PLANILLA DE ASISTENCIA MENSUAL

NOMBRE Y APELLIDO DEL AFILIADO:

DNI:

PRESTADOR:
PRESTACIÓN BRINDADA:
MES Y AÑO PRESTACIONAL:

1 16
2 17
3 18
4 19
5 20
6 21
7 22
8 23
9 24
10 25
11 26
12 27
13 28
14 29
15 30
31
En todos los casos se deberá detallar el horario de atención. La planilla de asistencia se deberá firmar al
finalizar cada sesión, los datos proporcionados en la misma deberán coincidir con lo autorizado.

Informe u observaciones relevantes de lo trabajado en el mes: (No aplica para Transporte)

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Declaro que los datos aquí detallados corresponden a los días reales de atención recibida y he dado mi
conformidad para la misma.

Firma familiar responsable: Firma y sello del prestador:

Aclaración: Aclaración: