RECORD CLINICO

HISTORIA CLINICA

Datos de Identificación
Identificación Sexo Genero Religión
CC-1076648064 FEMENINO FEMENINO Catolica
Nombre Fecha Nacimiento Edad Discapacidad
ADRIANA DEL PILAR ROCHA MOLANO 1987-02-03 36 Años Sin Discapacidades
Etnia Estado Civil Estrato Fla. Accion Escolaridad
NINGUNA DE LAS ANTERIORES SOLTERO 3 NO UNIVERSITARIO INCOMPLETO
Email Origen Ambito Territorial Ocupacion
gothem_adriana@hotmail.com UBATE U Recepcionistas, empleados de
informacion y servicio al cliente
Dirección Residencia Desplazado Telefono
CL 4 N 2-81, CASA 8, UBATE UBATE NO 3183742222 - 3183742222
Aseguradora Responsable Plan Tipo Usuario
NUEVA EPS S.A CONTRIBUTIVO COTIZANTE

Antecedentes (Inicio)

Antecedentes Personales
Traumatológicos Quirúrgicos Farmacológicos
no refiere herniorrafia umbilical, pomeroy vacuna COVID 19, 2 dosis de pfizer. acetaminofen ,
Prof: FITZGERALD DOMINGO BUITRAGO Prof: FITZGERALD DOMINGO BUITRAGO certolizumab, metotrexate, leflunomida
RODRIGUEZ RODRIGUEZ Prof: FITZGERALD DOMINGO BUITRAGO
2023-02-15 08:01:45.401314 2023-02-15 08:01:45.400974 RODRIGUEZ
2023-02-15 08:01:45.400537
Patológicos
artritis reumatoide, migraña , apnea del sueño,
sindrome de sjogren
Prof: FITZGERALD DOMINGO BUITRAGO
RODRIGUEZ
2023-02-15 08:01:45.398771

Antecedentes Toxicológicos
Alcohol Fumar (tabaquismo)
SI CONSUME NO FUMA
1 vez al mes Cigarrillos al día: Prof: FITZGERALD DOMINGO
Prof: FITZGERALD DOMINGO BUITRAGO BUITRAGO RODRIGUEZ
RODRIGUEZ 2023-02-15 08:01:45.401561
2023-02-15 08:01:45.401813

Antecedentes Alergicos
Otros ant. alérgicos Ambientales Antibióticos
no refiere no refiere no refiere
Prof: FITZGERALD DOMINGO BUITRAGO Prof: FITZGERALD DOMINGO BUITRAGO Prof: FITZGERALD DOMINGO BUITRAGO
RODRIGUEZ RODRIGUEZ RODRIGUEZ
2023-02-15 08:01:45.403127 2023-02-15 08:01:45.4028 2023-02-15 08:01:45.402468
Alimentos
no refiere
Prof: FITZGERALD DOMINGO BUITRAGO
RODRIGUEZ
2023-02-15 08:01:45.40212

Antecedentes Familiares
Otros ant. importantes
madre cancer de mama y piel
Prof: FITZGERALD DOMINGO BUITRAGO
RODRIGUEZ
2023-02-15 08:01:45.405078

Antecedentes Gineco-Obstetricos
Ciclos menstruales Vivos Vaginales
Menarquia 10 años, FUR 25/01/2023. CICLOS 2 2
regulares. Vida sexual activa. Pomeroy. Ultima Prof: FITZGERALD DOMINGO BUITRAGO Prof: FITZGERALD DOMINGO BUITRAGO
CCV 2022 refiere restultado, y para CCV 2021 RODRIGUEZ RODRIGUEZ
normal 2023-02-15 08:01:45.404458 2023-02-15 08:01:45.404135
Prof: FITZGERALD DOMINGO BUITRAGO
RODRIGUEZ
2023-02-15 08:01:45.404765
Partos Gravidez

RECORD CLINICO - 16/02/2023 - 15:08:43 Página 1 de 3

Nombre Paciente: ADRIANA DEL PILAR ROCHA MOLANO - Documento Identificación: CC 1076648064 - Impreso Por: RAFAEL FERNANDO ROJAS SUáREZ
 RECORD CLINICO
HISTORIA CLINICA

