicación.

En tal sentido, se solicita continuar con el trámite correspondiente.

Atentamente,

_________________________ ________________________
Residente de Actividades Recibido por Supervisor
Nombre y Apellido: Fecha:
Colegiatura:
CONFORMIDAD DE INFORME DE RENDICIÓN DE CUENTAS:

Declaro bajo juramento, en mi calidad de Supervisor del Convenio Nº ____________, que he revisado y verificado en
campo el contenido del INFORME TÉCNICO N° ____-2023_-____ de Rendición de Cuentas Mensual correspondiente
al mes de ___________- 2023, elaborado por el Residente de Actividades, ________________________________, el
cual documenta el sustento de ejecución físico financiero de las AMIR que cuentan con mi conformidad
correspondiente al mes de ________ - 2023

Cabe señalar, que reconozco la firma autorizando los gastos, ratifico la conformidad de las mismas y señalo que todos
los gastos se enmarcan dentro del presupuesto aprobado por lo que doy mi conformidad.

Fecha,

____________________
Supervisor
Nombre y Apellido:
Colegiatura:
 FORMATO N° 14
DATOS GENERALES DEL CONVENIO

CONVENIO N° NOMBRE DEL NE

CUT MES / AÑO (de presentación)

A DATOS GENERALES
A.1 DEL NE FINANCIADO
PLAZO DE EJECUCIÓN DE ACTIVIDADES Meses
UBICACIÓN
Localidad Distrito Provincia Región
A.2 DEL SUPERVISOR Género : Masculino Femenino
Nombre : Especialidad :
Dirección : Teléfono :
A.3 DEL NÚCLEO EJECUTOR Género :
PRESIDENTE Masculino Femenino
TESORERO Masculino Femenino
SECRETARIO Masculino Femenino
A.3 DEL COMITÉ DE VIGILANCIA
MIEMBRO 1 Masculino Femenino
MIEMBRO 2 Masculino Femenino
MIEMBRO 3 Masculino Femenino
A.4 DEL RESPONSABLE DE ACTIVIDADES Género : Masculino Femenino
Nombre : Especialidad :
Dirección : Teléfono :
A.5 DEL PROFESIONAL DE ELABORACIÓN DE FICHA TÉCNICA Género : Masculino Femenino
Nombre : Especialidad :
Dirección : Teléfono :
A.6 DEL ESPECIALISTA EVALUADOR DE FICHA TÉCNICA Género : Masculino Femenino
Nombre : Especialidad :
Dirección : Teléfono :
B DATOS TÉCNICO-FINANCIEROS
B.1 DEL INICIO B.2 DEL PRESUPUESTO
FECHA DE INICIO COSTO DIRECTO
DURACIÓN COSTO INDIRECTO
ELABORACIÓN DE FICHAS
FECHA DE CULMINACIÓN
TÉCNICAS
MONTO TOTAL
B.3 DEL FINANCIAMIENTO
MONTO PRIMERA Y UNICA TRANSFERENCIA
MONTO POR DEDUCTIVO INICIAL (AMIR sin necesidad de intervención)

POR EL NE POR LA ENTIDAD

________________________ ______________________ ____________________________

Residente de Actividades Representante de Núcleo Supervisor
Nombre y Apellido: Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:
Colegiatura: DNI: Colegiatura:
 FORMATO N° 15
VALORIZACIÓN DE AVANCE DE ACTIVIDADES N° ___________
CORRESPONDIENTE AL MES/AÑO DE : / FECHA DE PRESENTACIÓN:

N° CONVENIO: AMIR
AVANCE
PRESUPUESTO SALDO
ANTERIOR ACTUAL ACUMULADO
IT. DESCRIPCIÓN
Unid Metrad P.Unit Presupuest Metrad Valorizado Valorizad Metrad Valorizad Metrad Valorizad
% Metrado % % %
. o . S/. o o S/. o S/. o o S/. o o S/.
TRABAJOS
1
PRELIMINARES
LIMPIEZA Y DESBROCE
1.1
DE VEGETACIÓN LIGERA
LIMPIEZA Y DESBROCE
1.2
DE VEGETACIÓN DENSA
LIMPIEZA Y ELIMINACION
1.3 DESMONTE DE CORONA
BORDO DE CANAL
2 MOVIMIENTO DE TIERRAS
DESCOLMATACIÓN DE
2.1
CAJA DE CANAL
ACOPIO Y ACARREO DE
2.2
MATERIAL DE PRÉSTAMO
CONFORMACIÓN DE
2.3 BORDOS CON MATERIAL
DE PRÉSTAMO
LIMPIEZA Y PERFILADO
2.4
DE CAJA DE CANAL
DESQUINCHE DE TALUD
2.5
LADERAS SOBRE CANAL

NOTA: El cálculo para obtener el avance físico acumulado se realizará en función del presupuesto del Costo Directo.

