DATOS DEL ESTUDIANTE Y FAMILIA

D.N.I.: Teléfono:
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Edad: Lugar de Nacimiento: Fecha de nacimiento(día/mes/año):

Departamento del Nacimiento Provincia del Nacimiento Distrito del Nacimiento

Centro de Labores: Teléfono de Labores: Cuenta con Seguro:

Lengua Materna: Segunda Lengua: Religión:
Domicilio:
Sufre alguna Enfermedad: Alérgico algún medicamento:
Nacimiento: normal( )cesárea ( )
complicaciones ( )
Nro. De hermanos: Lugar que ocupa:

DATOS DE FAMILIARES DEL EDUCANDO

A) DATOS DEL PADRE: (OBLIGATORIO)
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Vive con el Educando: -Si ( ) -No (

Es apoderado: -Si ( ) -No ( ) Fallecido: -Si ( ) -No ( ) )
Domicilio:
Lugar de Nac.: Departamento: Provincia: Distrito:
Estado Civil: DNI: Teléfono/Cel.:
Nivel de Instrucción: Ocupación: Religión:
Correo electrónico:

B) DATOS DE LA MADRE: OBLIGATORIO

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Vive con el Educando: -Si ( ) -No (

Es apoderado: -Si ( ) -No ( ) Fallecido: -Si ( ) -No ( ) )
Domicilio:
Lugar de Nac.: Departamento: Provincia: Distrito:
Estado Civil: DNI: Teléfono/Cel.:
Nivel de Instrucción: Ocupación: Religión:

NOTA: Los datos consignados en la presente son confidenciales y verdaderos, adquieren el valor de una DECLARACIÓN
JURADA. MARCAR CON (X) SEGÚN SEA LA RESSPUESTA.

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FIRMA DEL DECLARANTE/APODERADO
Nombre: ……………………………