PROCESO PRESTACIÓN DE SERVICIOS Código: FOR-PSS-429

SOCIALES PARA LA INCLUSIÓN SOCIAL

Versión: 1
FORMATO SOLICITUD DE EGRESO DE LOS Fecha: Memo I2022039788 –
SERVICIOS SOCIALES POR PARTE DEL 18/11/2022
PARTICIPANTE Página: 1 de 1

Fecha: 27 de 01 de 2023
X Dirección Subdirección

Yo Yris Andreina Solet Coa identificado(a) con CE No.26707191, en mi calidad de x participante

acudiente o cuidador de Samuel David Tellez Coa identificado(a) con RC,

No.1024609432 solicito el egreso del servicio social / modalidad

/ estrategia, jardín integración social a partir del 30/01/2023, lo anterior por el siguiente motivo:

Por voluntad propia,

Por fallecimiento del participante, (aplica para acudiente o cuidador),
X Por solicitud de traslado a otro servicio, modalidad, estrategia
Por cambio de localidad,
Por cambio de ciudad o país,
X Otro Cuál? Por qué la institución no permitió el traslado del niño a la nueva
localidad donde reside

De acuerdo a lo establecido en el artículo 56 de la Ley 1437 de 2011 modificado por el artículo 10 de la

Ley 2080 de 2021, autorizo que la respuesta a esta solicitud me sea notificada al correo electrónico:
Luiscarlos1405@hotmail.com

Firma:

Nombre: Yris Andreina Solet Coa

Tipo/No. documento: CE: 26707191
Teléfono: 3228126251
Dirección calle 131 No.152- 21

Nota: “Tratamiento de datos personales: Los datos personales aquí consignados tienen carácter confidencial, razón por la cual es un deber y un
compromiso de los asistentes y de la Secretaría Distrital de Integración Social no divulgar información alguna en propósito diferente a la de este
registro so pena de las sanciones legales a que haya lugar de acuerdo con la Ley 1581 de 2012 y Decreto 1377 de 2013.
 INSTRUCCIONES DE DILIGENCIAMIENTO

Entregue al participante o acudiente este formato para que realice la solicitud de egreso de un servicio social/
modalidad/ estrategia y si es necesario explíquele la forma correcta de diligenciarlo. Si la persona lleva una carta u
otro documento para solicitar el egreso NO es necesario que diligencie éste formato.

Fecha (27) de (01) de (2023) fecha en la cual el participante realiza la solicitud

x Dirección calle 131 No.152- 21 Subdirección marque con una X la opción correspondiente y escriba el nombre
de la Dirección/Subdirección central o local a la cual pertenece el participante

Yo, Yris Andreina Solet Coa con cedula de extranjería No.26707191, en mi calidad de marque con una X si el
solicitante es el mismo participante, en éste caso trace una línea sobre los siguientes cuatro espacios participante
marque con una X si el solicitante es acudiente o cuidador de un participante, en éste caso diligencie los siguientes
tres campos
X acudiente o cuidador de Samuel David Tellez Coa identificado(a) con registro civil No. 1024609432 solicito
el egreso del servicio social / modalidad /estrategia, Nombre del servicio social / modalidad / estrategia del cual está
solicitando el egreso a partir del fecha a partir del cual está solicitando el egreso, lo anterior por el siguiente motivo:

Tipo de Número de Nombres y Edad Solicitud de Egreso del Servicio

documento documento de apellidos social/ modalidad o estrategia
de identidad identidad completos
Registro 1024609432 Samuel 3 años Nombre del servicio social /
civil David Tellez modalidad / estrategia del
coa cual está solicitando el egreso
Este cuadro se incorporar para los servicios que deban relacionar grupos familiar y no personas

NOTA: Relación de núcleo Familiar CUADO APLIQUE

Marque con una X el motivo por el cual solicita el egreso, marque solo una opción.
Por voluntad propia,
Por fallecimiento del participante, (aplica para acudiente)
X Por solicitud de traslado a otro servicio, modalidad, estrategia
Por cambio de localidad
Por cambio de ciudad o país,
Traslado de localidad
Otro Cuál? Si marcó ésta opción escriba cuál sería el motivo de solicitud de egreso

De acuerdo a lo establecido en el artículo 56 de la Ley 1437 de 2011 modificado por el artículo 10 de la Ley 2080 de
2021, Autorizo que la respuesta a esta solicitud me sea notificada al correo electrónico:
Luiscarlos1405@hotmail.com

Firma: Firma del participante, acudiente o cuidador

Nombre: Nombres y apellidos del participante, acudiente o cuidador
Tipo/No. documento: Tipo de documento y número
Teléfono: Teléfonos donde se puede contactar al participante, acudiente o cuidador
Dirección: Teléfonos donde se puede notificar al participante, acudiente o cuidador