POR LA
POR EL NE ENTIDAD

_______________________ _____________________________ ______________________

Responsable de Actividades Representante del Núcleo Ejecutor Supervisor
Nombre y Apellido: Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:
Colegiatura: DNI: Colegiatura:
 FORMATO N° 15-A
VALORIZACION CONSOLIDADA

CORRESPONDIENTE AL MES DE :
CONVENIO N°: FECHA DE PRESENTACIÓN:

PRESUPUESTO AVANCE
SALDO
N° AMIR (COSTO ANTERIOR ACTUAL ACUMULADO
DIRECTO) Valorizado S/. % Valorizado S/. % Valorizado S/. % Valorizado S/. %
1
2
3
4
5
6
7
8
9
n…
COSTO DIRECTO TOTAL
NOTA: El cálculo para obtener el avance físico acumulado se realizará en función del presupuesto del Costo Directo. Insertar filas de acuerdo a cantidad de AMIR con conformidad
del Supervisor.

POR EL NE POR LA ENTIDAD

_____________________________
_______________________
Responsable dedel
Representante Actividades
Núcleo Ejecutor ______________________
Nombre y Apellido: Supervisor
Colegiatura:
DNI: Nombre y Apellido:
Colegiatura:
 FORMATO N° 16
MANIFIESTO DE GASTOS CONSOLIDADO
CONVENIO N° : Correspondiente al mes de :
PARTIDA (Del Estado Financiero): (*) Fecha de presentación :

DOCUMENTO DETALLE
N° de Orden (**) IMPORTE OBSERVACIONES
Fecha Clase (***) N° Razón Social o Nombre Concepto
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
n…
TOTAL
(*) Llevar el Manifiesto de Gastos por cada PARTIDA del Resumen de Gasto Financiero (**) Anotar en orden cronológico la totalidad de documentos que acreditan los gastos efectuados. (***) Clase:
Factura, Comprobante, Recibo, Contrato, Declaración Jurada, etc.
______________________
Por el presente, los abajo firmantes declaramos bajo juramento que los gastos aquí detallados, están previstos en el presupuesto aprobado y han sido utilizados, en su integridad, en la ejecución del
presente proyecto. Las copias de las facturas, comprobantes, recibos, etc. que acrediten los gastos efectuados, deberán permanecer en poder del TESORERO del NúcleoSupervisor
Ejecutor.
Nombre y Apellido:
POR EL NE POR LA ENTIDAD Colegiatura:

_________________________ ___________________________ ___________________________ _______________________

Presidente del Núcleo Ejecutor Secretario/a del Núcleo Ejecutor Tesorero/a del Núcleo Ejecutor Responsable de Actividades
Nombre y Apellido: Nombre y Apellido: Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:
DNI: DNI: DNI: Colegiatura:
FORMATO N° 17
 RESUMEN DE GASTO FINANCIERO
CONVENIO N° : N° CTA AHORROS :
CORRESPONDE AL MES : FECHA DE PRESENTACIÓN:

VALOR GASTOS EJECUCIÓN

ITEM PARTIDA OBSERVACIONES
FINANCIADO (S/.) EFECTUADOS (S/.) %
1 COSTO DIRECTO
1.1 MANO DE OBRA
1.1.1 CONTROLADOR
1.1.2 PEON
1.2 HERRAMIENTAS
1.2.1 HERRAMIENTAS MANUALES
2 COSTO INDIRECTO
2.1 RESPONSABLE DE ACTIVIDADES
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
n… …
3 ELABORACIÓN FICHA TÉCNICA
TOTAL FINANCIAMIENTO
Los que abajo suscribimos, certificamos que hemos verificado, en los documentos presentados por el Núcleo Ejecutor y el Responsable de Actividades, que los montos
consignados en el presente informe, han sido cancelados.

POR EL NE POR LA ENTIDAD

_______________________ _____________________________ ______________________

Responsable de Actividades Representante del Núcleo Ejecutor Supervisor
Nombre y Apellido: Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:
Colegiatura: DNI: Colegiatura:
 FORMATO N° 17-A
RESUMEN DE GASTO FINANCIERO CONSOLIDADO
CONVENIO N° : N° CTA AHORROS :
CORRESPONDE AL MES : FECHA DE PRESENTACIÓN:

VALOR FINANCIADO GASTOS EFECTUADOS

ITEM AMCRD EJECUCIÓN % OBSERVACIONES
(S/.) (S/.)
1 AMIR -
2 AMIR -
3 AMIR -
4 AMIR -
5 AMIR -
6 AMIR -
7 AMIR -
8 AMIR -
9 AMIR -
10 AMIR -
11 AMIR -
12 AMIR -
n… AMIR - n
TOTAL FINANCIAMIENTO
Los que abajo suscribimos, certificamos que hemos verificado, en los documentos presentados por el Núcleo Ejecutor y el Residente de Actividades, que los montos consignados
en el presente informe, han sido cancelados.