2 2
Prof: FITZGERALD DOMINGO BUITRAGO Prof: FITZGERALD DOMINGO BUITRAGO
RODRIGUEZ RODRIGUEZ
2023-02-15 08:01:45.403824 2023-02-15 08:01:45.403466

Antecedentes (Fin)
Consultas (Inicio)

Consulta - # Interno: 7020074991

Profesional: FITZGERALD DOMINGO BUITRAGO RODRIGUEZ Fecha I.: 2023-02-15 07:41:00 Fecha F.: 2023-02-15 08:01:45
- Reg: 253042

Especialidad: MEDICINA GENERAL Sede: VILLA SAN DIEGO

Responsable
Nombre: AMPARO MOLANO Parentesco: Padre o Madre Telefono: 3114409991

Acompañante
Sin información registrada
Motivo de Consulta
“He tenido mucho dolor de cabeza y mucho dolor en manos y hombros―
Enfermedad Actual
Teleconsulta como plan de contingencia en pandemia actual COVID 19, paciente acepta atención por teleorientación.
Responde en número: 3183742222
“He tenido mucho dolor de cabeza y mucho dolor en manos y hombros―. Refiere hace 8 dias cefalea diaria generalizada, refiere dolor tipo peso, Manejo con
acetaminofen con control transitorio, por lo demás el dolor se presenta all finalizar efecto analgésico. Fotofobia y fonofobia asociados, nauseas , no emesis. Toma
3 allientos al día a horas no regulares. Duerme 6 – 7 horas. Uso de gafas por astigmatismo e hipertropia. Ultimo control en agosto 2022. Consumo de tinto, licor y
gaseosas. Estrés refiere 8/10, no manejo para estrés.

Revisión de Síntomas por Sistema

Piel y anexos Ojos ORL Cuello Cardiovascular Pulmonar

No refiere No refiere No refiere No refiere No refiere No refiere
Digestivo Genital/urinario Musculo/esqueleto Neurológico Otros
No refiere No refiere No refiere No refiere No refiere

Examen Físico
Signos Vitales
PA Sis PA Dia Temp FC FR Sat O2 Glucom Peso(Kg) Talla(cm) IMC Glasgow FCF Cirabd Per.Cef Perbra FUM

Condiciones generales
Peso 63 kg, talla 160 cm . Atención por teleconsuta, por lo cual, no es posible realizar examen físico.
Cabeza Ojos Oidos Nariz Orofaringe Cuello
Normal Normal Normal Normal Normal Normal
Dorso Mamas Cardíaco Pulmonar Abdomen Genitales
Normal Normal Normal Normal Normal Normal
Extremidades Neurológico Otros
Normal Normal Normal

Resumen y Comentarios
Paciente de 36 años a quien se atiende por teleconsulta de medicina general con cefalea migraña y artritis reumatoide de base, con dolor articular hombros y
manos refiere incremento con actividad física, y estrés asaociado . Indico manejo migraña, recomiendo: Evitar trasnochar. Sueño de 7 – 8 horas. Evitar:
bebidas gaseosas, tinto. No estresarse. No usar pantallas por más de hora y media al día. Tomar medicación apenas sienta que está iniciando el dolor de cabeza.
Reconsultar en caso de: dolor de cabeza que no mejore o en aumento progresivo en intensidad o frecuencia, alteración visual subita, emesis incoercible, alteración
simetría facial o movilidad de extremidades. Indico por dolor articular caracteristicas mecánicas, terapia física, manejo analgésico, reconsultar en caso de:
aumento progresivo de intensisdad, duración o frecuencia de dolor o alteración de tejidos blandos en sitio doloroso. Indico importancia de realización de
calentamiento previo, estiramiento posterior y pausas activas cada 2 horas relacionadas con actividad diaria. Explico a paciente quien refiere entender y aceptar Se
recuerda a paciente que tras confirmar verbalmente a través de la llamada al inicio de consulta la identidad del mismo, se confía en que no se esté realizando
suplantación de identidad, dado que la suplantación de identidad es un delito. Adicionalmente que la teleconsulta (llamada telefónica sin recursos de imagen o
video en vivo) es un servicio que busca facilitar la resolución de dudas en salud y la atención en salud teniendo en cuenta los lineamientos durante la pandemia
COVID-19; este tipo de consulta está limitada ante la imposibilidad de realización del examen físico, dada la condición de virtualidad de la misma (teleconsulta).
Nota adicional: No se autoriza grabación de audio o video ni toma de fotografías, ni otras llamadas durante la consulta médica telefónica o presencia y/o en
instalaciones intrahospitalarias, dado a privacidad de paciente y médico, bajo sentencia T634 DE 13 SEPTIEMBRE DE 2013. Recomendaciones en época de
pandemia COVID-19: -Lavar las manos con frecuencia con agua y jabón mínimo durante 20 segundos, uso de tapabocas que cubra boca y nariz bien ajustado,
distancimaiento social 2 metros

