ANAMNESIS PSICOPEDAGÓGICA

1. Datos del alumno (a)

Nombres y Apellidos:
Fecha de nacimiento:

Número de hijos: Lugar que ocupa entre ellos:

Dirección:

Teléfono: Celular: _
Institución educativa de procedencia: _
Nombre del Padre o Tutor: _ _ _ _
B. Motivo de Consulta:

Aprendizaje Lenguaje Psicomotor Conducta

Descripción del problema:

2. Datos de los padres:

Grado de Número telefonico del
Apellidos y nombres Edad Ocupación Religión
Instrucción Centro de Trabajo
Padre

Madre
 Apoderado

Embarazo deseado SI NO Especifique.-

Control médico durante la
SI NO
gestación
Problemas de salud SI NO
Estado de Ánimo de la mamá SI NO
durante el embarazo
Duración de la gestación SI NO
Parto Normal Normal Cesárea
Lloró enseguida SI NO
Presentó alguna complicación SI NO
durante el parto
Presentó algún problema
SI NO
congénito al nacer
Lactancia materna exclusiva 6 NO
SI
meses
Lactancia Artificial Mixta Natural
Uso Biberón Chupón
Complicaciones en el Embarazo SI NO
1. Edad pre-natal y neonatal (marque según su situación y especifique su respuesta):

4. Antecedentes de Salud.

Enfermedades de Padecimiento y edad: _

_ _
Accidentes Graves:
_
Experiencias Traumáticas:
_
Fobias o miedos:
_
Limitaciones Físicas o Sensoriales:
Alergias:
Vacunas:
Hospitalización, motivo:
 Ha sido evaluado por un Psicólogo, Nutricionista, Neurólogo u otra especialidad médica? Especifique.
_
_
_

5. Desarrollo Infantil.
Levantó la cabeza:

Se sentó: _ _
Caminó solo:

Dijo sus primeras palabras:

¿Problemas de alimentación en desarrollo? Si ( ) No ( )

¿Cuál?

Diestro, Zurdo o Ambidiestro? _

Se demoró en su
Si No Comentario
desarrollo psicomotor?
Gateo
Se cae con frecuencia
Pie plano
Sabe nadar
Montar bicicleta
Alterna los pies al subir
las escaleras
Dificultades motoras
El niño es... Coordinado Descoordinado
El niño es... Hipertónico Hipotónico
Movimientos lentos
Ágil
¿Controla esfínteres? (día y Comentario:
Si No
noche)
¿Va al baño solo? Si No
¿Ha recibido terapia de
Si No
lenguaje?
¿Muestra dificultades en la
Si No
comprensión de la palabra?
¿Muestra dificultades en la
Si No
articulación de la palabra?

6. Sueño.
Horario del sueño Diurno : Nocturno:
El niño duerme en: Independiente Compartida ¿Por qué?
Duerme en... Cuarto propio Cuarto de los
padres
Precida de luz Pesadillas
para dormir
Manera de irse a la Temores Sonambulismo
cama... nocturnos
Sueño Rechina los
Intranquilo dientes

Problemas en la alimentación? Especifique

_
_

¿Qué hacen cuando no come?

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_ _

¿Se viste solo? Especifique

_
_ _

¿Usa pañales? Especifique: _

_ _

7. Familia y Relaciones Sociales

Estructura de la pareja:
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_ _

Relación más común entre los padres:

Respeto Padre ( ) madre ( ) Ambos ( )

Anarquismo Padre ( ) madre ( ) Ambos ( )
Imposición Padre( ) madre ( ) Ambos ( )
Cordialidad Padre( ) madre ( ) Ambos ( )
Autoritario Padre( ) madre ( ) Ambos ( )
 Relación con los hijos:
Padre ( ) Madre ( ) Ambos ( )
Autoritario

Afectivo Padre ( ) Madre ( ) Ambos ( )

Castigador Padre ( ) Madre ( ) Ambos ( )
Sobreprotector Padre ( ) Madre ( ) Ambos ( )
Carente de Normas Padre ( ) Madre ( ) Ambos ( )
Indiferente Padre ( ) Madre ( ) Ambos ( )
Comprensivo Padre ( ) Madre ( ) Ambos ( )

8. Educación

¿Con qué frecuencia elogian al niño? _

¿Cuáles son las medidas disciplinarias que utilizan? Ejemplifique _
_
Por lo general el castigo es dado por: _
_
Existen interferencias por parte de: _
_
¿Con qué frecuencia castigan o premian? _
¿Cómo lo premian? _
¿Cómo reacciona el niño/a ante el castigo? _

9. Historia Académica

Edad de inicio de escolarización: _ _ _

¿Tuvo problemas en el proceso de adaptación a la situación escolar en años pasados? Si, no?
Especifique
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_ _
_

¿Presentó dificultades en su conducta? Especifique

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¿Presenta dificultades en su aprendizaje?

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¿Quién se encarga de revisar y apoyar el desarrollo de tareas en casa?

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¿Cómo describirías la vida escolar de tu hijo/a?

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