POR EL NE POR LA ENTIDAD

_______________________ _____________________________ ______________________

Responsable de Actividades Representante del Núcleo Ejecutor Supervisor
Nombre y Apellido: Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:
Colegiatura: DNI: Colegiatura:
 FORMATO N° 18
CARTA DEL RESPONSABLE DE ACTIVIDADES AL SUPERVISOR

____________, ____ de __________ del 202___

Carta N°_____-202_-_________

Señor:
Supervisor
ANA-MIDAGRI
Presente.-
Referencia: CONVENIO Nº ________________

La presente es para saludarlo cordialmente y de acuerdo a lo establecido en el Nuevo Manual para la ejecución de
Actividades de Mantenimiento de Infraestructura de Riego bajo la modalidad de Núcleos Ejecutores
solicitamos/presentamos a usted lo siguiente:

MOTIVO DEL TRÁMITE DETALLE DE TRÁMITE

Se ha verificado en campo y es conforme la información física y
financiera de las Fichas Técnicas con conformidad del Convenio y
Informe Técnico Inicial. se presenta la documentación consolidada de acuerdo a
normativa para su revisión. Se adjunta Consolidado de Fichas
Técnicas.
Se ha verificado la documentación del proveedor de acuerdo a la
normativa SUNAT vigente y el ingreso en cantidad y calidad de lo
Autorización de gasto adquirido, así como la veracidad de la planilla de trabajadores y
los gastos solicitados se encuentran dentro de lo establecido en
las fichas técnicas aprobadas.
La documentación financiera está correctamente llenada y
Rendición de gasto firmada corresponde a los montos solicitados en la Autorización
de Gasto.
A la culminación de las actividades la cuenta bancaria
N°__________________ del Banco de la Nación se encuentra
Solicitud de Devolución de Saldos y
con saldo positivo en favor del Tesoro Público. Se adjunta la
Cierre de Cuenta Bancaria
documentación financiera que sustenta el monto de los saldos a
devolver.

Otro: Informe de Compatibilidad de Actividad, etc.

Se declara bajo juramento que la documentación adjunta es verídica y no ha habido acción ilícita, manipulación, o
acto de corrupción en su elaboración u obtención y que se han seguido principios de transparencia de acuerdo a
normativa vigente, bajo responsabilidad.
Por tal motivo, se solicita su revisión y aprobación, en virtud de lo establecido en el Convenio de la referencia y
proceder al trámite correspondiente.
Atentamente,

_________________________ ____________________________
Residente de Actividades Recibido por Supervisor
Nombre y Apellido Fecha:
Colegiatura
CONFORMIDAD DE (colocar trámite realizado)_________________________________________
Declaro bajo juramento, en mi calidad de Supervisor del Convenio Nº _________________, que he revisado y
verificado en campo el contenido del INFORME TÉCNICO N°_____-202___-_______ de
_________________________________ elaborado por el Residente de Actividades,
___________________________________ el cual sustenta documentariamente lo presentado de acuerdo a la
normativa vigente, por lo que doy mi conformidad.

Fecha,

____________________
Supervisor
Nombre y Apellido:
Colegiatura:
 FORMATO N° 19
ACTA DE CULMINACIÓN DE ACTIVIDADES

A las…….. horas, del día………, del mes de …………………………, de …………., por medio de la presente Acta, los
que al final suscribimos, declaramos bajo juramento que en la fecha, el Núcleo Ejecutor
……………………………………………………………………………., ha culminado la ejecución de las Actividades de
Mantenimiento de Infraestructura de Riego (AMIR) descritas en el Convenio N° …………………………., y con
conformidad del Supervisor SIN OBSERVACIONES, por lo cual dejamos constancia que se ha cumplido con su
ejecución de acuerdo a la normativa vigente y a la(s) Ficha(s) Técnica(s) con conformidad(s), en fe de lo cual
suscribimos la presente Acta.

En señal de conformidad con los términos de la presente Acta, procedemos a suscribirla:

POR EL NE

______________________ ______________________ ______________________

Presidente Núcleo Ejecutor Secretario/a Núcleo Ejecutor Tesorero/a Núcleo Ejecutor
Nombre y Apellido: Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:
DNI: DNI: DNI:

______________________ ______________________ ______________________

Residente de Actividades Miembro Comité de Vigilancia Miembro Comité de Vigilancia
Nombre y Apellido: Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:
Colegiatura: DNI: DNI:

POR LA ENTIDAD (ANA)

______________________
Supervisor
Nombre y Apellido:
Colegiatura:
 FORMATO N° 20
CARTA DE SOLICITUD DE DEVOLUCIÓN DE SALDOS Y CIERRE DE CUENTA BANCARIA

Lugar y fecha,

CARTA Nº ____ -2023-NÚCLEO EJECUTOR __________

Señor:

ALA / Unidad ejecutora (Según corresponda)

Presente.-

ASUNTO : DEVOLUCIÓN DE FONDOS Y CIERRE DE CUENTA

REFERENCIA : Cuenta Bancaria N° __________________________ - Banco de la Nación

Carta N°_____-202_-_________

De mi mayor consideración.

Tengo el agrado de dirigirme a usted, para manifestarle que se ha concluido la ejecución de AMIR por lo que con Carta
N°_____-202_-_____del Residente de Actividades con la conformidad del Supervisor se informa sobre la existencia de un
saldo a favor en la cuenta bancaria según detalle:

BANCO NRO CUENTA SALDO FECHA

Por tal motivo, se adjunta el voucher de saldo en cuenta bancaria concordante con el monto de los recursos no ejecutados
consignados en el documento b) de la referencia, por lo que solicito a usted se inicie el trámite de devolución de saldo y el
cierre de cuenta bancaria ante la instancia que corresponda y luego de concluido el trámite se comunique al Núcleo
Ejecutor vía correo electrónico la confirmación de lo solicitado.