Diagnostico

DX Ppal: G439 - MIGRAÑA, NO ESPECIFICADA

DX Rel1: M069 - ARTRITIS REUMATOIDE, NO ESPECIFICADA
Tipo diagnóstico: REPETIDO CONFIRMADO Finalidad: No Aplica Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL

Fecha: 2023-02-15 07:41:00 Med: FITZGERALD DOMINGO BUITRAGO RODRIGUEZ Especialidad: MEDICINA GENERAL Reg: 253042

RECORD CLINICO - 16/02/2023 - 15:08:43 Página 2 de 3

Nombre Paciente: ADRIANA DEL PILAR ROCHA MOLANO - Documento Identificación: CC 1076648064 - Impreso Por: RAFAEL FERNANDO ROJAS SUáREZ
 RECORD CLINICO
HISTORIA CLINICA

Conducta
Medicamentos

7021749678 20803 - IBUPROFENO 400 MG (TABLETA)GENERICO - TABLETA C/D: 1-Tableta ORAL

Fecha - 2023-02-15 08:00 - FITZGERALD DOMINGO BUITRAGO RODRIGUEZ Reg: 253042 Fr: 8-Horas #Dosis:21
Nota: Tomar una tableta via oral cada 8 horas en caso de dolor de cabeza o articular fuerte que no mejore con acetaminofen
Fecha: 2023-02-15 08:00 Prof: FITZGERALD DOMINGO BUITRAGO RODRIGUEZ

24201 - ACETAMINOFEN 500 mg (TABLETA) - TABLETA C/D: 1-Tableta ORAL

Fecha - 2023-02-15 08:00 - FITZGERALD DOMINGO BUITRAGO RODRIGUEZ Reg: 253042 Fr: 8-Horas #Dosis:30
Nota: Tomar una o dos tabletas via oral cada 8 horas en caso de dolor de cabeza o articular
Fecha: 2023-02-15 08:00 Prof: FITZGERALD DOMINGO BUITRAGO RODRIGUEZ

24601 - ERGOTAMINA+CAFEINA 1/100 mg (TABLETA O CAPSULA) - TABLETA O CAPSULA C/D: 1-Tableta ORAL
Fecha - 2023-02-15 08:00 - FITZGERALD DOMINGO BUITRAGO RODRIGUEZ Reg: 253042 Fr: 8-Horas #Dosis:21
Nota: Tomar una tableta via oral cada dia solo en caso de dolor de cabeza fuerte que no mejore con ibuprofeno
Fecha: 2023-02-15 08:00 Prof: FITZGERALD DOMINGO BUITRAGO RODRIGUEZ

Ayudas Dx

70093 931000 TERAPIA FISICA INTEGRAL SOD

70016
Nota: 5 sesiones, dolor articular hombros y manos, en seguimiento artritis reumatoide, estres.
Fecha: 2023-02-15 07:58 Prof: FITZGERALD DOMINGO BUITRAGO RODRIGUEZ

70093 890208 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR PSICOLOGIA

70148
Nota: estres
Fecha: 2023-02-15 08:01 Prof: FITZGERALD DOMINGO BUITRAGO RODRIGUEZ

Consultas (Fin)

RECORD CLINICO - 16/02/2023 - 15:08:43 Página 3 de 3

Nombre Paciente: ADRIANA DEL PILAR ROCHA MOLANO - Documento Identificación: CC 1076648064 - Impreso Por: RAFAEL FERNANDO ROJAS SUáREZ