Atentamente,

____________________________________
Representante de manejo de cuenta de NE
Nombre y apellidos:
DNI:
 FORMATO N° 21
CARTA DECLARACIÓN DE GASTOS Y LIQUIDACIÓN FINAL

CARTA Nº -2020-NÚCLEO EJECUTOR_________

A : ALA / Unidad ejecutora (Según corresponda)

ASUNTO : DECLARACIÓN DE GASTOS Y LIQUIDACIÒN FINAL

REFERENCIA : CONVENIO N° ______________

INFORME TÉCNICO N° _____-202__-_______

AMIR : RVM N° _____-202 -MIDAGRI/DVDAFIR

FECHA : ____/____/____

Tenemos el agrado de dirigirnos a usted, a fin de elevar el Informe Técnico de Declaración de Gastos y Liquidación
Final elaborado por el Residente de Actividades que se encuentra adjunto, el cual cuenta con la conformidad del
Supervisor, para los fines pertinentes.
En tal sentido, como Representante del NE ________________________________________.
Solicitamos a usted Señor Director: _______________________________
a) Aprobar esta Liquidación y continuar con el trámite que corresponda ante la DGIHR con la finalidad de
liquidar las AMIR, cerrar el Convenio y realizar su publicación en el portal institucional de acuerdo a lo
dispuesto en la Ley N° 31015.
Sin otro particular, me despido atentamente,

______________________ ______________________ _______________________

Presidente Núcleo Ejecutor Secretario/a Núcleo Ejecutor Tesorero/a Núcleo Ejecutor
Nombre y Apellido: Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:
DNI: DNI: DNI:

______________________ ______________________ ________________________

Miembro Comité de Vigilancia Miembro Comité de Vigilancia Miembro Comité de Vigilancia
Nombre y Apellido: Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:
DNI: DNI: DNI:
INFORME TÉCNICO N° - 202 - (Colocar las iniciales del Residente de Actividades)

A : Representantes del Núcleo Ejecutor

Fecha :
1. Aspectos Generales
1.1. Núcleo Ejecutor : “__________________________________________”
a) Presidente
b) Tesorero
c) Secretario
1.2. Residente de Actividades:
1.3. Supervisor:
1.4. Beneficios
N° Usuarios N° Familias N° Hectáreas N° Jornales

1.5. Motivo: Declaración de Gastos y Liquidación Final.

2. Aspectos Técnicos
2.1. Descripción de las AMIR ejecutadas
a) Avance físico ejecutado acumulado
b) Plazo de Ejecución
c) Fecha de inicio de la actividad
d) Fecha de culminación de AMIR
e) Breve descripción de los trabajos realizados e indicar la conclusión y operatividad de la actividad
f) Medios probatorios cuando corresponda (Fotos, videos, etc).
2.2. Señalar si se cumplió con lo establecido en la Ficha Técnica revisada y aprobada por el Supervisor.
3. Aspectos Económicos
3.1. Desembolsos otorgados.
a) Primer y Único Desembolso : S/
3.2. Avance financiero comparativo entre lo programado y lo ejecutado por actividad. Sustentar diferencias si las
hubiera.
3.3. Detalle de la devolución de saldos (de corresponder)
4. Aspectos Administrativos
4.1. Evaluación del desempeño del Órgano Representativo del Núcleo Ejecutor.
4.2. Evaluación de la fluidez del manejo de las cuentas bancarias, desembolsos.
4.3. Problemas presentados, soluciones adoptadas, recomendaciones planteadas o acciones tomadas. Por ej.
sustentar situaciones excepcionales como la no firma de un representante de NE en alguno de los
documentos que forman parte de la Liquidación Final.
5. Conclusiones.
Se ha completado el procedimiento de Liquidación de la AMIR de acuerdo a normativa por lo que presento la
documentación de sustento adjunta al presente informe.
6. Recomendaciones
7. Anexo: Expediente de Liquidación Final (original) que consta de ___ folios (número de hojas)
7.1. Requisitos para Liquidación de acuerdo al Instructivo de Ejecución y Liquidación vigente.
7.2. Anexo 10: Declaración de Gasto – Informe Final
7.3. Rendiciones de Cuentas Mensuales con conformidad de Supervisión

En tal sentido, se solicita continuar con el trámite correspondiente.

Atentamente,

____________________ _______________________
Residente de Actividades Recibido por el Supervisor
Nombre y Apellido: Fecha:
Colegiatura:
CONFORMIDAD DE DECLARACIÓN DE GASTOS Y LIQUIDACIÓN FINAL:

Declaro bajo juramento, en mi calidad de Supervisor del Convenio Nº ____________________________, que he

revisado el contenido del INFORME TÉCNICO N°_____-202__-_______ de Declaración de Gastos y Liquidación Final
elaborado por el Residente de Actividad, _________________________________ el cual se adjunta en el informe.

Cabe señalar, que reconozco la firma autorizando los gastos, ratifico la conformidad de mis autorizaciones y señalo
que todos los gastos se enmarcan dentro del presupuesto aprobado.
Asimismo, que he verificado el cumplimiento de la ejecución física de partidas señaladas en las Fichas Técnicas por lo
que doy mi conformidad sin observaciones a todo su contenido.

Fecha,

____________________
Supervisor
Nombre y Apellido:
Colegiatura:
 FORMATO N° 22
CONTRATO DE RESPONSABLE DE ACTIVIDADES

Conste por el presente documento, el Contrato que celebran de una parte, el NÚCLEO
EJECUTOR______________________________________, representado por su PRESPONSABLE DE
ACTIVIDADES: don/doña ______________________, identificado (a) con DNI N° ________, con domicilio legal en
___________________, por su Secretario: don/doña ________, identificado con DNI N°____________, con domicilio
legal en __________________, por su Tesorero: Don/doña__________________________________, identificado
con DNI N°___________, con domicilio legal en______________________________, y con correo electrónico:
_________________________; en adelante NÚCLEO EJECUTOR, y de otra parte , don/doña
__________________________identificado(a) con DN N° _____________________ ,RUC N°___________________,
con domicilio legal en ___________, y correo electrónico ______________________, en adelante RESPONSABLE
DE ACTIVIDADES , en los términos y condiciones siguientes:
CLÁUSULA PRIMIERA: ANTECEDENTES
Mediante Convenio N°_______________ suscrito el _____ de____________ del 202_, entre el Ministerio de
Desarrollo Agrario y Riego, en adelante MIDAGRI y el presente NÚCLEO EJECUTOR, se han establecido las
condiciones bajo las cuales el MIDAGRI otorga financiamiento a favor del NÚCLEO EJECUTOR, para las Actividades
de Mantenimiento de Infraestructura de Riego-AMIR, así como, establecer las obligaciones, responsabilidades y
condiciones bajo las cuales opera el NÚCLEO EJECUTOR
CLÁUSULA SEGUNDA: OBJETO
El presente contrato tiene por objeto la contratación de los servicios del RESPONSABLE DE ACTIVIDADES, para la
ejecución de las Actividades de Mantenimiento de Infraestructura de Riego, según los Términos de referencia que
forman parte del presente Contrato y demás documentos que apruebe el MIDAGRI.
CLÁUSULA TERCERA: VIGENCIA
El plazo de ejecución del presente Contrato tendrá vigencia desde la fecha de suscripción hasta la publicación de
parte del MIDAGRI de la Declaración de Gastos y Liquidación Final.
CLÁUSULA CUARTA: MONTO Y FORMA DE PAGO
Los honorarios profesionales del RESPONSABLE DE ACTIVIDADES, y su forma de pago están establecidos en sus
Términos de Referencia.
CLÁUSULA QUINTA: NATURALEZA
El NÚCLEO EJECUTOR, es un ente colectivo de carácter temporal y con capacidad jurídica para contratar e intervenir
en procedimientos administrativos y judiciales con la finalidad de implementar y cumplir con los objetivos para los
cuales fue constituido en Asamblea, para ejecutar las Actividades de Mantenimiento de Infraestructura de Riego.
CLÁUSULA SEXTA: PRESTACIÓN DEL SERVICIO Y RESPONSABILIDAD
6.1 Los servicios del RESPONSABLE DE ACTIVIDADES serán prestado bajo su responsabilidad, según las
características, condiciones y Productos establecidos en sus Términos de Referencia.
6.2 El servicio a cargo del RESPONSABLE DE ACTIVIDADES tiene carácter personal, por lo que no se podrá
subcontratar para realizar servicios a través de terceros y es a tiempo completo.
CLÁUSULA SÉTIMA: COMUNICACIÓN
Toda comunicación que deba ser cursada entre las partes, se entenderá válidamente realizada en los domicilios
legales y/o correo electrónico consignados en la parte introductoria del presente Contrato.
CLÁUSULA OCTAVA: COORDINACIÓN
La coordinación de los servicios profesionales del RESPONSABLE DE ACTIVIDADES estará a cargo del NÚCLEO
EJECUTOR y del Supervisor la ANA.
CLÁUSULA NOVENA: SOLUCIÓN DE CONTROVERSIAS
Las partes acuerdan que, en caso de surgir controversias, serán solucionadas siguiendo las reglas de la buena fe y
común intención, comprometiéndose a brindar sus mejores esfuerzos para lograr una solución armoniosa de
conformidad con el Principio de Trato Directo, que inspira el presente contrato.
CLÁUSULA DÉCIMA: PENALIDADES
En caso de que el RESPONSABLE DE ACTIVIDADES incurra en retraso injustificado en la presentación de sus
productos dentro de los plazos previstos en la normativa vigente, le será aplicable una penalidad de 1/100, por cada
día calendario de atraso, y podrá ser resuelto si el atraso alcanza la penalidad equivalente al 10% del monto total del
presente Contrato.

CLÁUSULA DÉCIMA PRIMERA: RESOLUCION

El NÚCLEO EJECUTOR, podrá resolver el presente Contrato en caso de incumplimiento por causas imputables al
RESPONSABLE DE ACTIVIDADES, siempre que hayan sido debidamente observados y el RESPONSABLE DE
ACTIVIDADES no haya absuelto satisfactoriamente dentro del plazo establecido, con la opinión favorable del
SUPERVISOR de la ANA.
En caso, el presente contrato quedará resuelto de pleno derecho, a partir de la recepción por el RESPONSABLE DE
ACTIVIDADES de la Carta remitida por el NÚCLEO EJECUTOR en la que se expresa dicha decisión y motivo que la
justifique, la cual deberá ser notificada por conducto notarial o través del Juez de Paz, del domicilio legal del
RESPONSABLE DE ACTIVIDADES
CLÁUSULA DÉCIMA SEGUNDA: ANEXOS
Forma parte del presente contrato:
12.1 Términos de Referencia del RESPONSABLE DE ACTIVIDADES, para la Actividades de Mantenimiento de
Infraestructura de Riego-AMIR.
12.2 Nuevo Manual para la Ejecución de Actividades de Mantenimiento de Infraestructura de Riego, bajo la
modalidad de Núcleos Ejecutores, aprobado por RM N° 0075-2023-MIDAGRI y sus modificatorias.
12.3 Instructivo para la ejecución, supervisión, liquidación y cierre de convenio de las AMIR (Actividades de
Mantenimiento de Infraestructura de Riego), bajo la Modalidad de Núcleos Ejecutores
Ambas partes en señal de conformidad suscriben el presente Contrato en tres (3) ejemplares de igual contenido y
valor, en la ciudad de __________________ a los ___________ días del mes de____________ del 2023

______________________ ______________________ ______________________

Presidente Núcleo Ejecutor Secretario/a Núcleo Ejecutor Tesorero/a Núcleo Ejecutor
Nombre y Apellido: Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:
DNI: DNI: DNI:

_______________________
Responsable de Actividades
Nombre y Apellido:
Colegiatura:
 TERMINOS DE REFERENCIA

CONTRATACION DE SERVICIO DE LOCACION DE SERVICIO DEL RESIDENTE DE ACTIVIDADES DE

MANTENIMIENTO DE INFRAESTRUCTURA DE RIEGO – AMIR DEL NUCLEO EJECUTOR ………………….. EN EL
MARCO CON PUNCHE PERU.

I. OBJETIVO.

Establecer las condiciones y características para contratar los servicios de un profesional como Residente de
Actividades de Mantenimiento de Infraestructura de Riego bajo la modalidad de Núcleos Ejecutores (NE) para el
Núcleo Ejecutor ……………………………………para realizar actividades de descolmatación y limpieza de canales
o drenes o reservorios, a cargo del Núcleo Ejecutor ………………….. Ubicado en el departamento de
………………. Provincia ………. Distrito……Sector ……..

II. REQUIERE EL SERVICIO.

NUCLEO EJECUTOR …………………………………………... e indicar relación de AMIR.

III. PERFIL DE RESIDENTE DE LAS ACTIVIDADES AMIR.

Los requisitos mínimos a cumplir son los siguientes:

1. Título profesional de Ingeniero Civil y/o Agrícola y/o Mecánico de Fluidos y/o Hidráulico y/o afines. Tener
experiencia profesional general mínimo el periodo de dos (02) años de experiencia en el sector público o
privado.
2. Estar debidamente colegiado y habilitado.
3. Estar inscrito en el Registro Nacional de Proveedores.
4. Contar con seguro de salud y contra todo riesgo vigente durante el periodo de contratación
5. Tener experiencia especifica mínimo un (01) año como: Residente y/o supervisor y/o Inspector y/o Asistente
técnico, y/o Proyectista de: Obras civiles o Actividades en infraestructura. y/o responsable y/o especialista de
operación y mantenimiento en infraestructuras de riego, y otros relacionados a los proyectos de infraestructura
civiles o hidráulicos, en el sector público o privado.
6. Toda la documentación antes descrita deberá ser debidamente documentada y sustentada en su currículum
vitae.

IV. ALCANCES DEL SERVICIO.

Son obligaciones del Residente de las Actividades AMIR del NE son las siguientes actividades:

 Realizar una revisión detallada de las Fichas Técnicas de las Actividades de Mantenimiento de Infraestructura
de Riego aprobadas por la ANA (fichas aprobadas por el ANA)
 Realizar el Reconocimiento de las Áreas de Ejecución de las AMIR.
 Emitir informe de compatibilidad de las actividades de las fichas técnicas aprobadas por la ANA, disponibilidad
de terreno y verificación en campo de las Fichas Técnicas, el mismo que deberá ser evaluado y visado por el
Supervisor de las AMIR-ANA, quien informará en un plazo máximo de cinco (05) días calendario de la
inspección realizada en el lugar de las actividades conjuntamente con el Supervisor AMIR-ANA. respecto al
estado real de las AMIR consideradas para el Núcleo Ejecutor.
 Realizar el acta de inicio de las AMIR del NE, juntamente con el supervisor, indicando la fecha de inicio de las
AMIR.
 El uso y llenado del Cuaderno de incidencia de actividades deberá ser efectuado por el Residente y Supervisor.
El cuaderno debe estar permanente en actividad y su custodia y permanencia será a responsabilidad del
residente.
 Registrar en cuaderno las incidencias de importancia para las AMIR (consultas, propuestas, incidentes,
avances físicos/financieros). Registrar de forma diaria la utilización de materiales, mano de obra y equipos.
Asimismo, se anotará el acta de entrega de terreno, inicio de la actividad y el término de actividad, debiendo
anotar en forma diaria las modificaciones autorizadas, los avances diarios, los controles de ingreso y uso de
herramientas y personal obrero (Peón), los trabajos y metrados ejecutados, las ocurrencias consultas,
adicionales y deducciones de actividad y problemas que afecten el cumplimiento de los cronogramas
establecidos.
 Ejercer la dirección técnica de la Actividad de acuerdo a la Ficha Técnica AMIR Aprobada por la ANA en forma
permanente desde la fecha de inicio hasta la fecha de término de la misma, debiendo adoptar las medidas
pertinentes y oportunas para culminar los trabajos en el plazo previsto. Será responsable de los atrasos o
paralizaciones injustificadas, así como de la calidad de los trabajos ejecutados.
 El Residente es el responsable técnico administrativo de la AMIR y en particular del uso de los recursos
ingresados en la misma (mano de obra, materiales y equipos entre otros; los cuales no podrán ser destinados a
fin distinto de la AMIR).
 Control de los plazos de AMIR y sus ampliaciones de darse el caso, actualizando oportunamente el
cronograma de AMIR en barras Gantt y cronograma valorizado, así como al cronograma de adquisiciones de
materiales. El Residente implementa los mecanismos de control más idóneos y convenientes para comprobar
la situación, estado y uso de los bienes que estén sujetos a su responsabilidad, como partes diarios, sean de
 movimiento y/o de rendimiento, dejando constancia de ello en el cuaderno de incidencia de las actividades, así
como en los informes que debe presentar.
 Participar en la actividad a su cargo en forma permanente.
 Ejecutar y Administrar las actividades que conforman el Núcleo Ejecutor en el marco de las normas
administrativas, técnicas y de control interno.
 En coordinación con el supervisor de las Actividades, deberá colocar el cartel de las actividades en el lugar
acordado con el supervisor, máximo dentro de los 10 días calendario de iniciado los trabajos, y mantenerlo en
buenas condiciones hasta la culminación de los trabajos de limpieza realizados.
 Elaborar el plan de Trabajo de Ejecución de las AMIR por Núcleos ejecutores en concordancia con las Fichas
Técnicas Aprobadas.
 Cautelar el control económico y financiero de las Actividades AMIR con sujeción a los presupuestos Analíticos
y el plazo de ejecución aprobado.
 Programar y cautelar la cantidad de Mano de obra y herramientas necesarias para garantizar el cumplimiento
del Cronograma de Avance de las actividades y la continuidad de los trabajos de limpieza hasta la culminación
de las AMIR conforme a las Fichas Técnicas aprobadas por la ANA.
 Programar y cautelar que el personal que labora en las AMIR, sean en número, especialidad y cantidad
previstos en las Fichas Técnicas AMIR aprobado por la ANA.
 Durante la ejecución de las AMIR, deberá realizar el control de la ejecución de acuerdo a las partidas
consideradas en las fichas técnicas AMIR, así como los protocolos de operatividad conforme a las
especificaciones técnicas correspondientes.
 Coordinar permanentemente con el Asistente Administrativo los aspectos logísticos y administrativos de las
AMIR y visar la documentación financiera.
 Visar los documentos emitidos por el Asistente Administrativo o Administrador.
 Implementar y mantener actualizado el Archivo Técnico-administrativo de cada AMIR.
 Formular los Informes mensuales y presentar dentro de los plazos establecidos las rendiciones mensuales y
avance físico.
 Elaborar la Memoria Descriptiva Valorizada, los Planos o Croquis de las secciones de las intervenciones
ejecutadas, adjuntando en el informe final de la Actividad o Actividades.
 Mantener una permanente coordinación con el Supervisor de las AMIR, proporcionando las facilidades y la
información necesaria para la realización de su labor.
 Formular cualquier informe inherente a las Actividades AMIR del Núcleo Ejecutor cuando sea solicitado por el
supervisor de las AMIR, y/o Núcleo Ejecutor y/o funcionarios de la Entidad ANA.
 Presentar al supervisor AMIR-ANA para la autorización de retiros la cuenta bancaria del NE los documentos de
para realizar los pagos de planillas de jornales, compra de herramientas, gastos considerados en costos
indirectos, el cual solo podrá ejecutarse con la autorización del Supervisor AMIR-ANA con la firma
correspondiente. (*)
 Presentar al supervisor de las AMIR de la ANA, dentro de los siete (07) días hábiles de concluidos los trabajos,
el Informe Final de Liquidación.

PARA CASO DE RESIDENTE QUE INTERVENDRA EN LA APERTURA DE CUENTA BANCARIA

MANCOMUNCADA DEL NE.

Se deberá indicar en este caso presentar además de lo indicado anteriormente:

 Presentar la consolidación de informes mensual de avance físico y financiero de las AMIR de otros residentes
contratados por el NE y la AMIRs a su cargo para su presentación mensual al supervisor AMIR-ANA.
 Realizar y tramitar los pedidos otros residentes respecto a retiros de la cuenta Bancaria del NE con la
autorización de los supervisores AMIR-ANA de las otras AMIR y aquellas a su cargo, las mismas que debe
remitir los voucher de retiros a los residentes para su elaboración de rendición de cuentas y liquidación final.
 Presentar el Informe Final de Liquidación consolidado de las AMIR del NE con la presentación de cada Informe
de liquidación final presentado por los Residentes con la conformidad del Supervisor AMIR-ANA. Dentro del
plazo de siete (07) días para su presentación a la ANA.

V. PLAZO DE EJECUCION DEL SERVICIO.

El Plazo de ejecución del Servicio será …………………días, (considerar por la duración de las Actividades AMIR
del NE y presentación del Informe Final de Liquidación de las AMIR del Núcleo ejecutor).

VI. LUGAR DE PRESTACION.

Sera en los ámbitos geográficos de la ejecución de las …. (cantidad) actividades AMIR del NE.

VII.RESOLUCION Y PENALIDADES.

PENALIDADES.
 En caso de retraso injustificado del profesional en las prestaciones materias del contrato, el NE aplicará una
penalidad por mora por cada día de atraso.

La penalidad se aplica automáticamente y se calculará de acuerdo a la siguiente fórmula:

Penalidad Diaria = 0.10 x Monto

F x Plazo en días
Donde:

F = 0.25 para plazos mayores a sesenta (60) días o;

F = 0.40 para plazos menores o iguales a sesenta (60) días.

Tanto el monto como el plazo se refieren, según corresponda, a la ejecución total del servicio o a la obligación
parcial, de ser el caso, que fuera materia de retraso.

Se considera justificado el retraso cuando el profesional acredite, de modo objetivamente sustentado, que el mayor
tiempo transcurrido no le resulta imputable.

Esta calificación del retraso, como justificado, no da lugar a pagos de gastos generales de ningún tipo.
RESOLUCION.
En caso de que el Residente no cumpla con demostrar su permanencia en el lugar de las Actividades y/o incurra
en retraso de presentación de los informes mensuales, se aplicaran las medidas señaladas en la cláusula Décima
Tercera, del contrato.

VIII. FORMA DE PAGO

La forma de pago correspondiente a cada entregable será de la siguiente manera:

a. El diez por ciento (10%) del monto de los honorarios, previo al inicio de la ejecución de las Actividades de
Mantenimiento de Infraestructura y Riego AMIR, para cual se deberá presentar ante el Núcleo Ejecutor lo
siguiente:

1. Informe de compatibilidad, dentro de los cinco (05) días calendarios, contados a partir del día siguiente de
suscrito su contrato.
2. Proceso de adquisición de herramientas.
3. Acta de Inicio de actividad

b. El setenta por ciento (70%) del monto de los honorarios, luego del inicio de la ejecución de las Actividades,
que será abonado en forma mensual y en relación directa al cronograma de avance físico de la ejecución de
las actividades, reportado mensualmente en los informes correspondientes, previa conformidad del
Supervisor y de la presentación de una constancia de permanencia en obra de EL RESIDENTE, suscrita por
los NE.

c. El veinte por ciento (20%) del monto de los honorarios, con la aprobación de la Liquidación Final de las
actividades, por parte de la ANA.

Para el primer pago deberá considerar la presentación de lo siguiente:

 Informe de Compatibilidad de las fichas técnicas AMIR del NE aprobado por el supervisor a los cinco (5) días
calendario a partir del orden de servicio del supervisor.
 Informe de proceso de adquisición de Herramientas, adjuntando la documentación que sustente de acuerdo
al reglamento de NE.
 Acta de Inicio de las AMIR del NE. registradas en el cuaderno de Actividades e Incidencias y el registro de la
ejecución indicando avances físicos de las AMIR diarios firmados por el residente y supervisor.
 Informe de avance físico y financiero (rendición mensual) de las AMIR del NE. con la documentación que
sustente. debiendo estar con las firmas de los representantes del NE y comité de Vigilancia toda la
documentación.

El monto del Pago al Residente está considerado en las Fichas Técnicas AMIR aprobadas por la ANA será
realizado por el NE.

El monto de prestación del servicio es por un monto total de S/. …………….. (……….. y 00/100 soles) durante la
duración de las AMIR del Núcleo Ejecutor ………. ……….

No procede el pago al Residente de las AMIR del NE cuando no haya presentado los informes o cuando no
demuestre su permanencia efectiva en los lugares de las AMIR del NE, así mismo, la retribución por el servicio
pactado es por todo concepto (incluye las ampliaciones de ejecución de las actividades AMIR) sin reajustes e
independiente del plazo final de la ejecución de las AMIR del NE.
IX. CONFORMIDAD DEL SERVICIO.

La Conformidad del Servicio estará a cargo del supervisor AMIR-ANA y el Núcleo Ejecutor …………….

X. ANEXOS
Ficha Técnica de la AMIR………………….

FIRMA ………………………………………………….
NOMBRE Y APELLIDOS:
DNI:
PRESIDENTE DEL NUCLEO EJECUTOR

FIRMA ………………………………………………….
NOMBRE Y APELLIDOS:
DNI:
SECRETARIO DEL NUCLEO EJECUTOR

FIRMA ………………………………………………….
NOMBRE Y APELLIDOS:
DNI:
TESORERO DEL NUCLEO EJECUTOR

FIRMA ………………………………………………….
NOMBRE Y APELLIDOS:
DNI:
COMITÉ VIGILANCIA DEL NUCLEO EJECUTOR

FIRMA ………………………………………………….
NOMBRE Y APELLIDOS:
DNI:
CIP.:
RESIDENTE AMIR DEL NUCLEO EJECUTOR